Il CARE-Index come strumento “dinamico-maturativo” dell’attaccamento
Il CARE-Index è uno strumento di misurazione dell’attaccamento messo a punto da Patricia Crittenden negli anni 1979-2004, inserito nella cornice teorica del Modello Dinamico-Maturativo da lei stessa formulato (DMM; Crittenden, 1994, 1997). Questo vede l’elaborazione delle informazioni (specificatamente quelle riguardanti gli altri esseri umani o da essi provenienti) e l’organizzazione della protezione del Sé come i presupposti fondamentali per lo sviluppo delle relazioni di attaccamento nell’arco della vita (Crittenden, 1997, 2002; Crittenden e Claussen, 2000b). Secondo questo modello, lo sviluppo si pone in interazione dinamica con l’esperienza in una sorta di continua “riorganizzazione” che, in quanto tale, prevede cambiamenti nella qualità dell’attaccamento, soprattutto in quei periodi in cui si assiste a maggiori mutamenti evolutivi (Crittenden, 1994). Sono in particolare le informazioni concernenti la predizione del pericolo e la relativa possibile protezione che costituiscono la base per la costruzione della qualità dell’attaccamento stesso e delle distorsioni del modo in cui queste informazioni vengono elaborate (Crittenden, 1981; Crittenden e Ainsworth, 1989). La capacità di elaborare informazioni e la loro distorsione permettono l’individuazione di un percorso evolutivo adattativo piuttosto che la formazione di un sintomo psicopatologico. Secondo la Crittenden (1994, 1997), due sono gli aspetti fondamentali del funzionamento mentale: la ricerca delle regolarità e delle ridondanze da una parte, la ricerca delle discrepanze tra ciò che era atteso e ciò che è avvenuto dall’altra. Nell’ambito delle relazioni di attaccamento, la regolarità e le discrepanze riflettono percezioni e interpretazioni del significato del comportamento materno da parte del bambino.
Pertanto, secondo il Modello Dinamico-Maturativo, i pattern di attaccamento, descritti dalla Ainsworth (Ainsworth e coll., 1978) sono strategie di autoprotezione apprese dalla figura di protezione stessa, ovvero dalla figura di attaccamento (la maggior parte delle volte costituita da uno dei due genitori), e i sintomi sono considerati come gli aspetti funzionali della strategia diadica (ad esempio, l’agito o l’inibizione) o una loro conseguenza (ad esempio, i comportamenti ansiosi). Le strategie cambieranno solo quando non si adatteranno al contesto. Pertanto, l’obiettivo di un trattamento dovrebbe essere il raggiungimento di una strategia adattativa rispetto al contesto in cui è inserita la diade, in modo da portare al massimo sicurezza e benessere.
Sulla base di queste considerazioni la Crittenden ha messo a punto uno strumento, il CARE-Index, in grado di rilevare attraverso la registrazione di una piccola interazione di gioco di circa 3-5 minuti, l’interazione adulto-bambino. Si tratta di una procedura quindi diadica, che valuta la “sensibilità” (sensitivity) adulta in un contesto diadico, ovvero in relazione con il bambino; specificamente “la sensibilità che l’adulto mette in gioco in ogni pattern di comportamento che fa sentire bene il bambino, che aumenta il suo benessere e la sua attenzione e, contemporaneamente, diminuisce la sua sofferenza e il suo disimpegno” (Crittenden, 1979-2004). È cruciale capire però che la “sensibilità” materna misurata dal CARE-Index non è considerata come una caratteristica individuale della madre, ma una caratteristica specifica della relazione. Così, lo stesso adulto potrebbe mostrare gradi differenti di sensibilità con bambini diversi.
