Ricerca in Psicoterapia 3(1) 66-89
STATI MENTALI E FUNZIONI METACOGNITIVE NEL DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITÀ:
STUDIO SU CASO SINGOLO(1)
M. Procacci, R. Popolo, G. Vinci, A. Semerari, A. Cardane, G. Dimaggio, M. Falcone, G. Nicolo, I. Pontalti, G. Alleva*
Riassunto
II disturbo evitante di personalità (DEP) può essere definito a partire dai contenuti espressi dagli Stati Mentali Problematici e dalle funzioni metacognitive deficitarie. Questo lavoro presenta una ricerca su caso singolo con DEP a cui sono stati misurate queste dimensioni cliniche tramite apposite scale (GSP e SvaM). Dai risultati ottenuti, i contenuti espressi dagli Stati Problematici sottolineano la significatività di alcuni temi di pensiero, quali il Senso di non appartenenza e il senso di Efficacia negativa, e alcuni emozioni quali la Paura. Le funzioni metacognitive deficitarie sono di tipo autoriflessivo, sia nella difficoltà a definire e/o caratterizzare gli stati mentali sia nella incapacità di attribuire alle variabili esaminate una causalità da parte del DEP, insieme a un ricorso a strategie di mastery di carattere comportamentale, quali l'evitamento. Tali dati, se confermati da successive ricerche, portano implicazioni innovative nella costruzione di un modello clinico unitario del disturbo evitante di personalità (DEP).
Parole chiave: Ricerca caso-singolo, DEP, Terapia cognitiva, Metacognizione. Stati mentali
Summary
The Avoidant Personality Disorder (APD) can be defined by starnng from thè contents expressed through thè Problematic Mental States and the metacognitive functions showing a deficit. This work presents the research of a single case affected byAPD, the above mentioned dimensions were measured by means or appropriate scales (GPS and MAS). From the obtained results we can see that the content expressed through the problematic states underline the significance of some thought themes such as the Feeling of nor belonging, the feeling of negative efficacy and some emotions such as fear. Metacognitive functions showing a deficit are self-reflective with regards to the difficulty in defining and/or characterising merital states as well as in their incapacity to attribute co the examined variables a causality on behalfof the APD, together with a resort to behavioural mastery strategies such as avoidance. This data, ifconfirrned by subsequent researches, leads to innovative implicarions regarding the construct of a unique clinical model of the Avoidant Personality Disorder (APD).
Key words: Research single case study, APD, Cognitive therapy, Metacognition, Mental states
(1) II presente lavoro è stato supportato dal fondo n. 96/OT/23 del Progetto obiettivo
di Salute Mentale, ISS.
* Università degli Studi La Sapienza, istituto di Statistica, facoltà di Economia e Commercio.
Introduzione
Negli ultimi anni diversi autori si sono preoccupati di fornire una dettagliata concettualizzazione dei principali costrutti clinici del disturbo evitante di personalità (Gabbard, 1995; Beck e Pretzer, 1996; Benjamin, 1996; Millon e Davis, 1996).
Dal canto delle classificazioni nosografìche (DSM IV, APA, 1994) i sintorni principali sembrano potersi raggruppare attorno a tre principali dimensioni cliniche:
a) inibizione nelle relazioni interpersonali e sociali;
b) senso personale d'inadeguatezza/bassa autostima;
e) sensibilità al giudizio negativo.
Se ragioniamo in termini di Stati Mentali principali, in altre parole, di modalità con cui la personalità si organizza nell'articolare i pensieri, le emozioni e i comportamenti (Horowitz, 1987; Dimaggio et al., 2000), allora la persona con disturbo evitante nelle situazioni interpersonali avvertirà un profondo senso di inadeguatezza personale o di timore del giudizio negativo da parte degli altri, esprimerà un senso di impaccio o di vergogna sino alla percezione di estraneità totale dai contesti o dalle relazioni, si comporterà inibendosi, o almeno, evitando di partecipare alle situazioni relazionali. Tali componenti sono collegate tra di loro attraverso circoli interpersonali viziosi, del tipo "quando si accorgerà che non valgo nulla mi rifiuterà" (Perris, 1993), dove il timore di essere rifiutato da parte degli altri genera conferme sulla propria inadeguatezza e rafforza le modalità d'evitamento del contatto interpersonale. Nella nostra esperienza cinica con questi pazienti si confermava quanto detto. Ma con un'interessante differenza. Esiste in questi casi un senso profondo d'estraneità e di distacco interpersonale che caratterizza i loro rapporti. In particolare emerge la presenza della sensazione di non appartenenza e non condivisione(2) come tema di pensiero costante, intenso emotivamente e pervasivo in quanto in grado di influenzare ogni altro pensiero o comportamento (Procacci e Semerari, 1998). Tale aspetto sarebbe connesso al funzionamento metacognitivo, ovvero nella loro capacità di rappresentarsi la propria mente, quella altrui e procedere a confronti tra le due.
Da questo punto di vista i trattamenti, anche quelli verificati empiricamente come la terapia cognitivo-comportamentale, risentono della mancanza di protocolli comprensivi di strategie e tecniche specifiche.
Abbiamo iniziato un lavoro di ricerca clinica con pazienti con questo disturbo presso il III Centro di Psicoterapia Cognitiva di Roma (Procacci et al.., 1999; 2000). In questo lavoro presenteremo l'analisi di un caso singolo di cui sono state studiate le variazioni dei contenuti degli stati mentali (gli stati problematici) e le variazioni delle funzioni metacognitive. Le relazioni e le possibili implicazioni cliniche tra gli andamenti degli stati problematici e delle funzioni metacognitive verranno brevemente discusse nelle conclusioni.
Materiali e metodi
Secondo la metodologia adottata dal nostro gruppo di ricerca per ogni paziente viene effettuata una valutazione psicopatologica e diagnostica utilizzando le categorie del DSM-IV (APA 1994), la GAS (Endicott et al. 1976), la BPRS(Overall e Goraham, 1962) e l'AMDP (Guy e Bant, 1982). Tale valutazione viene ripetuta a un anno di distanza dall'inizio della terapia. Tutte le sedute della psicoterapia vengono, previo consenso informato del paziente, registrate e trascritte integralmente, modificando nomi e riferimenti che potrebbero permettere l'identificazione e successivamente i trascritti vengono consegnati a dei giudici indipendenti che valutano i contenuti mentali analizzando la "Griglia degli Stati Problematici - GSP" (Semerari et al., 1999) e le funzioni metacognitive analizzando la "Scala di Valutazione della Metacognizione - SVaM" (Carcione et al., 1997). Su tali dati viene effettuata un'analisi statistica che ne rilevi la variazione nel corso della terapia. 1 punteggi riportati alle scale GSP e SV.M vengono poi confrontati con i punteggi riportati alle scale BPRS, AMDP e GAS all'inizio del trattamento, a un anno di distanza (tempo che può coincidere o meno con sedute di follow-up).
Per studiare il nostro paziente con Disturbo Evitante di Personalità (DEP), abbiamo utilizzato le trascrizioni integrali di 38 sedute di psicoterapia cognitiva che corrispondono al primo anno di terapia; in particolare abbiamo cercato di individuarne gli Stati Mentali e le Funzioni Metacognitive caratteristici.

