PSYCHOMEDIA
Telematic Review

Dalle Rubriche di Paolo Migone
"Problemi di Psicoterapia
Alla ricerca del 'vero meccanismo d'azione' della psicoterapia"
pubblicate sulla rivista

 

Il Ruolo Terapeutico, 1999, 82: 54-61

La "psicoterapia focalizzata sul transfert" di Kernberg per i borderline: in che senso si può definire autenticamente psicoanalitica
 

Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

 

Nella mia rubrica del numero scorso del Ruolo Terapeutico (81/1999) avevo fatto alcune riflessioni su un aspetto della tecnica di Otto Kernberg per i pazienti borderline, e precisamente sul contratto, a mio parere uno degli aspetti più interessanti di questo approccio (che non a caso è anche definito, come recita il titolo di un libro di Yeomans, Selzer & Clarkin del 1992, un "approccio basato sul contratto" [A Contract-Based Approach]). Adesso voglio invece parlare di un’altra caratteristica di questa tecnica, altrettanto interessante, quella che io ho chiamato una sua qualità "autenticamente psicoanalitica" (questi due aspetti della tecnica di Kernberg sono quelli che, come ho detto nella rubrica scorsa, avevo discusso al convegno di Reggio Emilia del 15-5-99 "Percorsi di vita o percorsi di malattia? I disturbi di personalità nella pratica dei servizi"). Accennerò anche brevemente alla teoria di Kernberg, per permettere una maggiore comprensione da parte di coloro che non la conoscessero bene.

Uno dei motivi per cui l'approccio ai disturbi di personalità formulato da Kernberg è una delle tecniche a mio parere più interessanti oggi sulla scena psichiatrica in questo settore è forse il fatto che si propone di mantenere viva una prospettiva autenticamente psicoanalitica, e per di più per una patologia tra le più difficili oggi da curare, quella dei disturbi di personalità. In un periodo in cui, soprattutto negli Stati Uniti, le terapie psicoanalitiche hanno subìto una notevole crisi in termini di finanziamenti e di formazione dei giovani terapeuti, questo approccio si propone come uno degli ultimi baluardi della utilità di una tecnica basata su principi psicoanalitici utilizzabile per pazienti gravi nella pratica dei servizi di salute mentale. Questa tecnica, grazie al manuale che è stato approntato, intende confrontarsi con altre tecniche tramite ricerche sperimentali controllate, in questo caso soprattutto con la Dialectical Behavior Therapy (DBT) di Marsha M. Linehan, una terapia cognitivo-comportamentale relativamente breve (un anno) che sta avendo una certa rinomanza grazie alla sua dimostrata efficacia in alcuni studi [si vedano i due libri della Linehan, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, e Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford, 1993 - il primo è stato tradotto: Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Milano: Cortina, 2001]. Kernberg è un autore molto colto, essendo stato esposto a diversi sviluppi del pensiero psicoanalitico, e ha sempre fatto un sforzo per rimanere agganciato ai problemi della psichiatria accademica, senza isolarsi in una concezione della psicoanalisi relegata alla cura dei cosiddetti nevrotici o senza fare i conti con la patologia grave, con gli aspetti biologici e con i problemi della diagnosi anche descrittiva. In questo senso ritengo che Kernberg continui la tradizione dell'orientamento psicodinamico o psicosociale che fin dai primi decenni del secolo ha sempre caratterizzato la psichiatria del nuovo continente differenziandola dalla nostra.

