Ricerca in Psicoterapia 4(1) 49-65	
INDICATORI DI CAMBIAMENTI IN UN GRUPPO DI PAZIENTI CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE'
G. Lo Coca, M. Di Blasi, F. Giannone*
Riassunto
Obiettivi: Scopo della ricerca è la valutazione dell'efficacia clinica della psicoterapia analitica di gruppo per pazienti con diagnosi di Disturbo del comportamento Alimentare.Sono state considerate come misure del risultato l'adattamento interpersonale (mancanza di assertività, paura di valutazione negativa, stress sociale, eco.) e la rilevanza soggettiva dei problemi principali.Il lavoro sottolinea l'importanza di misurare la significatività clinica de! cambiamento, in modo da valutare se il cambiamento occorso sia abbastanza ampio da essere significativo.
Metodo: Quattro pazienti DCA (età: 17-26 anni; sesso: femminile) sono state valutate prima dell'inizio del trattamento, alla fine e al follow-up di sei mesi. In questo studio su caso-singolo riportiamo i risultati di due strumenti: il QAI (Questionario di Adattamento Interpersonale) e una scala self-report sulla rilevanza dei principali problemi dei pazienti. È stato calcolato il Change Index per misurare se i cambiamenti ottenuti dai pazienti fossero statisticamente attendibili.
Risultati: La rilevanza soggettiva dei problemi principali decresce alla fine della terapia e al follow-up, con alcune differenze tra le pazienti.I risultati del QAI sono più eterogenei: alcune pazienti beneficiano del trattamento nelle loro capacità interpersonali, mentre altre pazienti non ottengono cambiamenti statisticamente attendibili.
Parole chiave: Psicoterapia di gruppo. Significatività clinica, Disturbo del comportamento alimentare. Adattamento sociale.
Summary
Objectives: Aim of the research is to evaluate the effectiveness of group-analytical psychotherapy for outpatients with diagnosis of eating disorder (BED). It was considered as outcome measure the level of parient's interpersonal adjustment (lack of control, fear of negative evaluation, social stress, etc.) and the subjective relevance of main problems. The'work underlines the importance to measure the clinical significance ofchanges reported in treatment-outcome studies, in order to assess ifthe amount ofchange that has occurred is large enough to be considered meaningful.
Method: Four BED patients (age: 17-26 years; sex: female) were assessed before the group treatment, at the end oftherapy and at follow-up after six moths. in this single-case study we report the results oftwo instruments: the 1AQ (Interpersonal Adjustment Questionnaire) and a self-report scale about the relevance to patient's main problems. The Reliable Change Index was calculated to measure in the change obtained was statistically reliable.
Results: The subjective relevance ofmain problems decreased at the end to therapy and at the follow-up, with some differences between the patients. 1AQ results are more heterogeneous: some patients benefit of treatment in their interpersonal skills, some others obtain changes not statistically reliable in all the interpersonal domains.
Key-words: Group psychotherapy, Clinical significance, Eating disorder, Social adjustment.
Introduzione
Questo lavoro è volto all'analisi di alcuni indicatori di cambiamento clinico in pazienti con diagnosi di Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) che hanno seguito un trattamento gruppoanalitico svoltosi presso un centro privato ABA di Palermo.La conduzione del gruppo, affidata a un terapeuta gruppoanalista esperto, è stata affiancata dalla presenza di un osservatore partecipante, mentre dietro uno specchio unidirezionale era periodicamente presente uno staff di ricercatori.Il gruppo, semiaperto, ha avuto una durata di due anni e mezzo, iniziato il settembre 1995 e terminato il luglio 1997. Le sedute hanno avuto una frequenza settimanale, con una durata di due ore e inframmezzate da trenta minuti di intervallo.
Le pazienti, tutte di sesso femminile e di età compresa tra i 17 e i 26 anni, prima di entrare in gruppo venivano valutate attraverso colloqui diagnostici preliminari.Per tutte le pazienti è stata effettuata una diagnosi di DCA, secondo le categorie del DSM IV.
Nell'articolo sono riportati i dati relativi all'andamento di quattro casi peri | quali è stato possibile effettuare le rilevazioni prima della terapia, alla sua conclusione e a un follow-up a distanza di sei mesi.
11 tema del cambiamento di alcuni aspetti della vita dei pazienti, in seguito a un trattamento psicoterapeutico, è stato, e continua a essere, uno dei fili conduttori della ricerca empirica in psicoterapia.Due sono gli aspetti problematici da affrontare per progettare una ricerca clinica in tal senso. Da un lato.il ricercatore deve stabilire che tipo di cambiamento osservare e valutare in seguito a una terapia, che tipo di ampiezza questo debba possedere per essere signifìcativo, quanto debba essere stabile nel tempo per potersi considerare tal Dall'altro lato è necessaria una definizione operazionale delle variabili ritenute congruenti con il cambiamento studiato. Compiti entrambi difficoltosi dato il particolare oggetto di studio in questione, cioè il cambiamento rilevabile in seguito ad una terapia a orientamento psicodinamico.
// cambiamento in psicoterapia
