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S.P.R.-It

Society for Psychotherapy Research
Sezione Italiana

La ricerca in psicoterapia:
storia, principali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo

 Paolo Migone

Nota: Questo articolo è stato originariamente pubblicato come "contributo richiesto" sulla Rivista Sperimentale di Freniatria, 1996, CXX, 2: 182-238 (una versione è uscita anche nella Seconda Edizione del Trattato Italiano di Psichiatria a cura di P. Pancheri, G.B. Cassano et al., Milano: Masson, 1999, Vol. III, cap. 93, pp. 3148-3164). I dati di ricerca su cui questo articolo si basa risalgono ai primi anni '90 (ad esempio sulla quarta edizione del manuale di Bergin & Garfield del 1994, e, per l'elenco dei gruppi di lavoro internazionali, sul libro di Beutler & Crago che è del 1991), per cui in alcune parti non è aggiornato ai rapidi sviluppi di questo settore; può tuttavia essere utile fonte di consultazione e per il reperimento di informazioni sulla storia e su alcune problematiche del movimento di ricerca in psicoterapia. Al testo sono state apportate dall'autore alcune lievi modifiche. Una versione abbreviata di questo lavoro compare anche nel cap. 11 del libro di Paolo Migone Terapia psicoanalitica  (Milano: Franco Angeli, 1995). Ringraziamo l'autore e l'editore per il permesso di pubblicazione. 


Come ha fatto notare Parloff (1985, p. 34), il campo della ricerca sulla valutazione dei risultati della psicoterapia assomiglia ad una azienda agricola, o a una "piccola industria che ricorre al lavoro a domicilio" (cottage industry), se paragonato alla ricerca medico-farmacologica o ad altri campi di ricerca delle scienze "dure" che sono dotati di ricchi finanziamenti. La ricerca in psicoterapia infatti, pur essendo più costosa, nella maggior parte dei casi è costretta a basarsi sugli incerti finanziamenti pubblici e sull'impegno di eroici gruppi di lavoro particolarmente motivati. Eppure, anche dietro la spinta, soprattutto nordamericana, di verificare il rapporto costi/benefici da parte delle case assicuratrici e delle agenzie governative, negli ultimi anni sono proliferati molti gruppi di ricerca in tutto il mondo.

Fornire in poche pagine una panoramica approfondita di questo campo è impossibile, in quanto esistono innumerevoli metodologie e modelli teorici di riferimento, ed occorrerebbe molto spazio solo per illustrare un singolo progetto di ricerca e i risultati raggiunti. Mi limiterò quindi a fare una introduzione generale al campo della ricerca in psicoterapia, accennando alla storia di questo movimento, soffermandomi con maggiore dettaglio su alcuni gruppi di lavoro, e riassumendo per sommi capi i dati emersi. Lo scopo di questo mio contributo è quello di fornire uno sguardo d'insieme della complessità di questo affascinante settore di ricerca, soprattutto per coloro che vi si avvicinano per la prima volta. Alla fine verrà fornita una ricca bibliografia, che è una parte importante di questo lavoro, utile a chi vorrà approfondire singoli argomenti.

Per iniziare, vanno chiariti i termini outcome research e process research, due settori nei quali è consuetudine dividere il campo della ricerca in psicoterapia. "Outcome" in inglese significa "risultato", per cui l'outcome research è la ricerca sul risultato della terapia, misurabile dopo che la terapia è terminata, ad esempio in termini di differenze tra lo stato pre- e post-terapia valutate con determinati strumenti standardizzati. La process research invece è la ricerca sui vari aspetti del "processo" della terapia, misurabili anche mentre la terapia è in corso e indipendentemente dal risultato; un esempio di process research è lo studio del rapporto tra misurazioni della "alleanza terapeutica" (tramite precise scale di valutazione) in varie fasi della terapia rapportate ad altre variabili del processo stesso quali sesso o età di entrambi paziente e terapeuta, percentuale del tempo della seduta occupato dalle parole dell'uno o dell'altro, numero delle sedute o durata della terapia, frequenza settimanale, tipo e gravità della diagnosi, caratteristiche della personalità del terapeuta, e così via. E' da notare però che alcuni autori rifiutano una dicotomia netta tra risultato e processo, sostenendo che si tratta di due facce della stessa medaglia, nel senso che gli studi sul processo possono rappresentare misurazioni ad interim del risultato, e che comunque si tratta pur sempre di studiare gli "effetti" di determinati comportamenti o processi (American Psychiatric Association Commission on Psychotherapies, 1982). Si può aggiungere che la ricerca sul processo ha ben poco valore se non viene mai correlata col risultato del processo stesso, per cui può essere giustificato considerare questi due settori di ricerca come non separati, tenendo anche conto che molte ricerche sul processo correlano singoli aspetti del processo con alcune variabili del risultato.

In determinati periodi storici è stato comunque prevalente un tipo di ricerca sull'altro: ad esempio le classiche ricerche sul risultato hanno caratterizzato una prima fase della ricerca sulla psicoterapia, mentre la fase attuale è caratterizzata da un relativo abbandono della ricerca sul risultato in favore della ricerca sul processo, se non addirittura sui microprocessi terapeutici, considerata più utile al fine di comprendere cosa veramente accade in terapia. In altre parole, mentre una volta la domanda era semplicemente "la psicoterapia funziona?", in seguito è diventata "come e per chi essa funziona?", cioè si è passati da domande sul risultato a domande sul processo.

Più in particolare, possiamo dire che la storia della ricerca in psicoterapia è stata caratterizzata da tre fasi, l'una successiva all'altra anche se parzialmente in sovrapposizione, che possono essere considerate come diverse epoche dello sviluppo culturale in questo settore (Shapiro, 1990; Kächele, 1992, pp. 14-22; Strupp & Howard, 1992). Vediamole brevemente.

Le tre fasi storiche del movimento di ricerca in psicoterapia

La storia del movimento di ricerca in psicoterapia fu in realtà preceduta da quella che possiamo chiamare la "preistoria" di questo movimento, caratterizzata dai tentativi di Abraham a Berlino negli anni '20, di Glover a Londra negli anni '30, e dagli importanti studi di Rogers in America negli anni '40. Quest'ultimo fu il primo che utilizzò il registratore per studiare le sedute psicoterapeutiche, quando ancora questo strumento era visto con sospetto da molti esponenti dell'allora dominante establishment psicoanalitico (Migone, 1994e). Tra i primi psicoanalisti che utilizzarono il registratore va comunque ricordato Merton Gill, anch'egli un pioniere in questo campo (Gill, Simon, Fink, Endicott & Paul, 1968; Simon, Fink, Gill, Endicott & Paul, 1970).

Prima fase

Nella prima fase, che domina tra gli anni '50 e '70, l'interesse era soprattutto rivolto al risultato della psicoterapia, e le esigenze maggiormente sentite erano quelle del giustificazionismo scientifico e della legittimazione sociale. Il dibattito era dominato dai tentativi di rispondere alla salutare provocazione di Eysenck (1952), il quale aveva sostenuto che non vi erano prove dell'efficacia di qualsiasi psicoterapia (il bersaglio principale delle sue critiche era comunque la psicoanalisi), e che il miglioramento era dovuto alla cosiddetta "remissione spontanea", cioè al mero passaggio del tempo. In questa prima fase dunque proliferarono gli studi sul risultato, ostacolati da notevoli difficoltà, come quella di formare i gruppi di controllo.

Infatti, diversamente dalla ricerca farmacologica, in psicoterapia non è possibile attuare ricerche in "doppio cieco" controllate rigorosamente dal placebo (Grünbaum, 1986), in quanto si può dire che il placebo sia in se stesso un agente psicologico e quindi in senso lato una forma di "psicoterapia": molti tentativi di simulare una situazione sperimentale nella quale una psicoterapia veniva paragonata a una condizione di "non psicoterapia" (lista di attesa, colloqui informali o di routine, oppure condotti da personale non qualificato come infermieri o studenti) non raramente rivelavano risultati controversi, e in certi casi addirittura si notava un risultato superiore nei casi non trattati con una psicoterapia formalizzata (è stato dimostrato ad esempio che una percentuale di pazienti che va dal 10% al 18% mostra un miglioramento significativo già quando viene messa in lista di attesa). La complessa situazione emotiva che si viene a creare nella interazione tra due persone, anche nel caso che si tratti solamente della somministrazione di un test (aspettativa di guarigione, interessamento nelle problematiche del paziente, un certo grado di coinvolgimento emotivo dovuto alla esposizione dei propri problemi, ecc.) può già di per se stessa modificare lo stato psicologico di un paziente in modo tale da influire, nel breve periodo, sulle scale di valutazione, soprattutto se queste non sono abbastanza sofisticate e se non vengono tenuti in considerazione importanti variabili (come il tipo e la gravità della diagnosi) che hanno influenza sul decorso della malattia. Non solo, ma l'utilizzo del placebo in psicoterapia implica che vi sia un accordo su quale sia l'agente terapeutico, affinché esso possa essere sperimentato isolandolo da altri fattori: come sappiamo, esistono diverse scuole psicoterapeutiche, alcune delle quali considerano "placebo" proprio quello che altre scuole considerano "terapeutico". Come osserva Parloff (1985, p. 25),

progettare terapie controllate dal placebo richiederebbe escludere tutti gli elementi attualmente ritenuti aver valore terapeutico da tutte le scuole psicoterapeutiche esistenti; il che è praticamente impossibile. Se nel concetto di placebo è insita la supposizione che l'intervento non è rivolto al problema centrale così come è concepito da una teoria alternativa, allora quasi tutti i contrastanti orientamenti terapeutici possono servire come placebo l'uno per l'altro.

E' per questo motivo quindi che la tipica situazione sperimentale della ricerca in psicoterapia, a differenza della ricerca farmacologica, non è rappresentata da un gruppo trattato confrontato con un gruppo di controllo non trattato, ma dal confronto di due tipi diversi di intervento psicologico tra loro; in certi casi, una di queste situazioni può essere rappresentata da un intervento psicologico meno formalizzato (che per comodità a volte viene definito, anche se impropriamente, "placebo").

Nonostante comunque queste difficoltà, i ricercatori riuscirono a dare una decisa risposta a Eysenck, dimostrando l'efficacia della psicoterapia. Come verrà approfondito meglio dopo, vari autori compirono revisioni della letteratura che contrastavano le conclusioni di Eysenck, ma la risposta definitiva venne da Smith, Glass & Miller (1980) e da Shapiro & Shapiro (1982), che per la prima volta utilizzarono una nuova tecnica, chiamata "meta-analisi", con la quale analizzarono globalmente 597 studi controllati riguardanti i risultati della psicoterapia. Questa tecnica permetteva di correggere gli inconvenienti dovuti al metodo precedente, chiamato box score. Il metodo box score era una tecnica molto semplice con la quale si prendevano in rassegna i vari studi e si vedeva se un determinato trattamento, per una data variabile del risultato, rientrava in una delle seguenti tre categorie: risultato positivo, negativo, o uguale al gruppo di controllo (box significa "scatola", e le fotocopie degli articoli esaminati venivano appunto messe in tre scatole di cartone, e poi si guardava quale scatola ne conteneva di più). Questo metodo aveva molti inconvenienti, tra cui soprattutto quello di dare ugual peso a tutti gli studi senza riguardo per la dimensione dei campioni e per l'entità dei risultati. La tecnica meta-analitica, invece, è un metodo statistico sofisticato che riduce le misurazioni dei risultati di diversi studi all'interno di un unico calcolo. Questa tecnica misura il cosiddetto effect size, cioè la "dimensione del risultato" del trattamento espressa in termini di deviazioni standard, che è indipendente dalla dimensione dei campioni sui quali essa viene calcolata (la "deviazione standard", che è la misurazione più spesso usata nelle analisi statistiche della letteratura medico-scientifica, è una costante che misura la dispersione dei valori distribuiti attorno a una media; essa è uguale alla radice quadrata della somma dei quadrati delle differenze dei valori dalla media divisa per il numero dei valori; per un approfondimento, vedi American Psychiatric Association Commission on Psychotherapies, 1982 pp. 117-126, e Parloff, 1985 pp. 13-14).

Con le ricerche meta-analitiche, ancor più che col metodo box score, emerse che vi è una remissione spontanea in alcuni gruppi di controllo non trattati e un miglioramento in molti pazienti trattati con "placebo", ma emerse anche che le psicoterapie in media ottengono risultati nettamente superiori sia ai controlli non trattati che al "placebo", e che questi risultati tendono ad essere abbastanza duraturi.

Eppure, nonostante questi progressi, non si riuscì a dimostrare la superiorità di una tecnica psicoterapeutica rispetto ad un altra: i ricercatori, mentre si compiacquero di essere riusciti a rispondere ad Eysenck dimostrando l'efficacia della psicoterapia, dovettero però amaramente accettare il "paradosso della equivalenza" (equivalence paradox) tra le varie psicoterapie, con la implicita minaccia alla legittimità scientifica delle varie scuole. In altre parole, i progetti di ricerca tipo "corsa di cavalli" (horse race) tra varie psicoterapie non riuscivano a determinare la superiorità di una tecnica rispetto ad un'altra. Le note tematiche poste da Frank (1961) sui fattori "aspecifici" come i veri fattori terapeutici si riproponevano con forza (vedi Parloff, 1985, pp. 25-28). Luborsky, Singer & Luborsky (1975) proclamarono ufficialmente il "verdetto di Dodo" (da Alice nel paese delle meraviglie): "Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio".

Il "paradosso della equivalenza" fu attribuito alla non sufficiente sofisticazione metodologica degli studi, e rese chiaro che lo studio del risultato non era sufficiente per comprendere il funzionamento della psicoterapia, ed era necessario rivolgersi allo studio del processo.

Seconda fase

Si passò dunque alla seconda fase, che dominò dagli anni '60 agli anni '80. Essa fu scandita da tre convegni, solo ad inviti, sponsorizzati dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti e organizzati dall'American Psychological Association (APA), a cui parteciparono anche i più autorevoli psicoanalisti: nel 1958 a Washington (Rubinstein & Parloff, 1959), nel 1961 a Chapel Hill in North Carolina (Strupp & Luborsky, 1962), e nel 1966 a Chicago (Shlien, Hunt, Matarazzo & Savage, 1968), che sfociarono nel 1968 nella fondazione della Society for Psychotherapy Research (SPR), la associazione che dovrà diventare il principale momento di coagulazione dei ricercatori e che oggi conta più di 1.000 membri di 27 paesi. Come dicono Strupp & Howard (1992, p. 323), i ricercatori in psicoterapia cominciarono a costituirsi in una sorta di "università invisibile" (invisible college), tenendosi in continuo contatto tramite lettere, telefonate, discussioni ai convegni, scambio di articoli, e soprattutto la posta elettronica (E-Mail). Il primo convegno della SPR avvenne nel 1970 a Chicago, e vent'anni dopo, nel 1990, fu fondata la rivista Psychotherapy Research, organo ufficiale della SPR. Testi di riferimento fondamentali in questa fase divennero le varie edizioni dell'Handbook of Psychotherapy and Behavior Change a cura di Bergin & Garfield, considerato la "bibbia" della ricerca in psicoterapia (si iniziò a lavorare alla prima edizione di questo manuale già nel 1967, e a tutt'oggi ne sono uscite quattro edizioni, rispettivamente nel 1971, 1978, 1986, e 1994 [Bergin & Garfield, 1971, 1994; Garfield & Bergin, 1978, 1986; la quinta edizione sarà curata da Lambert]). Tra i protagonisti di questa seconda fase figurano soprattutto David Orlinsky e Ken Howard, una inseparabile coppia di Chicago, e Hans Strupp, della Vanderbilt University di Nashville, un altro pioniere della ricerca in psicoterapia. Qui l'interesse maggiore fu spostato dallo studio del risultato allo studio del rapporto tra processo e risultato, nel senso della domanda: "Cosa deve succedere nel corso di una terapia per cui ci si può aspettare alla fine un risultato positivo?".