Vediamo innanzitutto come si colloca la concezione della psicopatologia in Kernberg, che poi in senso lato è la concezione della psicopatologia psicoanalitica. Se, con Civita [Psicopatologia. Un'introduzione storica. Roma: Carocci, 1999], concepiamo la psicopatologia come suddivisibile in due concezioni o due dimensioni di fondo con le quali si identifica anche un particolare atteggiamento conoscitivo, quelle della psicopatologia descrittiva e della psicopatologia strutturale, è ovvio che Kernberg si colloca all'interno della seconda, cioè di una psicopatologia strutturale. Questo significa che la psicopatologia viene concettualizzata non come una serie di sintomi descritti fenomenologicamente, ma come espressione di una struttura sottostante, ipotizzata come responsabile dei sintomi stessi, struttura alla quale rivolgiamo al nostra attenzione anche allo scopo di cercare di modificarla terapeuticamente. Il termine struttura è anche il termine sempre usato non solo da Kernberg ma anche da tutta la psicopatologia psicoanalitica (si pensi al concetto di "struttura psichica", alla annosa questione del "cambiamento strutturale", e così via) .

Sebbene non sia questa la sede per descrivere in dettaglio la teoria e la tecnica di Kernberg per i disturbi di personalità, in particolare per quella che lui chiama "organizzazione" borderline di personalità (e non "disturbo" di personalità, che corrisponde alle categorie dell'asse II del DSM-IV), accenno, come ho detto, ad alcuni aspetti per facilitare coloro che non hanno familiarità con essa (per una trattazione più dettagliata dell'approccio di Kernberg, rimando alla mia rubrica nel n. 56/1991 del Ruolo Terapeutico, e al mio libro Terapia psicoanalitica, Milano: Franco Angeli, 1995, pp. 146-152).

L'approccio di Kernberg

Kernberg, così come i teorici delle relazioni oggettuali, concepisce che la struttura psichica sottostante a cui dobbiamo rivolgere la nostra attenzione sia costituita dalle cosiddette "relazioni oggettuali interiorizzate", cioè strutture ipotetiche (naturalmente basate su un preciso substrato neuorbiologico o mappe neurali, che appunto si modificano con la terapia) che non sono altro che rappresentazioni di una immagine del Sé in relazione a una immagine dell'oggetto (cioè dell'altro), legate l'una con l'altra da un determinato affetto, cioè da uno stato emotivo che cementa e colora queste unità di rappresentazione di interazione. Queste unità vengono dette relazioni oggettuali interiorizzate perché rappresenterebbero la interiorizzazione delle relazioni avute fin dai primi anni di vita con le figure genitoriali, una sorta di specchio interno di questi rapporti. Ma, nella concezione di Kernberg, non si tratterebbe di una banale interiorizzazione di esperienze senza un contributo specifico dell'individuo, così come ad esempio sembra postulino certi autori intepersonalisti o relazionali radicali, come se il bambino fosse una tabula rasa sulla quale vengono impresse le tracce delle prime esperienze. Un contributo importante a queste relazioni oggettuali interiorizzate verrebbe dato dall'assetto biologico e motivazionale innato, dalle cosiddette "pulsioni" (quello che nella tradizione psicoanalitica viene chiamato "Es"), assetto biologico che, come è nel caso dei borderline, secondo Kernberg potrebbe essere dotato di una "eccessiva aggressività innata" che impedirebbe una normale "integrazione" delle suddette relazioni oggettuali (questa attenzione agli aspetti costituzionali è un esempio della considerazione che Kernberg ha sempre avuto verso la psichiatria biologica, si veda ad esempio l'associazione tra aggressività e basso livello di serotonina - l'alterazione neurotrasmettitoriale però, non dimentichiamolo, può non essere primaria ma indotta essa stessa da esperienze traumatiche).

