Camera dei Deputati
Consulta Preliminare
PROF. DANIELE LA BARBERA (Docente di Psicoterapia alla Facoltà di Medicina, Docente di Psichiatria nella Facoltà di Psicologia, Università di Palermo, Responsabile di un Diploma Universitario per Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica) Io trovo il tessuto fondamentale della legge molto buono e sicuramente innovativo in diversi punti soprattutto per quanto riguarda la copertura di quei bisogni che la 180 lasciava scoperti, a volte involontariamente scoperti, nel senso che era un problema legato all’applicazione della legge, i bisogni dei pazienti cronici, i bisogni delle famiglie che mi sembrano effettivamente più sostenute, più “coperte” nei nuovi dispositivi previsti dalla legge, che sono anche articolati meglio rispetto alla 180. Una serie di spunti che sono stati già toccarti in questo dibattito molto ampio, che mi sembra veramente molto utile : - anche io ho qualche perplessità rispetto alla genericità della richiesta del TSO nei casi di urgenza, - anche io rifletterei meglio sui “due mesi”, che forse mi sembrerebbe un periodo che si può accorciare, - sicuramente è auspicabile riformulare il concetto di “pericolosità sociale”, che non è molto attuale, - ma soprattutto, il punto che volevo introdurre nel dibattito, chiederci : come mai la legge non prevede in nessuno dei punti (mi sembra di non averlo visto) nessun accenno alla psicoterapia, che è un intervento terapeutico specifico per lo psichiatra, la cui psicoterapia rappresenta oggi, per molte esperienze nei vari servizi, qualche cosa di estremamente avanzato. La nuova cultura dei Servizi Psichiatrici in molte parti di Italia si basa proprio sulle esperienze importantissime effettuate in ambito psicoterapeutico e riabilitativo. Dunque fare un riferimento di questo genere, per esempio nel 1 Comma dell’Art. 4, credo che contribuirebbe a qualificare la legge e a renderla anche moderna e attenta alla sensibilità dei tempi. Se noi trascuriamo questo, neghiamo un po’ quelle esperienze importanti che sono state fatte e rischiamo di vendere questo spazio importante, specifico, culturalmente qualificato ad altre categorie professionali che non aspettano altro che rivendicare l’esclusiva di tutto questo neurologizzando la nostra branca, senza per questo voler negare l’importanza e la priorità dell’intervento psicofarmacoterapeutico, senza negare i grandi progressi della psichiatria biologica e voglio anche fare riferimento al fatto che oggi tantissimi psicoanalisti parlano a favore dell’intervento farmacologico che apre la strada alla psicoterapia, che poi facilita l’intervento riabilitativo, quindi con un’integrazione e una possibilità di intrecci tra varie strategie terapeutiche, che diciamo, ci qualifica come modello di intervento integrato. DOTT. RUGGERO PIPERNO Vorrei ringraziare davvero l’On. Burani perché in tanti anni io non ho mai visto un politico che richiedesse il punto di vista di una serie di tecnici, che non fossero politicizzati dall’altra parte. Io sono una persona che ha attuato la legge 180. Ho lavorato in un manicomio, in un DSM nel territorio, e adesso dirigo un SPDC, o meglio un Modulo Dipartimentale Ospedaliero. Mi sembra che in questi anni il dibattito si è articolato con due punti di vista diversi : la legge 180 non è stata attuata, la legge 180 era inadeguata. Io vorrei dire che questi due punti non si escludono. Io credo che in parte la legge 180 non è stata attuata e laddove la legge 180 non è stata attuata penso che la maggiore fatica, l’onere di questa non attuazione è ricaduto sui pazienti e sui parenti. Però penso che anche laddove la legge 180 fosse andata a regime e anche laddove si fosse lavorato nel migliore dei modi, rimaneva un piccolo margine di inadeguatezza. Allora cercherei di spostare il dibattito. Esiste un’attuazione a macchie di leopardo. Però, secondo me, esiste un’area di inadeguatezza che io riscontro essenzialmente sull’area dei pazienti non collaborativi. Io credo che l’area dei pazienti non