In questa fase, in ambito psicoanalitico, fu fatto l'imponente studio della Menninger Foundation, iniziato negli anni '50 e terminato negli anni '70 (Kernberg, Burnstein, Coyne, Appelbaum, Horwitz & Voth, 1972; Wallerstein, 1986; Freedheim, 1992, pp. 401-408), il primo studio sulla psicoterapia a lungo termine, dove fin dall'inizio fu data enfasi non solo al "cosa" ma al "come"; Wallerstein (1986), allo scopo di approfondire lo studio del processo, fece un follow up di 30 anni su 42 di questi pazienti. In questa fase fu fatto anche il Temple Study (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston & Whipple, 1975) in cui fu paragonata la terapia comportamentale con quella psicodinamica, e il Vanderbilt Psychotherapy Research Project (Strupp & Hadley, 1979) in cui furono paragonati terapeuti dinamici ed esperienziali contrapposti a terapeuti non professionali (professori universitari), a un gruppo di controllo con una terapia "minimale" e a un altro gruppo di controllo omogeneo scelto a caso nella popolazione del college (il campione era abbastanza esiguo, e le terapie ovviamente erano brevi, con un massimo di 25 sedute). Fu fatto anche lo studio di Piper, Debbane, Bienvenu & Garant (1984), in cui fu paragonata una terapia analitica individuale e di gruppo a breve (6 mesi) e medio termine (24 mesi) in 106 pazienti. Un altra ricerca molto importante fu lo studio multicentrico sponsorizzato dall'NIMH sulla terapia della depressione (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), nel quale 260 pazienti furono collocati a caso in quattro gruppi (uno trattato col farmaco antidepressivo Imipramina e colloqui informali, uno con placebo e colloqui informali, uno con 16 sedute di terapia cognitiva, e uno con 16 sedute di un tipo di terapia dinamica chiamata "Terapia Inter-Personale" [IPT] formulata da Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron [1984]). E così via.

Riguardo agli studi comparativi, si comprese molto bene come sia illusorio studiare il risultato di una psicoterapia o il paragone tra psicoterapie diverse se non si è sicuri che ad ogni psicoterapia chiamata in un certo modo (ad esempio, "psicoterapia psicoanalitica") corrisponda effettivamente la stessa cosa (lo stesso "processo"), per cui in questa fase scoppiò anche il boom della ricerca sui cosiddetti "manuali" di psicoterapia. Sostanzialmente, i manuali sono caratterizzati da tre componenti:

  1. una selezione rappresentativa dei princìpi di una determinata tecnica psicoterapeutica;

  2. esempi concreti di ogni principio, cosicché non vi siano dubbi su cosa si intende con quella tecnica;

  3. una serie di scale (rating scales) che misurano il grado con cui un campione della terapia (il videoregistrato di alcune sedute scelte a caso) rientra nei princìpi di quella tecnica; queste rating scales sono utilizzabili da chiunque, terapeuta o osservatore indipendente.

Come è immaginabile, è quest'ultima caratteristica quella che ha fatto fare un salto di qualità alla metodologia di ricerca, in quanto ha permesso di misurare la concordanza tra un determinato manuale e la tecnica psicoterapeutica sperimentata. Tra i primi manuali pubblicati vanno menzionati quello di Wolpe (1969) per la terapia comportamentale e quello di Beck, Rush, Shaw & Emery (1979) per la terapia cognitiva della depressione. Anche la psicoterapia dinamica, dietro la spinta dovuta alle esigenze delle case assicuratrici, raccolse la sfida della manualizzazione, e nel 1984 uscirono tre importanti manuali ad impostazione psicodinamica (anche se erano in circolazione da molti anni come dattiloscritti): il manuale di Luborsky (1984) per la psicoterapia psicoanalitica supportiva-espressiva, quello di Strupp & Binder (1984) sulla terapia dinamica breve, e quello di Klerman, Weissman et al. (1984) sulla Terapia Inter-Personale (IPT) per la depressione (quest'ultimo manuale da alcuni non viene considerato propriamente all'interno delle terapie "psicodinamiche", in quanto prescrive di lavorare solo sulle relazioni "esterne" alla terapia, senza analizzare la relazione col terapeuta, cioè il transfert; per una discussione, vedi Migone, 1997a, 1999b). Inoltre vanno ricordati due manuali per la psicoterapia del disturbo borderline, quello psicoanalitico di Kernberg (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989; Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), e quello cognitivo-comportamentale (Dialectical Behavior Therapy [DBT]) della Linehan (1993a, 1993b). E così via (per un approfondimento sui manuali, vedi Migone, 1986, 1989a, 1990).

Terza fase

La terza fase, che inizia negli anni '70, è quella in cui viviamo oggi. Essa è caratterizzata da un disinteresse sempre maggiore per la ricerca sul risultato e da una intensificazione degli studi sul processo, allo scopo di approfondire i "microprocessi" terapeutici: quello che oggi interessa è capire meglio in cosa consistono quei fenomeni che a livello clinico vengono percepiti come macroprocessi. In ambito psicoanalitico, in questa fase fu compiuto lo studio di Luborsky, il quale, reduce dal progetto di ricerca della Menninger Foundation a cui aveva partecipato, nel 1968 lanciò a Filadelfia il Penn Psychotherapy Project, i cui risultati furono pubblicati vent'anni dopo (Luborsky & Crits-Christoph, 1988; Luborsky, Crits-Christoph, Mintz & Auerbach, 1988), in cui furono studiate 63 psicoterapie dinamiche (durata della terapia da 8 a 264 sedute, con una media di 34 settimane), interamente registrate su nastro. Innumerevoli furono i risultati di questo studio. Ad esempio fu rilevato il potere prognostico statisticamente significativo della "scala salute-malattia" (Health-Sickness Rating Scale [HSRS]) all'inizio della terapia, nel senso che emerse che i pazienti "più sani" ne traggono maggiore vantaggio (con un'altra felice espressione di Luborsky, "i ricchi diventano più ricchi"); la HSRS, formulata da Luborsky nel 1962 (Luborsky, 1962, 1975; Luborsky & Bachrach, 1974), fu poi leggermente modificata e rinominata Global Assessment Scale (GAS) da Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen (1976) ed utilizzata per l'asse V del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980, pp. 28-30). Fu anche approfondito lo studio dei Core Conflictual Relationship Theme (CCRT), un importante metodo per valutare il "Tema Relazionale Conflittuale Centrale", cioè una misura operazionalizzata del transfert di cui si accennerà dopo.

Luborsky (1992) inoltre studiò i fattori curativi in psicoterapia dinamica, la cui preziosa ricerca lo ha portato a sottolineare il ruolo dei seguenti sei aspetti (ciascun aspetto è correlato positivamente al risultato, e predice una percentuale delle misurazioni):

  1. la alleanza terapeutica (therapeutic alliance), fin dalle prime sedute, ad alto valore prognostico (la sua correlazione col risultato è la più alta tra tutte le variabili considerate);

  2. la comprensione e formulazione del CCRT da parte del terapeuta;

  3. la "accuratezza" delle interpretazioni rispetto al CCRT;

  4. la "comprensione di sé" (self-understanding) o insight da parte del paziente;

  5. la elaborazione della interiorizzazione dei risultati raggiunti, affinché questi permangano dopo la fine della terapia;

  6. la "scala salute-malattia"  (HSRS): come si è detto, più essa è alta all'inizio della terapia, maggiori saranno i risultati (in realtà quindi questo è un fattore curativo pre-terapeutico).

Nel complesso, si può dire che in questa terza fase la ricerca in psicoterapia si è consolidata, con molti gruppi di lavoro in vari paesi, e una nuova generazione di ricercatori che sta avvicendandosi ai pionieri; molti pregiudizi sull'utilità della ricerca in psicoterapia sono stati abbattuti, e la SPR sta coagulando un numero sempre maggiore di ricercatori che rompono le barriere delle rispettive scuole per ritrovarsi in interessanti alleanze trasversali; inoltre, riguardo alla psicoanalisi, anche se con un enorme ritardo (e più che altro costretta dalla crescente crisi della sua immagine sociale e dai dubbi sui risultati terapeutici), anche la International Psychoanalytic Association (IPA) ha deciso di inaugurare una serie di conferenze annuali con la First IPA Conference on Psychoanalytic Research tenuta a Londra il 5-6 aprile 1991.

Gli attuali gruppi di lavoro

Come si diceva, esistono attualmente nel mondo molti gruppi di lavoro sulla ricerca in psicoterapia. Beutler & Crago (1991), in un lavoro fatto sotto gli auspici della SPR e pubblicato dalla American Psychological Association, hanno individuato quattro criteri per identificare un gruppo di lavoro sulla ricerca in psicoterapia:

  1. l'esistenza di una struttura organizzata che coordini la ricerca all'interno di una istituzione;

  2. un minimo di tre ricercatori laureati (non studenti) impegnati a tempo pieno nel progetto di ricerca;

  3. un precedente lavoro di ricerca di almeno 5 anni dimostrabile anche da pubblicazioni su riviste scientifiche qualificate (cioè dotate di referees);

  4. un esplicito impegno di continuare il finanziamento delle ricerche da parte dell'istituzione che ospita il gruppo di lavoro.

Sulla base di questi criteri, sono stati individuati due tipi di gruppi di lavoro: quelli che soddisfacevano tutti e quattro questi criteri sono stati definiti "a larga scala", mentre quei gruppi di lavoro che soddisfacevano solo tre criteri su quattro sono stati definiti "a scala ridotta". In questo modo, in tutto il mondo sono stati individuati 40 gruppi di lavoro: 29 gruppi a larga scala (20 nordamericani e 9 europei), e 11 a scala ridotta (9 nordamericani e 2 europei). Non si è riusciti a reperire alcun gruppo di lavoro sulla ricerca in psicoterapia, né a larga scala né a scala ridotta, nel Medio o Estremo Oriente, nel Centro e Sud America, e in Africa.

Elenco qui questi 40 gruppi di lavoro, in ordine alfabetico secondo i nomi dei ricercatori più noti, con una indicazione della localizzazione geografica, dell'istituzione di appartenenza, e della principale area studiata (questo elenco è aggiornato al 1991, per cui non include alcuni cambiamenti avvenuti negli anni seguenti; in caso di cognomi uguali o simili viene citato anche il nome proprio).

I 20 programmi a larga scala nordamericani sono i seguenti:

  • Barlow et al. (Center for Stress and Anxiety Disorders, State University of New York at Albany, NY): psicoterapia comportamentale per la cura di fobie, panico e altri disturbi d'ansia

  • Beutler et al. (University of Arizona, Tucson, AZ): studi sul risultato e sul processo di psicoterapie esperienziali, cognitive, espressive-focali, gestaltiche, ecc., individuali e di gruppo

  • Budman et al. (Harvard Community Health Plan, Boston, MA): interventi psicosociali time- e cost-effective, individuali e di gruppo, per la psichiatria di comunità

  • Carr, Maxim, et al. (Health Science Center, University of Washington, Seattle, WA): studi di psicologia cognitiva sulla rappresentazione e la struttura della conoscenza, nella cornice del concetto di "costrutti personali" di Kelly, per ricerche sull'accoppiamento (matching) paziente-terapeuta, sull'evitamento fobico, ecc.

  • Mardi Horowitz et al. (Center for the Study of Neuroses, University of California, San Francisco, CA): studi sui processi mentali consci e inconsci ("analisi configurazionale", "schema", ecc.), che incorporano concezioni cognitive e psicodinamiche, per la terapia del lutto patologico, della risposta allo stress, e della fobia sociale (il "Langley Porter Project")

  • Leonard Horowitz et al. (Menninger Foundation, Topeka, KS): studio di casi singoli a lungo termine di pazienti borderline in cui vengono paragonati interventi supportivi ed espressivi

  • Howard, Orlinsky et al. (Psychotherapy Research Program, Northwestern University-University of Chicago, Chicago, IL): studi vari sul processo, iniziati fin dal 1964, riguardanti, tra le altre cose, l'esperienza soggettiva della seduta da parte di entrambi paziente e terapeuta

  • Jacobson et al. (Center for the Study of Relationships, University of Washington, Seattle, WA): terapia di coppia per la depressione

  • Jones et al. (Berkeley Psychotherapy Research Group, University of California, Berkeley, CA): studi vari sul processo in terapie brevi e casi singoli a lungo termine

  • Klerman, Weissman et al. (Boston-New Haven Collaborative Depression Project, Boston, MA, e New Haven, CT): "psicoterapia interpersonale" (IPT) di 12-16 settimane per pazienti ambulatoriali depressi non psicotici, con e senza farmaci (la IPT fu sperimentata nel NIMH Collaborative Depression Study diretto da Parloff e Elkin [Elkin et al., 1989])

  • Luborsky, Crits-Christoph et al. (University of Pennsylvania, Filadelfia, PA): vari studi sul risultato e sul processo (come il Penn Psychotherapy Project), e creazione di molti strumenti operazionali (Luborsky ne ha creati 27) quali la "scala salute-malattia (HSRS)", il "Tema Relazionale Conflittuale Centrale" (CCRT), le misurazioni della alleanza terapeutica e di altri fattori curativi della psicoterapia dinamica

  • Markman et al. (Center for Marital and Family Studies, University of Denver, CO): terapia breve di coppia per la prevenzione del divorzio e delle crisi coniugali

  • McGlashan et al. (Chestnut Lodge Research Institute, Rockville, MD): trattamento a lungo termine di pazienti ospedalizzati

  • Piper, Azim et al. (Psychotherapy Research Center, University of Alberta, Alberta, Canada): psicoterapia dinamica breve individuale e di gruppo

  • Rice, Greenberg et al. (Psychotherapy Research Program, York University, Ontario, Canada): psicoterapie rogersiane, umanistiche ed esperienziali

  • Rush, Jarrett et al. (Southwestern Medical Center, University of Texas, Dallas, TX): psicoterapia cognitiva breve per la depressione

  • Strupp, Henry et al. (Vanderbilt Center for Psychotherapy Research, Vanderbilt University, Nashville, TN): studi sui fattori terapeutici specifici ed aspecifici, sulla manualizzazione della psicoterapia dinamica breve (TLDP), sull'effetto del training, ecc.