Uno dei problemi più controversi della ricerca in psicoterapia è di stabilire che tipo di cambiamento generi un trattamento nei pazienti. La ricerca psichiatrica e psicoterapeutica, mutuando i modelli di cura medici, ha a lungo identificato il cambiamento con la remissione sintomatica. Un trattamento è efficace se fa recedere la sintomatologia del cliente. L'affermazione è così generica che nessuno può naturalmente contestarla nella sua linearità. Sappiamo però come nel caso della valutazione dei trattamenti psicoterapeutici quest'equazione debba essere resa molto più complessa, vista la specificità del settore di intervento. Questo vale ancora di più per le terapie psicodinamiche per le quali obiettivo del trattamento è sempre stato, oltre alla cessazione del comportamento sintomatico, una modificazione delle modalità relazionali e delle strutture di personalità del soggetto in cura. D'altronde, un approccio terapeutico focalizzato solo sulla remissione del sintomo, mostra una ristretta e datata concezione della salute e della malattia. Già la definizione della World Health Organization raffigurava la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente come assenza di malattia” (WHO, 1948, p. 1). Da questo punto di vista anche la ricerca psicologica e psichiatrica comincia a cimentarsi con misure di outcome che vanno oltre la dimensione sintomatica, includendo i domini del funzionamento sociale, dell'adattamento interpersonale, della qualità della vita (Ormel et ai, 1994; Katschnig, 1997).
Un problema connesso al precedente è quello di stabilire quando un cambiamento, ritenuto effetto di un intervento psicoterapeutico, possa ritenersi clinicamente significativo. Nella ricerca in psicoterapia sta divenendo abituale interrogarsi rispetto a quella che Kendall (Kendall, Norton-Ford, 1982) ha definito clinical signifìcance, cioè sul valutare se il cambiamento ottenuto sia di ampiezza sufficiente per far tornare i pazienti, identificati inizialmente come fuori range normale, entro il range di normalità dopo la terapia. Come stabilire se un cambiamento è clinicamente significativo? Riporteremo, per motivi di spazio, soltanto il metodo elaborato da Jacobson e colleghi (Jacobson, Revenstorf, 1988; Jacobson, Truax, 1991) che abbiamo ritenuto uno dei più euristici e stimolanti. Un cambiamento clinicamente significativo viene definito come il ritorno al funzionamento "normale": se da un lato questo rappresenta un criterio molto selettivo, dall'altro risponde al bisogno del paziente, il quale entra in terapia aspettandosi che i suoi problemi siano risolti. In termini operazionali quindi un cambiamento è significativo:
1)	se rispetto alle variabili ritenute come attendibili indicatori di cambiamento, il paziente alla fine della terapia non è distinguibile dalla popolazione non patologica; 
2) e se l'ampiezza del cambiamento è statisticamente attendibile (Jacobson et al., 1999).
Nel nostro lavoro abbiamo utilizzato il modello metodologico sull'analisi del cambiamento proposto dai suddetti autori.
Indicatori di cambiamento con pazienti con DCA
La ricerca sull'effectiveness dei trattamenti rivolti a pazienti con DCA si è confrontata a lungo con il problema metodologico di quali indicatori terapeutici di outcome considerare nei disegni di ricerca. Bisogna comunque tenere presente come riguardo all'efficacia di questi trattamenti, tino ai primi anni novanta i trial clinici fossero abbastanza scarsi e basati su interventi di tipo cognitivo-comportamentale (Roth, Fonagy, 1996). Negli ultimi anni sono stati elaborati o perfezionati dei validi strumenti di assessment dei pazienti con diagnosi DCA. Per esempio, la Eating Attitudes Test permette una valutazione clinica di comportamenti alimentari patologici, particolarmente dell'anoressia, e fornisce informazioni sugli atteggiamenti nei confronti del cibo, della dieta, del controllo orale (Garner, Garfìnkel, 1979). L'Eating Disorder Inventory è invece un test di autovalutazione delle caratteristiche psicologiche e comportamentali del DCA, distribuite in otto scale, tra cui desiderio di magrezza, insoddisfazione corporea, perfezionismo, consapevolezza interocettiva (Garner et al., 1983).
Nei lavori più recenti su questa tipologia di pazienti il problema non risiede tanto nell'individuare misure operazionali per la misurazione della remissione sintomatologica, ma nel come utilizzare anche altri indici individuali di cambiamento nella valutazione di uno specifico intervento psicoterapeutico. Un tentativo di sistematizzazione e di maggiore chiarezza riguardo a come organizzare le variabili associate con l'esito della terapia è quello recentemente compiuto da Vaz (1998) per la bulimia nervosa.Gli indicatori individuati da Vaz possono essere distinti in base al fatto che si riferiscano al paziente (descrizione della specifica patologia alimentare, del quadro psicopatologico, delle caratteristiche psicologiche), all'ambiente in cui questi è inserito (valutazione della famiglia, dei legami sentimentali, delle relazioni interpersonali) e ai trattamenti (insuccessi dei trattamenti precedenti e risposta alla terapia).Quest'ultimo indicatore sta acquistando una notevole importanza nella valutazione delle psicoterapie con soggetti con DCA: si è notato come pazienti con precedenti trattamenti falliti abbiano meno probabilità di buoni outcome rispetto a quelli che intraprendono la terapia per la prima volta. La riflessione su questi dati apre il problema più ampio, etico, oltre che clinico, della cronicità e della responsabilità terapeutica soggettiva nei percorsi di cronicizzazione dei disturbi. Si è visto come pazienti cronici da dieci anni non credano più nell'intervento di cura (Noordenbos et al., 1998) e come il riformulare una domanda di cura dopo un fallimento, richieda spesso ai soggetti dei tempi d'elaborazione dell'esperienza terapeutica negativa lunghissimi, che non possono che aggravare, attraverso la solitudine e l'isolamento, il loro stato di sofferenza.