collaborativi non è un’area omogenea, è un’area differenziata. Mi sembra che già nella legge si dice in un punto, che mi è piaciuto, che “i pazienti hanno il diritto alla ricerca di una loro specifica felicità”. Allora io credo che l’area dei pazienti non collaborativi non è omogenea e io la dividerei. Se io vado ad intervistare 10 barboni probabilmente scopro che 5 di questi sono psicotici, che secondo me non è utile trattare. Però esistono dei pazienti non collaborativi per i quali io ho la presunzione (in psichiatria non possiamo parlare di certezze) che se li curassi, se li trattassi, anche al di là, e al di fuori della loro volontà, potrei ottenere dei successi terapeutici. Io credo che su questo punto la legge 180 è inadeguata. Mi sembra importante che si apra un dibattito e che il progetto Burani sia un punto di partenza. Anche io non voglio soffermarmi su tutti i punti, ce ne sono tanti che mi piacciono, tanti altri che mi piacciono meno, mi farebbe piacere che il dibattito potesse continuare, comunque darò le mie notazioni scritte. Soltanto su due punti vorrei esprimermi subito : - il TSO d’urgenza non mi convince così come è formulato. Noi vediamo tutti i giorni pazienti che non sono in grado di gestire il loro patrimonio e che non sono in grado di esercitare su loro stessi quella che io chiamo la patrias potestas, cioè che hanno genitori che prendono delle decisioni per loro e che non sono in grado di poterle esercitare autonomamente, quindi alcune funzioni debbono essere vicariate. Prima c’erano i grandi istituti a vicariare queste funzioni e adesso ci ritroviamo con un vuoto legislativo. Io credo che una legge dello stato non sia l’unica che determina la qualità dell’intervento e quindi secondo me ben vengano tutte quelle procedure che obbligano le regioni, i comuni, le aziende a esercitare quella che è la loro funzione. Perché ci può essere una legge buonissima che poi non viene messa in atto. Allora io credo che la legge dello stato deve prevedere delle sanzioni per chi non esercita quello che deve esercitare. - Non credo che noi possiamo abbandonare il paradigma bio-psico-sociale. Ognuno di noi è influenzato da aspetti biologici, da aspetti psicologici e da aspetti sociali. Credo che questo paradigma sia sacrosanto e credo anche però che bisogna trovare una modalità diversa di articolazione operativa tra quelli che sono gli aspetti più biologici, gli aspetti più psicologici egli aspetti più sociali e che questa articolazione, laddove manca, ha costretto in questi anni i DSM ad esercitare male alcune funzioni che secondo me gli competevano in parte. DOTT. PIETRO PETRINI (Dirigente Psichiatra ASL RM D, Responsabile Psichiatria CUMI) Non parlerò di pazienti e di TSO perché ne hanno parlato tutti gli altri, quindi mi trovo perfettamente d’accordo con quello che hanno detto Bagicalupi, Purpura, Balbi, Lago.... Voglio parlare degli operatori. Con il mio ruolo sindacale il grosso problema è degli operatori. Noi manderemo i nostri scritti dopo un dibattito, come CUMI in psichiatria, e come coordinamento romano degli SPDC. Noi siamo contenti che qui ci siano tutte le componenti sia di destra che di sinistra, sia di opposizione, che di maggioranza, perché che noi crediamo che come si sta svolgendo una guerra contro il terrorismo, si sta svolgendo una guerra contro uno stigma, contro una malattia, che ha i suoi feriti. Abbiamo avuto in questi giorni un infermiere ad Ostia ferito, un medico a Rieti ferito. Quindi vogliamo che nella nuova legge sia scritto chiaramente “chi fa che cosa”, specialmente sul tema del TSO. Non condivido, se non altro per discorso storico, questo attacco alla 180. Io, forse pochi lo sanno, sono la più piccola firma (di età) di proposizione della 180 (mi fecero firmare che ero studente di medicina al primo anno). C’è stato un dibattito su Internet in cui si parlò tra l’altro di “talebani della 180” .... io non sto né dalla parte dei “talebani” della 180, né dalla parte dei “talebani” contro la 180. Sono per il cambiamento