  • Szapocznick et al. (Spanish Family Guidance Center, University of Miami, FL): terapia familiare sistemica e strategica per la popolazione cubano-americana a rischio di abuso di stupefacenti

  • Weiss, Sampson et al. (San Francisco Psychotherapy Research Group, Mount Zion Hospital, San Francisco, CA): sperimentazione del modello della "control-mastery theory" (concetti di "piano inconscio", di "test", ecc.) in studi su casi singoli a lungo termine e in terapie brevi di 16 sedute

  • Winston et al. (Beth Israel Psychotherapy Research Program, Beth Israel Hospital, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY): psicoterapia dinamica breve di Davanloo paragonata a psicoterapia breve adattiva, psicoterapia breve supportiva, e psicoterapia breve cognitiva/problem solving

I 9 programmi a larga scala europei sono i seguenti:

  • Armelius et al. (Università di UmeŚ, Svezia): terapia a lungo termine per pazienti borderline

  • Czogalik et al. (Università di Ulm, Germania): studio del processo in casi singoli prevalentemente tramite l'analisi computerizzata del testo

  • Emmelkamp et al. (Università di Groningen, Olanda): terapia cognitivo-comportamentale per disturbi d'ansia (agorafobia, disturbo ossessivo-compulsivo, e fobia sociale), depressione, e problemi di coppia

  • Geyer et al. (Università Karl Marx di Lipsia, Germania): vari studi sul processo e sul risultato di terapie psicoanalitiche

  • Grawe et al. (Università di Berna, Svizzera): studi comparativi tra terapia rogersiana e comportamentale, formulazione della "teoria dello schema", ecc.

  • Kächele, Mergenthaler et al. (Università di Ulm, Germania): "Ulm Text Management System (TMS)", una banca dati computerizzata per la raccolta ed elaborazione dei dialoghi di terapie a lungo termine

  • Meyer et al. (Università di Amburgo, Germania): paragone tra terapia rogersiana e psicoterapia dinamica focale breve di Malan

  • Gerd Rudolph et al. (Università di Berlino, Germania): studio naturalistico di diverse variabili delle terapie psicoanalitiche

  • Shapiro et al. (Università di Sheffield, Inghilterra): paragone tra due psicoterapie brevi, una esploratoria (psicodinamica-interpersonale) e una prescrittiva (cognitivo-comportamentale)

I 9 programmi a scala ridotta nordamericani sono i seguenti:

  • Bonnie Rudolph et al. (Brief Psychotherapy Research Project, Illinois School of Professional Psychology, Chicago, IL): studio sull'effetto della psicoterapia dinamica breve di Mardi Horowitz per la risposta allo stress in donne che hanno scelto di abortire

  • Elliott et al. (University of Toledo, Toledo, OH): studi sul processo e sulla psicoterapia esperienziale per la depressione

  • Hill et al. (University of Maryland, College Park, MD): studi sull'effetto che le tecniche del terapeuta hanno sul processo e sul risultato

  • Leonard Horowitz et al. (Stanford University, Stanford, CA): valutazione dei problemi interpersonali tramite lo strumento Inventory of Interpersonal Problems (IIP) in psicoterapia dinamica

  • Kanas et al. (University of California, San Francisco, CA): psicoterapia di gruppo per pazienti schizofrenici

  • Langs, Badalamenti et al. (Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY): studi quantitativi sull'interazione terapeutica basati sull'"approccio comunicativo" di Robert Langs

  • Neimayer et al. (Memphis State University, Memphis, TN): vari studi sul risultato

  • Phillips et al. (George Washington University, Washington, DC): studi statistici sulla compliance (durata delle psicoterapie) a livello internazionale (USA, Germania, Giappone, Olanda, Polonia)

  • Stiles et al. (Miami University, Miami, FL): vari studi sul microprocesso

I 2 programmi a scala ridotta europei sono i seguenti:

  • Gerin, Dazord et al. (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale [INSERM], Lione, Francia): studi naturalistici su psicoterapie in vari tipi di setting

  • Wagner et al. (Università di Amburgo, Germania): vari studi basati su teorie cognitive

Tra tutti questi programmi di ricerca è difficile orientarsi se non si conoscono a fondo le metodologie impiegate, il tipo di campioni, ecc. Colpisce la predominanza di ricerche sul processo, e, tra queste, l'alto numero di ricerche sul processo psicoanalitico (dei 40 gruppi, 17 sono ad orientamento psicodinamico, 10 eclettico, 4 comportamentale, 4 cognitivo-comportamentale, 3 esperienziale, 1 interpersonale, e 1 di terapia familiare strutturale [Miller, Luborsky, Barber & Docherty, 1993, p. xxi]). Alcuni gruppi di lavoro sono meno importanti di altri, che sono attivi già da molti anni ed hanno accumulato un'esperienza di ricerca di straordinaria importanza: si pensi al già citato Luborsky (University of Pennsylvania, Filadelfia), a Strupp (Vanderbilt University, Nashville), o a Kächele (Università di Ulm, Germania) che nella sua banca dati ha già raccolto più di 4.000 sedute registrate, e così via. Inoltre da questo elenco mancano importanti autori, probabilmente perché i loro gruppi di lavoro non rientravano pienamente nei criteri stabiliti: si pensi alle ricerche di Dahl (1972, 1974, 1988) sui frames, oppure a quelle della Bucci (1985, 1988, 1993, 1997) sulla dual coding, cioè sulla "teoria del codice duale", ora detta "teoria del codice multiplo" (vedi Migone, 1995a, cap. 5, pp. 97-99), o agli studi di Shevrin (1990; Shevrin & Bond, 1993) sulla rimozione, di Slap (Slap & Slaykin, 1983; Slap, 1986) sullo "schema", di Kernberg (Kernberg et al., 1989; Clarkin et al., 1999) sulla "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference Focused Psychotherapy [TFP]) per i pazienti borderline, di Fonagy (Fonagy & Moran, 1990, 1991; Fonagy, Steele & Steele, 1991; Fonagy & Target, 1996, 2000; Target & Fonagy, 1996; Fonagy, 1996) sulla psicoanalisi infantile e sulla metacognizione, di Levinsohn (1992) sulla ricerca clinica nella depressione, e così via.

Inoltre vanno menzionati i seguenti gruppi di lavoro per la loro importanza storica, avendo avuto un ruolo pionieristico in questo settore:

  1. Il gruppo guidato da Carl Rogers, che fu attivo soprattutto negli anni '40-'60: dal 1940 operò alla Ohio State University, poi dal 1945 alla University of Chicago e infine dalla fine degli anni '50 si trasferì alla University of Winsconsin. Rogers fondò uno dei più importanti approcci in psicoterapia, di tipo non direttivo, chiamato "approccio centrato sul cliente" o "sulla persona". Come si è detto, Rogers fu tra i primi ricercatori in psicoterapia, utilizzando anche il registratore per studiare le variabili del rapporto terapeutico.

  2. Il gruppo guidato da Jerome Frank (Phipps Clinic, John Hopkins University), detto il "Phipps group", che divenne molto noto per aver approfondito in modo dettagliato lo studio dei cosiddetti "fattori aspecifici" comuni a tutte le psicoterapie (vedi Parloff, 1985, pp. 25-28); tra le altre cose, questo gruppo studiò le psicoterapie di 54 pazienti molti dei quali furono seguiti con un follow up di 20 anni.

  3. Il gruppo di Edward Bordin, che nel 1948 incominciò a lavorare alla University of Michigan, dove fu tra i primi a studiare il concetto di "alleanza terapeutica"; il suo gruppo ora è diretto da Robert Hatcher.

  4. Il gruppo di William Snyder, dal 1950 alla Pennsylvania State University, che fu tra i primi a dare importanza alle variabili del rapporto paziente-terapeuta e a studiarle in un gruppo di 43 pazienti trattati con l'approccio rogersiano.

  5. Maurice Lorr, a cavallo degli anni '60, che guidò un gruppo alla Veterans Administration che studiò 133 pazienti ambulatoriali assegnati in modo randomizzato a 75 terapeuti (psicoanalisti classici, sullivaniani e rogersiani), per studiare l'efficacia relativa della durata della terapia e della frequenza delle sedute (Lorr fu tra i primi a sperimentare le interviste di follw up); emerse che la variabile più importante era la durata complessiva della terapia, non il numero delle sedute, con importanti implicazioni economiche per il servizio sanitario.

  6. Il gruppo di Bruce Sloane (di cui fecero parte anche Lazarus e Wolpe), alla Temple University, che attorno al 1950 progettò uno studio per paragonare la terapia psicoanalitica con quella comportamentale, che proprio in quegli anni iniziava a lanciare la sua sfida contro la psicoanalisi (questo studio è stato citato prima a proposito della seconda fase della storia del movimento di ricerca in psicoterapia). Furono paragonati tre gruppi di pazienti (per la prima volta scelti tra pazienti "veri", cioè non studenti o volontari) trattati a caso con 16 sedute di terapia comportamentale, 16 sedute di terapia psicoanalitica, e in lista di attesa: i risultati di questo studio (che divenne noto come il Temple Study) rivelarono risultati simili per le due terapie, entrambe superiori alla lista di attesa (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston & Whipple, 1975).

Per quanto riguarda l'Italia, ci si è mossi con un certo ritardo, date le limitate risorse e competenze in questo campo. Agli inizi degli anni '90 sono stati organizzati i primi convegni ("La validazione scientifica nelle psicoterapie psicoanalitiche", Venezia, 18-19 maggio 1991 [Zabonati, Migone & Maschietto, 1991]; "La ricerca in psicoterapia: paradigmi in evoluzione, strategie a confronto", Bologna, 8 luglio 1991 [Clementel-Jones, 1991]; "La verifica degli interventi psicoterapici", Roma, 26-27 febbraio 1993 [Ammaniti, Bacigalupi, Santoro & Vetrone, 1993]; ecc.), ed alcuni gruppi stanno lavorando. Un importante gruppo di lavoro attuale è quello che fa capo a Freni dell'Università di Milano che segue prevalentemente il metodo CCRT di Luborsky (vedi ad esempio Freni, Azzone & Gigli, 1993), e che si è fatto promotore di fondare la sezione italiana della SPR (la SPR-Italia) e di organizzare il 4-7 settembre 1996 il primo convegno in Italia (la Fifth European SPR Conference). Il primo direttivo della SPR-Italia era formato da Salvatore Freni (Presidente), Antonio Semerari (Vice-presidente), Paolo Azzone (Segretario), Alessandra Gabrielli (Tesoriere), Andrea Seganti (Coordinatore delle attività scientifiche), e Paolo Migone (Coordinatore delle relazione con le associazioni). Il gruppo di Freni ha avuto il merito anche di aver curato la traduzione di importanti testi quali il manuale di Luborsky (1984), i due volumi del Trattato di terapia psicoanalitica di Thomä & Kächele (1985, 1988), il volume di Luborsky & Crits-Christoph (1990) sul transfert, oltre a varie scale di valutazione; nel 1998 inoltre Freni ha fondato la rivista dell'SPR-Italia, il quadrimestrale Ricerca in psicoterapia (inizialmente, prima di adottare una rivista propria, la SPR-Italia si è appoggiata alla rivista Psicoterapia, diretta da Casonato). Recentemente all'Università di Roma è stata avviata una ricerca da Seganti (1993, 1995; Seganti, Dazzi, De Coro et al., 1993), basata sul "Metodo dei Prototipi e delle Variazioni" (PVM) per valutare la cosiddetta "Costante Relazionale". Sempre a Roma, alla Università Cattolica, il gruppo che fa capo a Pontalti fa ricerche nel campo della psicoanalisi di gruppo (Pontalti, Annunziata & Baldassarri, 1995; Lovallo, Pontalti, Chiapperino, Fiocchi & Nucara, 1996). Liotti (1999), Semerari e altri terapeuti della scuola romana di terapia cognitiva fanno interessanti ricerca sulla metacognizione, sugli stili di attaccamento e sui disturbi dissociativi. All'Università di Palermo, Di Nuovo (1992, 1996) e Lo Verso hanno iniziato il "progetto VAL.TER" (VALutazione delle TERapie) per studiare vari tipi di psicoterapia. A Milano, Cesa-Bianchi, Carta, Rezzonico & Reda (1996), in un progetto di ricerca della Unione Europea (DG XII Program BIOMED: "Psychotherapies in Europe") studiano i dettaglio la situazione della pratica psicoterapeutica nei servizi psichiatrici pubblici. Un altro gruppo di lavoro italiano è quello che fa capo a Lai (1993, 1995), che utilizza l'analisi del linguaggio. Siani & Siciliani (1995), all'Università di Verona, lavorano da tempo alla sperimentazione di un approccio orientato alla Psicologia del Sé di Kohut per la cura di pazienti schizofrenici. Anche Fossi all'Università di Firenze sta cercando di avviare una ricerca sulla psicoterapia. Vi sono molti altri gruppi di lavoro che sarebbe troppo lungo elencare qui, anche perché sono in continua crescita (per un panorama, si veda il libro a cura di Di Nuovo et al. [1998] che raccoglie varie esperienze dei gruppi di ricerca italiani).

Stato attuale della ricerca sul risultato

Parloff (1985) ha riassunto lo stato dell'arte delle ricerca sul risultato della psicoterapia, cercando di rispondere alle seguenti sette domande:

  1. La psicoterapia è efficace?

  2. Quali tipi di psicoterapia sono più efficaci per il trattamento di quali problemi o pazienti?

  3. La psicoterapia è dannosa?

  4. Qual'è il rapporto costi/benefici della psicoterapia?

  5. Esiste una correlazione positiva tra risultati e durata della psicoterapia?

  6. Esiste una correlazione positiva tra risultati ed esperienza del terapeuta?

  7. I risultati della psicoterapia sono stabili nel tempo?

Riassumo brevemente le sue considerazioni per ognuna di queste domande, ampliando alcuni dei suoi dati, che sono aggiornati al 1985, con dati più recenti riportati da Lambert & Bergin (1994).

1) La psicoterapia è efficace?

Questa è una domanda estremamente ingenua, e stupisce che continui ad essere posta. Nessuno ad esempio si chiede se "la chirurgia è efficace", dando per scontato che dipende da quale intervento chirurgico per quale tipo di disturbo. Si assume cioè ingenuamente che il campo della psicoterapia sia un campo omogeneo (come se vi fosse un solo intervento e per una sola malattia, magari definita "disturbo mentale"), mentre invece esistono almeno tre filoni teorici principali (psicodinamico, cognitivo-comportamentale, ed umanistico-esperienziale - qust'ultimo a volte definito la "terza forza" del movimento psicoterapeutico) e più di 250 forme di psicoterapia (Herink, 1980) apparentemente diverse tra loro (Kazdin [1986] ha elencato addirittura più di 400 psicoterapie diverse), utilizzabili in teoria per le circa 300 categorie diagnostiche elencate dal DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Ripercorrendo qui brevemente la storia delle ricerche sull'efficacia della psicoterapia, come si è ricordato prima a proposito della storia di questo movimento, Eysenck (1952) aveva sostenuto che non vi erano prove dell'efficacia di qualsiasi psicoterapia, e che il miglioramento era dovuto solo alla "remissione spontanea" (vedi anche Eysenck, 1966; Levitt, 1957, 1963; Truax & Carkhuff, 1967; Rachman, 1971). Altri ricercatori però riuscirono a controbattere le tesi di Eysenck. Bergin (1963) ad esempio riprese in mano gli stessi dati di Eysenck del 1952 e, dove Eysenck aveva trovato un miglioramento del 39%, Bergin lo trovò del 91%; come Garfield (1981) fece notare, "questo dimostra chiaramente l'importanza del ruolo della persona che valuta i dati". Meltzoff & Kornreich (1970) poi revisionarono 101 studi e trovarono che l'80% riportavano risultati positivi, con differenze statisticamente significative in favore dei gruppi trattati. Bergin nel 1971 prese in rassegna 57 studi, e affermò che "sembra evidente che la psicoterapia, come è stata praticata negli ultimi 40 anni, ha dato in media risultati modestamente positivi". Malan nel 1973 fece il punto sul dibattito tramite una revisione critica degli studi pubblicati dal 1952 al 1971. Luborsky, Singer & Luborsky nel 1975 studiarono tre tipi di psicoterapie (psicodinamiche, centrate sul cliente [rogersiane], e comportamentali), concludendo che "una alta percentuale dei pazienti che sono sottoposti a una qualunque di queste psicoterapie ne trae giovamento". Nel 1978 Bergin & Lambert fecero una nuova revisione della letteratura e dichiararono che i risultati della psicoterapia "sembrano più favorevoli... Questi reperti in genere indicano risultati positivi se paragonati con quelli dei gruppi che non hanno ricevuto nessun trattamento, messi in lista d'attesa, e trattati con 'placebo' o pseudo-terapie". Frank (1979) riesaminò la letteratura e concluse con il seguente giudizio: "La psicoterapia [è]... più efficace di un aiuto informale e non pianificato. Sfortunatamente... questi risultati non sono imponenti".