Stati mentali (3) 

II metodo è fatto da alcuni passaggi:
- il primo passo effettuato da due giudici indipendenti è di delimitare sui trascritti le sequenze narrative presenti in ciascuna delle 38 sedute, isolando le unità di misura o Episodi Narrativi (4);
- il secondo è stato di identificare gli elementi: emozioni, cognizioni, sensazioni e stati somatici che definiscono l'esperienza del paziente espressa in quella narrazione. Questo frammento di esperienza è stato da noi denominato Staro Problematico e si può ricavare attraverso la Griglia degli Stati Problematici (GSP, Semerari et al. 1999).(5) 
Per ricostruire uno stato problematico bisogna isolare le componenti di base: temi di pensiero, emozioni e descrizioni di sensazioni e stati somatici che si possono ritrovare in un testo scritto, un verbal report, come la trascrizione di sedute audioregistrate, che è il nostro oggetto di analisi.
La Griglia degli Stati Problematici (GPS) ha la struttura di una griglia di repertorio di Kelly (1955). Sulle righe vengono riportati i costrutti, nel nostro caso fissi e stabili per tutti i pazienti, sulle colonne invece che i vari personaggi (come nella griglie di Kelly) vengono riportati gli EN numerati in ordine progressivo. 
La Griglia è suddivisa in tre aree: a) temi di pensiero; b) emozioni; e) sensazioni e stati somatici.
Si riporta qui di seguito l'elenco delle 32 variabili che definiscono lo stato problematico con l'indicazione dei due diversi rami.
Per l'attribuzione dei punteggi utilizziamo una scala Likert a 7 punti che indica intensità e pervasività dei costrutti. Se di ogni costrutto si sigla il polo negativo i punteggi sono: 1 (valore massimo), 2 (valore medio), 3 (minimo). Il punteggio 4 è equivalente allo zero ovvero corrisponde al non riscontro del costrutto. Per le variabili che hanno valenza positiva, sull'asse di destra, il punteggio sarà: 5 (minimo), 6 (medio), 7 (massimo). Un costrutto positivo medio avrà quindi valore 6, un costrutto negativo medio valore 2. mettere in atto comportamenti contrastanti.
Per la concordanza tra giudici per gli EN:
sono state integralmente registrate e trascritte le 38 sedute di terapia. Per la valutazione della concordanza abbiamo utilizzato una procedura simile a quella che Luborsky e Crits-Cristoph usano per gli EN (si veda un esempio recente in Crits-Cristoph et al., Connolly, Shappell, Elkin, Krupnick, Sotsky, 1999). Durante le sedute sono stati siglati n. 467 EN, con una media di 13 per seduta. I due giudici sono stati allenati all'applicazione dei criteri esposti sigiando 25 sedute tratte da tre differenti psicoterapie. Poi i due giudici hanno siglato indipendentemente le sedute del paziente, segnando sul trascritto il numero progressivo dell'episodio, l'inizio e la fine. Non è previsto che un episodio possa ricominciare dopo la sua fine, se dopo avere parlato d'altro, il paziente riprende lo stesso argomento (topic) viene siglato un nuovo EN.
Gli EN identificati dal giudice uno sono stati identificati dal giudice due nel 93% dei casi. Gli EN identificati dal giudice due sono stari identificati dal giudice uno 1'89% delle volte. Il numero medio delle linee di trascrizione di differenza nell'inizio dell'EN è stato di 6 righe o meno, per la fine abbiamo avuto una discrepanza di 10 righe o meno. Per risolvere le discrepanze riguardanti la presenza dell'EN e l'inizio e la fine è stato utilizzato un consenso tra giudici.
Per la concordanza tra giudici per gli Stati Problematici:
come già indicato, l'analisi è stata condotta sulla base di punteggi attribuiti dal giudice ai diversi caratteri che contraddistinguono gli episodi narrativi che si manifestano durante le sedute. Allo scopo di programmare la distribuzione dei giudici, in modo da garantire una loro valutazione attraverso i punteggi non distorta da una presenza sistematica dello stesso valutatore durante l'intero corso delle sedute o i medesimi periodi per ogni paziente, è stata condotta una valutazione della concordanza dei punteggi assegnati ai diversi caratteri dai quattro terapeuti che hanno partecipato all'indagine. In particolare la misura della concordanza è stata determinata prendendo in considerazione dodici episodi narrativi manifestatisi durante la X-esima seduta del paziente Y.
L'indice di concordanza, utilizzato per valutare la similarità dei punteggi assegnati dai valutatori ai medesimi episodi narrativi, è stato il coefficiente di cograduazione r di Spearman. La scala di rilevazione utilizzata per assegnare i punteggi, di tipo ordinale, induce a preferire tale indice rispetto ad altri fondati sulla scala nominale sconnessa, quali l'indice K di Cohen e le sue derivazioni. Infatti, la scala utilizzata consente di tener conto non solo del diverso punteggio assegnato da due terapeuti, ma anche della intensità di tale diversità. Così, se due terapeuti attribuiscono un diverso punteggio a un carattere che caratterizza un determinato episodio narrrativo, con l'indice di Spearman si tiene conto della entità della differenza, e dunque la si considera minima per esempio se è di un solo punto (1 rispetto a 2, 2 rispetto a 3, ecc.), o massima se è di 1 rispetto a 7 o viceversa. L'indice varia da -1 a +1, ed è pari a O nel caso di indipendenza monotona tra le valutazioni. La concordanza è stata misurata per ogni coppia dei quattro valutatori e per ogni coppia dei 12 episodi narrativi (complessivamente 396 misure). Allo scopo di sintetizzare la concordanza tra i valutatori per il complesso dei 12 episodi narrativi è stata condotta una media aritmetica degli indici di Spearman. Anche la valutazione della concordanza tra le terne e la quaterna dei valutatori è stata determinata attraverso medie dei coefficienti di Spearman.
- L'analisi statistica sugli Stati Mentali è stata svolta con test che valutano la differenza tra le medie (test di uguaglianza delle medie)(6) di ogni variabile nei periodi considerati (n. 7) in cui è stata divisa l'analisi del primo anno di terapia (corrispondenti ai raggruppamenti di circa 66 EN per periodo considerato). E stata fatta una valutazioni statica per vedere i valori medi, quali fossero gli estremi e i valori mediani. Così come è stata fatta una valutazione dinamica per notare il cambiamento dei valori medi delle variabili nel corso dell'anno di terapia considerato.
- Sono stati anche considerati i valori espressi in percentuale (test di uguaglianza della varianza) per evidenziare quelle variabili che occorrono più frequentemente nel tempo considerato.
- Infine, la cluster analysis ha poi permesso di evidenziare le modalità di raggruppamento tra variabili, ovvero se il modo di raggrupparsi delle variabili sia corrispondente al formarsi di Stati Mentali specifici, al fine di definire gli stati problematici della terapia e la loro evoluzione. A questo scopo, tenendo conto simultaneamente dell'insieme dei caratteri considerati in ciascuno dei periodi nei quali la terapia è stata suddivisa, è stata condotta una classificazione dei caratteri in gruppi omogenei e distinti.
Funzioni metacognitive