Per comprendere appieno la teoria di Kernberg occorrerebbe aprire una parentesi e entrare nei particolari della sua spiegazione metapsicologica dello sviluppo psichico che porta alla formazione di queste relazioni oggettuali interiorizzate, spiegazione metapsicologica con la quale si propone di integrare la teoria psicoanalitica tradizionale. Dato che non è possibile in questa sede approfondire questi temi, rimando ai lavori prima citati. Per riassumere, si può dire che i comportamenti tipici del borderline, i suoi stati affettivi caotici, le sue oscillazioni, la sua instabilità emotiva, la sua identità non integrata, ecc., insomma tutto quello che vediamo nei nostri pazienti affetti da questo disturbo, sarebbero la manifestazione esterna, cioè i "derivati", di un tipo di struttura intrapsichica costituita da relazioni oggettuali scisse, non integrate, alternanti in immagini "tutte buone" o "tutte cattive", le une separate dalle altre per motivi "difensivi". Una delle difese più utilizzate dai borderline, come abbiamo visto, sarebbe la scissione (splitting), che avrebbe lo scopo di proteggere la rappresentazione diadica Sé-Oggetto buona (cioè una immagine del Sé e una dell'oggetto legate tra loro da un affetto positivo) dalla distruzione da parte di quella cattiva, e all'opposto, forse avrebbe lo scopo di proteggere anche quella cattiva dalla contaminazione di quella buona. Questa ultima formulazione, di sapore kleiniano (quella secondo la quale anche una immagine cattiva potrebbe essere difensivamente tenuta scissa da una buona), può a prima vista apparire poco comprensibile, ma secondo Kernberg una compattazione negativa può dare un sollievo a un individuo affetto da una altrettanto dolorosa diffusione di identità. In altre parole, una qualunque identità, anche se negativa, può essere meglio di nessuna identità, di uno sgradevole e forse angosciante senso di vuoto e di frammentazione. Volendo non utilizzare qui il concetto di difesa, e quindi prescindendo dalla metapsicologia psicoanalitica, potremmo pensare che l'individuo dispone solo di un modo di funzionamento cognitivo, quello "dicotomico" (senza chiaroscuri, senza grigi, che funziona sempre per dicotomie), mancando di adeguate strutture psichiche che gli permettano una maggiore modulazione delle sue percezioni e dei suoi vissuti.

Ebbene, il lavoro del terapeuta, secondo l'approccio di Kernberg, consisterebbe nell'evidenziare al massimo queste modalità relazionali così come si manifestano in seduta, e nel metterle sempre più in luce con continue interpretazioni di transfert, cioè mostrando il meccanismo intrapsichico che continuamente determina il comportamento e le emozioni del paziente. Non a caso si è deciso di chiamare la tecnica di Kernberg "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference-Focused Psychotherapy [TFP]), perché è questa la caratteristica principale che la differenzia dalle altre tecniche. Per fare questo lavoro è indispensabile prestare la massima attenzione al mantenimento del setting terapeutico, grazie a un atteggiamento molto fermo, basato su un contratto instaurato all'inizio della terapia (rimando alle mie riflessioni sulla tecnica del contratto contenute nella mia rubrica scorsa). Si postula che è grazie a questa fermezza, a questo limit setting, che il paziente viene maggiormente spinto a manifestare la sua patologia all'interno della terapia, e soprattutto in parole e in sentimenti più che in azioni, interrompendo le sue tipiche manipolazioni o gli acting out, che verrebbero inibiti sul nascere. Con continui cicli di chiarificazione, confrontazione e interpretazione il paziente viene sempre messo di fronte al suo modo di funzionare, in modo che col tempo (almeno un paio d'anni di psicoterapia intensiva) diventerebbe maggiormente padrone dei suoi meccanismi mentali e controllerebbe meglio i suoi comportamenti e stati affettivi. Una delle abilità del terapeuta è quella di saper cogliere, nelle mille sfaccettature cliniche, nelle nuances dei pensieri e degli stati affettivi, i derivati di queste immagini interne scisse o contradditorie. Si pensi ai tanti esempi in cui il paziente ci parla in modo caricaturale, esagerato ed estremizzato, di sé, degli altri e dei suoi stati affettivi, senza essere capace di avere una percezione più moderata, equilibrata, realistica di sé e del mondo (trovo molto efficace il termine "caricatura", usato da Kernberg per descrivere i personaggi dei racconti del paziente, come se fossero attori di una commedia di avanspettacolo). Il terapeuta deve subito notare queste "caricature" che il paziente fa di se stesso, degli altri e della realtà in generale, e soprattutto cogliere la qualità oscillante di queste immagini, nel senso che tipicamente per i borderline gli stessi oggetti (l'analista o un'altra persona) o il Sé (il paziente stesso) assumono qualità tutte buone o tutte cattive in momenti diversi. E' in questi casi che, con continue confrontazioni, l'analista aiuta a vedere come le diverse immagini appartengano alla stessa persona.

