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Dott.ssa Franco Marirosa
Esperienza psichiatrica sul territorio |
Il caso clinico che verrà esposto in questo lavoro si riferisce ad una donna che arriva in osservazione presso un Servizio Psichiatrico Territoriale all'età di trentasei anni con richiesta di visita psichiatrica urgente per recidiva di crisi psicotica da parte dell'endocrinologo che aveva in cura la paziente per gozzo tossico multinodulare.La paziente era già stata in cura un anno prima presso lo stesso Servizio Psichiatrico per un episodio di psicosi acuta. Era stata seguita da un altro specialista, e il trattamento era stato concluso per remissione completa della sintomatologia psicotica. La donna è accompagnata dal marito, appare in ordine nell'abbigliamento, la facies è attonita, impaurita, la mimica rigida, parla a voce bassa, l'eloquio è lento con pause in cui appare perplessa, la coscienza appare lievemente torpida, è orientata nel tempo e nello spazio e nel riconoscimento delle persone. Esplicita che da due giorni presenta insonnia, ansia e sensi di colpa verso tutti senza saper dare una motivazione, ma non riesce ad esplicitare altri sintomi. Il marito, presente al colloquio, afferma che apparentemente non vi è stato nessun evento traumatico esterno recente che possa aver favorito l'insorgenza della crisi attuale e che fino a due giorni prima la paziente aveva svolto le normali attività senza presentare alcun sintomo per mesi, dopo la risoluzione dell'episodio psicotico sofferto un anno prima. All'anamnesi, riferita dalla paziente e completata dal marito, risulta che la paziente, secondogenita, è vissuta in famiglia con i genitori, il fratello maggiore di un anno più grande e il nonno paterno fino all'epoca del matrimonio contratto all'età di 20 anni. Negativa risulta la familiarità per endocrinopatie, disturbi psichiatrici ed epilessia. Lo sviluppo psico-fisico viene riferito nella norma tranne che in seconda media inferiore ha abbandonato gli studi per scarso rendimento che la paziente giustifica con il fatto che spesso doveva prestare assistenza al nonno e svolgere i lavori casalinghi mentre i genitori lavoravano. A 15 anni conosce l'attuale marito che sposerà a 20 anni. Ha avuto due gravidanze a termine, ha due figli: un maschio di 13 anni e una femmina di 3 in apparenti buone condizioni di salute. Da qualche anno lavora come operaia in fabbrica e svolge regolarmente i lavori casalinghi. La paziente nega abuso di alcool, di caffè e di sostanze stupefacenti.Alvo regolare, diuresi e minzione fisiologiche. All'anamnesi patologica remota di rilevante viene riferito un intervento di emitiroidectomia destra a 21 anni per adenoma tossico non accompagnato da manifestazioni psicopatologiche; dall'età di 34 anni in terapia con liotironina sale sodico (Titre) 20 mcg/di per noduli tiroidei fino a circa un anno prima quando, dopo 20 giorni dall'insorgenza delle manifestazioni psicopatologiche fu diagnosticato dall'endocrinologo gozzo tiroideo tossico multinodulare e istituita terapia con tiamazolo. Lo stato psichico rilevato dal collega al primo episodio psicotico presentato l'anno precedente dalla paziente viene cosi descritto in cartella: "La paziente è orientata nel tempo, nello spazio,nel riconoscimento delle persone; coscienza lievemente torpida; facies attonita, impaurita; accede con difficoltà al colloquio rispondendo in modo adeguato alle domande concernenti le sue generalità e le circostanze della sua vita. E' rallentata, la voce è monotona. A domande sul suo stato attuale risponde in modo vago, impreciso dicendo spesso "non so". Riferisce insonnia per molte notti e poi tanti pensieri e voci. Il tono dell'umore è depresso: presenti vissuti di indegnità confermati anche dalle allucinazioni uditive delle quali nega la presenza durante la visita". All'anamnesi il marito aveva riferito che la paziente affermava spesso di essere preoccupata per il figlio di 13 anni perché non corrispondeva in tutto