PSYCHOMEDIA
Telematic Review

Dalle Rubriche di Paolo Migone
"Problemi di Psicoterapia
Alla ricerca del 'vero meccanismo d'azione' della psicoterapia"
pubblicate sulla rivista

 

Il Ruolo Terapeutico, 1989, 51: 36-41

La difficoltà della ricerca in psicoterapia: alcune proposte di soluzioni operative
 

Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

 

La ricerca sui risultati della psicoterapia è sempre stata ostacolata da difficoltà concettuali e metodologiche, le quali hanno ritardato la progettazione di strumenti di ricerca adeguati. Per questo motivo esiste un ritardo di vari decenni tra la psicoterapia e altri settori della psichiatria o della medicina, più adatti all'investigazione scientifica tradizionale, tanto da far affermare ad alcuni che la psicoterapia è ancora in uno stadio "prescientifico", o che comunque essa come disciplina scientifica sta facendo i primi passi solo in questi ultimi anni. Già abbiamo visto nella mia rubrica sullo scorso numero del Ruolo Terapeutico (50/1989) le difficoltà che ha incontrato la psicoanalisi sulla strada della sua legittimazione scientifica.

In genere, quando si parla di ricerca in psicoterapia, si intendono due settori diversi, chiamati rispettivamente "ricerca sul risultato" (outcome reserach) e "ricerca sul processo" (process research): tradizionalmente, il primo settore di ricerca si occupa dei risultati provocati sul paziente dalla terapia dopo che essa è conclusa, mentre il secondo si occupa dello studio minuzioso di singole variabili o transazioni tra paziente e terapeuta mentre la terapia è ancora in corso. Alcuni autori ritengono che questi due campi non siano del tutto separati, ma siano due facce della stessa medaglia, nel senso che alla fin fine la minuziosa ricerca delle correlazioni di singole variabili del processo terapeutico tra di loro non serva altro che a comprendere meglio il "vero meccanismo d'azione della psicoterapia", cioè a scoprire quali sono i fattori maggiormente legati a un risultato positivo (un esempio al riguardo è la scoperta della correlazione positiva tra presenza di alleanza terapeutica e miglioramento del paziente dopo la terapia).

Innumerevoli comunque sono i problemi che ha di fronte il ricercatore che vuole conoscere e controllare scientificamente "l'oscuro oggetto della psicoterapia", e in questa sede ovviamente non è possibile discuterli tutti [si veda a questo proposito la rassegna di Parloff su Psicoerapia e scienze umane, 1988, 3: 9-39, e il mio articolo La ricerca in psicoterapia: storia, principali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo, Rivista Sperimentale di Freniatria, 1996, CXX, 2: 182-238]. Quello che ho intenzione di fare ora è cercare di stimolare l'interesse su alcuni aspetti di questo difficile problemat, presentando alcune soluzioni operative proposte negli ultimi anni nel campo della ricerca in psicoterapia, anche perché ho avuto occasione di interessarmene personalmente [Giornale Italiano di Psicologia, 1986, 2: 321-327; Atti del 37 Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria, Vol. III: Standards diagnostici ed epidemiologici, parte prima, pp. 423-435, Roma, CIC Edizioni Internazionali, 1989]. Queste soluzioni operative sono tese a rispondere a due tra i tanti problemi in questo campo: il primo è quello legato alle difficoltà della misurazione dei risultati della psicoterapia, tradizionalmente calcolati con la differenza tra lo stato pre- e quello post-terapia, e il secondo riguarda la necessità di controllare la concordanza tra una determinata tecnica psicoterapeutica che vuole essere testata e la pratica reale di questa tecnica nella situazione sperimentale. Rispettivamente, gli specifici strumenti che discuterò saranno i seguenti: come una delle soluzioni operative proposte per il primo problema, discuterò l'esempio di un sistema di valutazione dei risultati della psicoterapia basato unicamente sulle valutazioni post-terapia, come quello recentemente proposto da Sandell [Psychotherapy and Psychosomatics, 1987, 47: 29-64], anziché sulle tradizionali misurazioni delle differenze pre- e post-terapia; e, come una delle soluzioni operative del secondo problema, discuterò l'utilità dei "manuali" di psicoterapia.