La più recente definizione di Metacognizione, nel suo insieme, è quella di Wells and Purdon (Welis e Purdon, 1999): «the aspect of information process that monkors, interprets, evaluates and regulares the contents and processes of its own organizations». Occorre, però effettuare una importante distinzione tra contenuti metacognitivi e funzioni metacognitive.
Per contenuti metacognitivi intendiamo le idee e le convinzioni con cui vengono interpretati e valutati i contenuti e i processi mentali.
Per funzioni metacognitive, oggetto del presente lavoro, intendiamo le attività di monitoraggio e di regolazione che sono costituite dall'insieme di abilità che ci consentono di comprendere i fenomeni mentali e di operare su di essi per la risoluzione di compiti e per padroneggiare gli stati mentali (Carcione et al., 1997; Carcione e Falcone, 1999). Quest'ultima definizione include concetti analoghi quali quelli di "teoria della mente" (Baron-Cohen, 1988) e "funzione riflessiva" (Fonagy, 1995)» che si riferiscono alle operazioni di conoscenza della mente propria e altrui, ma allarga il campo di studio anche alle operazioni di regolazione, controllo e coping degli stati mentali. Utilizzando questa definizione allargata è possibile reperire nella letteratura cllnica diverse descrizioni dei deficit all'interno delle patologie più gravi quali il deficit di teoria della mente nell'autismo (Baron-Cohen et al., 1985) o il deficit di metarappresentazione nella schizofrenia (Frith, 1992).
Autori diversi hanno sottolineato deficit metacognitivi diversi nello stesso Disturbo di Personalità, nonché deficit metacognitivi analoghi in disturbi della personalità diversi. Ciò solleva immediatamente due domande: quali sono i tipi di deficit effettivamente presenti in un determinato disturbo? Quali deficit e in che misura sono influenzabili dal trattamento?
La definizione generica di funzioni metacognitive include un insieme eterogeneo di funzioni e di abilità: una cosa è monitorare e riconoscere i propri contenuti di pensiero e le proprie emozioni, un'altra è riflettere su di essi in modo integrativo, un'altra ancora è utilizzare attivamente tale conoscenza per porre in atto strategie efficaci di regolazione. Pertanto alcuni quadri clinici possono essere caratterizzati da deficit in alcune sottofunzioni ma non in altre, con conseguenti differenze dal punto di vista della prognosi e dell'indicazione di trattamento. A nostro parere il modularismo metodologico è una strategia di approccio ai deficit metacognitivi in ambito clinico conveniente per affrontare questo problema.
Premesso ciò, illustriamo di seguito la nostra proposta di suddivisione delle funzioni metacognitive che si articola attraverso sottofunzioni distinte denominate: caratterizzazione, relazione tra le variabili, differenziazione, integrazione, funzioni di mastery.
La caratterizzazione è la capacità di discriminare, riconoscere e definire gli stati interni (emozioni, cognizioni, stati intenzionali) propri e altrui («Se adesso mi sento male nessuno mi aiuta»). Una articolazione più elaborata della caratterizzazione è costituita dalla relazione tra le variabili, che consiste nella capacità di porre in relazione variabili mentali («Mi sono arrabbiato perché ho cominciato a pensare che volesse prendermi in giro»).In base a questa funzione il soggetto è in grado di descrivere cause e motivazioni della condotta. La differenziazione è la capacità che ci permette di riconoscere i nostri stati interni come rappresentazioni di primo livello (contenuti mentali, espressioni proposizionali) e di effettuare operazioni e costruire pensieri su di esse (metarappresentazioni). Ciò implica il riconoscimento della soggettività delle proprie rappresentazioni, del potere limitato di pensieri e aspettative rispetto alla realtà e il ritenere soggettive e ipotetiche le proprie rappresentazioni sul mondo e sugli altri. Il decentramento può essere considerato una delle forme di articolazione della funzione di differenziazione e indica la capacità del soggetto di differenziare il proprio pulito di vista da quello altrui e di rappresentarsi "l'indipendenza" di scopi, motivazioni e attribuzioni di significato dell'altro («Quando mi affidano un compito penso subito di non esserne all'altezza e che gli altri mi giudicheranno un fallito, poi mi rendo conto che posso farcela e che gli altri non passano la vita a giudicare il mio operato, anzi forse nemmeno si accorgono dei miei errori». L'integrazione è la funzione con la quale noi descriviamo e raccontiamo i nostri scenari mentali e interpersonali: è un dialogo interiorizzato che si sviluppa in forma narrativa e che ci da un senso di continuità del nostro Sé nei suoi risvolti privati e interpersonali. Le attività di regolazione e controllo le abbiamo complessivamente definite mastery. La mastery è la capacità di operare sulle proprie rappresentazioni e stati mentali per attuare strategie di intervento efficaci (a diversi livelli di complessità e mentalizzazione) ai fini della risoluzione di compiti cognitivi o per padroneggiare stati mentali problematici («Cerco di concentrarmi su un capitolo alla volta, senza pensare che ho poco tempo o a come andrà l'esame»). Le strategie di mastery possono essere distinte in base alla qualità dell'impegno riflessivo e alla complessità delle operazioni metacognitive che comportano. Le strategie di primo livello richiedono un basso impegno riflessivo. Comprendono il modificare lo stato mentale intervenendo sullo stato dell'organismo (per esempio assumendo dosi congrue di psicofarmaci), l'evitare situazioni temute o ricorrere al supporto interpersonale. Le strategie di secondo livello richiedono un maggiore impegno riflessivo. Comprendono l'imporsi o l'inibire volontariamente un comportamento, il modificare attivamente l'attenzione e la concentrazione, il pensare o il non pensare volontariamente a un problema. L'attuazione delle strategie di mastery in  modo consapevole le differenzia dai meccanismi di difesa, infatti evitare una situazione temuta o decidere di non pensare può essere un automatismo difensivo, ma anche una precisa scelta metacognitiva per fronteggiare stati mentali fonte di sofferenza soggettiva. Le strategie di terzo livello richiedono un elevato impegno riflessivo. Includono la critica razionale a qualche credenza alla base dello stato problematico, l'uso delle conoscenze sugli stati mentali altrui per regolare i problemi interpersonali, l'accettazione matura dei limiti personali nel padroneggiare se stessi e nell'influire sugli eventi.
Risultati
Nella tab. 1 vengono descritti 1 punteggi per il caso considerato relativi alle scale psicopatologiche nei periodi TO, TI e T2 dell'anno di trattamento considerato. Emerge, al di là della conferma della diagnosi di DEP (301,82;
DSM-IV), attraverso la costanza delle variabili psicopatologiche della AMDP e della BPRS, una variazione positiva dei punteggi della GAS, che testimonia un miglioramento del funzionamento globale dell'individuo dopo l'anno di trattamento. Riprenderemo questi dati dopo avere considerato le scale degli Stati Mentali e delle Funzioni Metacognitive.
Tabella 1. Valori delle scale psicopatologiche (BPRS, AMDP, GAS) nei tre momenti considerati (TO inizio; Ti a 6 mesi; T2 a 12 mesi) insieme alla diagnosi posta con DSM IV.