L’adulto viene invitato a giocare e comportarsi come d’abitudine col bambino, con la sola indicazione di rimanere nel campo della telecamera; non viene specificato dove o come disporsi e se fare o meno uso del materiale a disposizione (ad esempio, giocattoli). La procedura può essere fatta in qualsiasi contesto (a casa, in clinica o in un laboratorio di ricerca). Non è necessario che le registrazioni abbiano una lunghezza precisa, ma devono superare almeno i due minuti e non devono richiedere al bambino un’interazione più lunga di quella che spontaneamente terrebbe per la sua età.
Anche se la maggior parte delle volte la figura dell’adulto è costituita dalla madre, il CARE-Index può essere usato per valutare le interazioni anche con i padri o con tutti quegli adulti che hanno una relazione con il bambino (assistenti sanitari, medici curanti, educatori, e via dicendo). Inizialmente la procedura era prevista solo per la prima infanzia, ovvero dalla nascita ai 15 mesi di vita del bambino, mentre successivamente è stata introdotta una versione che valuta le interazioni anche con bambini di due anni e mezzo.
Lo strumento comporta codificatori previamente addestrati alla lettura di tutta una serie di possibili interazioni: l’addestramento prevede 8 giorni di teoria per la versione per il bambino dagli 0 ai 15 mesi, altri 5 per la versione per il bambino intorno ai due anni e mezzo, oltre ad un periodo di pratica e uno di verifica dell’affidabilità del codificatore. L’affidabilità viene valutata inizialmente sottoponendo al codificatore una serie di interazioni americane adulto-bambino standardizzate. La maggior parte dei codificatori ha necessità, prima di diventare un esperto, di aver codificato almeno 100-150 interazioni adulto-bambino e di averne ricevuto un feedback. Inoltre, per garantire l’affidabilità nel tempo è necessario che comunque frequenti periodicamente (almeno una volta l’anno), insieme ad altri codificatori, dei seminari di aggiornamento di livello avanzato, e confronti le proprie codifiche su una certa interazione con quelle fatte da un altro sullo stesso video.
La procedura di codifica focalizza l’attenzione degli osservatori su sette aspetti del comportamento dell’adulto e del bambino: alcuni di questi misurano “aspetti affettivi” (espressione facciale, espressione vocale, posizione e contatto del corpo, espressione di affetto), altri misurano “aspetti cognitivi” come, per esempio, l’ordine temporale e la contingenza interpersonale (il ritmo dell’interazione, il controllo dell’attività e lo sviluppo dell’appropriatezza dell’attività). Tre sono le scale che misurano il comportamento dell’adulto: la sensibilità, il controllo (più o meno manifesto) e l’indifferenza. Quattro sono invece le scale considerate per il bambino appena nato fino ai 15 mesi: la cooperazione, l’ossessività, la difficoltà e la passività; mentre per il bambino di 15-30 mesi sono: la cooperazione, l’ossessività, la coercizione minacciosa e quella disarmante.
I punteggi di queste scale possono variare da 0 a 14 dove zero indica una sensibilità pericolosamente deficitaria, 7 una sensibilità normale e 14 una sensibilità eccezionale. Sulle scale della sensibilità degli adulti, i punteggi 5-6 suggeriscono il bisogno di un’educazione genitoriale, 3-4 la necessità di un intervento psicologico-clinico per il genitore, e 0-2 il bisogno di una più completa psicoterapia. Sebbene questo rapporto non debba essere applicato in modo rigido o senza un’ulteriore valutazione, esso indica quali sono le relazioni genitore-bambino meno adeguate e che, se non aiutate, potrebbero essere dannose per lo sviluppo del bambino. Inoltre queste scale suggeriscono la natura specifica della distorsione.