Le valutazioni post-terapia

I problemi connessi alla valutazione dei risultati della psicoterapia sono essenzialmente di due tipi: innanzitutto quello di misurare il cambiamento del paziente durante la terapia, per esempio nei termini della differenza di determinate variabili tra l'inizio e la fine della terapia, e in secondo luogo quello di stabilire in che misura il cambiamento è dovuto alla psicoterapia e non ad altri fattori intervenuti nella vita del paziente in quello stesso periodo di tempo. Tradizionalmente, il primo problema è stato risolto da molti ricercatori con la somministrazione di questionari o tests (come l'MMPI, la scala di Hamilton per la depressione, ecc.), in condizioni simili sia prima che dopo la terapia, per misurare quantitativamente le differenze di ogni singola variabile. Il secondo problema invece è stato risolto con l'utilizzo di gruppi di controllo, cioè con la somministrazione dei medesimi tests negli stessi intervalli di tempo a un gruppo di individui non trattati. Dato però che notoriamente in psicoterapia è problematico concettualizzare e creare una situazione di "non trattamento", ovvero di placebo, esistendo pur sempre un coinvolgimento psicologico del ricercatore con i soggetti studiati che costituisce quindi un tipo di intervento psicologico, secondo la maggioranza degli autori l'unico controllo praticabile è quello con un gruppo di pazienti trattati con una psicoterapia diversa, utilizzando cioè una tecnica psicoterapeutica come "placebo" nei confronti di un'altra [vedi Parloff, cit., p. 25]. Molto presto infatti i ricercatori, nel tentativo di costruire dei gruppi di controlli non trattati, si accorsero della grande efficacia terapeutica delle liste di attesa, oppure delle sedute di mezz'ora fatte da infermieri o assistenti sociali che dovevano semplicemente intrattenere il paziente senza cercare di curarlo, ecc.: queste "terapie placebo" a volte erano molto più efficaci di note tecniche psicoterapeutiche riconosciute e accettate da anni!

Esistono vari problemi connessi alla valutazione dei risultati della psicoterapia tramite la misurazione delle differenze tra i tests somministrati prima e dopo la terapia. Innanzitutto, come ogni clinico ben sa, la somministrazione di tests più o meno estensivi prima dell'inizio della terapia altera sensibilmente l'atteggiamento che di solito i pazienti hanno verso il terapeuta prima di intraprendere il trattamento (inducendo possibili "transfert paranoidi", ecc.), rendendo in questo modo il campione sperimentale non più rappresentativo della pratica reale della psicoterapia, e quindi abbassando o annullando la validità della ricerca. Ma questo non è il solo problema, essendovene altri altrettanto importanti riguardanti la metodologia stessa di misurazione. Ad esempio, quando si misurano le differenze di singole variabili dei tests prima e dopo la terapia, si tratta sempre di differenze quantitative di variabili lineari, le quali sono le sole che rendono possibile la misurazione delle differenze. Secondo vari autori, il fenomeno del cambiamento in psicoterapia invece potrebbe essere qualcosa di ben più complesso e diverso da un processo quantitativo, e implicare una trasformazione qualitativa, nel senso che non si tratterebbe di modificazioni di aspetti presenti prima della terapia, quanto della creazione o formazione di strutture ex novo, non misurabili con differenze quantitative appunto poiché non presenti prima. I metodi quindi basati sulle misurazioni delle differenze pre- e post-terapia correrebbero il rischio di non cogliere importanti cambiamenti strutturali di tipo qualitativo. Inoltre, soprattutto per le psicoterapie psicoanalitiche, i cambiamenti che si vogliono produrre nei pazienti non sono affatto quelli "di basso livello" che sono soggetti a misurazione con i tests comunemente usati (come l'MMPI, il KAS, ecc.), ma sono cambiamenti "di più alto livello" che non sono tanto comportamentali, quanto descrivibili in termini metapsicologici. I cambiamenti "di basso livello", che in genere si riferiscono a comportamenti manifesti, non sempre sono espressione di stabili cambiamenti strutturali, e possono essere valutati diversamente da soggetti diversi (si pensi ai diversi significati del concetto di "relazioni oggettuali": vedi Sandell, cit., p. 32).

Esiste infine un curioso paradosso riguardo alla supposta necessità di valutazioni "obiettive" sui risultati della psicoterapia: il ricercatore diffida sempre di un paziente che alla fine della terapia dichiara che è migliorato, che "si sente meglio", ecc., sospettando che egli potrebbe anche fare queste affermazioni per autoconvincersi che non ha buttato via inutilmente tutto quel tempo e quei soldi per la psicoterapia; ma quando un paziente all'inizio chiede di intraprendere una psicoterapia perché soffre, è "infelice", e così via, al ricercatore non viene mai il dubbio che egli possa fingere, ed è sempre pronto a prendere per buone le sue affermazioni (mentre ci si potrebbe addirittura aspettare che alla fine della terapia un paziente abbia acquistato una maggiore introspezione sul proprio stato psichico!).