Ritornando alla questione della scelta delle variabili ritenute congruenti per valutare il cambiamento, gli strumenti da noi scelti in questa ricerca per la valutazione degli esiti sono più orientati a individuare indicatori di cambiamento relativi al funzionamento globale, anziché alla remissione dei sintomi. Tale scelta è collegata a una concezione del cambiamento che S. Di Nuovo descrive con chiarezza, individuando come mete essenziali, comuni a ogni modello di psicoterapia, le seguenti:
- incrementare un'adeguata immagine di sé come unità funzionale somatopsichica, e la capacità di cogliere adeguatamente (senza distorsioni) segni e significati provenienti dal mondo esterno;
- migliorare le capacità di rapportarsi attivamente e proficuamente con il contesto: flessibilità, autonomia, abilità di problem-solving interpersonale, capacità di apprendere dall'esperienza e fronteggiare adeguatamente stress e frustrazioni;
- acquisire un'identità definita e stabile, ma al tempo stesso capace d'ulteriori cambiamenti: unitaria nella molteplicità delle funzioni, delle circostanze e dei contesti, articolata ma non scissa (Di Nuovo, 1998, p. 243).
La valutazione del gruppo
Le ricerche effettuate sulla valutazione degli effetti delle terapie psicodinamiche sono quantitativamente inferiori rispetto a quelle sull'efficacia delle terapie di tipo cognitivo-comportamentale (Roth, Fonagy, 1996). Questa differenza da un lato è legata alle difficoltà metodologiche che comporta la valutazione d'interventi più complessi, meno operazionalizzabili e in generale di più lunga durata; dall'altro il ritardo è anche legato a un certo atteggiamento ancora diffuso all'interno della cultura analitica che ha preferito una verifica degli interventi esclusivamente di tipo soggettivo-dialogico (supervisioni, resoconti di casi ecc.), sospettosa di possibili contaminazioni provenienti dal contatto con il mondo "riduttivo" della ricerca empirica.
Il quadro non è molto diverso per quanto riguarda la ricerca con i gruppi terapeutici. A livello di ricerca scientifica si è dimostrato come i trattamenti di gruppo funzionino in termini d'efficacia e quali siano alcune delle variabili che favoriscono i risultati positivi di questo tipo di terapia (Bednar, Kaul, 1994; MacKenzie, 1997). Anche i gruppi di terapia a tempo limitato posseggono ormai una consolidata base di validazione empirica sull'efficacia (Piper, Joyce, 1996; Costantini, 2000). Spesso però le ricerche non specificano il tipo di trattamento di gruppo, i fattori terapeutici utilizzati, il tipo d'interventi del conduttore: l'assunto implicito sembra essere quello che se il paziente cambia in seguito al trattamento, allora il trattamento deve avere funzionato.
Nell'ambito delle terapie analitiche di gruppo, la ricerca sull’efficacia degli interventi è ancora più recente e sporadica. E’ comunque indicativo di un interesse diffuso a livello internazionale il fatto che la rivista “Group Analysis” abbia recentemente dedicato un numero monografico (XXXIII, 3, 2000) a lavori di ricerca sulla valutazione dei gruppi terapeutici.
La ricerca, cui si riferiscono i dati riportati in questo articolo, è relativa all'area di lavoro sui gruppi contenuta all'interno del Progetto Val.Ter. (Valutazione delle Psicoterapie), coordinato dai professori Di Nuovo e Lo Verso (Di Nuovo et ai, 1998). Attraverso un impianto di ricerca complesso, tale progetto si propone come uno studio sia sugli esiti che sul processo, volto a individuare, all'interno di diversi modelli e orientamenti teorici, le costanti operazionali che favoriscono (e quelle che ostacolano) il cambiamento promosso dal processo terapeutico.2
In questo articolo presenteremo alcuni dati relativi all'analisi di due strumenti utilizzati all'interno del progetto Val.Ter.: il Questionario di Adattamento Interpersonale (QAI) e una Problem checklist (Di Nuovo, 1998).
Descrizione degli strumenti della ricerca
1) QAI: Questionario di Adattamento Interpersonale
II QAI è uno strumento in grado di valutare il livello di adattamento/disadattamento nelle relazioni interpersonali, come l'assertiveness, l'ansia sociale, l'orientamento narcisistico (Di Nuovo, 1998).
Il questionario è stato ottenuto assemblando 50 iter tratti da diversi questionari in uso nella letteratura anglosassone che indagavano le variabili in questione. Le modalità di risposta chiusa sono a tre livelli (spesso-qualche volta-raramente o mai). Il punteggio ottenuto è valutato su 5 scale:
1) non affermatività;
2) impulsività;