di una legge che rilanci un discorso clinico per la cura di una malattia (cosa che attualmente a volte non avviene). Quali sono i punti che intendo sottolineare ? - Il discorso sulla formazione. L’Italia è il paese che sulla formazione in psichiatria, sulla supervisione spende meno di tutti gli altri paesi. Come sapete noi abbiamo dei rischi, noi siamo coloro che curano i pazienti, siamo anche le “macchine” che curano i pazienti, ma queste macchine nei servizi pubblici non sono curate, non sono aggiustate, non sono monitorate, cosa che avviene negli altri paese con supervisioni continue, con formazione continua. Qui non ne abbiamo. Questa cosa va prevista nella legge. Come sappiamo gli psichiatri italiani hanno il più alto burn out in Europa (non solo gli psichiatri, tutti gli operatori del settore) proprio perché non c’è questo tipo di discorso. - Inoltre c’è da vedere, e qui lo dico anche come Fiduciario della Federazione degli Ordini dei Medici presso la Commissione del MURST per le Scuole di Psicoterapia, un controllo tra le leggi (cosa che fu fatta anche tra 180 e codice civile). Questo controllo va fatto con le altre leggi che ci sono in giro perché, per esempio, stanno per uscire gli “psicoterapeuti junior” (non so chi ne è a conoscenza). Sono psicologi che con 3 anni, più 4 di formazione, possono entrare nel pubblico. Psicologi junior che possono diventare psicoterapeuti junior dopo 4 anni. E questo discorso comporta che persone molto giovani, senza un esperienza, vanno a curare pazienti che nel pubblico e specialmente nel privato non trovano inserimento. Quindi anche questa è una cosa che va vista. Si potrebbe pensare ad una funzione del DSM sulla verifica della formazione degli operatori, anche privati, attraverso l’Ordine, i Sindacati e le Società Scientifiche. - Ci teniamo particolarmente all’adeguato finanziamento. Noi porteremo uno studio del sindacato che il 5%, se c’è anche il sociale, non è assolutamente sufficiente per la cura delle malattie psichiatriche. DOTT. IGNAZIO EPIFANI (Dipartimento ASL Rm/D, Diagnosi e Cura e Day-Hospital) Parecchi colleghi hanno detto “finalmente”, bè lo dico anch’io ...ma rivolto ai colleghi che hanno detto “finalmente”. Finalmente dopo un quarto di secolo... dire “finalmente” mi sembra un po’ troppo, forse andava detto qualche anno prima. Occorre una legge che debba in primo luogo prevedere e saper dare risposte ai bisogni e alle necessità. La 180 non a tutti i bisogni e non a tutte le necessità ha dato una risposta. Ai pazienti cronici, e io aggiungo ai pazienti gravi, non è stata data una risposta sufficiente. Punto e basta. Credo che modificarla sarà molto dura. Il Sole24Ore della fine di settembre parlava di restaurazione “rozza ed ideologica” riferendosi alla proposta di legge dell’On. Burani, quindi credo che ci sarà da fare una bella lotta politica. Chiaro che ci sono alcuni aspetti da rivedere : - il TSO deve essere fatto solo da medici, - l’SRA con pazienti ex-OPG giovani...deve essere fatta una netta distinzione, - la libertà di scelta della struttura (che è un ottima cosa) non so però quanto per i pazienti psicotici sia auspicabile.... A proposito di TSO : l’On. Burani citava prima la proposta Gubetti. Sapete che ci sono circa 30 proposte negli anni, che giacciono nei cassetti delle commissioni ? anche questo un senso l’avrà. Se in tanti anni, un quarto di secolo, sono state fatte circa 30 proposte di modifica della 180 un motivo ci deve essere e se lo chiedessimo ai rappresentanti delle Associazioni dei familiari (che sono qui) avremmo subito la risposta. La legge Gubetti prevede (la nuova proposta non l’ho letta) un aspetto che a me piaceva : quello del TSO in affidamento. Si può rivedere un concetto di un TSO che è ancora valido, dando il paziente in affidamento o a un genitore o a un familiare o anche a un medico del CSM........... in modo che se il paziente non aderisce..... (brusio in aula) lo prevede ancora ? bene.......io credo che qualche cosa del genere potrebbe essere utile e