Ma non voglio procedere oltre nella descrizione dell'approccio di Kernberg perché, come ho detto, occorre qui darlo per scontato, e mi limito a rimandare non solo ai vari libri di Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 1992, 1998, ecc.), ma ai manuali già pubblicati, il primo del 1989 [Kernberg O.F., Selzer M., Koenigsberg H., Carr A. & Appelbaum A., Psicoterapia psicodinamica dei pazienti borderline. Roma: EUR, 1996], e il secondo, del 1999, in corso di traduzione [Clarkin J.F., Yeomans F. & Kernberg O.F., Psychotherapy for Borderline Personality. New York: Wiley; trad. it.: Psicoterapia delle personalità borderline. Milano: Cortina, 2000; Edizione Internet delle pp. 31-39 del cap. 1: Strategie nella psicoterapia delle personalità borderline: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/clarki99.htm]. Mi ero proposto essenzialmente di fare una riflessione riguardo a quella che ho chiamato una qualità autenticamente psicoanalitica dell'approccio di Kernberg, e vorrei spiegare cosa intendo.

Il "supporto" non deve essere ricercato in quanto tale, ma deve essere un effetto del lavoro interpretativo

L'approccio di Kernberg si differenzia da altri indirizzi psicoterapeutici per i borderline (tipicamente da quello di Gerald Adler, Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York: Aronson, 1985) perché sottolinea la inutilità, anzi il potenziale pericolo, di un approccio basato sul "supporto". Mentre Adler postula che è importante fornire al paziente l'immagine di un terapeuta supportivo, essendogli mancata la possibilità di interiorizzare tale immagine a causa di carenze genitoriali, rotture empatiche ripetute, abusi ecc. (ad esempio Adler a questo scopo caldeggia comportamenti supportivi da parte del terapeuta, come telefonare al paziente in momenti di difficoltà, mandargli una cartolina dalla vacanza per testimoniargli la sua continua presenza affettiva, ecc.), Kernberg ritiene che non sia così facile comportarsi in questo modo perché continuamente il paziente mette alla prova con aggressività questi atteggiamenti supportivi del terapeuta. Non solo, ma Kernberg ritiene sbagliato fornire supporto in quanto non esiste, anche concettualmente, un supporto privo degli aspetti cognitivi. In altre parole, il paziente legge ogni cosa alla luce del suo transfert, per cui può percepire come persecutorio anche un atteggiamento benevolo. Occorre distinguere due tipi di supporto, molto diversi l'uno dall'altro: una cosa è il supporto come effetto di un intervento espressivo, ad esempio come effetto di interpretazione, e questo è proprio quello a cui si mira, e un'altra cosa è il supporto ricercato in quanto tale, e questo è quello che non andrebbe fornito. Addirittura Kernberg ritiene che il desiderio, da parte del terapeuta, di fornire supporto al paziente possa già rappresentare un dato controtransferale da analizzare, un indicatore di una dinamica relazionale, una potenziale trappola tesa inconsciamente dal paziente, una possibile controidentificazione proiettiva, una spinta ad abbandonare quella che Kernberg chiama "neutralità tecnica" dell'analista (per il concetto di "identificazione proiettiva", vedi il mio articolo sul Ruolo Terapeutico, 49/1988, pp. 13-21). In questo senso dunque Kernberg è autenticamente psicoanalitico, in quanto ritiene che quello che conta è dare informazioni al paziente, trasmettere conoscenza, secondo il noto Junktim freudiano, il "legame molto stretto fra terapia e ricerca" o "legame inscindibile", che prevede che la conoscenza sia ipso facto curativa [Freud S., Il problema dell'analisi condotta da non medici. Conversazione con un interlocutore imparziale. Poscritto. Opere, 10, p. 422. Torino: Boringhieri, 1978].