3) orientamento narcisistico;
4) preoccupazione relativa all'immagine sociale;
5) stress nelle situazioni sociali.
Il QAI è stato sottoposto a una standardizzazione preliminare su soggetti esenti da patologie psichiche conclamate, divisi in due fasce di età e in eguale numero per sesso (Di Nuovo, 1998, cit.).
2) Problem checklist La checklist è basata su termometri (cioè scale intuitive 1-10), per permettere al paziente di descrivere i main problems presenti nel momento di assessment e poterne giudicare la gravita (Di Nuovo, 1998).
Metodologia
II QAI e la Problem checklist sono stati somministrati ai pazienti del gruppo in tre momenti:
- prima dell'inizio della terapia;
- al termine della terapia;
- al follow-up a 6 mesi di distanza dal termine.
Rispetto al QAI è stata valutata la clinical signifìcance attraverso l'utilizzo del Reliable Change Index (Jacobson, Truax, 1991).
La clinical signifìcance valuta se il grado di cambiamento (per esempio l'effetto del trattamento psicoterapeutico) sia di ampiezza sufficiente per ricondurre i pazienti, inizialmente definiti fuori del ragne di normalità, entro il range normale alla fine dell'intervento (Kendall, 1999). Il Reliable Change Index (RCI) permette di valutare se l'ampiezza del cambiamento è statisticamente attendibile (Jacobson et al, 1999).Questo indice esprime la dimensione del cambiamento di un soggetto prima e dopo un intervento, in termini di spostamento da una popolazione disfunzionale a una funzionale. E' considerato all'interno di una popolazione il soggetto il cui punteggio rientra nella gamma di due deviazioni standard dalla media del gruppo di riferimento, rispetto al test che valuta la specifica variabile.
Rispetto alla Problem checklist i problemi riportati dai pazienti sono stati raggruppati qualitativamente in tre cluster:
1) problemi relativi all'area del Sé;
2) problemi relazionali;
3) sintomi.
Risultati emersi
Procederemo ora alla esposizione dei dati emersi, che faremo precedere da una breve descrizione volta a tratteggiare schematicamente il percorso e la storia di ogni paziente.
Caso 1, Lia
L., 26 anni, arriva in gruppo con un disturbo bulinino, che si trascina da anni, e in una posizione di stallo rispetto agli studi universitari, da tempo bloccati sulla soglia della laurea.
Rapidamente in gruppo emerge che laurearsi per L. rappresenta una tappa densa di significati simbolici e concreti che la condurrebbero a cambiare città e lavorare, con un nuovo statuto contrattuale, insieme al padre con il quale L. ha un rapporto tanto intenso quanto carico di ambivalenze. Figura forte e tirannica, il padre di L. esercita da sempre una forte influenza su tutti i membri della famiglia, compresa la moglie, da cui da qualche anno si è separato, e che L. dipinge come una donna infelice e depressa.
Nel corso della terapia L. impara lentamente a non vivere in balia di un sintomo vissuto come una forza imperiosa ed esterna a sé, e molto lavora sul rapporto affettivo e professionale con il padre, riguadagnando faticosamente la sua contrattualità, come anche sul rapporto con la madre, cercando di arginarne le fameliche richieste di attenzione.
La permanenza di L. nel gruppo è durata un anno e quattro mesi, la paziente, sebbene consigliata a proseguire il suo percorso terapeutico, ha poi deciso di interrompere.
Le aree in cui la paziente presentava, all'inizio della terapia, valori al QAI superiori al range di normalità, al limite o oltre il limite del terzo quarti! e, sono mancanza di assertività, narcisismo, stress sociale.
In particolare riguardo alla:
- mancanza di assertività: il soggetto presentava all'inizio della terapia valori oltre il limite del terzo quartile, mostrando dunque un'elevata difficoltà nell'affermazione di se stessa. I valori scendono in maniera significativa alla fine della terapia e al follow-up, con un indice di cambiamento più alto nel primo caso (3.52), che scende leggermente, ma rimane significativo nella somministrazione al follow-up (3.09);
- \ orientamento narcisistico, già alto al pre-test, sale, nelle somministrazioni successive e, in maniera più significativa, alla fine della terapia (2.97) rispetto al follow-up (2.39).3
- lo stress in situazioni sociali invece, decresce, mostrando un cambiamento significativo che si rafforza al follow-up.
3 Riguardo a questa variabile, in relazione alla quale in questa, come nelle altre pazienti del gruppo, viene rilevato un trend di aumento dei valori riferiti alla presenza di un orientamento narcisistico, ci si è posto un problema di interpretazione dei dati, che entrano in contraddizione con quelli rilevati attraverso un altro dei test utilizzati all'interno del progetto di ricerca Val.Ter., e cioè ilTAT, esaminato attraverso la griglia psicologica di Cuffaro. I dati del TAT rilevano infatti un trend decrescente dei valori riferiti alla presenza di tratti narcisistici nelle pazienti. Su questa incongruenza è in corso uno studio per esaminare in che misura il corposo riscontro di tematiche narcisistiche tipicamente presenti nel DCA (attenzione al corpo, all'immagine di sé ecc.) influenzi l'interpretazione dei dati nell'area dell'orientamento narcisistico del QAI 
Tabella 1. Caso 1
QA.I.
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	RCI1
	RCI2
	