potrebbe rispondere al discorso due mesi, 45 giorni...50 giorni.... DOTT. PIER LUIGI BOTARELLI (Consulente all’Assessorato alla Sanità alla Regione Lazio) Io penso che la legge dell’On. Burani sia una discreta legge però penso sia migliorabile, in effetti. Vado subito sul pratico. Art. 2, Comma 3 “Il responsabile del DSM deve essere un medico psichiatra con esperienza o capacità direttive ed è nominato dalla ASL di competenza”. No dovrebbe essere nominato dal direttore generale della ASL, non dalla ASL... “ai sensi delle vigenti norme legislative e contrattuali” io qui metterei un punto. Eviterei di mettere “previo parere, non vincolante, di appositi organismi rappresentativi dell'utenza” in quanto non lo ritengo consono alla legge in pratica. “centro di salute mentale (CSM): ha la responsabilità del malato in tutti i suoi aspetti sociali, legali e terapeutici”... mi lascia perplesso riguardo agli aspetti legali, in pratica, perché nelle macchie scure del leopardo molti CSM sono impotenti, non vedo come una legge possa renderli onnipotenti, per cui il rischio è che tanti operatori si trovano subissati di denunce anche per fatti che non gli competono affatto. Art. 3, Comma 2 “a) TSO di urgenza. Può essere richiesto da chiunque ne abbia interesse” io ho corretto “può essere proposto da chiunque ne abbia la competenza” perché non credo che “chiunque ne abbia interesse”....l’interesse può essere anche equivoco, in pratica. Comma 7 “Solo in caso di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica” ...io leverei “solo” metterei “in caso di constatata situazione di pericolosità” le spiego perché : ci può essere un paziente che si vuole buttare dalla finestra, è un energumeno, ci vanno due donne 1,55 di altezza e serve la forza pubblica per trattenerlo, in pratica. Dire “Solo in caso di evidente pericolosità” è estremamente limitativo. Art. 4, Comma 3 “Al malato deve comunque essere lasciato non meno di un quarto degli emolumenti di sua competenza” un piccolo sfruttamento al lavoro dei pazienti psichiatrici, per cui lo rivedrei. E anche il Comma 5 “almeno quattro ore giornaliere di libera uscita”...rivedrei la formula perché ha un po’ di carcerario. In linea con il Dott. Balbi che aveva accennato alle patologie intermedie vorrei anche che venisse data una particolare attenzione alle doppie diagnosi e soprattutto all’aspetto “monolitico” dei dipartimenti per cui, secondo me i DSM andrebbero visti molto più integrati con i Dipartimenti limitrofi, Tossicodipendenze, Materno Infantile...ecc.ecc. La doppia diagnosi direi però di considerarla perché è una grossa patologia emergente. PROF. TONINO CANTELMI Siete ancora in tanti... io sento che non è possibile ridurre una assemblea così bella, al fatto che avevamo promesso che saremmo andati via alle 17.00 e quindi alla fine gli ultimi non vengono ascoltati. Io credo che il Presidente Burani ci darà altre occasioni, glielo chiediamo ufficialmente. Credo che inoltre darà la possibilità di un piccolo coordinamento, di gruppi di studio, anche sulla base di quello che voi farete pervenire e quindi potemmo pensare ad un altra giornata. Per cui chiederei, dopo Bernini, il sacrificio di tutti. Perché sento anche, colleghi, che è anche svalutante che l’ultimo a parlare ha di fronte metà delle persone, perché le altre sono dovute andar via. Mi riserverei la preziosità degli interventi degli ultimi ad un’occasione consona. PROF. PATRIZIO BERNINI (SPDC Ospedale S. Giovanni di Roma) E' difficile fare l’intervento finale....mi riservo anch’io la possibilità di presentare uno scritto.... Ci sono delle cose della legge che bisogna tenere in considerazione. Quando si parla che il medico ha la responsabilità di far fare gli accertamenti diagnostici, volevo sapere ....il “ticket” ? (queste cose molto pratiche che la psichiatria pratica ci ha insegnato) quando si parla di due mesi di degenza, vogliamo andare a scontraci con la attuale aspetto della legislazione, cioè della DRG ? come poter conciliare i due mesi di degenza, per