ASSE I
	ASSE II
	BPRS TO
	BPRS TI
	BPRS T2
	AMDP TO
	AMDP TI
	AMDP
T2
	GAS TO
	GAS TI
	GAS T2
	
-
	301,82
	55
	41
	30
	58
	35
	30
	51
	90
	90
	
Stati mentali
Nella tab. 2 sono descritte le variabili della scala G.S.P. ("Griglia degli Stati Problematici") con i valori medi ottenuti nei sette periodi in cui l'anno di terapia è stato suddiviso. Il costrutto relativo al tema di pensiero DRE (distacco/rifìuto/esclusione), che definiremo come Senso di non appartenenza, insieme al tema dell'efficacia personale negativa e l'emozione Ansia/Paura hanno valori medi superiori a tutte le altre variabili considerate nei 7 periodi.
Nella tab. 3 viene presentata la percentuale di episodi nei quali ciascun carattere è stato rilevato: tale valore è significativo della pervasività del singolo tema nell'attività mentale del paziente, così come si osserva nelle narrazioni del paziente.

Tabella 2. Variabili della scala GSP (Griglia degli Stati Problematici) con i valori medi ottenuti nei sette periodi in cui l'anno di terapia è suddiviso.

DESCRIZIONE DELLE VARIABILI

Media

	

	1°
	2°	3°
	4°
	5°	6°
	7°

Accudimento mancato. Aiuto Mancato
	3.97
	4.00
	3.98
	3.87
	3.92	4.05
	4.08

ACCUDIMENTO NEGATO, AIUTO negato
	4.02
	
-		
	-
	4.03
	4.05

SFIDUCIA
	3.88
	3.93
	4.00
	-
	3.97
	3.90
	3.89

FALLIMENTO
	-
	3.93
	
	3.98
	
	-
	3.97

SENSO DI NON APPARTENENZA
	3.70
	3.55
	3.52
	3.63
	3.12
	3.13
	2.92

MINACCIA, PERICOLO, AGGRESSIONE F.XT.
	3.93
	3.92
	4.00
	4.02
	3.98
	3.97
	3.97

DEGRADO MORALE, DISFACIMENTO, DISORDINE
	-
	-
	-
	-
	-
	3.95
	3.92

INGIUSTIZIA 0 DANNO INGIUSTO ARRINGATO
	3.98
	-
	-
	
	-
	-

	
SENTIRSI ABBANDONATO, SOLITUDINE, PERDITA
	-
	3.97
	3.87
	
	3.97
	4.00
	4.01

PERDITA DI CONTROLLO
	3.97
	-
	3.83
	3.92
	-
	3.97
	3.95

LASCIARSI ANDARE

	3.93
	3.97
	3.97
	3.98

	

	

	

	
	