Mancanza di asserti vita
	1.14
	0.58
	0.64
	3.52'^*
	3.09*^
	
Impulsività
	0-5
	0
	0.17
	2.19'^
	1.49
	
Tratti narcisistici
	0.75
	1.17
	1.08
	2.97'^.
i
	2.39*
	
Paura di valutazione negativa
	1.5
	1.125
	1.25
	1.71
	1.13
	
Stress in situazioni sociali
	1
	0.4
	0.3
	2.56^
	2.99**
	
In neretto sono riportati i valori che si collocano oltre il 75° centile della media della
standardizzazione italiana.
RCJ 1: relativo al confronto pre-test/post-test,
RCI 2: relativo al confronto pre-test/follow-up.
Significatività deI RCI: *p<.05; ^p<.01;***p<.001.
Problem Check-List
Rating medio
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up ! ' j
	
Problemi area del Sé
	8.2
	5
	5.6
	
Problemi relazionali
	7
	5
	1—1
	
Sintomo
	
	10
	i
	
La checkiist ci ha permesso di entrare più nel significato e nel vissuto problematico soggettivo della paziente. Rispetto alla valutazione dei problemi che all'inizio della terapia Lia giudicava più importanti, emerge una rilevanza di problematiche legate all'area del sé, il cui vissuto di gravita va diminuendo nel corso della terapia e nel follow-up.
Anche nell'area dei problemi relazionali, la valutazione finale della paziente è di minore gravita. È da notare come il sintomo bulimico venga percepito in modo incostante e secondo una logica "tutto o niente": come molto grave a fine terapia, totalmente assente all'inizio e al follow-up.