Tutte queste ed altre considerazioni hanno portato alcuni ricercatori a progettare sistemi di valutazione dei risultati della psicoterapia basati non più sulle tradizionali misurazioni delle differenze pre- e post-terapia, ma unicamente su misurazioni del cambiamento post-terapia, ottenute semplicemente con informali interviste cliniche. Particolarmente interessante a questo proposito è la proposta fatta recentemente da uno psicologo di Stoccolma, Sandell [1987, cit.] col metodo CHAP (Change after Psychotherapy), che voglio qui presentare brevemente.

Il metodo CHAP rappresenta un po' una rivoluzione nella metodologia di ricerca in questo campo, innanzitutto perché semplifica molto le procedure tecniche, rendendo così, tra le altre cose, estremamente meno costosa la ricerca sia in termini economici che pratici (ad esempio, non venendo più richiesta una valutazione prima della terapia, diminuisce enormemente il tempo della ricerca). Un primo effetto della introduzione di questo metodo quindi potrebbe essere un aumento della produzione di ricerche, soprattutto da parte di quelle istituzioni che ne erano state impossibilitate per i costi e le difficoltà connesse. Per fare la valutazione, è sufficiente una semplice intervista o un colloquio, o anche la conoscenza del paziente tramite resoconti scritti o registrati, e non è necessario che il giudice sia il terapeuta stesso, ma può esserlo chiunque abbia una certa conoscenza del paziente (ovviamente, più approfondita è la conoscenza del paziente, maggiore è l'attendibilità del metodo). Non si tratta di una intervista strutturata, in quanto non viene indicato come raccogliere i dati, ma come sistemarli in determinate variabili (items) di valutazione. Queste variabili sono raggruppate in quattro aree: 1) miglioramento sintomatologico/tolleranza dei sintomi (13 items); 2) capacità adattiva (21 items); 3) introspezione o self-insight (24 items); 4) conflitto di base (22 items). Al valutatore viene chiesto di rispondere ad ogni singolo item con un punteggio che va da 1 a 0, con questo criterio approssimativo: 1 = grande e/o evidente (obvious) cambiamento; 0,5 = alcuni e/o meno evidenti cambiamenti; 0 = nessuno e/o non evidente cambiamento. Le prime due aree (miglioramento sintomatologico/tolleranza dei sintomi e capacità adattiva) rappresentano un fattore di cambiamento "comportamentale" o "esterno", mentre le altre due (introspezione e conflitto di base) un fattore di cambiamento "intrapsichico" o "interno". Alcuni esempi dei 13 items della prima area (miglioramento sintomatologico/tolleranza dei sintomi) sono i seguenti: "i sintomi sono diminuiti in numero, frequenza, durata, e intensità", "il paziente è meno disturbato dai suoi sintomi", "guarda ai suoi sintomi in modo più obiettivo, con più distacco emotivo, curiosità, meraviglia, autoironia, cerca di comprenderli o analizzarli", ecc. Alcuni dei 21 items della seconda area (capacità adattiva) invece sono questi: "non evita più le situazioni critiche", "osa fare cose che non osava fare prima", "ha nuovi interessi e hobbies", "ora fa cose che prima poteva solo fare la fantasia di fare", ecc. Esempi dei 24 items della terza area (introspezione o self-insight) sono: "dice che comprende il significato dei suoi sintomi", "è consapevole di fenomeni transferali e di ripetizioni compulsive e può descriverli come tali", "ha scoperto abitudini e sintomi precedentemente egosintonici", ecc. Questi sono alcuni dei 22 items della quarta area (conflitto di base): "comprende meglio il problema", "è più tollerante verso gli altri", "il carattere del paziente si è modificato", "altre persone ritengono che il paziente sia cambiato", ecc.