MORTE
	-
	-
	3.97
	-
	-
	3.98
	3.93

SVANTAGGIO, INGIUSTIZIA SUBITA
	3.95
	3.97
	3.95
	3.45
	-
	3.85
	3.83

GIUDIZIO NEGATIVO RICEVUTO 0 PREVISTO
	3.77
	3.98
	
	3.87
	3.98
	3.92
	3.99

AUTOSTIMA NEG.
	4.00
	3.93
	3.87
	3.82
	-
	4.02
	3.79

COSTRIZIONE
	3.88
	3.98
	3.75
	3.63
	3.95	3.77	3.75

ANOMALIA ,TRASGRESSIONE
	3.97
	3.80
	3.97
	3.92
	3.72
	3.90
	3.91

COMPETIZIONE, CONFRONTO NEG.
	3.98 
	3.92
	3.93
	3.97
	3.97
	4.02
	387

EFFICACIA-
	3.75
	3.65
	3.70
	3.70
	3.90
	3.20
	3.41

PAURA, ANSIA
	3.75
	3.77
	3.52
	3.82
	3.88
	3.78
	3.82

TRISTEZZA, DEPRESSIONE
	4.03
	3.95
	3.85
	3.93
	4.02
	3.93
	3.91

RIFIUTO SEX
	4.18
	4.00	4.15
	
-	4.02
	3.93
	3.91

DISGUSTO, ANTIPATIA, REPULSIONE
	
	3.83
	3.97
	-
	-
	3.95

	
INDIFFERENZA, FREDDEZZA
	3.98
	4.02
	4.10
	-
	
	3.98
	3.88

DISPREZZO
	3.97
	3.93
	4.05
	3.97
	-
	3.97
	4.00

VERGOGNA, IMBARAZZO
	3.72
	3.95
	3.88
	3.88
	3.95
	3.98
	3.95

COLPA
	-
	-
	-
	3.98
	-
	3.98
	3.97

RABBIA
	3.88
	3.95
	3.92
	3.62
	3.97
	3.88
	3.89

VUOTO,NOIA
	3.98
	4.02
	3.98
	-
	-
	3.98
	4.01

MANCANZA SENSO DI COESIONE
	3.98
	-
	-
	-
	-
	3.95
	3.96

ABULIA, ASTENIA, DEBOLEZZA
	-
	3.93
	3.97
	-
	-
	3.85
	3.97

ATTIVAZIONE VEGETATIVA E AGITAZIONE MOTORIA
	3.98
	-
	3.95
	3.95
	3.88
	3.75
	3.87

Possiamo osservare come in ciascun periodo, fatta eccezione degli ultimi due, il numero di variabili che non viene rilevato sia abbastanza elevato: si passa dalle 8 variabili non individuate nel primo periodo alle 15 del quinto. Il paziente sembra utilizzare di volta in volta un ristretto gruppo di temi di pensiero che si articolano definendo lo stato problematico. Se andiamo a valutare la loro occorrenza, la gran parte di essi sono modestamente rappresentati negli episodi narrativi; essi affiorano isolatamente, in maniera discontinua e con percentuali di rilevazione che raramente superano il 10%. Il Senso di non appartenenza è il tema maggiormente rappresentato in ciascun periodo, fatta eccezione per il quarto: esso è presente con percentuali comprese tra il 16% e il 53,9%, percentuali che tendono ad aumentare progressivamente nel tempo passando dal 25% nel primo periodo al 53,9% nel settimo. Il Senso di efficacia personale negativa mostra un andamento simile con valori compresi tre il 20% e il 42%, (a eccezione del 5 periodo), percentuali che tendono ad aumentare (20% nel primo periodo, 42% nel 7° periodo). Entrambi i caratteri presentano costantemente un valore medio negativo che tende ad assumere punteggi inferiori nella seconda metà della terapia:
il Senso di non appartenenza passa da un valore medio di 3,70 a 2,92; il Senso di efficacia personale negativa da un valore iniziale medio di 3,75 passa a quello di 3,41 nell'ultimo periodo.