Tabella 1. Caso 1
QA.I.
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	RCI1
	RCI2
	
Mancanza di asserti vita
	1.14
	0.58
	0.64
	3.52'^*
	3.09*^
	
Impulsività
	0-5
	0
	0.17
	2.19'^
	1.49
	
Tratti narcisistici
	0.75
	1.17
	1.08
	2.97'^.
i
	2.39*
	
Paura di valutazione negativa
	1.5
	1.125
	1.25
	1.71
	1.13
	
Stress in situazioni sociali
	1
	0.4
	0.3
	2.56^
	2.99**
	
In neretto sono riportati i valori che si collocano oltre il 75° centile della media della
standardizzazione italiana.
RCJ 1: relativo al confronto pre-test/post-test,
RCI 2: relativo al confronto pre-test/follow-up.
Significatività deI RCI: *p<.05; ^p<.01;***p<.001.
Problem Check-List
Rating medio
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up ! ' j
	
Problemi area del Sé
	8.2
	5
	5.6
	
Problemi relazionali
	7
	5
	1—1
	
Sintomo
	
	10
	i

La checkiist ci ha permesso di entrare più nel significato e nel vissuto problematico soggettivo della paziente. Rispetto alla valutazione dei problemi che all'inizio della terapia Lia giudicava più importanti, emerge una rilevanza di problematiche legate all'area del sé, il cui vissuto di gravita va diminuendo nel corso della terapia e nel follow-up.
Anche nell'area dei problemi relazionali, la valutazione finale della paziente è di minore gravita. È da notare come il sintomo bulimico venga percepito in modo incostante e secondo una logica "tutto o niente": come molto grave a fine terapia, totalmente assente all'inizio e al follow-up.
All'inizio della terapia Darla presenta come problemi gravi gli aspetti sintomatici (peso e aspetto fisico, desiderio di perfezione, cibo), alcuni problemi relativi al mondo interno e quelli relazionali tra i quali individua un rapporto conflittuale con genitori, dei quali teme il giudizio. Alla fine della terapia questi problemi sembrano migliorati, e il problema vissuto in maniera più pressante diviene, in maniera più sana, "come vivere il mio nuovo essere?". Questo andamento viene confermato quando nella valutazione al follow-up, il problema principale, percepito da Darla (vissuto in maniera non grave), è di conquistare un ruolo lavorativo.
Dal QAI si evidenzia come le variabili fuori range all'inizio della terapia fossero la paura di valutazione negativa, che, seppure diminuita, non raggiunge livelli di cambiamento attendibili e l'impulsività, che non varia nel corso della terapia. Anche qui abbiamo un cambiamento nell'orientamento narcisistico contrario all'ipotesi, mentre notiamo un aumento di assertività, anche se in misura non significativa.
Tabella 3. Caso 3
QAJ.
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	RCI1
	RCI2
	
Mancanza di
	0.57
	0.79
	0.36
	1.30
	1.36
	
assertività

	

	
Impulsività
	0.5
	0.83
	1
	1.45
	2.19*
	
-
tratti narcisistici
	0.67
	0.92
	1.08
	1.81
	3.04'^
	
Preoccupazione
	1.5
	1.5
	0.625
	/
	3.96***
	
sociale

	

	
Stress in situazioni sociali
	0.2
	0.3
	0.3
	0.43
	0-43 
	
Problem Check-List
Rating medio
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	
Problemi area del Sé
	8
	8.5

Problemi relazionali
	7.8
	6
	6
	
Sintomo

	

