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PSYCHOSOMATIC MEDICINE -
VOL. 64, N. 5 / 2002 |
Randomized Controlled Trial of Internet-Based Cognitive Behavior
Therapy
for Distress Associated With Tinnitus
Gerhard Andersson, Tryggve Stroemgren, Lars Stroem, and Leif Lyttkens
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La psicoterapia online è molto controversa, com'è noto, tanto che di recente l'Ordine degli Psicologi italiani è stato chiamato
in causa ed ha espresso importanti riserve. Fra gli elementi da prendere in considerazione per una corretta discussione non vi
sono solo quelli di carattere deontologico e clinico ma anche i dati relativi alla sperimentazione empirica.
Nel 2000 questo gruppo di ricerca svedese della università di Uppsala ha pubblicato sul Journal of Consulting and Clinical
Psychology uno studio di psicoterapia online effettuata attraverso Internet su un piccolo gruppo di pazienti cefalalgici ed
ha mostrato una riduzione del 50% della sintomatologia nella metà del campione trattato. In questo lavoro, i ricercatori svedesi
presentato i dati di un trial di psicoterapia cognitivo-comportamentale breve di 6 settimane per il trattamento dell'acufene
(tinnitus), un disturbo caratterizzato dalla percezione di un ronzio auricolare fastidioso in assenza di stimoli esterni.
L'acufene viene riportato dal 10-14% della popolazione adulta e per un terzo di questi soggetti il disturbo è fonte di distress
significativo con depressione, ansia, difficoltà di concentrazione, ipersensibilità acustica, difficoltà uditive e disturbi del
sonno. Non vi sono trattamenti efficaci e la psicoterapia cognitivo-comportamentale si è mostrata in grado di diminuire
significativamente il disagio provocato dal sintomo, stando ad una meta-analisi effettuata su 8 studi controllati da questo
gruppo di ricerca e pubblicata nel 1999.
In questo studio, i ricercatori hanno arruolato 117 soggetti con acufene cronico (durata maggiore di 6 mesi), di età compresa fra
i 18 ed i 70 anni, con documentazione medica che escludeva cause organiche per il sintomo, dotati di apparecchiatura necessaria
(computer, modem, connessione a Internet), reclutati attraverso annunci su giornali locali e nazionali e su un apposito sito web.
Un gruppo di 53 soggetti è stato allocato in modo randomizzato al braccio sperimentale ed un gruppo di 64 soggetti è stato posto
in lista d'attesa ed utilizzato come gruppo di controllo. I soggetti dovevano completare online 3 questionari inserendo
settimanalmente le risposte sul sito web a cui accedevano tramite password: un questionario su 26 sintomi associati all'acufene
(Tinnitus Reaction Questionnaire), un questionario su ansia e depressione (Hospital Anxiety and Depression Scale),
ed uno sull'ipersensibilità ansiosa (Anxiety Sensitivity Index).
Ai soggetti nel gruppo sperimentale è stato fatto scaricare dal sito un manuale di self-help, ossia un manuale per
eseguire a casa un ciclo di psicoterapia cognitivo-comportamentale composto di 6 moduli, uno per settimana. Secondo i criteri
della psicoterapia cognitivo-comportamentale, i soggetti sono stati addestrati gradualmente al rilassamento ed alla
focalizzazione dei pensieri automatici negativi che interferivano con l'adattamento a causa del sintomo acustico. I questionari
relativi alla progressione del trattamento modulo per modulo dovevano essere inseriti dai soggetti sulla pagina web personalizzata
del sito della ricerca. I partecipanti potevano chiedere consigli e spiegazioni che venivano inviate in tempi brevissimi dagli
esperti e ricevevano settimanalmente un email di incoraggiamento e di istruzioni per proseguire con il modulo successivo. I
partecipanti appartenenti ai due gruppi sono stati poi contattati un anno dopo per effettuare un follow-up non-controllato di
lungo periodo.