Infine, vi è un'altra serie di 18 items riguardanti le condizioni extraterapeutiche, allo scopo di valutare la eventualità che il paziente sia migliorato (o peggiorato) per cause che non dipendono dalla terapia; per quest'ultima valutazione, si usa sempre un punteggio che va da 1 a 0, con questo criterio: 1 = il cambiamento può essere interamente extraterapeutico; 0,5 = il cambiamento può essere ugualmente sia terapeutico che extraterapeutico; 0 = il cambiamento può non essere assolutamente extraterapeutico. Alcuni esempi di quest'ultima area (condizioni extraterapeutiche) sono i seguenti: "ha fatto altre psicoterapie", "ha preso psicofarmaci", "si è innamorato", "è guarito da una malattia fisica", "ha subìto l'influenza di una autorità catartica", ecc. Riassumendo, si tratta quindi di 5 aree di investigazione per un totale di 98 items.

Il metodo CHAP sviluppato da Sandell è stato sottoposto ai tests di attendibilità e validità, ed è risultato soddisfacente, sebbene siano auspicabili ulteriori sperimentazioni anche in altri centri di ricerca. Le medesime informazioni sulle psicoterapie di 20 pazienti sono state sottoposte a due gruppi indipendenti di giudici non istruiti precedentemente sul metodo dell'intervista, uno composto da psicologi esperti in psicoterapia psicoanalitica, e un'altro da studenti del primo anno di psicologia. Gli indici di attendibilità e di validità (concordant validity) nella maggioranza delle misurazioni, eccetto quelle riguardanti le condizioni extraterapeutiche, sono stati abbastanza alti, in genere superiori a 0.9. Ho saputo inoltre personalmente da Sandell che egli sta sperimentando questo suo metodo in altri progetti di ricerca, tra i quali uno, particolarmente interessante, in cui, allo scopo di predire l'effetto della psicoterapia, cerca di applicarlo a gruppi di controllo che non hanno ricevuto alcuna psicoterapia formalizzata.

I "manuali" di psicoterapia

Una delle principali difficoltà nel valutare l'efficacia della psicoterapia è che quest'ultima, come tutti sanno, non è affatto una entità omogenea, per cui se si parla di "psicoterapia" al singolare essa rischia di rimanere una astrazione, impossibile da valutare in quanto non si conosce cosa sia e dove e quando essa abbia luogo. Ma neanche se noi parliamo di "psicoterapie" al plurale risolviamo tutti i problemi, e non tanto perché vi sarebbero più di 250 forme diverse di psicoterapia, quanto perché ci troveremmo di fronte a un problema ancor più difficile, quello di differenziare una psicoterapia dall'altra e di avere una garanzia che la tecnica psicoterapeutica che stiamo testando in una data ricerca sia veramente quella impiegata in tutti i soggetti del campione. E' noto infatti che se due o più psicoterapie vengono chiamate allo stesso modo (ad esempio, "psicoanalisi"), questo non garantisce che esse descrivano lo stesso fenomeno, né che due tecniche nominalmente diverse si riferiscano ad operazioni completamente differenti. Il principale problema che ha di fronte il ricercatore è quello di raggiungere una concordanza (anche se non totale, ma comunque misurabile con un coefficiente) tra i due livelli, quello nominale e quello reale, e solo in questo modo sarà possibile impostare i programmi di ricerca paragonando tecniche diverse. In un certo senso, questo è un percorso simile a quello fatto in psichiatria col DSM-III per le diagnosi e l'impiego dei farmaci [vedi Psicoterapia e Scienze Umane, 1983, 4: 56-90, e 1985, 2: 93-96]. Per quanto riguarda la psicoterapia, una esigenza del metodo scientifico è che un procedimento possa essere standardizzato, affinché esso sia replicabile.

Una risposta a questo problema è stata tentata negli ultimi anni da vari ricercatori con la formulazione dei cosiddetti "manuali" di psicoterapia (psychotherapy manuals). I manuali sono caratterizzati da tre componenti: 1) una selezione rappresentativa dei principi di una determinata tecnica psicoterapeutica; 2) esempi concreti di ogni tecnica, cosicché non vi siano dubbi su cosa si intende con quella tecnica; 3) una serie di rating scales, cioè di scale di misurazione, che misurano il grado con cui un campione della terapia (ad esempio il videoregistrato di una serie di sedute scelte a caso) rientra nei principi di quella tecnica; queste rating scales sono utilizzabili da chiunque, terapeuta o osservatore indipendente. Come è facilmente immaginabile, è quest'ultima caratteristica la più importante, quella che ha fatto fare un salto di qualità alla metodologia di ricerca, in quanto ha permesso di misurare con un coefficiente la concordanza tra un determinato manuale e la tecnica psicoterapeutica sperimentata in una determinata ricerca.

