PSYCHOMEDIA
Telematic Review

Dalle Rubriche di Paolo Migone
"Problemi di Psicoterapia
Alla ricerca del 'vero meccanismo d'azione' della psicoterapia"
pubblicate sulla rivista

 

Il Ruolo Terapeutico, 2013, 122: 69-78

Aspettando il DSM-5
 

Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

 

Come è noto, il DSM-I (1952) e il DSM-II (1968), non avendo i criteri diagnostici, avevano suscitato poco interesse, ma dal DSM-III in poi questo sistema diagnostico dell'American Psychiatric Association (APA) ha rappresentato una grossa novità perché ha adottato una concezione della psicopatologia di tipo strettamente descrittivo e "ateorico": in altre parole, la sfida delle ultime edizioni del DSM (due, anzi quattro se si considerano le revisioni: DSM-III del 1980, DSM-III-R del 1987, DSM-IV del 1994, e DSM-IV-TR del 2000) è stata quella di tentare di far andare d'accordo tutte le scuole e i paesi del mondo, permettendo quindi la comunicazione tra operatori diversi, basandosi solo sull'aspetto esteriore dei sintomi, senza ipotesi teoriche sottostanti le quali erano responsabili della divisione tra scuole. Secondo però la maggior parte dei commentatori, e come ha ammesso anche lo stesso presidente della Società Mondiale di Psichiatria in un recente convegno, non si è riusciti a vincere questa sfida, quindi il DSM-III e il DSM-IV hanno fallito il loro compito nel senso che non sono riusciti a formulare quasi nessuna diagnosi valida, ma solo ad innalzare un po' l'attendibilità (reliability); prova ne è, ad esempio, l'alta comorbilità che è spesso presente in molte diagnosi, cioè i pazienti possono risultare "positivi" a più diagnosi simultaneamente, e questo è un po' il "tallone d'Achille" dei DSM (per un approfondimento sui DSM e sui concetti di validità, attendibilità, ecc., rimando a Migone, 1995, 2010a, cap. 12, 2010b; riguardo alla comorbilità, va segnalato che l'approccio "prototipico" di Westen et al. [2012], che è alternativo al DSM, presenta invece una bassissima comorbilità, il che fa pensare che sia non solo attendibile ma anche valido - l'approccio prototipico di Westen è stato presentato nel n. 3/2012 di Psicoterapia e Scienze Umane).

Vi è molta attesa sul modo con cui il DSM-V (o DSM-5, come adesso viene scritto) riuscirà a migliorare le sorti delle precedenti edizioni. La decisione di iniziare a lavorare al DSM-5 fu presa dall'APA nel 1999, e in sèguito fu nominata una task force guidata da David J. Kupfer (con Darrel A. Regier come vicecapo) costituita da 13 gruppi di lavoro. Il 10 febbraio 2010 l'APA ha ufficialmente pubblicato su Internet - al sito http://www.dsm5.org - una bozza provvisoria del DSM-5, elencando i criteri diagnostici, il loro razionale, i dati di ricerca che li sorreggono, il paragone col DSM-IV, ecc., affinché i ricercatori potessero inviare commenti o suggerire modifiche (questo era possibile entro il 20 aprile 2010, dopo di che il sito è rimasto solo visibile, senza poter più inviare commenti). Una seconda bozza del DSM-5 è uscita ai primi di maggio 2011, con la possibilità di inviare commenti fino al 15 giugno 2011. Il DSM-5 uscirà nel maggio 2013, dopo vari rinvii della pubblicazione che era stata già annunciata per il 2011 e il 2012. Tra le varie novità contenute nella prima bozza del DSM-5 si può segnalare l'eliminazione di cinque disturbi di personalità (Paranoide, Schizoide, Narcisistico, Istrionico e Dipendente, che erano stati sostituiti dalla specificazione di tratti di personalità; il Disturbo Narcisistico fu poi reintrodotto perché la sua eliminazione aveva suscitato troppe polemiche), l'accorpamento della Sindrome di Asperger (che è una forma lieve di autismo) all'interno dei "Disturbi dello spettro autistico", l'introduzione di una "Sindrome da rischio psicotico" (che fu poi ritirata per le polemiche suscitate), l'eliminazione del sistema multiassiale, l'abbassamento della soglia di molti disturbi, ecc.