Questa prima analisi ci consente di valutare come i temi di pensiero si articolano nell'ambito dell'attività mentale del paziente. Emerge allora la posizione centrale assunta dal tema del Senso di non appartenenza, costrutto che cerca di cogliere la percezione soggettiva della non appartenenza al gruppo o, in caso di relazioni a due, della non condivisione: in questo caso esso appare come un pensiero intenso e pervasivo, un elemento costante in tutto il periodo di osservazione. A fianco di questo senso di esclusione troviamo sempre presente, con buone percentuali di rilevazioni, un senso di efficacia personale negativa: questa descrive la percezione soggettiva della propria capacità a fronteggiare, dominare, influenzare gli eventi esterni e/o interni. Tutte le altre variabili sembrano assumere un ruolo sussidiario rispetto alle precedenti. Di queste evidenziamo il senso di Costrizione, presente con valore medio negativo in tutti i periodi, con percentuali di rilevazione variabili tra 10.0 e il 16.0%; il soggetto non è in grado di operare una scelta, percepisce una sensazione di costrizione della propria volontà. Il paziente sembra essere in grado di accedere a una dimensione rappresentativa varia, ma i singoli temi non si dispiegano nella narrazione, nascono e si esauriscono in maniera fasica, nel breve lasso di tempo di comparsa; tendono a rimandare, a collegarsi a quei temi centrali che mostrano invece avere un andamento tonico.
Tabella 3. Scala GSP: la percentuale di episodi nei quali ciascun carattere è stato rilevato: tale valore è significativo della pervasività del singolo tema nell'attività mentale del paziente, così come si osserva nelle narrazioni del paziente.
DESCRIZIONE DELLE VARIABILI
	NUMERO DI VALORI DIVERSI
DA 4 (PER CENTO)

		

	1°
	2°
	3°
	4°
	5°
	6°
	7°
	
Accadimento mancato. Aiuto Mancato
	3.3
	5.0
	.3.3
	11.7
	5.0
	6.7
	6.6
	
ACCUDIMENTO NEGATO, AIUTO negato
	1.7
	-
	
	-
	-
	.3.3
	7.9
	
SFIDUCIA
	8.3
	6.7
	3.3
	-
	3.3
	3.3
	9.2
	
FALLIMENTO
	-
	5.0
	-
	1.7
	-
	-
	6.6
	
SENSO DI NON APPARTENENZA
	25.0
	30.0
	40.0
	16.7
	50.0
	48.3
	53.9
	
MINACCIA, PERICOLO, AGGRESSIONE ext.
	6.7
	5.0
	3.3
	1.7
	1.7
	3.3
	2.6
	
DEGRADO MORALE, DISFACIMENTO, DISORDINE
	-
	-
	-
	-
	-
	5.0
	3.9
	
INGIUSTIZIA 0 DANNO INGIUSTO ARRECATO
	1.7
	-
	-
	-
	-
	-

SENTIRSI ABBANDONATO, SOLITUDINE, PERDITA
	-
	5.0
	8.3
	-
	1.7
	3.3
	2.6
	
PERDITA DI CONTROLLO
	1.7
	-
	13.3
	6.7
	-
	1.7
	6.6
	
LASCIARSI ANDARE
	-
	-
	3.3
	1.7
	1.7
	5.0
	-
	
MORTE
	-
	-
	1.7
	
	-
	1.7
	3.9
	
SVANTAGGIO, INGIUSTIZIA SUBITA
	3.3
	3.3
	1.7
	30.0
	-
	8.3
	10.5
	
GIUDIZIO NEGATIVO RICEVUTO 0 PREVISTO
	23.3
	1.7
	-
	10.0
	1.7
	3.3
	6.6
	
AUTOST1MA NEG.
	3.3
	3.3
	8.3
	8.3
	-
	1.7
	15.8
	
COSTRIZIONE
	10.0
	1.7
	15.0
	16.7
	10.0
	16.7
	14.5
	
ANOMALIA ,TRASGRESSIONE
	6.7
	11.7
	6.7
	5.0
	18.3
	5.0
	9.2
	
COMPETIZIONE, CONFRONTO NEG.
	5.0
	6.7
	6.7
	1.7
	1.7
	1.7
	7.9
	
EFFICACIA -
	20.0
	21.7
	30.0
	25.0
	6.7
	36.7
	42.1
	
PAURA, ANSIA
	21.7
	15.0
	23.3
	15.0
	11.7
	21.7
	15.8
	
TRISTEZZA, DEPRESSIONE
	8.3
	3.3
	8.3
	3.3
	1.7
	3.3
	10.5
	
RIFIUTO SEX - -
	11.7
	8.3
	10.0
	- -
	11.7
	5.0
	15.8
	
DISGUSTO, ANTIPATIA, REPULSIONE
	-
	8.3
	1.7
	-
	-
	3.3
	-
	
INDIFFERENZA, FREDDEZZA
	1.7
	1.7
	6.7
	-
	-
	1.7
	6.6
	
DISPREZZO
	3.3
	5.0
	1.7
	1.7
	-
	1.7
	0.0
	
VERGOGNA, IMBARAZZO
	15.0
	1.7
	6.7
	5.0
	3.3
	1.7
	3.9

	