alle sue aspettative e spesso aveva crisi di pianto. Inoltre, la paziente aveva riferito di essere ipertesa in terapia con propanololo 40 mg/di e di assumere Titre 20 mcg/di da due anni per noduli tiroidei. Tale sintomatologia migliorò notevolmente dopo 15 giorni di terapia con aloperidolo 6mg/di, amitriptilina cloridrato 20 mg/di, diazepam 6mg/di, orfenadina cloridrato 50 mg tre volte/di. All'esame psichico riportato in cartella risulta netto miglioramento, l'ideazione è congrua e fluida, l'umore in ordine, la paziente parla in modo adeguato e critica i precedenti contenuti deliranti. A 16 giorni dall'inizio della terapia neurolettica, la paziente effettua visita endocrinologica e le viene diagnosticato ipertiroidismo e prescritta terapia farmacologica con tiamazolo cpr 5 mg: 1cpr due volte /di e propranololo 20 mg/di. I dosaggi degli ormoni tiroidei rilevati 3 mesi prima erano i seguenti: FT3 = 7,0 pmol/l (v.n. 2,2 - 6,8); FT4 = 26,9 pmol/l (v.n. 10,3 - 25,7); TSH = 0,35 microUI/ml (v.n. 0,30 - 5); T3 = 180 nanog/dl (v.n. 86 - 187); T4 = 9,5 (v.n. 5,0 - 12,50). Nei controlli successivi le condizioni psicopatologiche migliorano gradualmente e la paziente è più disponibile ai colloqui e riferisce alcuni pensieri relativi alla crisi acuta che descrive caratterizzata da vissuto alterato nella collocazione temporale di sovrapposizione di tempi diversi e di rapido alternarsi di contenuti ideativi. Emergono, anche, problematiche legate ad una difficoltà di separazione dalla famiglia di origine. La paziente tende ad essere molto presente in casa dei genitori e tale comportamento fa si che la disponibilità per la propria famiglia ne risulti diminuita con facili sensi di colpa e tendenza a comportamenti riparativi.Vissuti di inadeguatezza riaffiorano quando la paziente deve affrontare situazioni nuove, ma non assumono caratteristiche deliranti e vengono facilmente superati dalla paziente. Il trattamento viene concluso a due mesi dalla sospensione della terapia farmacologica e dopo che la paziente aveva ripreso l'attività lavorativa e non necessitava di aiuto per i lavori casalinghi. Alla luce di quanto emerso dall'anamnesi, dall'esame psichico e dal resoconto nella cartella clinica del precedente episodio di psicosi acuta si ipotizza che le manifestazioni psicopatologiche presentate dalla paziente siano correlate allo stato di tireotossicosi e si procede all'esame obiettivo per rilevarne i segni fisici: cute caldo-umida, tachicardia con 110 battiti/m', PA 160/90, iperreflessia del rotuleo rotuleo, non alterazioni della motilità palpebrale, non viene riferito dimagramento. Si prescrive terapia con aloperidolo 3,5 mg/di, lorazepam 2,5 mg due volte/di e flurazepam 15 mg la sera in aggiunta alla terapia antitiroidea con tiamazolo 1 cpr 5 mg per tre volte/di e propranololo 20mg/di prescritta nella stessa giornata dall'endocrinologo. Si programmano controlli a breve per seguire l'evoluzione dei sintomi. In terza giornata la paziente accede da sola al colloquio, non presenta perplessità; i livelli d'ansia appaiono diminuiti e l'eloquio è più fluido, ma sono sempre presenti le idee di colpa che la paziente collega ad una relazione extraconiugale avuta pochi mesi dopo il matrimonio senza rendersene conto. All'esame obiettivo appaiono attenuati i segni fisici della tireotossicosi: PA 130/80; frequenza cardiaca 90 battitti/m', ritmico.I dosaggi degli ormoni tiroidei effettuati il giorno successivo alla visita precedente hanno evidenziato valori al disopra della norma di FT3 e di FT4, valori di TSH ai limiti inferiori della norma e valori normali di T4 e T3. In settima giornata la paziente lamenta astenia e sensazione di rilassamento muscolare, i sintomi psicopatologici appaiono attenuati, ma sempre presenti. Si diminuisce la posologia dell'aloperidolo a 2,5mg/di. In sedicesima giornata la sintomatologia psicopatologica appare quasi completamente risolta: facies distesa, espressiva, l'eloquio è normale, il corso del pensiero è fluido, non