Le prime reazioni a questa bozza sono state estremamente critiche, ed è per questo motivo che è stata rimandata la pubblicazione più volte. Tra le tante proteste vanno segnalate le dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto autorevoli perché sono stati i capi delle task force dei due precedenti DSM, rispettivamente il DSM-III e il DSM-IV (due loro interventi critici sono stati pubblicati in italiano sul n. 2/2011 di Psicoterapia e Scienze Umane, in una sezione intitolata "Guerre psicologiche: critiche alla preparazione del DSM-5": Spitzer & Frances, 2011). Si vedano ad esempio alcuni contributi di Allen Frances (2010a, 2010b, 2010c, 2010d, 2010-13, ecc.), e il dibattito alla televisione americana PBS il 10 febbraio 2010 tra Allen Frances e Alan Schatzberg (allora presidente dell'APA), visibile su Internet (Frances & Schatzberg, 2010), e inoltre la presa di posizione congiunta di alcuni dei più prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti di diverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels e Westen), di critica alle proposte di revisione dei disturbi di personalità nella bozza del DSM-5, pubblicata sull'American Journal of Psychiatry (Shedler et al., 2010); voci di protesta da parte di esponenti di scuole diverse sono sorte anche dall'Italia (Lingiardi et al., 2011). Vi è stata una tale pioggia di lamentele che l'APA si è vista costretta a nominare una commissione di vigilanza con l'incarico di valutare la qualità delle prove in favore delle proposte del DSM-5 (Spitzer & Frances, 2010).

La letteratura critica sul DSM-5 è ormai sterminata, impossibile da citare interamente (molto utile è il sito Internet curato da una inglese, Suzy Chapman: http://dxrevisionwatch.com/dsm-5; segnalo anche che il prossimo numero della rivista di filosofia aut aut, n. 357/2013, è dedicato alla diagnosi). Sintetizzo alcune delle critiche, ma per una presentazione abbstanza completa del DSM-5 rimando a un mio articolo uscito sul n. 4/2013 di Psicoterapia e Scienze Umane (Migone, 2013b). Già Frances aveva amaramente notato come il DSM-IV, di cui aveva guidato la task force, aveva fatto salire alle stelle i dati epidemiologici di diverse malattie, ad esempio quelle di autismo, di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD), ecc., e queste "epidemie" avevano favorito una crescente tendenza a far passare molte difficoltà della vita per malattie mentali da trattare con farmaci. I disturbi dell'umore nell'infanzia e nell'adolescenza, ad esempio, erano aumentati di 40 volte, generando una pericolosa impennata di prescrizioni farmacologiche per i bambini, anche di appena 3 anni (a volte vengono prescritti farmaci antipsicotici, ritenuti indicati in certe forme bipolari). Nella bozza del DSM-5 troviamo nuove malattie quali "Disturbo da accumulo", "Dermatillomania" e, come nuove etichette per i bambini, "Disturbo dirompente da disregolazione dell'umore", ecc.