Ma il vero problema era che la metodologia degli studi condotti fino a questo punto rendeva la superiorità della psicoterapia non solo non imponente, ma anche molto debole. La dimostrazione dell'efficacia della psicoterapia emerse come imponente solo quando i ricercatori adottarono la nuova metodologia statistica della "meta-analisi": come si è detto prima a proposito della prima fase del movimento di ricerca in psicoterapia, la meta-analisi permette di integrare i risultati derivati da studi diversi. Furono Smith, Glass & Miller (1980) che per primi fecero una review meta-analitica di 475 studi sull'efficacia della psicoterapia. Essi inclusero tutti gli studi pubblicati e non pubblicati che avessero paragonato almeno un gruppo trattato con un gruppo non trattato o messo in lista d'attesa o trattato con una terapia differente, e paragonarono 1766 dimensioni del risultato (effect size), dimostrando che di fatto la psicoterapia è efficace, e precisamente che la persona che riceve una terapia alla fine in prospettiva sta meglio di circa l'85% dei pazienti che non l'hanno ricevuta. Shapiro & Shapiro (1982), con una più selettiva review meta-analitica, furono ancor più in favore dell'efficacia della psicoterapia: essi richiesero che gli studi da includere nella ricerca dovessero avere due o più gruppi di trattamento e uno o più gruppi di controllo, e revisionarono la letteratura pubblicata tra il 1974 e il 1979, trovando 143 studi adatti per la loro ricerca - circa il 10% di tutti gli studi sull'efficacia della psicoterapia pubblicati in quel lasso di tempo. Soltanto 21 degli studi trovati da Shapiro & Shapiro sono tra quelli analizzati da Smith, Glass & Miller, per cui con la tecnica della meta-analisi furono analizzati un totale di 597 studi controllati riguardanti i risultati della psicoterapia. Anche la rigorosa review di Lambert & Bergin (1994) concluse che se è vero che vi è una remissione spontanea in alcuni gruppi di controllo non trattati, e un miglioramento in molti pazienti trattati con "placebo", le psicoterapie in media ottengono risultati nettamente superiori sia ai controlli non trattati che al "placebo", e che questi risultati tendono ad essere abbastanza duraturi. Non va dimenticato però che se sembra dimostrato che la psicoterapia nel complesso è efficace (Garfield, 1983), molti ricercatori continuano a metterne in dubbio l'efficacia (Rachman & Wilson, 1980; Prioleau, Murdock & Brody, 1983; Eysenck, 1983, 1992).

Infine, merita qui di essere segnalata una recente review meta-analitica di Wexler & Nelson (1993) sulla terapia ambulatoriale della depressione maggiore, dove è stato dimostrato che la psicoterapia risulta essere nettamente superiore ai farmaci: il 58% dei pazienti trattati solo con psicoterapia mostra un risultato positivo, contro il 46% di quelli trattati solo con farmaci, e la percentuale dei successi sale al 64% se la psicoterapia è combinata a farmaci; non solo, ma la superiorità della psicoterapia aumenta ulteriormente se si considera il numero dei drop-out, che nei pazienti trattati solo con farmaci è più alto, e precisamente il 26%, mentre per i pazienti in psicoterapia i drop-out sono il 14% e per quelli in terapia combinata il 28%. La maggiore efficacia della psicoterapia della depressione rispetto agli psicofarmaci è sottolineata anche dalla autorevole review di Lambert & Bergin (1994, p. 145), i quali ammettono una superiorità degli psicofarmaci solo nella depressione endogena e nel breve periodo, ma non certo nel medio-lungo periodo; vi è anche chi ha avanzato l'ipotesi che i farmaci possano predisporre ad un aumento di recidive e alla cronicità (Fava, 1994, 1995). Inutile ricordare che questi dati vengono attentamente ignorati da molti autorevoli esponenti della disciplina in un'epoca, come quella contemporanea, nella quale viene attribuito molto rilievo alla terapia farmacologica.

2) Quali tipi di psicoterapia sono più efficaci per il trattamento di quali problemi o pazienti?

In teoria, per rispondere a questa domanda, dovremmo testare ciascuna delle molte psicoterapie ora sul mercato con ciascuno dei circa 300 disturbi descritti dal DSM-IV. Ma in realtà l'elenco dei disturbi sarebbe molto maggiore, perché spesso la psicoterapia non viene richiesta solo per i disturbi elencati dal DSM-IV, ma anche per i comuni malesseri e le sofferenze della vita quotidiana. Parloff (1982, p. 723) si è divertito a calcolare che sarebbero necessari circa 47 milioni di studi comparativi separati. Ma questa cifra dovrebbe essere moltiplicata parecchie volte nel caso si decidesse di investigare sistematicamente alcune variabili che sono cruciali nell'influenzare il risultato: ad esempio le variazioni della "dose" del trattamento (frequenza delle sedute, loro durata, durata dell'intera terapia), le caratteristiche del terapeuta (tipo e durata del training, anzianità, caratteristiche demografiche e di personalità), le caratteristiche del paziente, il setting del trattamento, gli intervalli tra le varie valutazioni, le misurazioni e i criteri usati per valutare il cambiamento, e così via.

Smith, Glass & Miller (1980) conclusero che i benefici della psicoterapia erano in funzione delle seguenti quattro variabili:

  1. i criteri usati per valutare il risultato;

  2. il tipo di strumenti di misurazione usati;

  3. il momento della valutazione;

  4. il tipo di pazienti trattati.

Indipendentemente dal tipo di terapia, i maggiori risultati si ottenevano per l'ansia, le fobie, il funzionamento globale, i sintomi psicosomatici, e lo sviluppo personale. I minori risultati si ottenevano per l'adattamento, lo stress psicologico, il progresso lavorativo o scolastico, e i tratti di personalità. I maggiori risultati erano di solito associati con le seguenti tre variabili:

  1. misurazioni tramite l'uso di questionari completati dal paziente, cioè tramite il metodo "carta e penna";

  2. misurazioni fatte subito dopo la fine della terapia;

  3. trattamenti di pazienti monosintomatici fobici o depressi.

Dato che per il trattamento dei pazienti monosintomatici le terapie comportamentali di solito sono molto più usate delle terapie dinamiche in quanto si prestano meglio alle misurazioni che si vogliono eseguire, non stupisce che sia stata riportata una superiorità della terapia comportamentale (Rachman & Wilson, 1980; Agras, Kazdin & Wilson, 1979). Ma quando questi reperti sono stati corretti includendo anche la natura dei problemi trattati e il tipo di misurazioni usato, l'apparente vantaggio delle terapie comportamentali su quelle dinamiche diminuiva o i risultati erano equivoci.

In generale, il "paradosso della equivalenza", cioè quello che alcuni per brevità chiamano il "verdetto di Dodo" (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975), è derivato da ricerche su terapie rivolte ai seguenti disturbi: depressioni non psicotiche, ansia lieve o moderata, paure e fobie semplici, compulsioni, disfunzioni sessuali, reazioni alle crisi delle varie fasi del ciclo vitale, e problemi della vita quotidiana quali adattamento professionale e coniugale.

Per i disturbi più gravi e cronici invece pare che tutte le forme di psicoterapia siano ugualmente poco efficaci, almeno nella opinione degli esperti fino a 15-20 anni fa (negli anni recenti sono state individuate terapie più specifiche per determinati disturbi). Ad esempio, questa era la sintesi di alcuni passaggi tratti da un "Rapporto della Commissione sulla Salute Mentale al Presidente degli Stati Uniti" (Commission on Mental Health, 1978), riguardo ad alcuni disturbi mentali:

  • Schizofrenia: "La psicoterapia è tutt'ora di efficacia non stabilita, sebbene in combinazione con gli psicofarmaci possa facilitare la guarigione e l'adattamento sociale".

  • Alcolismo: "Gli studi di follow up generalmente indicano che il fallimento o il successo è indipendente dal tipo di trattamento ricevuto, sia esso ospedaliero che ambulatoriale... E' impressione generale che i gruppi di self-help quali l'Anonima Alcolisti (AA) offrano il trattamento più efficace, ma mancano prove scientifiche. Ciò che è chiaro, comunque, è che alcuni alcolisti non sono adatti per l'AA".

  • Tossicodipendenze: L'efficacia di trattamenti psicologici indipendenti da trattamenti farmacologici non è stabilita.

  • Disturbo ossessivo-compulsivo: "Vi sono ben poche prove che i farmaci o la psicoterapia siano efficaci per gravi ossessioni o compulsioni".

  • Autismo infantile: "Chiaramente, gli operatori della salute mentale non possono fare nessuna grande o persino modesta promessa di terapia per i bambini affetti da autismo infantile".

  • Comportamenti antisociali: "A tutt'oggi, a parte l'allontanamento da una famiglia antisociale, nessun intervento psichiatrico precoce è riuscito a modificare il decorso di questo grave disturbo".

  • Bambini ipercinetici: I programmi terapeutici comportamentali sono stati di qualche utilità, ma i farmaci hanno ripetutamente mostrato di essere più efficaci nel ridurre in modo netto i sintomi più disabilitanti dei bambini ipercinetici.

3) La psicoterapia è dannosa?

E' estremamente difficile calcolare la iatrogenicità della psicoterapia. Va anche ricordato che in genere sono state studiate solo le psicoterapie riconosciute, e non tutti quegli altri interventi che sono ai margini della professione (gruppi di incontro, di crescita personale, e così via) dove si può supporre che il danno a volte possa essere maggiore. Secondo Bergin (1971) circa il 10% di coloro che intraprendono una psicoterapia ne ricevono un danno, mentre solo il 5% dei pazienti appartenenti ai gruppi di controllo non trattati mostrano effetti negativi. Anche Lambert, Bergin & Collins (1977), sulla base dell'analisi di 48 studi, conclusero che la psicoterapia può essere dannosa, ma Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz (1977) riesaminarono i 48 studi citati da Lambert, Bergin & Collins e li trovarono così lacunosi che non era possibile dimostrare che la psicoterapia produceva effetti negativi a un tasso maggiore del 3-6%, che è lo stesso osservato nei pazienti in lista d'attesa. Essi vollero condurre una propria ricerca basata su un questionario, ottenendo risposte da circa 70 ricercatori, teorici e clinici esperti, i quali risposero, quasi all'unanimità, che "esiste un reale problema di effetti negativi della psicoterapia". Nonostante le insufficienti prove empiriche, sembra dunque che vi sia un consenso sul fatto che la psicoterapia, se praticata in modo inappropriato, possa produrre effetti nocivi, anche se Smith, Glass & Miller (1980), nella loro revisione di 475 studi sul risultato della psicoterapia, non trovarono la presenza di effetti negativi. Recentemente, Ogles, Lambert & Sawyer (1993) hanno provato a studiare gli effetti negativi della psicoterapia utilizzando i dati emersi dall'imponente studio multicentrico sponsorizzato dall'NIMH sulla terapia della depressione (Elkin et al., 1989), e hanno trovato che gli effetti negativi erano il 5% per il farmaco antidepressivo Imipramina combinato a colloqui informali, e variavano (secondo le scale di valutazione usate) dal 5% all'8% per il placebo combinato a colloqui informali, dal 10% al 13% per la terapia cognitiva, e dallo 0% al 2% per la "Terapia Inter-Personale" (IPT) di Klerman et al. (1984).

Sembrerebbe quindi dimostrato che la psicoterapia possa avere anche effetti negativi, ma va ricordato che, paradossalmente, una eventuale iatrogenicità della psicoterapia depone in favore di una sua potenziale efficacia: non è un caso che i critici della psicoterapia (come ad esempio Eysenck) hanno sempre cercato di dimostrare che essa è inutile, non dannosa, ben consapevoli che una eventuale iatrogenicità della psicoterapia li avrebbe costretti ad ammettere anche una sua efficacia.

4) Qual'è il rapporto costi/benefici della psicoterapia?

E' assai complesso calcolare il rapporto costi/benefici della psicoterapia, e i problemi concettuali e metodologici che circondano questo campo non sono meno complessi di quelli della stessa valutazione della psicoterapia (Office of Technology Assessment, 1980). Ancor più difficile è tradurre i benefici psicologici in unità monetarie.

Alcuni ricercatori hanno aggirato il problema analizzando i possibili valori cosiddetti di cost-offset della psicoterapia, cioè il guadagno in termini economici in altri settori dovuto alle ripercussioni del miglioramento dei pazienti (in termini di riduzione del tasso di utilizzo dei servizi sanitari, ad esempio appuntamenti ambulatoriali, test di laboratorio e giorni di ospedalizzazione); infatti, si postula che i pazienti non adeguatamente trattati a livello psicologico possano produrre il cosiddetto cost-shifting (Levin, 1985), cioè un "viraggio del costo" verso altri servizi sanitari scaricandovi il peso del proprio disturbo.

Jones & Vischi (1979) e Mumford, Schlesinger & Glass (1979) hanno concluso che la probabile stima della riduzione dell'utilizzo delle strutture sanitarie attribuibile ai pazienti che sono stati esposti a trattamenti psicologici varia dallo 0% a un massimo del 19%. In seguito Mumford, Schlesinger & Glass (1982) hanno studiato pazienti in psicoterapia affetti contemporaneamente da disturbi fisici e psichici, riportando che tali pazienti tendono a ridurre l'utilizzo di strutture mediche più rapidamente dei pazienti non in psicoterapia affetti solamente dagli stessi disturbi fisici. Essi riportarono inoltre che, in pazienti chirurgici o coronaropatici, l'utilizzo di servizi sanitari "psicologicamente informati" tende a ridurre la durata della ospedalizzazione.

5) Esiste una correlazione positiva tra risultati e durata della psicoterapia?

Inizialmente non si riusciva a trovare nessuna apprezzabile correlazione tra risultati e durata della psicoterapia (Smith, Glass & Miller, 1980; Shapiro & Shapiro, 1982), col risultato che si poteva desumere che la semplice durata della terapia probabilmente era meno importante della "intensità" o qualità del trattamento (Orlinsky & Howard, 1978). Negli anni recenti invece è sempre più emersa una correlazione positiva tra risultati e durata della terapia: più è lunga la terapia, maggiori sono i risultati e più è la probabilità che essi si consolidino (Orlinsky & Howard, 1986, p. 361; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, p. 360).