si evidenziano idee di colpa né deficit dell'attenzione, persiste ansia accompagnata da vissuti di inadeguatezza per la gestione dei problemi familiari. All'esame obiettivo: PA 120/80, frequenza cardiaca 80 battiti/m', ritmica. Si diminuisce ulteriormente la posologia dell'aloperidolo a 2 mg/di. Ad un mese dall'inizio della terapia, la sintomatologia sembra completamente in remissione: non idee di colpa, il tono dell'umore appare in ordine, la paziente riferisce che non necessita di aiuto nel disbrigo delle faccende domestiche. Dopo circa due settimane di buon controllo la paziente si presenta rallentata nei movimenti e nell'eloquio ed esplicita idee di colpa che motiva con il fatto di aver avuto una relazione extraconiugale di breve durata pochi mesi dopo il matrimonio. Nel sospetto di ipotiroidismo indotto dalla terapia antitiroidea si diminuisce la posologia di tiamazolo a 5mg per due volte/di e dopo 5 giorni la sintomatologia era scomparsa e la paziente si sentiva in grado di riprendere il lavoro. Il risultato dei dosaggi degli ormoni tiroidei effettuato dodici giorni prima della comparsa della sintomatologia hanno evidenziato valori al di sotto della norma: FT3 = 1,8 pmol/l, FT4 = 5,1 pmol/l, TSH = 2,1. Dall'analisi dell'andamento clinico e dei livelli ematici degli ormoni tiroidei appariva sempre più probabile una correlazione tra le manifestazioni psicopatologiche e lo stato di tireotossicosi per cui si consulta l'endocrinologo che aveva in cura la paziente per verificare la possibilità di terapie alternative a quella farmacologica con tiamazolo. Infatti la produzione di ormoni tiroidi da parte di noduli tossici è imprevedibile e questo rende impossibile determinare la posologia del tiamazolo atta a prevenire le crisi tireotossiche. L'endocrinologo espresse parere sfavorevole a terapie chirurgiche o con 131I radioattivo ritenendo che le manifestazioni psicopatologiche non fossero determinate dalla tireotossicosi e che i segni fisici che presentava la paziente non erano gravi. Dopo circa 9 mesi, durante i quali non aveva presentato manifestazioni psicopatologiche gravi, la paziente presenta un'altra crisi psicotica con tono dell'umore depresso, idee di colpa di cui non sa precisare il contenuto, facies impaurita, difficoltà di concentrazione. I dosaggi ormonali effettuati 1 e 3 mesi prima avevano evidenziato lieve aumento dei valori degli ormoni tiroidei e nello stesso periodo la paziente aveva continuato la terapia con tiamazolo 5 mg e 5 mg per due a di alterni. Si aggiunge in terapia aloperidolo 3,5 mg/di che verrà diminuito a 2,5 mg/di in seconda giornata perché la paziente presentava lieve disartria. In quarta giornata la paziente presentava un eloquio più fluido, facies distesa non più impaurita e riesce ad esplicitare i vissuti relativi alle idee di colpa ancora presenti. Afferma, infatti, di sentirsi in colpa verso i familiari, in particolare verso i figli, per non essere in grado di soddisfare le loro esigenze. Si diminuisce ulteriormente la posologia di aloperidolo a 2 mg/di. Entro 15 giorni migliora sia il tono dell'umore che l'ideazione pur persistendo ansia. Viene ridotta la posologia dell'aloperidolo a 0,5 mg/di. Nei colloqui successivi la paziente esplicita i vissuti di insicurezza nell'educazione dei figli, la paura sofferta che le venissero allontanati per le crisi presentate in passato e cerca conferme circa la validità dei suoi interventi educativi nei confronti dei figli esplicitando il timore di mettere in atto modalità che potevano favorire l'insorgenza di comportamenti patologici simili ai propri. In questo periodo i livelli ematici degli ormoni tiroidei sono risultati nella norma. Superata questa terza crisi, la paziente accetta di sottoporsi agli accertamenti endocrinologici per verificare la possibilità di terapie risolutive dell'adenomatosi tossica della tiroide e si reca presso un centro specializzato. In questo periodo la paziente assumeva terapia con aloperidolo 0,5 mg/di e tiamazolo 