Riguardo alla proposta di una nuova diagnosi di "Sindrome da rischio psicotico", è stato fatto notare che non solo è ingiustificata, ma che avrebbe anche l'effetto di "psichiatrizzare" inutilmente numerose persone per far aumentare l'uso di farmaci antipsicotici. Tra l'altro, gli antipsicotici di ultima generazione (i cosiddetti "atipici") non solo sono molto costosi, ma inducono obesità e non prevengono veramente l'insorgenza della psicosi, senza contare che i test per predire lo sviluppo futuro di una psicosi non sarebbero attendibili (secondo alcuni autori solo una piccolissima percentuale di giovani diagnosticati come "futuri schizofrenici" svilupperà la malattia). Gli studi sul cosiddetto "rischio psicotico" sono stati condotti prevalentemente da un solo gruppo di ricercatori, quello guidato dall'australiano Patrick McGorry, contestato da molti; mi è capitato di vedere una intervista a un giovane "candidato schizofrenico" secondo i test di McGorry e devo dire che sono rimasto molto colpito dal fatto che questo ragazzo mi sembrava affetto da disturbi lievissimi (aveva solo qualche spunto di riferimento sensitivo o poco più), mai avrei detto che potrebbe diventare schizofrenico. Per la verità, la cosa che mi ha colpito ancor di più è il modo con cui era condotta la intervista: consisteva in una serie di domande a raffica sui possibili sintomi che aveva, senza lasciarlo parlare, praticamente impedendogli di esprimersi, di dire la sua, sembrava un interrogatorio della polizia. Rimasi rabbrividito e pensai che questa intervista andrebbe mostrata agli studenti per imparare come non va fatto un colloquio psichiatrico (ma questo è un altro discorso, riguarda più in generale il modo con cui viene praticata la psichiatria oggi [vedi a questo proposito alcune mie riflessioni sulla "cattiva psichiatria": Migone, 2009a]). Fortunatamente questa nuova diagnosi di "Sindrome da rischio psicotico" fu poi ritirata per le tante critiche ricevute.

Il DSM-5 produrrebbe insomma una esplosione di nuove diagnosi e a una medicalizzazione in massa della normalità che sarebbe una miniera d'oro per l'industria farmaceutica (vedi Carlat, 2000; Whitaker, 2010). Questa tendenza è ben documentata in un importante saggio della prof.ssa Angell (2011) - che insegna ad Harvard e non si può dire sia l'ultima venuta perché tra le altre cose ha diretto quella che viene considerata la più importante rivista medica del mondo (il New England Journal of Medicine) - intitolato "L'epidemia di malattie mentali e le illusioni della psichiatria" (l'ho fatto tradurre in italiano nel n. 2/2012 di Psicoterapia e Scienze Umane), in cui traccia un quadro impietoso dello stato attuale della psichiatria e dei pesanti condizionamenti delle case farmaceutiche. E' molto istruttivo anche il bel libro di Horwitz & Wakefield (2007) The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorders ("La perdita della tristezza. Come la psichiatria ha trasformato il normale dolore in un disturbo depressivo"), che mostra l'impoverimento dei significati della vita a causa della "medicalizzazione" dei nostri sentimenti quotidiani di tristezza, i quali invece sono a volte adattivi, segnali importanti che non vanno eliminati o curati con farmaci. E non va dimenticato che la efficacia dei farmaci antidepressivi è limitata, infatti in molti studi si è rivelata non tanto diversa dal placebo (vedi Migone, 2005, 2009b), e una diffusione del loro uso fa in modo che l'impoverimento dei significati della nostra vita sia inversamente proporzionale all'arricchimento delle case farmaceutiche. Di Wakefield (2010) va segnalato anche l'importante articolo "Patologizzare la normalità: l'incapacità della psichiatria di individuare i falsi positivi nelle diagnosi dei disturbi mentali" (pubblicato sul n. 3/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane), che mostra come il DSM-IV non sia assolutamente riuscito a eliminate le diagnosi false positive. Nonostante lo sbandierato rigore scientifico, insomma, gli psichiatri non saprebbero distinguere in maniera rigorosa una malattia dalla normale sofferenza quotidiana. Un aumento di diagnosi farebbe crescere anche lo stigma della malattia mentale, che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) da anni si sforza di combattere con campagne di sensibilizzazione.

Si può dire che uno dei motivi per cui nel DSM-5 vi è stato un generale abbassamento delle soglie dei disturbi mentali è dovuto anche al fatto che si è cercato di introdurre un approccio dimensionale, e in questo modo marcare una differenza dal DSM-III e dal DSM-IV che erano basati sull'approccio categoriale e che per questo erano stati criticati (per la differenza tra approccio dimensionale e categoriale, rimando a Migone, 2010a pp. 242-244, 2010b pp. 55-56). Infatti l'approccio dimensionale, che concepisce le malattie come distribuite lungo continuum di determinate variabili (quali ad esempio umore, ansia, ecc.) e non come entità distinte e separate le une dalle altre, viene considerato molto più corrispondente alla realtà clinica. Però, nel caso del DSM-5, l'approccio dimensionale è servito, per così dire, un po' come "cavallo di Troia" col quale si è introdotto il concetto di "spettro", ed è questo che ha favorito un ampliamento dei confini delle malattie, cioè un abbassamento delle soglie tra "salute" e "malattia".