Qui Kernberg sembra far riemergere la sua mal sopita anima kleiniana, segnando un distacco netto dalla tradizione della Mennninger Foundation, tradizione dalla quale lui stesso era provenuto (e dove era giunto dopo l'emigrazione dal Cile, in cui si era formato in una atmosfera culturale kleiniana). Alla Mennninger Foundation di Topeka (Kansas), da alcuni chiamata "la piccola Atene della formazione e della ricerca psicoanalitica", oltre a Kernberg erano passate varie generazioni di analisti americani che poi sono diventati figure guida della Psicologia dell'Io (Wallerstein, Luborsky, Holt, Holzman, Rapaport, Rubinstein, Gill, Schafer, Karl e William Menninger, ecc.). Fu in quella tradizione che erano nati i concetti di "espressivo" e "supportivo", proposti nel 1953 da Knight [Stati borderline. Psicoterapia e Scienze Umane, 1999, 1: 119-135], non casualmente uno dei primi autori ad usare il termine "borderline", che si riferiva a quei pazienti difficilmente analizzabili che sempre più incominciavano a essere visti negli studi degli psicoanalisti in quegli anni a causa del successo sociale della psicoanalisi e del conseguente ampliamento delle sue indicazioni terapeutiche, lo widening scope di cui ci ha parlato Leo Stone nel 1954 [The widening scope of indications for psychoanalysis. J. Am. Psychoanal. Ass., 1954, 2: 567-594]. Secondo questa concezione del continuum supportivo-espressivo, il terapeuta doveva oscillare tra questi due poli a seconda dei bisogni del paziente. Gli interventi supportivi sarebbero quelli che mirano alla rassicurazione, o al rinforzo dell'alleanza terapeutica, mentre quelli espressivi mirerebbero ad allargare la espressività del paziente, la consapevolezza sui suoi contenuti inconsci. Ma, a ben vedere, esiste una aperta contraddizione nella concettualizzazione della terapia psicoanalitica intesa come un continuum tra tecniche supportive ed espressive, contraddizione già evidenziata dallo stesso Luborsky che nel suo noto manuale manuale del 1984 aveva tentato tale operazione [Princìpi di psicoterapia psicoanalitica. Manuale per il trattamento supportivo-espressivo. Torino: Boringhieri, 1989, p. 72 ed. or.]. Luborsky aveva cercato di separare descrittivamente gli interventi supportivi da quelli espressivi, allo scopo di costruire un manuale per sottoporre la psicoanalisi a un tipo di ricerca sperimentale, spinto dalle case assicuratrici e dalle agenzie governative e dietro le pressioni dell'"era della accountability" (in questo senso si può dire che il suo tentativo di catalogazione descrittiva si può considerare un po' come il "DSM-III della psicoanalisi"). Ma - e qui è la contraddizione - in psicoanalisi un intervento è definito dal modo con cui viene vissuto dal paziente, dal suo transfert, non dagli aspetti descrittivi o dalla prospettiva "obiettiva" dell'analista. Non solo, ma la teoria vuole che la interpretazione, intervento espressivo per eccellenza, abbia tipici effetti supportivi (secondo un nodo adagio della psicoanalisi, la interpretazione rafforza l'Io), e questo mette in scacco la classificazione di Luborsky e in generale la dicotomia espressivo-supportivo espressa dalla Menninger Foundation. Catalogare gli interventi psicoanalitici seguendo solo un criterio descrittivo quindi non ci aiuta a comprendere quello che veramente accade in seduta.