Come strumento di valutazione, il CARE-Index è pertanto l’unico che valuti il rischio stesso delle relazioni, e non solo i fattori di rischio, come quello demografico, medico, o nutrizionale (si veda Svanberg e Jennings, 2002). Inoltre, differisce da altri strumenti che misurano l’interazione in quanto è una valutazione diadica, che assegna un indice sia all’adulto che al bambino. Rispetto ad altre misure, esso enfatizza maggiormente la sintonizzazione affettiva della madre e del bambino, e ha meno lo scopo di educare o insegnare il comportamento ai genitori. In più, il CARE-Index identifica due forme opposte di insensibilità materna: l’iperstimolazione e l’ipostimolazione del bambino. Metodologicamente, è meno interessato alla quantità dei comportamenti osservati e più legato alla loro qualità e al loro significato interpersonale. Diversamente da altri strumenti, presume che un determinato comportamento non significhi ciò che sembra significare (ad esempio i sorrisi non necessariamente esprimono affetto o piacere), ma prenda in considerazione l’affetto falso positivo, che nasconde un’ostilità nella madre e un dispiacere nel bambino, riconoscendo in questo modo le diadi più ad alto rischio. I pattern compulsivi dell’infante, che usano l’affetto falso positivo insieme all’inibizione dell’affetto vero negativo, non sono rilevati da altri strumenti di valutazione. Possiamo pertanto dire che il CARE-Index identifica un gruppo di diadi a rischio che sono spesso identificate come sensibili/cooperative (e quindi non identificate) con altri strumenti. Infine, il CARE-Index è stato applicato a diverse culture dimostrando la sua validità al di là delle differenze culturali esistenti (Crittenden e Claussen, 2000a).
Il CARE-Index come strumento di screening, di intervento e di ricerca
Il Care-Index nasce come strumento di screening in ambito di ricerca e si presta a individuare relazioni a rischio in diverse popolazioni: madri adolescenti (Pasquette e coll., 2001), madri che fanno uso di stupefacenti (Ciotti e coll., 1998), madri con disordini mentali (Hughes, 1993; Leadbeater e coll., 1996; Mullick e coll., 2001), bambini con handicap (Crittenden e Bonvillian, 1984; Rauh e Calvet-Kruppa, 2001), famiglie maltrattanti (Crittenden, 1988; Crittenden e DiLalla, 1988; Crittenden, 1992a; Ward e coll., 1993; Leadbeater e Bishop, 1994; Jacobsen e Miller, 1998) e via dicendo. Uno dei vantaggi del CARE-Index è che può essere applicato da qualsiasi professionista (infermieri, educatori, psicologi) una volta che questi ha seguito il percorso di addestramento e lo ha svolto in qualsiasi contesto (a casa, in clinica, in un laboratorio di ricerca, ecc.). Inoltre, è breve e richiede solo 3 minuti di videoregistrazione e 10 minuti di tempo in totale con la diade. È anche vero che i professionisti che codificano l’interazione hanno bisogno di aver fatto un training intenso ma, una volta addestrati, l’interazione prende solo 15 minuti per codificare. Il più grande vantaggio del CARE-Index è che identifica quelle diadi maggiormente a rischio che non verrebbero riconosciute dalla maggior parte dei professionisti con un’osservazione dal vivo (Jennings, 2004): quelle in cui si ha una ostilità non manifesta negli adulti, una compulsività nel bambino, una gentilezza passiva nella madre combinata ad una passività o irritabilità, o un comportamento coercitivo del bambino. Quando una diade viene identificata come “a rischio” attraverso il CARE-Index, è necessario che vengano fatte ulteriori valutazioni che implicheranno altre visite con la famiglia in modo da poter registrare un secondo CARE-Index, richiedere la storia della famiglia, somministrare altri strumenti di valutazione dello sviluppo, indagare se la famiglia ha avuto contatti, in passato o anche al momento, con altri servizi socio-assistenziali.
Il CARE-Index è uno strumento utile anche per pianificare interventi di prevenzione su diadi a rischio (Linares e coll., 1999) in quanto fornisce importanti informazioni su quali aspetti (affettivi, cognitivi, relazionali) siano compromessi in modo da focalizzare maggiormente gli interventi. Inoltre, permette di valutare l’intervento stesso somministrandolo all’inizio e alla fine del trattamento (Pacquette e coll., 1999; Robert-Tissot e coll., 1996).