	
COLPA
	-
	-
	-
	1.7
	-
	1.7
	2.6
	
RABBIA
	8.3
	3.3
	5.0
	18.3
	1.7
	5.0
	5.3
	
VUOTO, NOIA
	1.7
	1.7
	1.7
	-
	-
	1.7
	7.9
	
MANCANZA SENSO DI COESIONE
	1.7
	-
	-
	-
	-
	3.3
	3.9
	
ABUL1A, ASTENIA, DEBOLEZZA
	-
	5.0
	3.3
	-
	-
	10.0
	2.6
	
ATTIVAZIONE VEGETATIVA E AGITAZIONE MOTORIA
	1.7
	
	1.7
	1.7
	67
	16.7
	6.6

	

	

Andiamo a osservare la dimensione emotiva come emerge dal racconto del paziente. L'emozione più rappresentata è la Ansia/Paura, presente in tutti gli Episodi narrativi, con percentuali di rilevazioni che oscillano tra 15,0% e 23,3% con una lieve flessione nel quinto periodo (11,7%); essa è stabilmente negativa con un valore medio compreso tra 3,52 e 3,88. Le altre emozioni rilevate nell'ambito delle sedute sono invece poco numerose, talvolta assenti, e generalmente di polarità negativa, come la Vergogna/Imbarazzo (a eccezione dell'Attrazione sessuale). Tale andamento ci fa pensare a una scarsa espressività emotiva del paziente, il quale tende a ricorrere con maggior facilità a modalità comportamentali e somatiche per esprimere i propri stati interni. La Ansia/Paura assume allora una posizione centrale nella coloritura emotiva nell'esperienza del soggetto, un canale emozionale che viene facilmente attivato nelle dinamiche relazionali, nel dispiegarsi degli eventi.
Nella tab. 4 sono rappresentati i risultati del test per l'uguaglianza delle medie che consente di valutare per quali caratteri si è osservata una variazione nei tempo del valore medio. Segnaliamo i costrutti che si sono modificati in modo significativo nei corso della terapia. Il Senso di non appartenenza (0,00), l'Efficacia negativa (0,026), l'Autostima negativa (0,012) e la Competizione/Confronto negativa (0,085) tendono ad assumere valori più vicini a quelli estremi negativi. I temi che invece hanno assunto nei tempo valori medi più alti in modo significativo sono il Giudizio negativo (0,002), la Vergogna (0,01 1) e l'Accudimento mancato (0,016), quest'ultimo con valori medi posti sul ramo positivo nel sesto e settimo periodo. Possiamo osservare come questi siano i temi che la letteratura e la nostra esperienza indicano come i più rappresentativi ne! disturbo evirante di personalità.
Andiamo ora a focalizzare la nostra attenzione sulle possibili relazioni esistenti tra l'andamento dei diversi caratteri. Per analizzare come questi caratteri si aggregano tra loro, abbiamo utilizzato il metodo della cluster analysis che ci consente di determinare gruppi di variabili correlate. La nostra ipotesi è che questi gruppi di caratteri correlati definiscano stati mentali principali.
Nella tab. 5 sono riportati i clusters rilevati nei diversi periodi. Le singole variabili sono state ordinate, in ogni gruppo, in base alla frequenza con la quale sono state rilevate; per le variabili maggiormente rappresentative è stato indicato il coefficiente R che esprime quanto la variabile stessa ha contribuito nella spiegazione della componente principale.
Il dato che emerge è che non esiste un cluster indicativo e stabile degli Stati Mentali del paziente ma piuttosto attorno ai ire elementi principali (Senso di non appartenenza, Efficacia personale negativa, Paura) le aggregazioni si costituiscono in modo differente nei 7 periodi considerati. La R ci dimostra che queste variabili contribuiscono in misura ampia alla costituzione del cluster. Cercando, comunque, nel paziente considerato di delineare alcuni stati mentali principali abbiamo visto che l'esperienza del paziente si articola nel primo periodo intorno a tre stati mentali. Nel primo, il carattere più rappresentativo è il tema del Senso di non appartenenza; esso viene vissuto con la percezione di incapacità, di impotenza a gestire tale condizione, dato rilevabile dalla correlata Efficacia personale negativa ne deriva una reazione di Rabbia nei confronti di un ambiente vissuto come espulsivo, emozione ben rappresentata in questo cluster.
Tabella 4. Scala GSP: test delle uguaglianze (varianza e medie)
Variabili
	Test per l'uguaglianza della varianza (probabilità)
	Test per l'uguaglianza delle medie (probabilità)
	Differenza tra le medie