Bob Spitzer, capo della task force DSM-III, conosceva questi problemi e, come si è detto, si unì a Frances in una campagna di sensibilizzazione contro la bozza del DSM-5. In questa campagna sono state raccolte circa 15.000 firme, e Frances ha fatto conferenze in vari Paesi (io stesso gli ho organizzato in ciclo di conferenze in varie città italiane, una anche per gli abbonati di Psicoterapia e Scienze Umane, vedi http://www.psicoterapiaescienzeumane.it/Frances_22-10-11.htm). Spitzer (che tra l'altro è autore della prefazione del libro di Horwitz & Wakefield [2007] sulla "perdita della tristezza", cui si è accennato prima) ha pubblicamente condannato l'APA per avere obbligato i membri della Task Force del DSM-5 a firmare una promessa scritta di mantenere la riservatezza su quello che stavano facendo (Spitzer, 2011). Va ricordato anche che vi erano problemi anche col DSM-IV, infatti è stato dimostrato che più della metà degli autori del DSM-IV aveva legami finanziari con l'industria farmaceutica (Cosgrove et al., 2006).

Frances (2010c) fa anche notare che il progetto dei field trials (le "prove sul campo" per testare la bozza del DSM-5) non solo è enormemente costoso (potrebbe arrivare ai  2-3 milioni di dollari) perché prevede 3.000 soggetti, 3 valutazioni per soggetto, 10 differenti centri, la videoregistrazione del 20% delle interviste, ecc., ma non essendo stati risolti gli importanti problemi a monte (la bassa validità, i falsi positivi, ecc.), e non potendo fare correlazioni col DSM-IV data la diversità della struttura dei manuali, potrà non produrre importanti risultati e non si riuscirà a studiare bene i dati di prevalenza. Inoltre non è stata data alcuna priorità alla armonizzazione del DSM-5 con l'undicesima edizione dell'International Classification of Diseases (ICD-11) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (previsto per il 2015). Anche il testo del manuale lascia molto a desiderare (non è chiaro, ha un pessimo editing, ecc.), ed è importantissimo il modo con cui verrà scritto il DSM-5, che sarà utilizzato come punto di riferimento da molti; nell'esperienza fatta da Frances col DSM-IV, la stesura del testo si rivelò uno dei compiti più lunghi e difficili, motivo in più per cui era necessario lavorare meglio anche su questo aspetto.

La psichiatria insomma sta attraversando un momento difficile riguardo alla diagnosi (vedi Decker, 2010, per una riflessione da un punto di vista storico), come è testimoniato anche dal recente articolo di Bracken et al. uscito sul n. 201/2012 del British Journal of Psychiatry sulla crisi dell'attuale paradigma della psichiatria (farò uscire questo articolo su Psicoterapia e Scienze Umane, perché mostra bene un trend che c'è orami da vari anni). Ma questo non deve stupire poiché, a ben vedere, è praticamente impossibile costruire un sistema diagnostico attendibile e nel contempo valido se basato solo su criteri descrittivi, e del resto non è neppure possibile un sistema diagnostico attendibile e valido basato su una teoria condivisa delle malattie mentali perché la disciplina è ancora frammentata in scuole diverse, senza una teoria unitaria del funzionamento della mente, della teoria dello sviluppo, della teoria della terapia, del problema del rapporto mente-corpo, ecc.