un paziente psichiatrico, con la valutazione dei DRG del tutto attualmente insignificanti.... ? Vi ricordo che Clinton, qualche anno fa, vinse la sua campagna elettorale abolendo i DRG e chi li fece fallire è ...la psichiatria. Anche nell’ambito degli Stati Uniti, la psichiatria fece fallire la politica dei DRG. Allora è inutile mettere nella proposta di legge un qualche cosa che con i DRG non è attuabile. - C’è un punto che dice che il Dipartimento di Salute Mentale collabora nell’aspetto delle scuole...ecc. ecc. Io ho lavorato, a livello di volontariato. La scuola è estremamente complicata. Ci sono i distretti scolastici, ci sono i provveditori, adesso c’è l’autonomia dei presidi ecc. e poi il Servizio di Neuropsichiatria Infantile ? questo è un altro quesito che dobbiamo risolvere...non noi ...noi siamo clinici, arriviamo “solo” a questo, ma che i nostri politici devono ancora risolvere. La Neuropsichiatria Infantile dove andrà ? ...andrà verso la pediatria o sarà assorbita dal DSM ? E quindi è inutile mettere sulle scuole un DSM che già non centra nulla. Quindi inserirlo mi sembra un po’ di più complicato. - Io mi preoccupo molto, perché l’ho vissuto sulla mia pelle, della lacerazione che c’è da parte dello psichiatra. Perché da una parte c’è una richiesta di pericolosità o di intervento custodialistico, previsto dal Codice di Procedura Penale, e quindi il Magistrato ce lo ricorda sempre, dall’altra abbiamo la legge 180 che ha abolito questo concetto della pericolosità. Il concetto di pericolosità inserito in questa legge.... mi intimorisce e mi irrigidisce pensare che possa essere io, medico in accettazione, a decidere sulla pericolosità e, come era stato fatto presente da altri colleghi, con tutta una serie di commissioni, di verifica, di controllo, a livello del Giudice Tutelare, regionale, a livello del Ministero della Salute....ho l’impressione che ad un certo punto mi verrebbe spontaneo fare una battuta e dire “Onorevole mi raccomandi, finché il fisico me lo permette, vorrei fare il Commesso qui alla Camera...sicuramente avrei meno responsabilità e forse qualcosa di più nello stipendio”. - L’altro aspetto importante è la libera scelta del paziente. Io ho lavorato nell’emergenza, ma mi hanno permesso di aprire un servizio nell’ambito dell’Azienda S. Giovanni, che andava più nella richiesta del cittadino, che non negli aspetti della legge 180. Cioè ho istituito un servizio al di fuori del DSM. é un Servizio di Psicologia Medica e Medicina Psicosomatica, perché non è stato usato il termine psichiatria che poteva infastidire sugli aspetti ideologici. Però posso dire che in un anno e mezzo 3400 e rotte persone hanno pensato di rivolgersi nell’ambito dell’Azienda Ospedaliera che non rivolgersi al DSM. - Io mi chiedo sempre : se un politico (soprattutto con l’attuale legislazione, decreto Bindi, anche se il Ministro Sirchia ha detto che sarà rivisto) o un onorevole, dovesse scegliere uno di noi psichiatri pubblici, la riservatezza, la legge della privacy dov’è ? allora la mia provocazione è se la Bindi, nel suo ruolo di cittadino, può fare la fila nel DSM per scegliere un terapeuta. Allora io credo che c’è un diritto di immagine per le persone pubbliche, ma anche un diritto d’immagine per il semplice cittadino e la libertà di scelta che qui è accennata, ma mi sembra che qui debba essere molto ben più sviluppata e specificata. - Si parlava di identità della psichiatria, sappiamo che la psichiatria sta entrando, e ci sono a Roma due casi, in un dipartimento di Neurologia (Tor Vergata e Ospedale Fatebenefratelli). Allora anche qui comincio ad irrigidirmi a preoccuparmi nel dire ma la psichiatria viene annullata ? ritorna in un aspetto organicistico ? vengono annullate tutte queste esperienze brutte/belle della legge 180 ? e le rinfiliamo in questo contesto ? io ho l’impressione che si vada sempre più su un problema, non tanto dell’identità dello psichiatra, quanto dell’identità della psichiatria.
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