6) Esiste una correlazione positiva tra risultati ed esperienza del terapeuta?

Contrariamente al buon senso, e a quanto creduto in un primo momento, non si è ancora riusciti a dimostrare chiaramente che "l'esperienza di fatto fa la differenza" (Meltzoff & Kornreich, 1970; Bergin, 1971). Vari autori (Auerbach & Johnson, 1977; Parloff, Waskow & Wolfe, 1978; Orlinsky & Howard, 1986; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994, pp. 248-250) hanno confermato che non disponiamo ancora di prove empiriche del fatto che un terapeuta esperto ottenga migliori risultati di un terapeuta meno esperto o più giovane: i dati sono controversi, probabilmente a causa delle troppe variabili che entrano in gioco (per fare solo un esempio, i terapeuti più esperti possono trattare i casi più gravi).

7) I risultati della psicoterapia sono stabili nel tempo?

Riguardo a questo problema, fino a tempi recenti si avevano dati contrastanti: mentre Frank (1982) riteneva che la maggior parte dei pazienti che mostrano un miglioramento iniziale lo mantiene nel tempo, altri ricercatori (Mash & Terdal, 1980; Andrews & Harvey, 1981) ritenevano che i risultati gradualmente diminuiscono anno dopo anno, tanto che Smith, Glass & Miller (1980) a questo proposito avevano cercato di consolarci: "Se è vero che i risultati della psicoterapia non sono stabili nel tempo, bisogna anche dire che ben poche cose al mondo lo sono". I dati più recenti riportati da Lambert & Bergin (1994) indicano però che gli effetti della psicoterapia tendono ad essere abbastanza duraturi.

Discussione dei dati emersi dalla ricerca sul risultato

Sono state mosse varie critiche ai dati emersi da queste ricerche sul risultato della psicoterapia, e possiamo qui discutere criticamente alcune di esse, sulla falsariga delle osservazioni di Parloff (1985, pp. 23-35). Innanzitutto vi è chi sostiene che i risultati positivi della psicoterapia possono essere degli artefatti, cioè che dipendano dall'effetto "placebo" o dai fattori "aspecifici" comuni a tutte le psicoterapie. Come si è già accennato, l'utilizzo del termine "placebo" in psicoterapia è assai problematico, perché presuppone già un accordo su quale aspetto del processo sia terapeutico. Se la psicoterapia funzionasse come placebo, questa sarebbe già una grossa scoperta scientifica, ma ci rimarrebbe da definire in cosa consisterebbe esattamente questo "placebo" e come potremmo riprodurlo in modo ottimale: in questo modo, esso ovviamente cesserebbe di essere un placebo. Analogamente, riguardo ai fattori "aspecifici", si fa riferimento alla ipotesi di Frank (1961), il quale sostenne che se tutte le psicoterapie funzionano pur essendo diverse tra loro, evidentemente l'agente terapeutico deve risiedere proprio nei fattori comuni a tutte, e individuò questi fattori in determinate condizioni del setting e del rapporto terapeutico che servirebbero a inquadrare i problemi del paziente all'interno di una cornice esplicativa convincente, a "sollevare il morale" del paziente cosicché verrebbe innescata una catena di reazioni verso il cambiamento, e così via. Frank ad esempio ha identificato quattro elementi fondamentali "aspecifici" condivisi da tutte le psicoterapie (vedi Parloff, 1985, pp. 25-28):

  1. I terapeuti offrono uno speciale tipo di rapporto: essi mostrano interesse per il benessere del paziente, ed incoraggiano la formazione di una relazione emotiva di fiducia e di comunicazione.

  2. L'ambiente (setting) della terapia è molto particolare: si fa in modo di creare nello studio o nell'istituzione psicoterapeutica un'atmosfera che incoraggi i pazienti a credere che essi sono in un luogo sicuro - un santuario - che è "sorvegliato da un tollerante protettore".

  3. Il terapeuta fornisce una schema concettuale: al paziente viene proposta una spiegazione per i suoi "irrazionali o sconcertanti comportamenti e stati soggettivi", e viene detto come la terapia risolverà i suoi problemi. Le formulazioni devono essere convincenti per il paziente, cioè devono essere inserite nella "cosmologia dominante della sua cultura". La accettabilità di queste formulazioni è rinforzata dalla copertura scientifica o religiosa.

  4. La terapia fornisce la prescrizione di un insieme di procedure basate sullo schema concettuale. Queste procedure costituiscono il veicolo e la giustificazione per il mantenimento del rapporto terapeutico. Le tecniche possono fornire al paziente una ulteriore prova della cultura e della competenza del terapeuta. Le tecniche dotate di un notevole impatto o che producono effetti drammatici, come certe alterazioni dello stato soggettivo o di coscienza, sono particolarmente utili per la loro funzione di sollevare il morale del paziente.

E' ovvio che se i fattori "aspecifici" fossero i veri fattori terapeutici, essi diventerebbero automaticamente "specifici", mentre quei fattori che molte psicoterapie ritengono specifici (cioè gli aspetti "tecnologici" dell'intervento, come ad esempio la interpretazione per la psicoanalisi, il decondizionamento per la terapia comportamentale, la modificazione delle credenze patogene per la terapia cognitiva, ecc.) diventerebbero automaticamente fattori "aspecifici", una sorta di "razionalizzazione" della psicoterapia vera e propria. La risposta a questi problemi può venire solo dalle ricerche sul processo, isolando le singole variabili (o costellazioni di variabili) e studiandone l'efficacia relativa.

Un'altra critica frequentemente mossa è che le prove emerse dalle ricerche non sarebbero sufficienti per fare generalizzazioni radicali, e questo per due motivi principali. Secondo il primo motivo sarebbe prematuro sottoporre la psicoterapia a un rigoroso metodo di ricerca, in quanto troppo complessa. Da una parte alcuni sostengono che non è possibile applicare alla psicoterapia i metodi delle scienze naturali, in quanto la psicoterapia sarebbe una disciplina idiografica (unica, irripetibile - si veda però a questo proposito la critica di Holt [1962] alla dicotomia nomotetico-idiografico); dall'altra vi sono coloro che svalutano la ricerca sul risultato, perché totalmente inutile in quanto non si sa perché e come funziona (non si conosce cioè il processo). Propongono quindi rigorose ricerche sul processo, anzi sui microprocessi, allo scopo di formulare microteorie del processo per cogliere il dato nel modo più preciso possibile. Ma, come osserva Parloff (1985, pp. 30-31), la strategia di separare nettamente la ricerca sul processo da quella sul risultato si rivela anch'essa di poca utilità. Inoltre esistono ostacoli formidabili nella ricerca sul processo: l'"effetto Rashomon", per esempio, secondo il quale un singolo evento a volte viene percepito molto diversamente dal terapeuta, dal paziente e dal ricercatore, per cui non si sa bene in cosa consista l'obiettività del dato (il termine Rashomon deriva dal famoso film di Kurosawa del 1951). Questo problema (che per la verità è legato a tematiche ben più complesse, come la crisi del positivismo ottocentesco) è stato sempre tenuto presente dalla psicoanalisi, soprattutto dalla tradizione della psicoanalisi interpersonale, dove si sa che ogni evento viene comunque vissuto (o "costruito") transferalmente - o, se è per questo, controtransferalmente. Si pensi ad esempio a quante volte un intervento non direttivo viene percepito come direttivo, oppure a come una supposta passività del terapeuta venga percepita come attività o viceversa (queste problematiche emersero chiaramente molto presto anche nei tentativi di Luborsky [1984, p. 72] di formulare il suo manuale, quando si accorse che era ben difficile distinguere le tecniche supportive da quelle espressive solo sulla base degli aspetti descrittivi - come se il manuale volesse essere una sorta di "DSM-III della psicoanalisi" - nel senso che alcuni interventi espressivi per eccellenza, come ad esempio la interpretazione, si caratterizzano proprio per la loro azione di "rafforzamento dell'Io", quindi per la loro natura supportiva).

Il secondo motivo per cui le prove emerse dalle ricerche non sarebbero sufficienti per fare generalizzazioni radicali è legato al fatto che i dati emersi dalla ricerca non sono rappresentativi della pratica psicoterapeutica reale. Basti pensare che la grande maggioranza delle ricerche sono basate su studi di terapie comportamentali, mentre la grande maggioranza degli psicoterapeuti oggi praticanti sono di fatto ad orientamento psicodinamico (vedi anche Minguzzi, 1985). Dei quasi 500 studi esaminati da Smith, Glass & Miller (1980), solo il 13% riguardavano terapie psicodinamiche, mentre è ironico che una percentuale simile (il 14%) erano i membri dell'APA che proprio in quegli anni in una inchiesta dichiararono di essere comportamentisti (quindi potremmo dire che se l'86% dei terapeuti erano psicodinamici, questi erano rappresentati solo nel 13% degli studi). Inoltre in molti studi sono stati utilizzati terapeuti in formazione, come specializzandi in psichiatria o in psicologia clinica, quindi meno esperti dei terapeuti più anziani che sono più rappresentativi della pratica clinica reale. Un altro grosso problema è costituito dai pazienti appartenenti ai campioni studiati, spesso reclutati tra studenti universitari, quindi totalmente diversi dai tipici pazienti; anche le diagnosi erano diverse (spesso chi chiede una terapia presenta ansia o depressione, mentre Shapiro & Shapiro [1982] trovarono che solo il 7% dei pazienti delle ricerche presentavano questi sintomi, mentre erano molto rappresentati problemi di fobie sociali, come ansia di parlare in pubblico o ansia da esame); inoltre, la durata della terapia era molto più breve di quella comunemente praticata nella realtà clinica (si pensi che nello studio di Smith, Glass & Miller [1980] le terapie avevano una durata media di 16 sedute, e in quello di Shapiro & Shapiro [1982] addirittura 7!). Infine, va menzionato l'effetto paradossale dell'uso dei manuali: se è vero che nella ricerca in psicoterapia la manualizzazione è indispensabile perché altrimenti gli studi non sarebbero attendibili (in quanto non sapremmo che terapia viene studiata), è altrettanto vero che i manuali rendono i risultati della ricerca per certi versi inutili in quanto essi non vengono mai usati nella pratica clinica reale (dove occorre molta flessibilità), per cui si potrebbe dire che più una ricerca è attendibile (cioè più si basa in modo rigoroso su un manuale) meno è valida (si veda qui la differenza tra efficacia [efficacy] ed efficienza [efficency]).

Concludendo, si può dire che sulla base di questi dati il fatto che le varie psicoterapie producano effetti simili sia nella migliore delle ipotesi prematura, e che occorrono ancora molti anni, e molte ricerche sul processo, per stabilire una corretta valutazione del risultato della psicoterapia.

Stato attuale della ricerca sul processo

Essendo impossibile qui riassumere in modo dettagliato lo stato attuale della ricerca sul processo della psicoterapia, mi limiterò a esporre per somme linee il tipo di studi fatti (per un approfondimento, rimando ai capitoli 6 [Garfield, 1994], 7 [Beutler, Machado & Neufeldt, 1994], e 8 [Orlinsky, Grawe & Parks, 1994] del manuale di Bergin & Garfield, 1994). In seguito, come esempio di alcune ricerche sul processo, esporrò i principali metodi per studiare il cosiddetto "modello relazionale centrale" e descriverò in maggiore dettaglio due di questi metodi.Riguardo alle metodologie di ricerca, possiamo suddividerle in tre aree, riguardanti lo studio rispettivamente delle tecniche del terapeuta, dei comportamenti del paziente, e della interazione terapeutica.

Metodologie di studio delle tecniche del terapeuta

In questa prima area sono state individuate particolari metodologie per studiare le tecniche che il terapeuta utilizza allo scopo di promuovere il cambiamento. Consistono a loro volta in tre tipi:

  1. analisi delle modalità di risposta del terapeuta nella seduta, indipendentemente dal contenuto, cioè basate sulla struttura grammaticale del linguaggio (sono stati individuati, attraverso l'analisi del linguaggio, più di 30 sistemi categoriali per misurare il tipo di risposta del terapeuta);

  2. valutazioni globali della presenza di tecniche specifiche del terapeuta all'interno della seduta (come ad esempio la interpretazione del transfert nel caso della psicoanalisi). Una delle più note tecniche di questo tipo è il Psychotherapy Process Q-Set. Sono state individuate anche delle valutazioni degli interventi secondo i vari approcci (psicoanalisi, terapia cognitiva, ecc.)

  3. valutazioni basate sul resoconto fatto dal terapeuta riguardo alle tecniche che, consciamente e intenzionalmente, afferma di aver usato in una determinata seduta; questa valutazione può avvenire con varie modalità al termine della seduta stessa (ad esempio rivedendo la seduta al videotape).

Metodologie di studio dei comportamenti del paziente

Svariate sono le tecniche per studiare i comportamenti del paziente in seduta, sia per quanto riguarda la misurazione di variabili emotive che cognitive (ad esempio l'insight). Tra le più usate vi sono la Experiencing Scale e la Client Vocal Quality Measure, entrambe sviluppate originariamente all'interno della tradizione rogersiana e quindi mirate alla misurazione più della qualità dell'esperienza emotiva che di quella cognitiva. Vi sono anche tecniche che prevedono il resoconto da parte del paziente stesso, al termine della seduta, riguardo alle sue reazioni alla seduta stessa, anche tramite la visione della seduta al videotape.

Metodologie di studio della interazione terapeutica

Questa è un'area vastissima di ricerca. Ancora una volta sono stati i rogersiani i pionieri delle prime misurazioni del rapporto terapeutico, ad esempio misurando, con giudici indipendenti, il livello di empatia offerto dal terapeuta o la percezione, sia del paziente che del terapeuta, della empatia offerta dal terapeuta. Gradualmente, grazie all'accumularsi di studi e osservazioni sul rapporto terapeutico, ci si è spostati dallo studio delle "condizioni facilitanti" allo studio della cosiddetta "alleanza terapeutica" o "di lavoro". Si è cercato di suddividere l'alleanza terapeutica a sua volta in tre aree: i contributi del paziente, i contributi del terapeuta, e l'interazione. Nelle terapia di gruppo un concetto simile a quello di alleanza terapeutica è il concetto di "coesione". Una misurazione interessante usata sia in terapia familiare che individuale è la Structural Analysis of Social Behavior (SASB) della Benjamin (1974, 1993; vedi Migone, 1997b), che misura le interazioni complementari tra terapeuta e cliente riguardo alle dimensioni di dominanza e affiliazione.

Variabili del paziente, variabili del terapeuta, e correlazioni processo/risultato

Nelle ricerche sul processo si è cercato di studiare le "variabili legate al paziente (o cliente)" (client variables) separatamente dalle "variabili legate al terapeuta" (therapist variables), e poi di correlare le singole variabili del processo tra di loro (cercando di capire se si tratta di correlazioni temporali o causali) e infine al risultato. Orlinsky, Grawe & Parks (1994) hanno analizzato minuziosamente tutti gli studi pubblicati tra il 1950 e il 1992, e hanno raccolto 2.354 reperti; è da notare che più della metà di questi reperti sono stati pubblicati negli ultimi sette anni, cioè tra il 1986 e il 1992 (dopo la seconda edizione del manuale di Garfield & Bergin [1986], dove venivano presi in esame solo circa 1.100 studi), con uno stupefacente tasso di crescita in questo settore. Elencherò qui le principali variabili studiate, sia del paziente che del terapeuta, per dare un'idea dei principali studi sul processo, e poi le principali correlazioni processo/risultato studiate. Infine elencherò i principali risultati emersi dalle correlazioni processo/risultato.