Come ho accennato altrove (Migone, 2010b), alcuni ricercatori del National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti (Miller, 2010) stanno lavorando per rispondere alla crisi dei DSM cavalcando l'estremo opposto dell'approccio descrittivo, cioè per identificare nuovi modi di classificare i disturbi mentali basati su precisi circuiti neurali chiamati Research Domain Criteria (RDoC). Sono già stati identificati cinque di questi "dominii" di funzionamento mentale, e l'ambizione di questo progetto dell'NIMH è quello di correlare questi circuiti neurali alla pratica clinica (rimando a Migone, 2010b, pp. 58-59).

Accenno brevemente ora al disturbo borderline, un disturbo di cui si parla tanto, da decenni ormai, e che ad alcuni è sembrato quasi che possa caratterizzarsi come secondo grande paradigma della psicoterapia, dopo quello dell'isteria che ha caratterizzato la prima fase della storia della psicoanalisi. In realtà lo statuto teorico e clinico del disturbo borderline è quanto mai incerto, e questo è vero sia nella psicoterapia che nella psichiatria (include ad esempio almeno tre diversi cluster psicopatologici che fanno riferimento, rispettivamente, alla impulsività, all'umore e alla identità). Per fare un esempio, il recente PDM, cioè il Manuale Diagnostico Psicodinamico, proposto dal movimento psicoanalitico nel 2006 (PDM Task Force, 2006; per una presentazione, vedi Migone, 2006) ha deciso di togliere questa categoria diagnostica, rendendo il termine "borderline" solo un indicatore di gravità di tutti i disturbi di personalità (seguendo quindi, in sostanza, l'approccio di Kernberg). Il DSM-5 manterrà la diagnosi di disturbo borderline, ma non è stata una scelta indolore, come mi ha confermato Andrew Skodol, che è capo del gruppo di lavoro sui disturbi di personalità al'interno della task force del DSM-5 e che conosco da tempo (nei primi anni 1980, quando lavoravo negli Stati Uniti, mi aiutò a completare una revisione della letteratura sul DSM-III, che fu la prima a uscire a livello internazionale [Migone, 1983]): Skodol mi ha detto che questa diagnosi avrebbe dovuto essere tolta dal DSM-5, ma lui non ha osato toglierla perché avrebbe rischiato che qualcuno, letteralmente, lo "uccidesse per strada" (troppi infatti sono ormai gli interessi su questa diagnosi, vi sono istituti, fondazioni, tecniche terapeutiche manualizzate, finanziamenti, ricercatori che hanno impostato la loro carriera su questo disturbo). Ne ha fatto le spese il disturbo istrionico, peraltro molto simile al disturbo borderline ed eliminato dalla prima bozza del DSM-5 (entrambi presentano tentativi di suicidio, instabilità emotiva, ecc.).

Ma le cose non sono finite qui, perché, come mi ha detto recentemente Allen Frances, si è combattuta fino all'ultimo una dura battaglia per decidere la sorte dell'Asse II (anzi, dei disturbi di personalità, infatti, come si è detto, il sistema multiassiale purtroppo scomparirà dal DSM-5, e questo è un altro errore perché era importante in quanto permetteva di vedere il paziente simultaneamente da più punti di vista, includendo i fattori stressanti che possono aver causato il disturbo e il funzionamento psicosociale). La lotta interna era stata così dura che, ad esempio, nell'aprile 2012 Roel Verheul e John Livesley si sono dimessi dal gruppo di lavoro sui disturbi di personalità per protesta contro le scelte che venivano prese (Verheul e Livesley sono due ricercatori molto prestigiosi, tra l'altro gli unici due non statunitensi di questo gruppo di lavoro) (Frances, 2012a). Ebbene, questa battaglia si è conclusa con una grossa sorpresa: la commissione di vigilanza dell'APA è intervenuta e ha deciso che il sistema dimensionale nella classificazione dei disturbi di personalità del DSM-5 andava abbandonato (perché troppo complesso e difficile da usare per il clinico) e che bisognava tornare alle vecchie dieci categorie del DSM-IV. Tutti i disturbi di personalità che erano stati eliminati sono stati reintrodotti, lasciando le diagnosi dimensionali basate sui tratti in una sezione separata "per ulteriore studio". Questa notizia, che mi giunge proprio oggi mentre scrivo, mi sembra una ulteriore prova della cattiva conduzione della task force del DSM-5, che ha buttato via molte energie, tempo e denaro senza prevedere che stava facendo scelte che poi avrebbe dovuto ritirare. Vengo anche a sapere che il 1 dicembre 2012, il "comitato dei garanti" (board of trustees) dell'APA ha ufficialmente approvato il DSM-5 e deciso che dovrà essere certamente pubblicato nella primavera del 2013.