5 mg/di e 5 mg per due/di a giorni alterni. Per la valutazione della funzionalità tiroidei si rese necessario ridurre la posologia del tiamazolo a 5 mg/di e dopo dieci giorni la paziente presenta le manifestazioni psicopatologiche che avevano caratterizzato le precedenti crisi con idee di colpa, crisi di pianto, insonnia. La crisi si risolverà in pochi giorni mentre la paziente assumeva aloperidolo al dosaggio di 1mg/di. Gli accertamenti eseguiti confermarono la diagnosi di poliadenomatosi tossica della tiroide con indicazione all'intervento chirurgico di tiroidectomia totale in quanto all'ecografia tiroidea fu evidenziata una deviazione della trachea da parte dell'adenoma. Prima di sottoporsi all'intervento, la paziente chiese di eseguire applicazioni locali di alcool per necrotizzare i noduli tiroidei, nonostante che l'endocrinologo avesse espresso la probabile inefficacia per la voluminosità dei noduli. Alla sospensione di tiamazolo dopo l'ultima applicazione di alcool, la paziente presentò un'altra crisi psicotica. Diede il consenso all'intervento solo dopo che fu accertato che non vi erano le condizioni neanche per la terapia radiante con 131I radioattivo. Durante la sospensione della terapia con tiamazolo per effettuare la captazione e la scintigrafia tiroidea la paziente presentò un'altra crisi psicotica con idee di colpa, di persecuzione e modalità di pensiero ossessivo. A quattro anni dall'intervento di tiroidectomia totale, la paziente non ha più presentato crisi psicotiche, ma ha continuato a lamentare persistenza dell'ansia che, sin dal primo colloquio dopo l'intervento, ha descritto con caratteristiche diverse dall'ansia sofferta in precedenza in quanto più legata al dubbio che accompagna le scelte che non all'angoscia immobilizzante. Infatti la paziente era consapevole di non aver nessun motivo reale di preoccupazione, ma era sempre presente il timore che le crisi psicotiche si ripresentassero e la rendessero inadeguata nell'educazione dei figli. In particolare, era molto attenta a seguire l'andamento scolastico dei figli in relazione alla sofferenza che aveva vissuto quando, inaspettatamente, fu respinta in seconda media e il senso di vergogna non le permise di continuare a frequentare la scuola. Inoltre, la continua presenza della madre iperprotettiva e direttiva nei suoi confronti, nonostante che le sue condizioni dopo l'intervento fossero notevolmente migliorate, le rafforzava il dubbio che le crisi psicotiche si potessero ripetere o che fossero presenti nel suo comportamento aspetti di inadeguatezza che percepivano solo gli altri. Dopo due anni dall'intervento di tiroidectomia e dall'inizio dell'opoterapia con levotiroxina sodica 75 mcg/di per un anno e successivamente con 100mcg/di, la paziente ha presentato, limitatamente ad alcune ore del giorno, aumento dei livelli d'ansia e modalità di pensiero di tipo ossessivo. Tale sintomatologia era comparsa da quando la paziente svolgeva turni notturni di lavoro per cui assumeva la terapia ad orari molto diversi con differenze di sette-otto ore da un giorno all'altro e conseguente iperdosaggio di levotiroxina solo in alcune ore. La sintomatologia regredì quando la paziente cominciò ad assumere la terapia regolarmente ogni 24 ore. Questo episodio, oltre al fatto di non aver più presentato crisi psicotiche dopo l'intervento di tiroidectomia, contribuì a rassicurare la paziente e quando esplicitò che non capiva perché non venisse dimessa si concordarono tre colloqui con frequenza trimestrale prima della chiusura del trattamento. iscussione
L'evoluzione clinica delle manifestazioni psicopatologiche riscontrate nel caso di tireotossicosi appena illustrato conferma, innanzitutto, la difficoltà di orientamento diagnostico, soprattutto in fase iniziale, ma anche nelle fasi di remissione della psicopatologia.
Tabella 1
(1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri (p. es., appare incline al pianto).
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