Principali variabili del paziente studiate: sesso, età, razza, scolarità, classe sociale, tipo di preparazione alla psicoterapia (esistono modalità standardizzate per introdurre il paziente alla psicoterapia e cercare di uniformare questa variabile: vedi ad esempio la "anticipatory socialization interview" di Luborsky [1984, pp. 192-198]), diagnosi e sua gravità, tipo di personalità, "forza dell'Io", test psicologici, aspettative riguardo alla durata e all'effetto della terapia, scelta dell'approccio terapeutico (e quindi del terapeuta), piacevolezza (attractiveness) del paziente, somiglianza tra paziente e terapeuta (sulla base di test di personalità o di altri test cognitivi).

Principali variabili del terapeuta studiate: sesso, età, razza, tipo di laurea, livello socioeconomico e culturale, tipo e durata del training, anni di esperienza, tipo e durata della eventuale terapia personale, tipo di personalità e stile difensivo (atteggiamento dogmatico o autoritario, percezione del proprio locus of control, capacità di elaborazione concettuale, ecc.), benessere emotivo, tipo e severità di psicopatologia personale, religione, valori morali o credenze, stile di vita, orientamento teorico o filosofia terapeutica, aspettative riguardo alla durata e all'effetto della terapia, capacità di persuasione o "influenza sociale", stile interpersonale (amichevole, dominante, sottomesso, ecc.), stile verbale (loquacità, quantità di parole pronunciate, ecc.), stile non verbale (è stato ad esempio dimostrato che dal 65% all'85% della comunicazione nei gruppi è di tipo non verbale), tipo di interventi (uso e aderenza a un manuale, competenza o abilità [skill], direttività, autorivelazioni, interpretazioni).

Principali correlazioni processo/risultato studiate: setting (individuale, di coppia, familiare, di gruppo), frequenza delle sedute (settimanale o altra frequenza) e loro durata, contratto terapeutico a tempo indeterminato (open-ended) o breve (time-limited), numero complessivo di sedute, durata della terapia, tipo di tariffe (remunerazione normale, alta, ridotta, variabile, assente), chiarezza nelle aspettative della terapia e consenso sugli obiettivi da raggiungere, preparazione del paziente al suo ruolo nella terapia, attività verbale del terapeuta, suitability (paziente adatto o non adatto a quel tipo di terapia), funzionamento cognitivo del paziente, procedure specifiche per la elaborazione psicologica della fine della terapia (termination), messa a fuoco dei problemi da parte del paziente, messa a fuoco dei problemi da parte del terapeuta, messa a fuoco del "qui ed ora" da parte del paziente, messa a fuoco del "qui ed ora" da parte del terapeuta, messa a fuoco della tonalità emotiva del paziente da parte del terapeuta, messa a fuoco delle modalità relazionali centrali (o del transfert) da parte del terapeuta, presenza di interventi con intenzioni paradossali, confrontazioni del terapeuta sul livello e la qualità dell'esperienza del paziente, interpretazione da parte del terapeuta, esplorazione da parte del terapeuta, supporto da parte del terapeuta, riflessione/chiarificazione da parte del terapeuta, autorivelazioni (self-revelations) da parte del terapeuta, cooperazione versus resistenza nei confronti della terapia da parte del paziente, risposta affettiva del paziente (positiva, negativa, nella sua totalità), autoesplorazione da parte del paziente, presenza di legame (bond) terapeutico (o coesione per le terapie di gruppo), contributo del paziente al legame, contributo del terapeuta al legame, coinvolgimento del paziente nel suo ruolo di paziente, motivazione del paziente, coinvolgimento versus atteggiamento distaccato da parte del terapeuta, livello di insicurezza o di insicurezza del terapeuta, collaborazione versus direttività o permissività del terapeuta nei confronti del paziente, sintonia comunicativa tra paziente e terapeuta ("essere sulla stessa lunghezza d'onda"), emotività reciproca (apprezzamento [affirmation] del terapeuta nei confronti del paziente e/o viceversa, e/o di entrambi), collaborazione interattiva versus dipendenza o controllo da parte del paziente, espressività del paziente, comprensione empatica da parte del terapeuta, comprensione empatica da parte del paziente, self-relatedness del paziente (capacità di aprirsi versus difensività, esperienza e articolazione dei significati appresi), congruenza (genuinità, autenticità) del terapeuta, autoaccettazione e tranquillità versus eccessivo autocontrollo e autodisapprovazione da parte del terapeuta, capacità di riconoscere in seduta i passi avanti fatti (therapeutic realizations), rapporto tra miglioramento e numero di sedute o fase della terapia.

Risultati delle ricerche sulle correlazioni processo/risultato

Elenco qui le 11 variabili del processo che, tra tutte le correlazioni processo/risultato, emergono come collegate in modo robusto ad un risultato positivo. Esse sono le seguenti (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, p. 361):

  1. la scelta di un paziente adatto a quella determinata tecnica (patient suitability);

  2. la collaborazione (cooperativeness) del paziente anziché la sua resistenza al trattamento;

  3. legame terapeutico (bond) in senso globale (e coesione nella terapia di gruppo);

  4. il contributo del paziente al legame terapeutico;

  5. collaborazione interattiva del paziente anziché dipendenza o controllo nei confronti del terapeuta;

  6. espressività del paziente;

  7. apprezzamento (affirmation) del terapeuta da parte del paziente (compiacimento, rispetto, calore emotivo);

  8. apprezzamento reciproco;

  9. capacità di aprirsi da parte del paziente anziché difensività nei confronti del terapeuta;

  10. capacità di riconoscere in seduta i passi avanti fatti (therapeutic realizations);

  11. maggiore è la durata della terapia, maggiore è il risultato.

Come si può vedere da questo elenco, distillato da 2.354 reperti prodotti in più di 40 anni di studi, emerge chiaramente che la "qualità" della partecipazione del paziente alla terapia è il fattore maggiormente correlato col risultato.

Gli studi sul "modello relazionale centrale"

Per dare un esempio del tipo di ricerche sul processo che oggi vengono fatte in molti gruppi di lavoro, prevalentemente in psicoanalisi (ma anche seguendo altri approcci), oggetto di studio in molti progetti di ricerca è quello che viene chiamato "modello relazionale centrale", cioè quelle modalità ripetitive, quei patterns ciclici che il paziente presenta in terapia (ma anche, se è per questo, al di fuori di essa), che possono caratterizzare i tratti nevrotici o disadattivi oggetto della nostra attenzione terapeutica. Gli studi di queste modalità ripetitive possono essere considerate dei tentativi di studiare il transfert così come lo intese Freud (Luborsky & Crits-Christoph, 1990, cap. 18), cioè le modalità di rapporto caratteristiche di ogni persona, derivate dalle esperienze passate.Esistono a tutt'oggi almeno 17 metodi formulati per "misurare" queste modalità relazionali ripetitive (Dahl, Kächele & Thomä, 1988; Luborsky, 1990; Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994, p. 491). Essi hanno in comune le seguenti quattro caratteristiche:

  1. si basano sulle modalità relazionali che compaiono in seduta;

  2. da queste interazioni astraggono la modalità conflittuale più pervasiva e centrale;

  3. questa modalità viene valutata tramite un giudizio clinico e non solo dalle affermazioni del paziente;

  4. essa è analizzata da un sistema di valutazione che fornisce un accordo inter-giudici di livello almeno moderato.

I 17 metodi per studiare il "modello relazionale centrale" sono i seguenti:

  1. "Tema Relazionale Conflittuale Centrale" (Core Conflictual Relationship Theme [CCRT]) di Luborsky (1984, pp. 98-110 e 199-228; Luborsky & Crits-Christoph, 1990);

  2. "Diagnosi del piano" (Plan Formulation Method) di Weiss & Sampson del San Francisco Psychotherapy Research Group (Weiss, 1990, 1993a; Weiss, Sampson & the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986);

  3. "Analisi configurazionale" (Configurational Analysis) degli "stati mentali", basata sul metodo RRMC (Role-Relationship Model Configuration) di Mardi Horowitz (1979, 1987; M. Horowitz, Marmar et al., 1984);

  4. "Contesti" (Frame method) di Dahl (1972, 1974, 1988; Teller & Dahl, 1986);

  5. "Modello maladattivo ciclico" (Cyclical Maladaptive Pattern [CMP]) di Strupp (Henry, Schacht & Strupp, 1986; Strupp, Schacht & Henry, 1988), originariamente chiamato Dynamic Focus (Schacht, Binder & Strupp, 1984), e in seguito, per elevarne l'attendibilità, integrato con la SASB di Benjamin (1974, 1993);

  6. "Formulazione Idiografica del Conflitto" (Idiographic Conflict Formulation [ICF]) di Perry & Cooper (1986; Perry, Augusto & Cooper, 1989);

  7. "Formulazione Consensuale della Risposta" (Consensual Response Formulation) di L. Horowitz, Rosenberg et al. (1989);

  8. "Analisi Strutturale del Comportamento Sociale" (Structural Analysis of Social Behavior [SASB]) della Benjamin (1974, 1993);

  9. "Copione" (Script) di Carlson (1981) derivato dalla Script Theory di Tomkins (1979, 1987);

  10. "Esperienza del Paziente del Rapporto col Terapeuta" (Patient's Experience of the Relationship with the Therapist [PERT]) di Gill & Hoffman (1982; Hoffman & Gill, 1988);

  11. "Analisi del Piano" (Plan Analysis) di Grawe & Caspar (1984);

  12. "Elenco dei Messaggi d'Impatto (2a edizione)" (Impact Message Inventory) di Kiesler, Anchin et al. (1985);

  13. "Team di Valutazione Clinica" (Clinical Evaluation Team) di Bond & Shevrin (1986);

  14. "Schema per l'Analisi del Linguaggio della Psicoterapia di Seattle" (Seattle Psychotherapy Language Analysis Schema [SPLASH]) di Maxim (1986);

  15. "Check-List delle Transazioni in Psicoterapia, Riveduta" (CLOPT-R), e "Check-List delle Transazioni Interpersonali, Riveduta" (CLOIT-R) di Kiesler (1987) formulate sulla base dell'ultima versione del "Circolo Interpersonale" (Kiesler, 1983);

  16. "Riassunti clinici dello schema" (Clinical Summaries of Schema) di Slap & Slaykin (1983; Slap, 1986);

  17. "Valutazione Quantitativa dei Temi Interpersonali" (Quantitative Assessment of Interpersonal Themes [QUAINT]) di Crits-Christoph & Baranackie (1992).

Non è possibile qui illustrare approfonditamente tutti questi metodi. Mi limiterò a presentarne in maggiore dettaglio i primi due, che sono tra i più antichi e che hanno una lunga storia in termini di sperimentazione e di studio: il primo è il CCRT di Luborsky (uno dei metodi più conosciuti, che spesso è servito da stimolo e da punto di riferimento per gli altri ricercatori), e il secondo è la "Diagnosi del piano" di Weiss & Sampson del San Francisco Psychotherapy Research Group, un interessante e creativo gruppo di lavoro, di cui accennerò brevemente anche la storia.

1) Il CCRT di Luborsky. Il CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) è il più semplice dei metodi citati, e uno degli esempi forse più chiari di come è stato risolto il problema dello studio di quelle modalità ripetitive che vediamo in terapia nei nostri pazienti. In sintesi, è un sistema applicabile attendibilmente da giudici indipendenti, o anche dal terapeuta stesso durante la seduta, per formulare il "Tema Relazionale Conflittuale Centrale", cioè il transfert. Esso consiste nell'estrarre, dalle narrative raccontate dal paziente in seduta riguardo alle interazioni con gli altri, cioè dagli "Episodi Relazionali" (Relational Episodes), tre componenti:

  1. i desideri del paziente;

  2. le risposte aspettate dall'altra persona;

  3. le successive risposte dal Sé.

La più frequente di ciascuna di queste tre componenti costituisce il CCRT. Un esempio di CCRT può essere il seguente:

  1. desiderio: essere assertivo;

  2. risposta temuta o aspettata dell'altro: essere disapprovato;

  3. risposta del Sé: inibizione, o rabbia.

Il CCRT è importante da tenere presente anche affinché le interpretazioni siano mirate (cioè congruenti col CCRT, ed esistono apposite scale per misurare questa congruenza). Per quanto riguarda il risultato delle ricerche condotte da Luborsky sul CCRT, è emerso, sempre dai registrati delle sedute, che al termine di psicoterapie riuscite avviene una modificazione del CCRT, cioè della modalità transferale centrale e quindi della struttura della personalità, nel senso che si ottiene una minore pervasività del CCRT; non si ottiene però una modificazione dei desideri del Sé che rimangono abbastanza stabili (sfortunatamente - o per fortuna - non è così facile "cambiare la testa alla gente", neanche con una psicoterapia), bensì delle altre due componenti del CCRT (le risposte dell'oggetto e le risposte del Sé), le quali vengono sensibilmente modificate.

Un importante motivo di interesse del CCRT è che esso permette di far calare direttamente nella clinica i risultati della ricerca: mentre infatti un tempo Luborsky (1969), assieme a tanti altri, credeva che la ricerca in psicoterapia non fosse rilevante per la clinica, nell'ultimo decennio, dopo la formulazione del manuale (Luborsky, 1984), cambiò opinione (riguardo ai tentativi di colmare il divario tra ricerca e pratica, vedi anche Miller, Luborsky, Barber & Docherty [1993], e Talley, Strupp & Butler [1994]). Per un approfondimento, rimando, in italiano, al recente libro di Luborsky & Crits-Christoph (1990) Capire il transfert, e ad altri lavori (Luborsky, Barber, Crits-Christoph, 1990; Popp & Luborsky, 1991; per un'applicazione del CCRT al contesto ospedaliero, vedi Luborsky, Ravenswaay et al., 1993b).

2) La "diagnosi del piano" di Weiss & Sampson. Joseph Weiss è un analista didatta del San Francisco Psychoanalytic Institute dove, a partire dagli anni '50, ha lavorato attorno alla formulazione di una teoria psicoanalitica da lui chiamata "control-mastery theory" (letteralmente "teoria del controllo-padroneggiamento"). Weiss nel 1964 incominciò a collaborare stabilmente con Harold Sampson e negli anni seguenti con altri colleghi del Mount Zion Hospital di San Francisco coi quali nel 1972 fondò il Mount Zion Hospital Psychotherapy Research Group (ora chiamato San Francisco Psychotherapy Research Group), che allora comprendeva 10 persone e che oggi si è molto allargato. Weiss e Sampson progettarono anche una rigorosa ricerca empirica quantitativa sul processo psicoanalitico allo scopo di poter testare le loro ipotesi. L'esposizione della teoria, nonché i metodi e i risultati della ricerca empirica, furono pubblicati nel 1986 in un libro che li fece conoscere alla più vasta comunità psicoanalitica (Weiss, Sampson & the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986), e recentemente Weiss (1993a) ha scritto un libro che aggiorna sulle ricerche successive; la loro fama, grazie anche a questa rigorosa ricerca sul processo psicoanalitico, si diffuse anche nella comunità scientifica (Weiss, 1990) e nel pubblico non specialista (Engel & Ferguson, 1990).