Come si è detto prima, i manuali sono comparsi sulla scena sotto forma di pubblicazioni disponibili al pubblico solo negli ultimi anni, mentre prima, a cominciare dagli anni '70 circa, essi circolavano sotto forma di dattiloscritti soprattutto in alcuni istituti di ricerca nordamericani. Storicamente il primo manuale ad essere prodotto fu quello di Wolpe del 1969 per la terapia comportamentale, ed è comprensibile che gli altri siano usciti vari anni più tardi perché è stato molto più difficile formulare manuali per terapie non direttive che per terapie direttive, nelle quali cioè gli interventi del terapeuta non sono preformati ma dipendono in parte dalle risposte del paziente, richiedendo quindi al manuale una maggiore complessità. Alcuni manuali per terapie dinamiche sono comunque usciti in quest'ultimo decennio, e questa è una novità abbastanza interessante in questo campo di ricerca che permetterà l'investigazione sulle psicoterapie psicoanalitiche, così tanto evitata dalla ricerca accademica negli anni precedenti per le note difficoltà metodologiche. Come è noto infatti, la stragrande maggioranza delle ricerche sui risultati della psicoterapia hanno riguardato la terapia comportamentale, rendendo così le conclusioni di questo campo di ricerca praticamente irrilevanti per le terapie dinamiche [Parloff, cit., p. 31]. Il manuale che ha segnato l'ingresso ufficiale della psicoanalisi nel campo della ricerca scientifica sui risultati della psicoterapia è quello formulato da Luborsky nel 1976 per la psicoterapia cosiddetta "supportiva-espressiva", il quale deriva direttamente dalla prestigiosa tradizione della Menninger Foundation di Topeka. Oggi è praticamente impossibile ottenere finanziamenti dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti, che è un ente che ha le funzioni del nostro CNR, senza prevedere l'uso di un manuale, ed è per questo che si sta assistendo in questi anni a un vero e proprio boom in questo settore, cioè a un fiorire di iniziative volte a formulare manuali per le diverse tecniche psicoterapiche. Ma per avere una visione d'insieme sullo sviluppo storico di queste iniziative, vediamo, nell'ordine cronologico con cui sono usciti, quali sono alcuni tra i principali manuali oggi esistenti:

1) Terapia comportamentale classica: Wolpe, 1969 [Tecniche di terapia del comportamento. Milano: Angeli, 1984].

2) Psicoterapia psicoanalitica, detta "supportiva-espressiva" (supportive-expressive), inizialmente disponibile come dattiloscritto con copyright di Luborsky del 1976, e poi pubblicato [Principles of Psychoanalytic Psychotherapy. A Manual for Supportive-Expressive Treatment. New York: Basic Books, 1984; trad. it.: Princìpi di psicoterapia psicoanalitica. Manuale per il trattamento supportivo-espressivo. Torino: Bollati Boringhieri, 1989]. Questo manuale, a pp. 159-166, contiene anche una variante di terapia dinamica breve, chiamata Supportive-Expressive Time-Limited (SE-TL) Psychotherapy.

3) Psicoterapia interpersonale per la depressione (Interpersonal Psycho-Therapy, IPT), prodotto da Klerman & Neu nel 1976 come dattiloscritto, e poi pubblicato da Klerman, Rounsaville, Chevron, Neu e Weissman nel 1979, e infine uscito come libro in versione definitiva ad opera di Klerman, Weissman, Rounsaville e Chevron [Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books, 1984; trad. it.: Psicoterapia interpersonale della depressione. Torino: Bollati Boringhieri, 1989; per una presentazione italiana, vedi Psicologia clinica, a cura di F. Del Corno & M. Lang, vol. 4, Milano, Angeli, 1989, pp. 265-275; per un dibattito su questo manuale, vedi il sito http://www.publinet.it/pol/ital/documig1.htm].

4) Psicoterapia cognitivo-comportamentale: Beck & Emery, 1977 (dattiloscritto con copyright); Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979 [Terapia cognitiva della depressione. Torino: Boringhieri, 1987].

5) Gruppi di controllo: Luborsky & Auerbach, 1979 (dattiloscritto adattato da Di Mascio, Klerman, Weissman, Prusoff, Neu e Moore, 1978).