Quindi, nonostante tutte queste criticità, e nonostante appaia ovvio che il DSM-5 non è ancora pronto, esso verrà comunque pubblicato nel maggio 2013. Ma dietro alle pompose parole dell'annuncio di Dilip Jeste, attuale presidente dell'APA, è celata una realtà più amara. Come il presidente dell'APA ha confessato ad Allen Frances (comunicazione personale, 2012), il manuale non è pronto e la sua pubblicazione in teoria dovrebbe essere ancora posticipata, ma l'APA non può permetterselo: vi sono state troppe spese (per il DSM-5 sono già stati spesi 25 milioni di dollari, mentre Frances aveva speso "solo" 5 milioni di dollari per il DSM-IV), molti psichiatri americani per protesta si sono dimessi dall'associazione per cui sono anche venuti a mancare gli introiti delle loro iscrizioni, si è creato un grosso deficit di bilancio e l'unico modo per evitare la bancarotta è pubblicare il manuale subito e rifarsi con gli enormi introiti che produrrà. Come è successo per le precedenti edizioni, i guadagni ricavati dalla vendita dei diritti del manuale, che verrà tradotto in tutte le lingue del mondo, saranno immensi (non a caso, da alcune settimane la bozza del DSM-5 è stata tolta dal sito dell'APA perché, allo scopo di aumentare le vendite, vogliono che la pubblicazione del manuale sia una sorpresa).

Per terminare, elenco quelle che secondo Allen Frances (2012d) sono le undici diagnosi del DSM-5 che creeranno maggiori danni:

1) Disturbo di disregolazione dirompente dell'umore: gli scatti di rabbia diventeranno un disturbo mentale, e coloro che ne patiranno di più saranno i bambini ai quali verranno dati dei farmaci. Già negli anni scorsi, come si è detto, avevamo assistito a tre "mode":  il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) che era aumentato tre volte, l'autismo che era aumentato venti volte, e il disturbo bipolare infantile che era aumentato ben quaranta volte. Questa nuova diagnosi di disregolazione dirompente dell'umore può essere una quarta moda che ci accompagnerà nei prossimi anni.

2) Il normale lutto diventerà Depressione maggiore, facendo prendere farmaci inutili a tante persone che hanno perduto una persona amata e impoverendo i significati della loro vita.

3) Le normali dimenticanze e debolezze cognitive della vecchiaia verranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo minore, creando falsi allarmi e sofferenze in persone che non svilupperanno mai una demenza vera e propria, e anche in quelli che la svilupperanno dato che non vi è terapia per questo "disturbo".

4) La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) dell'adulto subirà una ulteriore ascesa, con aumento dell'abuso di stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada.

5) A causa dell'abbassamento della soglia dei criteri del Binge Eating Disorder (Disturbo da alimentazione incontrollata), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi non sarà più segno di golosità o disponibilità di buon cibo, ma di malattia mentale.

6) Contrariamente a quanto si era pensato per il fatto che veniva introdotto il concetto di "spettro", i diversi criteri diagnostici dell'autismo, per il modo con cui sono stati specificati, abbasseranno i tassi di questo disturbo nella popolazione (del 10% secondo la task force del DSM-5, o del 50% secondo altre fonti). Questo sarà un bene, ma c'è il rischio che vengano tolti a molti bambini gli insegnanti di supporto che sono fondamentali nelle fasce deboli.

7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendenti di lunga data, che hanno diverse necessità, prognosi e uno stigma correlato.

8) L'introduzione del concetto di "dipendenze comportamentali" potrà subdolamente favorire una cultura secondo la quale tutto quello che ci pace molto diventa un disturbo mentale; la dipendenza dal sesso stata scartata, ma è rimasta la dipendenza da gioco d'azzardo, e occorre stare in guardia dai costosi programmi di trattamento che verranno proposti per speculare su questi pazienti.