Una delle idee iniziali da cui negli anni '50 Weiss (1952) prese le mosse è l'osservazione, tanto comune quanto paradossale, che spesso la gente al cinema non piange nei momenti più drammatici e dolorosi, ma "al lieto fine". Cercando di comprendere questo curioso fenomeno, arrivò ad ipotizzare che quando le condizioni sono avverse non possiamo permetterci di esprimere consciamente il dolore perché a scopo adattivo ci mettiamo in una condizione di difesa; quando poi percepiamo una condizione di sicurezza, possiamo permetterci certe emozioni e "il pianto al lieto fine" che fino a quel momento avevamo dovuto rimuovere. Fu allargando queste osservazioni al fenomeno della psicoterapia che Weiss formulò la sua teoria: la psicoterapia è una situazione di sicurezza in cui finalmente il paziente può "piangere" (non a caso spesso questo è un segno di miglioramento in termini psicoanalitici) e più in generale ricordare e risperimentare le emozioni dolorose del passato, integrandole nella sua personalità globale.

La "control-mastery theory" (detta anche "ipotesi del controllo inconscio"" o "del funzionamento mentale superiore") è estrapolata da alcuni passaggi dell'ultimo Freud (1938), e più in generale dagli sviluppi della Psicologia dell'Io (concetti di adattamento, di difesa, ecc.), oggi ancor meglio comprovati dalla recente ricerca psicoanalitica infantile (Weiss, 1993a, cap. 2). Questa teoria, di fronte alla prova della ricerca empirica, viene trovata superiore ad un'altra teoria, esposta inizialmente da Freud (1989) nel cap. 7 de L'interpretazione dei sogni (definita anche "dinamica" o "del funzionamento automatico"). In breve, Weiss e Sampson (in sintonia con i dati emersi dalla recente ricerca psicoanalitica sulla infant research [Stern, 1985] e sulla motivazione [Lichtenberg, 1989]) ritengono che l'essere umano non sta al mondo solo per scaricare energia o per ripetere esperienze passate, ma per migliorare, per adattarsi meglio all'ambiente, per cercare situazioni nuove che gli permettano di disconfermare le sue credenze patogene. E' una visione quindi più ottimistica di quella che concepisce il transfert come una mera coazione a ripetere. Più precisamente, secondo Weiss e Sampson il paziente cerca inconsciamente nuove esperienze e persone capaci di superare delle prove, dei "test", allo scopo di disconfermare le proprie credenze patogene inferite dalle esperienze infantili. Il compito del terapeuta sarebbe quello di superare i test che il paziente continuamente gli sottoporrebbe. Un importante concetto di questo approccio quindi è quello di "piano inconscio", secondo il quale il paziente andrebbe alla ricerca di situazioni e di persone capaci di superare i test che lui sottopone; il "piano inconscio" dovrebbe essere assecondato in terapia con determinate interpretazioni "consone al piano". Il metodo della "Diagnosi del piano" (Plan Formulation Method) è stato designato proprio per permettere al terapeuta di diagnosticare in modo attendibile e in breve tempo questo "piano" onde poter superare i test sottoposti dal paziente (Weiss, Sampson & the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986, pp. 241-266; Weiss, 1993a, cap. 4).

La "control-mastery theory" di Weiss e Sampson è stata accolta con estremo interesse per quanto riguarda la preziosa ricerca empirica da loro condotta, nonché per il fatto che costituisce un esempio di teoria clinica relativamente priva di concetti metapsicologici (Eagle, 1984, cap. 9 [cap. 8 della trad. it.]); alcuni autori (Wallerstein, 1987) hanno invece ridimensionato il suo carattere di novità sottolineando come essa sia derivata da alcune implicazioni della Psicologia dell'Io. L'approccio di Weiss e Sampson è stato accolto con molto interesse anche da vari autori cognitivisti (Semerari, 1991, pp. 78-93; Liotti, 1994, pp. 179 e 198), in quanto si può considerare come un modello a ponte tra gli approcci psicodinamici e quelli cognitivisti.

In italiano, sono stati pubblicati l'introduzione di Weiss al libro del 1986, il successivo libro di Weiss (1993a) Come funziona la psicoterapia, l'articolo nell'edizione italiana di Scientific American (Weiss, 1990), commenti nei libri di Eagle (1984, cap. 9 [cap. 8 trad. it.]) e di Thomä & Kächele (1985, pp. 441-443), un articolo di Silberschatz, Curtis, Sampson & Weiss (1991), un saggio-recensione sul loro lavoro complessivo (Migone, 1993a, 1993b) con una risposta dello stesso Weiss (1993b), un libro collettaneo a cura di Weiss & Sampson (1999), la trascrizione di alcuni seminari di Weiss a Milano (Rotondo, 2000), e vari articoli su riviste (per alcuni esempi clinici della applicazione della teoria di Weiss & Sampson, riguardanti l'interruzione della terapia come situazione di test, vedi Migone, 1995a, cap. 3, pp. 58-61).

Valutazione dei risultati della terapia psicoanalitica

Vale la pena riassumere a grandi linee il dibattito sui risultati delle terapie psicoanalitiche, dato che indiscutibilmente la psicoterapia dinamica è il tipo di psicoterapia maggiormente utilizzato nei paesi occidentali (per una review della valutazione dei risultati delle psicoterapie cognitivo-comportamentali, che sono molto usate in determinati disturbi e in molti paesi le più usate dopo quelle dinamiche, vedi Perris & Herlofson [1993], Cottraux [1993], Emmelkamp [1994], e Hollon & Beck [1994]; per le terapie umanistico-esperienziali, vedi invece Greenberg, Elliott & Lietaer [1994]).

Nonostante il senso comune di molti esponenti della professione, non vi sono ancora prove chiare della superiorità delle terapie dinamiche rispetto alle terapie non dinamiche (per un approfondimento, vedi Nishizono, Docherty & Butler [1993, pp. 127-247], e per una più completa review con una particolare attenzione agli aspetti metodologici, vedi Brusa [1994]). Con questo non si vuole dire che esse siano "inferiori" alle altre terapie, ma semplicemente che non disponiamo ancora di evidenze di ricerca empirica che lo dimostrino. Si assume che le terapie psicoanalitiche, anche per la loro durata, producano risultati superiori alle altre terapie, ma è proprio questa caratteristica centrale delle psicoterapie dinamiche che rende difficile sottoporle a ricerca (Masling, 1983-90; Conte & Dazzi, 1988; Rossi, 1988; Shulman, 1990; Rossi, Peraldo & Fele, 1993; Shapiro & Emde, 1994); ad esempio il fattore di attrition, cioè la perdita di pazienti che aumenta in modo proporzionale alla durata della terapia, abbassa l'indice di validità. Le ricerche a lungo termine, anche per motivi organizzativi, economici, etici, ecc., si prestano maggiormente a studi osservazionali di tipo naturalistico (cioè prospettico o di follow up), anziché sperimentale (cioè con gruppi di controllo), i quali sono invece più adatti per lo studio di terapie brevi; la perdita del controllo sperimentale però implica, come è facile immaginare, un notevole abbassamento della validità della ricerca. Un altro aspetto delle terapie dinamiche che le differenzia dagli altri approcci è la complessità richiesta per misurare i cambiamenti prodotti. Infatti le terapie psicoanalitiche, come è noto, sono più ambiziose delle altre terapie, e si propongono di operare cambiamenti non solo sintomatologici (che sono più facilmente misurabili) ma "strutturali" della personalità, cioè cambiamenti misurabili con strumentazioni sofisticate alcune delle quali prodotte solo negli ultimi anni (per un panorama sullo stato dell'arte della ricerca in psicoanalisi, vedi il manuale curato da Miller, Luborsky, Barber & Docherty [1993], un libro veramente prezioso e straordinariamente ricco di informazioni). Per inciso, come ricordavo prima, è questa diversità della psicoanalisi dalle altre terapie quella che ha fatto rimanere perplessi molti suoi esponenti di fronte alla possibilità di compiere ricerche empirico-quantitative, se non addirittura rifiutare tout court i metodi quantitativi delle scienze naturali, facendo riferimento alla supposta estraneità della psicoanalisi alle scienze naturali o nomotetiche e alla sua appartenenza alle scienze umane o idiografiche. Questa dicotomia tra scienze nomotetiche e idiografiche invece viene rifiutata dai ricercatori, che non esitano ad utilizzare tutti gli strumenti disponibili per investigare questo complesso campo, e che considerano la contrapposizione nomotetico-idiografico come una falsa dicotomia originata da una reazione romantica nei confronti di una concezione di scienza ottocentesca ormai superata (Holt, 1962). Inoltre molti psicoanalisti, soprattutto di indirizzo ermeneutico, ancora considerano illegittimi i dati cosiddetti "extraclinici" (cioè sperimentali, controllabili da osservatori indipendenti ed esterni dal setting clinico) allo scopo di validare le ipotesi della psicoanalisi: secondo Grünbaum (1984, 1993) invece i dati extraclinici sono indispensabili per fare della psicoanalisi una scienza, in quanto i dati interni alla situazione clinica sono per loro natura inquinati dalla suggestione e da altre variabili soggettive di entrambi paziente e analista (per un approfondimento di questo dibattito, vedi: Hook, 1959; Repetti, 1985; Grünbaum et al., 1986; Grünbaum, 1998; Luborsky, 1986; Holt, Kächele & Vattimo, 1994; Migone, 1989b, 1989c, 1995b pp. 178-186, 1998b).

Se, come si è visto, le ricerche oggi fatte in psicoterapia sono prevalentemente sul processo anziché sul risultato, questo è ancor più vero per la psicoanalisi. Una interessante rassegna delle ricerche sul processo in psicoanalisi è contenuta ad esempio nel volume a cura di Dahl, Kächele & Thomä (1988), tratto dall'8ˇ Workshop sulla Ricerca Empirica in Psicoanalisi tenuto a Ulm prima del Congresso dell'IPA di Amburgo del 1985, nel quale diversi ricercatori si confrontarono applicando i propri strumenti di studio del processo allo stesso materiale clinico costituito da una seduta registrata. I ricercatori in psicoanalisi tendono a trascurare le ricerche sul risultato, che portano facilmente ad uno stallo e al frustrante paradosso della equivalenza.

Se dobbiamo guardare alle ricerche sul risultato della psicoanalisi, esse rimangono equivoche. La mancanza di dati "obiettivi" o di "evidenze" (cioè di studi pubblicati, e replicati, che dimostrino inequivocabilmente l'efficacia della psicoanalisi) ha spinto alcuni autorevoli esponenti della professione (ad esempio Andrews, 1993a, 1993b pp. 242-243) a proporre l'abbandono del finanziamento delle psicoterapie dinamiche da parte delle amministrazioni pubbliche fino a che non emergano evidenze precise della loro efficacia.

Un importante progetto di ricerca prima citato, a cui si fa spesso riferimento, è quello della Menninger Foundation (Kernberg, Burnstein et al., 1972; Wallerstein, 1986, 1989, 1993; Freedheim, 1992, pp. 401-408): Wallerstein (1989, pp. 586-589), dopo aver fatto un follow up di 30 anni in 42 pazienti di questo campione, rilevò che, contrariamente alle aspettative, il successo terapeutico era relativamente indipendente dalle tecniche impiegate, nel senso che le "psicoterapie" erano altrettanto efficaci delle "psicoanalisi" (per una critica radicale alla teorizzazione classica sulla differenza tra psicoanalisi e psicoterapia - come è anche quella di Wallerstein - vedi però Migone, 1992, 1995a cap. 4), e che in ogni caso in molte psicoanalisi si notava un crescente impiego di tecniche supportive anziché espressive, non spiegabile unicamente con la severità della patologia. Oltre al progetto di ricerca della Menninger Foundation, anche altri studi prospettici (Weber et al., 1985a, 1985b, 1985c; Bachrach, Weber & Solomon, 1985; Kantrowitz, Singer & Knapp, 1975; Kantrowitz, Katz & Paolitto, 1990a, 1990b, 1990c), così pure come alcuni studi catamnestici, cioè retrospettivi (Sashin, Eldred & Amerongen, 1975; Erle, 1979), non sono riusciti far emergere dati chiari sui risultati della psicoanalisi. Un altro dei rari progetti di ricerca sulla psicoterapia a lungo termine (in realtà solo due anni) attuato paragonando due tecniche diverse a uno stesso campione di pazienti suddiviso in modo randomizzato, in questo caso però riguardante solo pazienti schizofrenici (Stanton, Gunderson et al., 1984; Gunderson et al., 1984, 1988), ha mostrato la superiorità, riguardo ad alcune variabili del risultato, di una psicoterapia supportiva orientata all'adattamento alla realtà (Reality-Adaptive Supportive [RAS]), rispetto ad una psicoterapia esploratoria orientata all'insight (Exploratory Insight-Oriented [EIO]), cioè più propriamente "psicoanalitica" (per una discussione critica di questa ricerca, vedi però Migone, 1995a, cap. 6, pp. 114-122). Se i risultati delle terapie dinamiche a lungo termine sono incerti, possiamo rivolgerci alle terapie dinamiche brevi, perché molto più facili da studiare delle terapie a lungo termine (Migone, 1985, 1988a, 1995a cap. 3 pp. 62-65). Sono state fatte recentemente tre importanti review meta-analitiche sulla loro efficacia (Svartberg & Stiles, 1991; Crits-Christoph, 1992; Luborsky, Diguer, Luborsky, Singer, Dickter & Schmidt, 1993a), ma anche qui non si è riusciti a dimostrare una significativa differenza nel risultato delle terapie psicoanalitiche rispetto alle altre terapie. Svartberg & Stiles (1991) conclusero che le terapie dinamiche brevi erano addirittura leggermente inferiori di quelle non dinamiche riguardo al loro effect size, mentre Crits-Christoph (1992), con una revisione più selettiva di 11 studi, concluse che l'effect size delle terapie dinamiche brevi era simile a quello delle terapie non dinamiche, e comunque superiore a quello di "terapie minime" o di "nessun trattamento". Luborsky, Diguer, Luborsky et al. (1993a) fecero una ulteriore review meta-analitica di 13 studi, paragonando solo terapie dinamiche versus non dinamiche (mentre Svartberg & Stiles avevano incluso anche il confronto coi gruppi di controllo); inoltre, quando la terapia breve era paragonata a più di un tipo di terapia, Svartberg & Stiles avevano fatto una media dei risultati, mentre Luborsky et al. la paragonarono a ciascun tipo di terapia; trovarono poi alcuni errori nella review di Svartberg & Stiles che corressero. Eppure neanche la review meta-analitica di Luborsky et al. è riuscita a trovare una netta differenza tra il risultato delle terapie dinamiche e non dinamiche, sia alla fine della terapia che al follow up. Luborsky et al. provarono a utilizzare anche il metodo box score, ottenendo i seguenti risultati: le terapie dinamiche risultarono superiori in 1 studio (e in 1 al follow up), le altre terapie erano superiori in 2 studi (e in 2 al follow up), e non vi era una differenza significativa tra terapie dinamiche e non dinamiche in 14 studi (e in 5 al follow up).