6) Psicoterapia dinamica breve (Time-Limited Dynamic Psychotherapy, TLDP): Strupp & Binder, Psychotehrapy in a New Key: A Guide to Time-Limited Dynamic Psychotherapy (TLDP). New York: Basic Books, 1986; trad. it.: Psicoterapie dinamiche brevi. Bologna: Il Mulino, 1994 (dattiloscrito del manuale con copyright del 1982).

7) Tossicodipendenze: Woody, Luborsky, McLellan & O'Brien, 1990. 

8) Personalità borderline: Kernberg e collaboratori, 1989 [in italiano questo manuale è stato tradotto da EUR, Roma, nel 1996, col titolo Psicoterapia psicodinamica dei pazienti borderline, e un secondo manuale più completo, scritto da Clarkin, Yeomans, e Kernberg è uscito nel 1999 ed è tradotto da Cortina nel 2000 col titolo Psicoterapia delle personalità borderline (le pp. 31-39 del cap. 1, "Strategie nella psicoterapia delle personalità borderline", sono su Internet al sito: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/clarki99.htm) - si veda anche il Videotape del corso intensivo di tre giorni tenuto all'Università di Parma il 14-16/4/97 La personalità e i disturbi di personalità, 6 cassette, 17 ore] (per una discussione della tecnica di Kernberg, vedi le mie rubriche dei numeri 81/1999 e 82/1999 del Ruolo Terapeutico).

9) Sulla personalità borderline sono usciti altri importanti manuali, come quello della Dialectical Behavior Therapy (DBT) della Linehan del 1993 (Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Milano: Cortina, 2001) [vedi il mio articolo Riflessioni sulla Dialectical Behavior Therapy (DBT) di Marsha Linehan. Psicoterapia e Scienze Umane, 2004, XXXVIII, 3: 361-378], quello di Ryle del 1997 della Cognitive Analytic Therapy (CAT), il Mentalization Based Treatment di Bateman & Fonagy del 2004 (Milano: Cortina, 2006), ecc.

Tra tutti questi manuali voglio soffermarmi brevemente su quello di Luborsky per la psicoterapia psicoanalitica, che è uscito recentemente sotto forma di libro con la prestigiosa prefazione di Philip Holzman, e di cui è in preparazione anche la traduzione italiana a cura di Bollati Boringhieri. Come ho accennato prima, esso segna l'ingresso ufficiale della psicoanalisi nel campo della ricerca scientifica sulla valutazione dei risultati; si presenta anche come strumento per la formazione e la supervisione dei terapeuti, anche se, come vari autori hanno notato dopo averlo sperimentato nella formazione, e come è risultato a me stesso e ai partecipanti di un gruppo di formazione da me condotto due anni fa dedicato allo studio di questo testo, esso pare più debole come ausilio per la formazione che non per la ricerca, avendo dovuto necessariamente pagare il prezzo di una notevole schematicità clinica e concettuale (a questo proposito, per la formazione sembra più utile quello appena fatto da Kernberg e collaboratori per la psicoterapia dei borderline, almeno a quanto mi ha riferito Kernberg stesso). Le intenzioni di Luborsky sono state comunque quelle di fare riferimento alle fonti teoriche più autorevoli, dato che il progetto era quello di fare un manuale che fosse il più rappresentativo possibile: innanzitutto i classici sei articoli di Freud sulla tecnica scritti tra il 1911 e il 1915, e poi la tradizione della Menninger Foundation di Topeka, espressa da vari autori tra i quali i più conosciuti sono lo stesso Kernberg, poi Ekstein, Menninger, Pious, Holzman, Gill, Rapaport, George Klein, Schlesinger, Holt, Wallerstein, Rubinstein, Schafer, ecc. Anche altre fonti sono state utilizzate, tra cui soprattutto Bibring, Fenichel, Greenson, e Stone. Lo sforzo di Luborsky è stato quello di scrivere un manuale clinico, libero da linguaggio metapsicologico e facilmente comprensibile da tutti, anzi quasi demistificatorio nei confronti del processo psicoterapeutico.