Infatti, se guardiamo al tipo di ricerca empirica sulla psicoterapia condotta con questi criteri descrittivi, come sono anche quelli adottati nel noto Psychotherapy Research Project della Menninger Foundation, la prima ricerca sulla psicoterapia a lungo termine attuata con metodologia rigorosa, emergono risultati contraddittori. Wallerstein [Forty-two Lives in Treatmemt: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York: Guilford 1986], dopo aver fatto un follow up di 30 anni in 42 pazienti di questo campione, rilevò che, contrariamente alle aspettative, il successo terapeutico era relativamente indipendente dalle tecniche impiegate, nel senso che le psicoterapie erano altrettanto efficaci delle psicoanalisi, e che in ogni caso in molte psicoanalisi si notava un crescente impiego di tecniche supportive, non spiegabile unicamente con la severità della patologia [International Journal of Psycho-Analysis, 1989, 70, pp. 586-589]. Per Kernberg (che tra l'altro figura come primo autore del rapporto finale di questo studio, pubblicato nel Bull. Menninger Clinic, 1972, 36: 1-275) invece emerse che i borderline traggono maggiore vantaggio non da un approccio meramente supportivo (e neppure dalla psicoanalisi classica), ma da un atteggiamento espressivo, che permetta loro di aprirsi e di trarre giovamento da una riflessione sul loro funzionamento mentale. Al contrario Knight, prima citato, e la Zetzel [Am. J. Psychiatry, 1971, 127: 867-871] ritenevano che la terapia più indicata per i borderline fosse un approccio strettamente supportivo. Come si è detto, questa apparente diversità di vedute si può spiegare (oltre che con probabili fraintendimenti diagnostici), col fatto che uno studio meramente descrittivo non rende conto della diversità degli interventi, cioè dell'effetto che essi hanno sul paziente. E' per questo che, a mio modo di vedere, Kernberg molto correttamente risolve la questione eliminando, per così dire, gli interventi supportivi in quanto tali, e considerando il supporto come parte integrante della tecnica, dato per scontato. Se il paziente ha vissuti persecutori o aggressivi, e quindi non collabora alla terapia, il modo migliore secondo Kernberg è quello di interpretargliene esplicitamente i motivi. Secondo una sua nota massima, "E' sempre meglio interpretare, anche se erroneamente, piuttosto che tacere" (vedi la quarta videocassetta del corso intensivo di tre giorni tenuto da John F. Clarkin all'Università di Parma il 14-15-16 aprile 1997, "La personalità e i disturbi di personalità", recensito da Rita Sciorato sul Ruolo Terapeutico, 75/1997, pp. 50-51 - per chi fosse interessato, il videotape del corso è ancora in vendita). E infatti, vedendo la videoregistrazione di sedute condotte da Kernberg, si può notare quanto egli sia attivo, quanto nella seduta le sue parole spesso occupino molto più spazio di quelle del paziente.

Questo modo di risolvere la questione permette dunque di superare dicotomia supportivo-espressivo, in quanto le tecniche espressive (come la interpretazione) vengono concepite come ipso facto supportive, per cui i due tradizionali fattori curativi - la interpretazione e il supporto, che avevano caratterizzato la storia del dibattito sui fattori curativi della psicoanalisi (vedi la mia rubrica sul n. 52/1989 del Ruolo Terapeutico) - vengono finalmente intrecciati. E' in questo senso che intendevo "autenticamente psicoanalitica" la tecnica di Kernberg, nel senso della sua fede nella verità dell'interpretazione allo scopo di operare il cambiamento strutturale. Come ho detto, l'anima kleiniana di Kernberg qui riemerge in modo molto evidente.

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Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane
Via Palestro 14, 43100 Parma, tel./fax 0521-960595, E-Mail <migone@unipr.it>

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