Caso 3, Tania
T., 25 anni, lavora con il padre e la sorella in una impresa familiare e decide di intraprendere la terapia senza comunicarlo ai familiari.
Di bell'aspetto e seduttiva, nasconde, dietro una facciata assertiva e sicura, una fragilità che si esprime attraverso un comportamento bulimico all'interno di relazioni familiari in cui il problema di T. con il cibo è il classico segreto di Pulcinella.
L'intreccio delle relazioni familiari vede il padre ancora alle prese, in posizione di succube lamentoso, con la famiglia d'origine, all'interno della quale viene tiranneggiato dalle sorelle maggiori. La madre, a sua volta, appare piuttosto depressa, con una vita sociale ridotta e dipendente dalle figure del marito e dei figli.
All'interno di questo quadro T. ha sempre avuto il ruolo della figlia perfetta: brava, intelligente, responsabile, ha sempre cercato di essere all'altezza delle aspettative familiari.
Buona parte del lavoro analitico è stato dedicato appunto alla faticosa impresa di scrollarsi di dosso il peso delle aspettative familiari, per cercare di affermare la propria individualità e il proprio progetto di vita personale, rimettendo in gioco conflitti ed equilibri all'interno della famiglia e lasciando via via in secondo piano le problematiche relative al rapporto con il cibo.
La terapia di T. si è conclusa dopo due anni e mezzo di lavoro in gruppo.
Dagli indicatori del QAI emerge come Tania, all'inizio della terapia presentasse dei valori fuori range di normalità solo nella variabile preoccupazione sociale.
I valori rimangono uguali alla fine della terapia, ma scendono molto al follow-up, con un indice di cambiamento che mostra una buona significatività tra inizio terapia e follow-up.
Le variabili impulsività e tratti narcisistici, cambiano invece in direzione contraria all'ipotesi. Cioè riscontriamo nel follow-up un aumento dell'impulsività del carattere e dei tratti narcisistici.
Dalla checklist emerge come, all'inizio della terapia, i problemi vissuti come gravi da Tanta riguardassero l'area del Sé e quella delle difficoltà relazionali, nel suo caso soprattutto familiari, nella forma di un grosso desiderio negato di indipendenza e d'autonomia. Alla fine della terapia notiamo come questo desiderio rimanga ancora il problema principale nel vissuto della paziente anche se sembra leggermente ridimensionato. Più confortante è la valutazione al follow-up sui problemi legati all'area del Sé, per Tania fortemente connotati da tematiche narcisistiche, che non vengono più rilevati dalla paziente come aspetti problematici.
Tabella 4. Caso 4
QA.I.
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	RCI1
	RCI2
	