Il termine supportive-expressive è stato coniato proprio alla Menninger Foundation [si veda a questo proposito l'importante Progetto di Ricerca sulla Psicoterapia della Menninger Foundation di Kernberg e collaboratori, pubblicato sul Bulletin of the Menninger Clinic, 1972, 36: 1-275], e si riferisce a due categorie di tecniche, dette rispettivamente supportive ed espressive, le prime tese a rafforzare l'alleanza terapeutica e a rassicurare il paziente, e le seconde a favorire il lavoro analitico vero e proprio che consiste nella comprensione, insight e interpretazione del transfert. Come è noto, le tecniche supportive sono quelle che una volta si usava riferirle alla psicoterapia in senso stretto o al "rinforzo delle difese", mentre quelle espressive, cioè esplorative, alla psicoanalisi propria o alla "analisi delle difese". La predominanza di una categoria di interventi sull'altra dipende dal tipo di paziente, cioè dalla sua diagnosi o patologia; anche a questo riguardo, cioè quando e perché modificare la tecnica, il manuale cerca di dare una risposta. In questo modo quindi Luborsky molto correttamente cerca di risolvere il delicato problema della differenza tra psicoanalisi e psicoterapia, dicendo sostanzialmente che non vi è una reale differenza teorica, ma solo formale: nella psicoanalisi infatti solitamente il paziente sta sul lettino e le sedute hanno una frequenza settimanale maggiore.

Non mi è possibile in questa sede illustrare più approfonditamente questo manuale. Tra gli altri manuali disponibili, che qui non è possibile discutere se non superficialmente, merita una particolare attenzione quello di Klerman e collaboratori sulla Psicoterapia Interpersonale per la depressione (IPT), in quanto è forse quello che fin'ora è stato maggiormente sperimentato in grossi studi controllati, di tipo collaborativo, finanziati dal NIMH [vedi ad esempio Arch. Gen. Psychiatry, 1981, 38: 51; ecc.] che sono tutt'ora in corso [R. Michels & J.O. Cavenar Jr., editors, Psychiatry. Philadelphia: Lippincott, 1986, vol. 1, cap. 65, p. 27]. In questi studi, di estremo interesse, questa forma di psicoterapia è stata paragonata ai farmaci antidepressivi (amitriptilina), al placebo, all'assenza di ingestione di pillole (siano esse placebo o farmaci attivi), e alle varie combinazioni di tutti questi interventi.

L'esigenza di manuali è talmente sentita che nel 1982 la American Psychiatric Association ha formalmente deciso di elaborare un manuale anche per le terapie psichiatriche. Nel 1985, l'NIMH, divenuta più sensibile ai problemi della ricerca in psicoterapia, ha deciso di stanziare 500.000 dollari in questo settore, e ha incluso nella commissione di esperti dei noti psicoanalisti quali Bellak, Frances, Gill, e Rieser. Le prospettive in questo campo quindi sembrano ora più ottimistiche, e sarà nei prossimi 10 anni che vedremo i frutti di questi sviluppi.

 
Note:
    Per una bibliografia riguardante alcuni lavori citati, vedi i siti Internet http://www.psychomedia.it/spr-it/artdoc/chambl98.htm e http://www.psychomedia.it/spr-it/artdoc/de-cri98.htm.
    Per un approfondimento di alcuni temi trattati in questo lavoro, vedi Migone P., Terapia psicoanalitica. Milano: Franco Angeli, 1995, cap. 11.
    Vedi inoltre Migone P., La ricerca in psicoterapia: storia, principali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo. Rivista Sperimentale di Freniatria, 1996, CXX, 2: 182-238, al sito Internet http://www.psychomedia.it/spr-it/artdoc/migone96.htm [una versione è apparsa anche in Paolo Pancheri, Giovanni B. Cassano et al., a cura di, Trattato Italiano di Psichiatria, Seconda Edizione. Milano: Masson, 1999, vol. III, cap. 93 ("Valutazione dei risultati terapeutici in psicoterapia"), pp. 3148-3164]. Per un panorama dei problemi della ricerca in psicoterapia, vedi il volume a cura di Nino Dazzi, Vittorio Lingiardi & Antonello Colli, La ricerca in psicoterapia. Modelli e Strumenti. Milano: Cortina, 2006.
    Infine, per una critica puntuale e approfondita alla metodologia dei Randomized Clinical Trials (RCT), che sono alla base di molti studi che hanno portato agli Empirically Supported Treatments (EST), vedi l'importante lavoro di Drew Westen et al. "Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazione delle ricerche", Psicoterapia e Scienze Umane, 2005, XXXIX, 1: 7-90 (una sintesi su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt98-05.htm).
 
Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane
Via Palestro 14, 43100 Parma, tel./fax 0521-960595, E-Mail <migone@unipr.it>

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