Le conclusioni di Luborsky, Diguer, Luborsky et al. (1993a) furono le seguenti:

  1. il trend principale è una differenza non significativa tra le varie terapie, quindi viene riconfermato il "verdetto di Dodo" ("Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio");

  2. una alta percentuale di pazienti migliora in tutte le terapie;

  3. la differenza tra diverse psicoterapie invece diventa significativa quando si paragona una qualunque psicoterapia con i farmaci, con terapie combinate (psicoterapia sommata a farmaci) o con terapie di controllo (terapia minima o assente);

  4. una efficacia è visibile solo per particolari tipi di terapia con particolari tipi di pazienti (i sintomi psicosomatici migliorano più con psicoterapia combinata a terapia medica che solo con terapia medica; negli attacchi di panico terapie cognitive e mirate a correggere le false interpretazioni catastrofiche del paziente sono altamente efficaci; fobie lievi migliorano con terapia comportamentale [Barlow, Craske, Cerny et al., 1989; Mattick, Andrews, Hadzi-Pavlovic et al., 1990; ecc.]; la schizofrenia migliora con terapia familiare e social skill training; i pazienti borderline suicidiari migliorano con apposite tecniche cognitivo-comportamentali o di assertiveness training e problem solving, come quella della Linehan [1993a, 1993b]; e così via).

Conclusioni

E' difficile fare un bilancio della ricerca in psicoterapia, data la complessità di questo campo e le varie interpretazioni che si possono raggiungere. Non è un caso che vari commentatori a volte divergono quando valutano i dati emersi.

Una prima considerazione che comunque si può fare è che la ricerca empirica, dovendo affrontare problemi comuni, ha contribuito a rompere gli steccati, a formare alleanze trasversali tra scuole, grazie anche ai grossi cambiamenti che avvengono con rapidità all'interno dei singoli paradigmi teorici. Ad esempio, l'importanza dei fattori legati al rapporto emotivo (inizialmente sottolineata dai pionieristici lavori dei rogersiani) è ormai molto accettata da quasi tutte le altre scuole, anche cognitivo-comportamentali, e nello stesso tempo è sempre più presente la consapevolezza, anche all'interno del movimento rogersiano, che sono necessari interventi più mirati, più diretti alla soluzione di determinati problemi del paziente, e non solo rivolti all'accettazione del paziente o al ruolo "facilitante" del terapeuta. Ugualmente, all'interno del movimento della terapie cognitivo-comportamentali sono avvenuti viraggi di paradigma che le hanno avvicinate sensibilmente al filone psicodinamico (Migone, 1995a, cap. 5). Anche se sussistono ancora paradigmi diversi (motivati non solo da legittime esigenze teoriche e di ricerca ma anche da interessi istituzionali e "di scuola"), vi è chi si dice convinto (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, p. 352) che ormai la psicoterapia è quasi pronta a uscire dallo stato di disciplina prescientifica e di entrare nello stato di "scienza normale" di cui ha parlato Kuhn (1962), nel senso che alcuni dati ormai sono ben replicati, la ricerca sta diventando sempre più rilevante per la pratica, e i clinici e gli amministratori dei servizi per la salute mentale che scelgono di ignorarli se ne dovranno assumere le responsabilità.

Ma quali sono questi risultati ormai incontrovertibili emersi dalla ricerca in psicoterapia? Lambert & Bergin (1992, p. 384), in un capitolo scritto per un libro sulla storia della psicoterapia in America pubblicato dall'APA in occasione del centenario della sua fondazione (Freedheim, 1992), provano a riassumere in dieci punti le principali conquiste della ricerca in psicoterapia. Vediamoli brevemente:

  1. la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale superano quelli della remissione spontanea;

  2. la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale sono positivi;

  3. la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale superano quelli dei gruppi di controllo trattati con "placebo";

  4. una modificazione della definizione di placebo per le ricerche in psicoterapia, cosicché ora abbiamo una definizione di placebo più precisa e appropriata;

  5. la dimostrazione che i risultati della psicoterapia, anche in campioni omogenei, variano più a causa delle variabili legate alla "persona" del terapeuta che alle "tecniche" usate;

  6. la dimostrazione che esiste una relativa equivalenza nei risultati per un vasto numero di terapie, indipendentemente dalla loro durata e dalle tecniche impiegate;

  7. la dimostrazione della efficacia di alcune terapie specifiche per alcuni disturbi specifici;

  8. la dimostrazione del ruolo interattivo e sinergico degli psicofarmaci e della psicoterapia;

  9. la dimostrazione della importanza centrale del rapporto paziente-terapeuta nel predire e possibilmente causare modificazioni di personalità;

  10. la documentazione dei possibili effetti negativi della psicoterapia e lo studio dei processi che portano al deterioramento del paziente.

E' impossibile qui commentare tutti questi dieci punti. Particolarmente interessanti sono comunque i punti 5 e 6, tra loro collegati, che si riferiscono all'importanza della "persona" del terapeuta, al di là della tecnologia che egli usa o dice di usare. Per questo motivo Lambert & Bergin (1994, p. 181) affermano che le scuole che sottolineano solo i fattori specifici (determinati interventi "tecnologici" a scapito dei fattori aspecifici) commettono un grosso errore, perché nel training si dovrebbe dare almeno uguale enfasi ai fattori legati al rapporto emotivo (fiducia, calore umano, accettazione, saggezza, ecc.). E' proprio per questi fattori che si spiega l'effetto positivo delle terapie condotte da operatori paraprofessionali, i quali possono e devono avere un ruolo importante nella terapia e nella prevenzione dei disturbi mentali.

Il ruolo centrale della "persona" del terapeuta viene sottolineato anche da Beutler, Machado & Neufeldt (1994, p. 229), che traggono queste tre conclusioni delle ricerche sulle variabili del terapeuta:

  1. a livello statistico, i risultati positivi sono molto più collegati alle caratteristiche di personalità del terapeuta che alle tecniche da lui impiegate;

  2. alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche impiegate, sono costantemente più efficaci di altri;

  3. alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche impiegate, producono costantemente risultati negativi.

Tranne insomma che per pochi disturbi, le strumentazioni di cui disponiamo non sono ancora riuscite a dimostrare che le tecniche, cioè i fattori specifici, sono più efficaci delle variabili legate alla personalità di chi usa quelle stesse tecniche, cioè dei fattori aspecifici. Se poi si studia la persona del terapeuta, la si scompone, quindi in un certo senso "snaturandola", non raramente il fattore terapeutico sfugge di nuovo, spostando in avanti la soluzione del problema. Questo si ripercuote sul punto 6 dell'elenco di Lambert & Bergin (1992, p. 384), il "verdetto di Dodo", cioè il paradosso della equivalenza tra i diversi approcci, che continua a essere uno spettro che perseguita sia gli esponenti delle varie scuole psicoterapeutiche che i ricercatori.

Questi però non si scoraggiano, e indefessi continuano a chiedersi come sia possibile risolvere questo enigma. Lambert & Bergin (1994, p. 161) ad esempio propongono le seguenti tre spiegazioni alternative per il paradosso della equivalenza:

  1. Terapie diverse possono produrre gli stessi effetti attraverso processi diversi, secondo il principio della equifinalità;

  2. In realtà si ottengono risultati diversi, che però non vengono evidenziati dai metodi di ricerca attualmente disponibili;

  3. Terapie diverse in realtà funzionano tramite fattori curativi comuni che non sono enfatizzati dalle teorie specifiche delle diverse scuole.

Luborsky, Diguer, Luborsky et al. (1993a, pp. 507-511) invece sono più precisi, e affermano che le ragioni per cui permane il "paradosso della equivalenza" possono essere riassunte nelle seguenti otto:

  1. i fattori aspecifici sono tali da oscurare quelli specifici che tuttavia esistono;

  2. vi è una estrema variabilità dei fattori extra-terapeutici (differenze nella severità psichiatrica dei pazienti, nell'aderenza dei terapeuti ai manuali, ecc.), tali da confondere l'effetto di alcuni fattori specifici;

  3. i pregiudizi dei ricercatori hanno una pesante influenza sui risultati degli studi (ad esempio quasi tutti gli studi in cui veniva paragonata la psicoanalisi con la terapia comportamentale sono stati fatti da partigiani di quest'ultima);

  4. la competenza dei terapeuti è molto varia, e in genere i terapeuti vengono assegnati a sorte, senza considerare i loro tassi di successo precedenti;

  5. le scale di misurazione possono non essere sufficentemente sensibili da cogliere singole componenti del risultato;

  6. le scale di misurazione possono non essere adatte per misurare i risultati di determinate tecniche (ad esempio l'insight, concetto importante per le terapie dinamiche, è spesso trascurato da varie scale di misurazione globali, così pure come viene trascurata la differenza tra effetti a breve e a lungo termine);

  7. data l'alta percentuale di successi per tutte le psicoterapie, è difficile per ogni tipo di psicoterapia mostrare una differenza statisticamente significativa rispetto ad altri approcci psicoterapeutici;

  8. i campioni sono troppo esigui per poter evidenziare un potere statistico significativo.

Secondo dunque queste considerazioni, occorrerebbe attendere ancora altri anni o decenni, e l'affinamento dei nostri strumenti di ricerca, prima di avere risposte più precise alla soluzione dell'affascinante mistero di quello che possiamo chiamare "l'oscuro oggetto della psicoterapia".

Ma vorrei concludere questa review con alcune osservazioni appunto sull'"oscuro oggetto" della ricerca in psicoterapia e sull'apparente paradosso della equivalenza. Come abbiamo visto, in molte ricerche sono stati studiati i dati descrittivi della situazione terapeutica (come la durata della terapia, il numero di sedute, la presenza o assenza di determinati interventi, ecc.), e può essere proprio per questo motivo che non si sia riusciti ad ottenere risultati univoci, col risultato che emerge come rilevante solo la "qualità" della terapia nel suo complesso (vedi l'elenco di Orlinsky, Grawe & Parks [1994, p. 361], citato prima). E' possibile che il vizio di fondo di molte ricerche sia consistito nel non aver identificato correttamente quello che dovrebbe essere il bersaglio della ricerca, in che cosa consiste insomma il fenomeno che deve essere studiato. In psicoterapia l'oggetto di studio non è un dato descrittivo (numero di ore, tipo di interventi definiti descrittivamente da un osservatore indipendente, ecc.), ma il "significato" che l'intera situazione terapeutica assume per il paziente, quello che viene trasmesso, e non solo attraverso le verbalizzazioni del terapeuta, ma anche attraverso l'esperienza nel suo complesso includendo inevitabilmente gli aspetti inconsci (sappiamo che a volte le cose dette in seduta si limitano a una serie di razionalizzazioni che non toccano la struttura inconscia sottostante - si vedano a questo proposito le penetranti argomentazioni della Bucci [1988, pp. 34-35] che, peraltro, capovolgono le posizioni ermeneutiche; per brevità, rimando a Migone, 1995a, p. 98). Già abbiamo visto prima come una ricerca possa essere invalidata dall'"effetto Rashomon" (cioè dal fatto che un intervento, in un determinato momento della terapia, può assumere per il paziente un significato diverso da quello dato sia dal terapeuta che dal ricercatore). Il privilegiare i dati descrittivi potrebbe derivare da un retaggio della tradizione comportamentistica, così viva in questo settore, e può essere motivato anche da esigenze di maggiore facilità di misurazione. Ma, come hanno dimostrato vari ricercatori (ad esempio Weiss & Sampson, di cui si è parlato prima), studiare le strutture di significato del paziente non è affatto un compito impossibile: si tratta di fare precise ipotesi sui significati dati dal paziente alla esperienza terapeutica nel suo complesso, e di verificarle collegandole al comportamento, cioè al risultato.

Come ho argomentato altrove (Migone, 1994d), si può fare il seguente esempio riguardo ai pericoli che comporta un approccio di ricerca che prende riduttivamente in considerazione solo alcune variabili descrittive o quantitative (come il numero di sedute). Se misurassimo la qualità di una squadra di pallacanestro prendendo in considerazione solo il numero di giocatori, indipendentemente dalla loro conoscenza delle regole del gioco, dal maneggio di palla, o dalle loro caratteristiche fisiche (alcuni giocatori potrebbero essere molto piccoli di statura, o addirittura avere difetti fisici), indubbiamente andremmo incontro a varie difficoltà. Eppure, se tutte le altre variabili sono sconosciute o rimangono fisse, il numero di giocatori (il fatto ad esempio che siano cinque o solo due), sicuramente fa una differenza. Ma se questi giocatori non conoscono le regole del gioco, o se addirittura sono convinti che la partita si vinca mettendo la palla nel proprio canestro anziché in quello avversario, la variabile da noi studiata (il numero di giocatori) avrà un effetto inverso: più basso sarà il numero di giocatori, più alta sarà la probabilità di vincere. Si può facilmente applicare questa metafora alle ricerche sulla correlazione tra il numero di sedute e il risultato della psicoterapia. Ho approfondito questi temi, anche con esempi clinici (all'interno di una critica alla legittimità teorica delle terapie brevi), in un altro lavoro, al quale rimando (Migone, 1995a, pp. 48-62).


Riassunto. Viene presentato un panorama sullo stato dell'arte della ricerca in psicoterapia. Dopo aver sommariamente spiegato alcuni concetti generali (come la differenza tra gli studi sul "risultato" e quelli sul "processo"), viene tracciata una breve storia di questo movimento di ricerca, divisa in tre fasi. In seguito vengono elencati i principali 40 gruppi di lavoro (29 nordamericani e 11 europei), e altri 6 gruppi nordamericani che hanno avuto una importanza storica, con una succinta descrizione dell'area studiata. Poi viene presentato lo stato attuale sia della ricerca sul risultato della psicoterapia (seguendo un elenco di sette domande descritto da Parloff) con una discussione dei dati emersi, sia della ricerca sul processo della psicoterapia (variabili del paziente, del terapeuta, e della interazione). In seguito, vengono elencati i principali 17 metodi per studiare il "modello relazionale centrale", con una illustrazione di due di questi metodi (il CCRT di Luborsky e la "diagnosi del piano" di Weiss & Sampson) e un accenno ai due gruppi di lavoro che li hanno prodotti. Infine, vengono presentati e discussi i dati emersi dalla ricerca sui risultati della terapia psicoanalitica.

Summary. Psychotherapy research: history, main research groups, current state of outcome and process studies. The state of the art of psychotherapy research is presented. After having introduced some basic definitions (such as "outcome" and "process" research), a brief history of the psychotherapy research movement (divided in three phases) is traced. The main 40 research groups (29 from North America and 11 from Europe) and 6 historical North-American groups, with a brief description of their work, are listed. Next, the current state of both outcome research (following seven questions listed by Parloff) and process research (client, therapist, and interaction variables) is presented and discussed. The main 17 method for studying the "central relationship model" are listed, with a more detailed description of two of such methods: Luborsky's CCRT and Weiss & Sampson's "plan formulation method". Finally, outcome research on psychoanalytic therapy is presented.


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Corrispondenza con l'autore:
Paolo Migone
Via Palestro, 14
43100 Parma
Tel./Fax 0521-960595
E-Mail <migone@unipr.it>

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