Mancanza di assertività
	0.93
	0.93
	0.93
	/
	/
	
Impulsività
	1
	0.5
	0.67
	2.19*
	1.49
	
Tratti narcisisti
	0.92
	1
	1.08
	0.65
	1.23
	
Preoccupazione sodale
	1.5
	1.5
	1
	/
	2.25";-
	
Stress iti situazioni sociali
	U
	1.4
	1-1
	0.43
	1.71
	
Problem Check-List
Rating medio
	Pre-test
	Post-test
	Follow-up
	
Problemi area del Sé
	9.5
	7.7
	6
	
Problemi relazionali
	10
	5
	5
	
Sintomo
	10
	5

Caso 4, Ines
I. è senza dubbio la paziente più grave del gruppo e ciò in stretta relazione con la sua storia personale, pesantemente segnata da una vicenda di abuso sessuale intrafamiliare (padre e fratello) non violenta, ma continuata e prolungata nel tempo. La sua scelta omosessuale rappresenta una via di uscita, quasi obbligata, a tutto questo, i suoi disturbi alimentari sono solo i sintomi più visibili di una sofferenza profonda.
Quando inizia la terapia, I. ha 27 anni, lavora e vive con una compagna in una città diversa da quella di origine. Nel gruppo I. ha molta difficoltà a esprimersi: vergogna, rabbia e impotenza le impediscono a lungo di dare voce alla sua sofferenza.
La terapia di I. in questo gruppo è durata poco meno di un anno (conclusione del gruppo), la paziente ha poi proseguito in un altro gruppo il suo percorso psicoterapeutico.
Dagli strumenti utilizzati si evidenzia come Ines parta da un quadro clinico prima della terapia molto critico. Nel QAI le variabili impulsività, tratti narcisistici, paura di valutazione negativa, stress sociale, presentano tutti valori fuori range.
L'autopercezione dei problemi personali presenta valori molto gravi sia nell'area del sé, che in quella relazionale e sintomatica: in particolare vengono vissuti come gravi il rapporto con se stessa e con i familiari, e il rapporto disturbato con il cibo.
Dal QAI notiamo come le variabili impulsività e timore di valutazione negativa rientrino nel range di normalità, a differenza dei tratti narcisistici e dello stress nelle situazioni sociali.
Dalla checklist si nota come un miglioramento nei problemi sintomatici (rapporto col cibo) e nei problemi relazionali familiari, venga percepito da Ines con maggiore evidenza, mentre i temi legati alla dimensione soggettiva più interna (sentire le emozioni, rapporto con se stessa) vengono percepiti sempre come problematici, anche se in maniera più attenuata.
Conclusioni
Scopo del lavoro è stato quello di valutare alcuni indicatori di efficacia terapeutica di un gruppo monosintomatico relativamente al percorso terapeutico di quattro pazienti.
Come già sottolineato, abbiamo considerato come indicatori di cambiamento non tanto delle scale sintomatiche psichiatriche, ma alcune variabili relative alla capacità dell'adattamento interpersonale, nella convinzione che il cambiamento terapeutico di questi soggetti non andasse tanto misurato a li vello di remissione del sintomo, ma come acquisizione di competenze interne e relazionali in grado di permettere una più soddisfacente qualità della vita e un aumento della capacità di mentalizzare gli eventi.
Attraverso la checklist abbiamo poi valutato quello che con Kazdin (1999) potremmo definire il perceived change, cioè il vissuto soggettivo del cambiamento ottenuto rispetto ad alcune aree problematiche riportate.
Dai dati emersi ci sembra di potere affermare che il cambiamento delle pazienti dopo il trattamento può essere considerato positivamente, per quanto analizzabile a livelli differenti. I risultati mostrano come diversi indicatori di cambiamento riescano a fornirci un quadro variegato dell'effectiveness di questo intervento terapeutico. La valutazione effettuata tenendo conto del punto di vista del paziente stesso e di misurazioni più standardizzate, permette di ottenere una visualizzazione del cambiamento che contiene questi due livelli. Se da un lato questo comporta uno sforzo interpretativo a posteriori, volto all'integrazione qualitativa dei dati ottenuti da differenti vertici di osservazione, dall'altro esprime anche la necessità di non compiere un lavoro riduttivo semplificatorio nella valutazione di interventi psicodinamici di gruppo.
Vogliamo ribadire che riteniamo comunque un successo terapeutico il fatto che alcune pazienti abbiano raggiunto un livello di qualità della vita considerato da loro accettabile, ritenendo così di avere concluso la terapia, e che altre abbiano invece deciso di proseguire, in vario modo, il loro percorso analitico.
Resta comunque il fatto che se i dati mostrano la percezione di un cambiamento positivo nel vissuto problematico soggettivo delle diverse pazienti, dall'altro lato si evidenzia anche che determinate aree del funzionamento interpersonale non rientrano nei range della popolazione normale.
Questa constatazione apre in maniera problematica la questione, soprattutto clinica, se sia possibile considerare obiettivo di un trattamento terapeutico il fatto che i pazienti ottengano punteggi, nelle scale di valutazione, indistinguibili da quelli della popolazione normale. Infatti questo criterio difficilmente coincide con un modello di psicopatologia che non sia esclusivamente centrato sugli aspetti visibili della sintomatologia. Inoltre, come abbiamo già affermato e come emerge da questo studio, anche il vissuto soggettivo che il paziente ha del cambiamento non sempre, e aggiungiamo non necessariamente, coincide con degli indici di "normalità".
Rispetto all'andamento del gruppo nel suo insieme, ci sembra di potere notare che, come in ogni terapia gruppoanalitica, ciascun paziente ha tratto dal processo di gruppo dei benefìci in modi e tempi differenti e che queste differenze possono essere comprese soltanto all'interno di una lettura più complessa, ma che apre spunti di riflessione interessanti. In tal senso verrà operato un confronto con gli indicatori del processo del gruppo utilizzati nella ricerca, volti a indagare la matrice comunicativa, lo stile di conduzione del terapeuta, i fenomeni emersi. Soprattutto verranno analizzate le relazioni tra gli indicatori di cambiamento considerati in questo lavoro e alcune caratteristiche di personalità delle pazienti, valutate anch'esse nei diversi momenti di assessment con il test TAT analizzato con il codice psicodinamico di Cuffaro (1998). Il confronto potrà permetterci di osservare quanto i cambiamenti ottenuti dalle singole pazienti siano correlati da un lato con la gravita del quadro psicopatologico iniziale e dall'altro con alcune caratteristiche individuali, valutate con il TAT, quali lo stile difensivo, la modulazione dell'affettività, il tipo di relazioni familiari. Questi riscontri ci permetteranno una più efficace lettura del cambiamento delle singole pazienti, nella consapevolezza della difficoltà di analisi di un intervento terapeutico come quello analitico gruppale.
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Francesca Giannone, Dipartimento di Psicologia, Università di Palermo, via Aquileia 32 - 90133 Palermo - tei. 091 204799 - E-mail: frgiann@unipa.it