L'outcome dell'analisi (ANOVA per misure ripetute) è consistito nella differenza di punteggio pre-post trattamento ai vari
questionari. A differenza dei soggetti nel gruppo di controllo, i soggetti trattati con psicoterapia cognitivo-comportamentale
hanno riportato un miglioramento statisticamente significativo a tutti i questionari. Stesso risultato al follow-up di lungo
periodo di un anno. Tuttavia una differenza statisticamente significativa basata su punteggi non corrisponde necessariamente ad una
differenza significativa sul piano clinico (ossia, in breve, una differenza di 3 punti ad un questionario può risultare
significativa sul piano statistico ma non corrispondere affatto ad un maggior benessere del paziente). Pertanto i ricercatori
hanno individuato i soggetti con significativo miglioramento clinico sulla base di una riduzione di almeno il 50% dei sintomi al
Tinnitus Reaction Questionnaire. A fine trattamento, il significativo miglioramento clinico ha riguardato il 29% del
gruppo sperimentale e solo il 4% del gruppo di controllo. Sebbene ad un anno il 31% dell'intero campione ha mostrato persistenza
di riduzione sintomatologica, la differenza fra i due gruppi è scomparsa: il 28% dei soggetti nel gruppo sperimentale ha mostrato
miglioramento clinico significativo contro il 34% dei soggetti nel gruppo di controllo.
Come interpretare questi risultati? I ricercatori svedesi li interpretano in modo entusiastico come evidenza empirica dell'utilità
della psicoterapia cognitivo-comportamentale online, se non come alternativa al trattamento tradizionale, almeno come valido
supporto. Ci sono da obiettare alcune considerazioni, però. Una prima è che l'efficacia dimostrata a fine trattamento di 6
settimane svanisce sul lungo periodo. Si tratta di un dato comune a moltissimi disturbi funzionali i cui i sintomi possono
ridursi in modo anche importante a fine di vari tipi di trattamento, sia psicologico che farmacologico o anche del tutto
spontaneamente e poi ripresentarsi sul lungo periodo, indipendentemente sia dal tipo di trattamento effettuato sia del fatto che
il paziente sia stato trattato o meno.
La seconda considerazione riguarda più da vicino la psicoterapia online. Dei 53 pazienti reclutati nel gruppo sperimentale
sottoposto a psicoterapia cognitivo-comportamentale, solo 24 (pari al 45%) hanno completato le 6 settimane di trattamento,
nonostante i continui richiami per email. Al contrario, nel gruppo di controllo in lista d'attesa, ben 48 soggetti su 64 (pari al
75%) hanno completato settimanalmente i questionari online. La ragione più comune addotta dai soggetti in drop-outs è stata la
mancanza di tempo, a detta degli autori del lavoro. Tuttavia non si comprende come mai ben due terzi dei soggetti in lista d'attesa
hanno pazientemente e diligentemente eseguito i compiti assegnati. La nostra ipotesi di spiegazione è che i soggetti in lista
d'attesa fossero più motivati ad esser presi in trattamento e quindi desideravano farsi accettare eseguendo le istruzioni. E
questa potrebbe anche essere una ragione per rispondere alle domande dei questionari mettendo in maggiore evidenza, in modo
conscio o inconscio, le proprie difficoltà durante la fase dello studio di allocazione in lista d'attesa. Al contrario, i soggetti
in trattamento erano probabilmente poco motivati a proseguire una psicoterapia il cui interlocutore era un computer. E' nostra
opinione che la psicoterapia - di qualsiasi indirizzo e scuola - non sia una semplice esecuzione di compiti per ottenere questo o
quel risultato singolo ma un'esperienza complessa per la quale è indispensabile il rapporto interpersonale. E le varie forme di
self-help - come ci sembra sia più proprio definire l'intervento dei ricercatori svedesi - non sono psicoterapia,
indipendentemente dal fatto che siano implementati con un tradizionale manuale cartaceo o con un manuale scaricabile dalla rete.
Gerhard Andersson
Department of Psychology
Uppsala University
Box 1225
75142 Uppsala, Sweden
E-mail: Gerhard.Andersson@psyk.uu.se
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