9) Il confine tra il Disturbo d'ansia generalizzato e la normale ansia quotidiana, che è già poco chiaro, lo sarà ancor meno, col risultato che vi saranno molti nuovi "pazienti" ansiosi i quali prenderanno i farmaci ansiolitici che, come è noto, creano dipendenza e assuefazione, e le case farmaceutiche si leccheranno i baffi perché molti di questi pazienti li assumeranno per tutta la vita.

10) L'abuso della diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) che già avviene in psichiatria forense aumenterà ancora di più, con effetti facilmente immaginabili.

11) Successivamente Frances (2012e) ha aggiunto una undicesima proposta del DSM-5 che a suo parere è totalmente ingiustificata e che etichetterà molte persone come malate mentali: i Disturbi somatoformi del DSM-IV varranno rinominati "Disturbi da sintomi somatici" (eliminando le diagnosi di Disturbo da somatizzazione, Ipocondria, Disturbo algico e Disturbo somatoforme indifferenziato), e basterà che una persona con una malattia fisica sia seriamente preoccupata (si pensi a chi è affetto da cancro o altra malattia terminale) per ricadere in questa diagnosi.

Più in generale, si può dire che una delle conseguenze negative del DSM-5 sarà che, a causa dell'abbassamento delle soglie di molte diagnosi, le risorse per il trattamento dei pazienti gravi, che sono già scarse, lo saranno ancora di più perché verranno dirottate per la cura di quella moltitudine di "pazienti" lievi, i quali saranno anche danneggiati dalle nuove diagnosi con cui verranno etichettati.

Il DSM-5, conclude Frances (2012d), per i suoi aspetti iatrogeni indurrà molti medici a violare l'importante giuramento ippocratico cui sono tenuti a ubbidire: primum non nocere ("per prima cosa, non far male")..

 

Riassunto: Vengono presentati i principali problemi del processo di costruzione del DSM-5, cioè della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual (DSM) dell'American Psychiatric Association, previsto per il maggio 2013. In particolare, vengono illustrati principali cambiamenti introdotti dal manuale e le nuove diagnosi proposte, alcune delle quali poi ritirate per le polemiche suscitate (ad esempio quella di "Sindrome da rischio psicotico"). Robert J. Spitzer e Allen Frances, che sono i capi delle task force dei due precedenti DSM (rispettivamente il DSM-III e DSM-IV), hanno guidato una campagna internazionale di proteste contro il DSM-5 che ha raccolto circa 15.000 firme e che è riuscita a ottenere certe modifiche, ma non a impedire la pubblicazione prematura di un DSM-5 con numerosi difetti. Infine vengono elencate le dieci diagnosi del DSM-5 che secondo Frances creeranno maggiori danni alla popolazione. [PAROLE CHIAVE: diagnosi psichiatrica, Diagnostic and Statistical Manual (DSM), DSM-5, validità, attendibilità]

Abstract. [Waiting for DSM-5]. DSM-5, which is the Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM) of Mental Disorders of the American Psychiatric Association, scheduled to appear in May 2013, are presented. In particular, the main proposals of DSM-5, some of them (for example the "Psychotic Risk Syndrome") later withdrawn due to widespread criticisms, are discussed. Robert J. Spitzer and Allen Frances, heads of the task forces of the two previous DSMs (DSM-III and DSM-IV, respectively) led a campaign against the DSM-5 process with a petition signed by about 15,000 metal health professionals around the world. This campaign succeeded in obtaining some changes but did not prevent the premature publication of a flawed DSM-5. Finally, what Allen Frances believes to be the DSM-5's ten most potentially harmful changes are listed. [KEY WORDS:: psychiatric diagnosis, Diagnostic and Statistical Manual (DSM), DSM-5, validity, reliability]

 

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Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane
Via Palestro 14, 43123 Parma, tel. 0521-960595, E-Mail <migone@unipr.it>

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