Una modalità di intervento a effetto terapeutico, utilizzabile a livello generale, è dato dal fatto che il caregiver interessato può, da solo o con l’operatore, rivedere il filmato, anche ripetutamente e così afferrare i significati di quanto prima automaticamente agito. Una madre che, nella vita reale, deve rispondere immediatamente ai segnali del suo bambino, avendo la possibilità di vedere proiettata in video la propria interazione o quella di qualche altra madre, ha così l’opportunità di osservarsi, analizzarsi, riflettere su di sé e sui comportamenti del bimbo; e così pensare a nuove modalità di risposta ai bisogni espressi (e ora riconosciuti) dal bambino. L’utilizzo di questa procedura di intervento è stata anche confrontata con altre tecniche comunemente utilizzate (ad esempio, il rinforzo generale positivo, i materiali scritti, gli opuscoli, la dimostrazione, il gioco di ruolo, l’autovalutazione) per verificarne l’efficacia (Crittenden, 1991a).
Una simile procedura, che a nostro avviso potrebbe essere definita catartica, può essere raffrontata positivamente con la tecnica psicoanalitica di base: qui l’interpretazione verbale dell’analista propone al paziente il significato latente di un comportamento di cui il paziente può eventualmente aver parlato. Nella procedura della Crittenden il riconoscimento di un significato di un’interazione da parte della madre, guidata dall’operatore, sta in luogo di un’interpretazione offerta da un analista: vantaggio essenziale e immediato è qui che il soggetto (=paziente) si sente maggiormente identificato nel significato che egli stesso ha afferrato rivedendosi nel filmato. Si evita così quella difesa, così frequente in analisi, costituita dal fatto che il paziente pur riconoscendo e accettando l’interpretazione, in “cuor suo”, inconsciamente, la attribuisce all’analista ed evita di sentirla come pienamente propria. Altri vantaggi sono dati dalla possibilità che la procedura possa essere isolata da un contesto generale senza eccessivi danni, focalizzata su aspetti particolari e rivolta direttamente all’agito, evitando così l’intrigo difensivo della verbalità. V’è infine il vantaggio dato dalla possibilità gruppale: una madre, in un gruppo di madri che rivedono e commentano il medesimo filmato, può più facilmente riconoscere come proprio il significato delle interazioni, rispetto a quanto potrebbe esserle posto all’attenzione dalla figura, pur sempre autoritaria, di un operatore.
La madre, anzi le madri, possono oltretutto in tal modo diventare esperte. In questo posso essere aiutate, oltre che da altre madri, da un operatore che con lei interagisca come essa farebbe con il proprio bambino. La tecnica del filmato si declina dunque in una molteplicità di utili varianti. Nessun programma, nessun progetto scritto o nessun manuale può insegnare questo alle madri: rispondere “sensibilmente” ai cambiamenti dei loro bambini momento-per-momento (Crittenden, 1991b). Le madri hanno la possibilità di osservarsi ed essere aiutate a osservarsi. Per questo hanno bisogno di aver acquisito delle capacità osservative, interpersonali, che le aiuti a pensare ai problemi a cui si trovano di fronte con la fiducia di essere in grado di trovare nuove modalità di interazione con i loro bambini, osservando come questi reagiscono ed afferrandone il senso.
Infine il CARE-Index è uno strumento utile anche nell’ambito della ricerca su popolazioni normali (Patino, 1993) e, data l’assenza di limiti di replicabilità nel tempo, anche per studi longitudinali (Simò e coll, 2000). Inoltre, grazie proprio alla ricerca, è uno strumento sempre in fase di revisione e di sviluppo (Crittenden, 1981; Crittenden, 1988; Crittenden e DiLalla, 1988): per esempio nel 2002 è stato aggiunto un nuovo manuale specifico per i bambini intorno ai due anni e mezzo (Crittenden, 2002b).
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