ACCUDIMENTO MANCATO, AIUTO MANCATO
	0.045
	0.016
	-0.1 12
		
Accudimento negato, Aiuto Negato
	0.010
	0.356
	-0.036
		
Sfiducia
	0.926
	0.882
	-0.011
		
Fallimento
	0.011
	0.533
	0.026
		
Senso di non appartenenza
	0.000
	0.000
	0.779
		
Minaccia, Pericolo, Aggressione Ext.
	0.023
	0.258
	-0,040
		
Degrado morale, Disfacimento, Disordine
	0.004
	0.153
	0.079
		
Ingiustizia o danno ingiusto arrecato
	0.023
	0.262
	-0.017
		
Sentirsi Abbandonato, Solitudine, Perdita
	0.111
	0.658
	-0.013
		
Perdita di Controllo
	0.144
	0.746
	0.019
		
Lasciarsi andare

	
		
Mone
	0.007
	0.179
	0.066
		
Svantaggio, Ingiustizia subita
	0.002
	0.125
	0.12]
		
Giudizio negativo ricevuto o previsto
	0.000
	0.002
	-0.220
		
Autostima neg.
	0.000
	0.012
	0.211
		
Costrizione
	0.009
	0.192
	0.133
		
Anomalia ,Trasgressione
	0.065
	0.307
	0.059
		
Competizione, Confronto Neg.
	0.003
	0.085
	0.115
		
Efficacia -
	0.000
	0.026
	0.342
		
Paura, Ansia
	0.095
	0.546
	-0.066
		
Tristezza/ Depressione
	0.091
	0.170
	0.125
		
Rifiuto sex
	0.565
	0.908
	0.012
		
Disgusto, Antipatia, Repulsione
	-
	-

Indifferenza, Freddezza
	0.001
	0.1)9
	0.102
		
Disprezzo
	0.001
	0.110
	-0.033
		
Vergogna, Imbarazzo
	0.000
	0.011
	-0.231
		
Colpa
	0.010
	0.208
	0.026
		
Rabbia
	0.842
	0.885
	-0.011
		
Vuoto, Noia
	0.114
	0.490
	-0.030
		
Mancanza senso di coesione
	0.118
	0.596
	0-fl23		
Abulia, Astenia, Debolezza
	0.010
	0.208
	0.026

Attivazione vegetativa e agitazione motoria
	0.001
	0.116
	0.115
		
Se il test per l'uguaglianza della varianza è maggiore <di 0.05 il livello di significatività tra il primo e il nono periodo sarà differente da 5%.
Se il test per l'uguaglianza delle medie è minore di 0.05 il livello di significatività tra il primo e il nono periodo sarà differente da 5%.
Il secondo stato mentale è costituito dal tema di Giudizio negativo e dall'emozione di Vergogna; questo gruppo rappresenta la condizione di disagio relazionale vissuta dal paziente che si sente negativamente giudicato dagli altri. Nel terzo cluster i caratteri rappresentativi sono tre emozioni: l'attrazione sessuale, la paura, la gioia. L'attrazione sessuale viene vissuta nella paura di stabilire un contatto con altri, ma allo stesso tempo nella sensazione piacevole di attivazione individuale.
Gli stati mentali identificati nel primo periodo descrivono bene le caratteristiche cognitive di questo paziente che vive "da evitante" la dimensione relazionale. Emerge la figura di un soggetto che vive l'esclusione dal gruppo, una sensazione di rifiuto che non appare in grado di affrontare, con una sensazione di fallimento che si traduce nel ritiro; si trova la centralità della vergogna che rimanda a un sentimento di sé inadeguato, a un'autostima negativa. Possiamo osservare però come nessuno stato mentale si mantenga stabile e ben definito nel corso della terapia; nessun cluster può essere assunto come modello del funzionamento mentale del paziente nell'ambito dello stato problematico. A una prima analisi osserviamo come il numero dei gruppi sia variabile nei diversi periodi; per esempio nel terzo periodo ritroviamo 5 stati mentali diversi, mentre nel quinto l'attività mentale del paziente appare esaurirsi intorno a un unico stato mentale. Questa variabilità la ritroviamo anche nella struttura interna dei gruppi: questi sono costituiti da caratteri sempre diversi, che correlano tra loro apparentemente senza un ordine lineare. Andiamo allora ad analizzare nel dettaglio la composizione interna dei cluster nei diversi periodi. Possiamo osservare come i singoli stati mentali nascano dall'aggregazione di variabili sempre diverse intorno ai temi più frequentemente rilevati: si tratta del Senso di non appartenenza, del senso di Inefficacia e della Paura. Questi tre caratteri sono sempre presenti in tutti i periodi e, a eccezione di tre occasioni (si rimanda alla tab. 5), tendono a configurare specifici stati mentali all'internò dei quali presentano la maggior percentuale di rilevazione. L'attività mentale del paziente appare perciò modulata da specifici temi che si mantengono distinti l'un l'altro, che si vanno poi a correlare a variabili di contorno sempre diverse. La lettura traversale dei clusters evidenzia la costanza di caratteri che non sono correlati tra loro ma che mostrano un andamento sovrapponibile; variabili distinte ma che sono compresenti in maniera importante. 11 fatto che per tre volte queste variabili siano correlate (in particolare nel quinto periodo) ci fa pensare che non siano completamente indipendenti; sono variabili che per la loro forza tendono a invadere lo spazio mentale, tanto da caratterizzare l'episodio narrativo quando compaiono. Una particolare attenzione merita il Senso di non appartenenza, carattere pervasivo presente in tutti i periodi. L'analisi statistica mostra infatti che questo carattere tende a definire in ciascun periodo clusters di variabili nei quali costituisce l'elemento più "rappresentativo" ( R ), con una percentuale di rilevazione nettamente superiore a quella degli altri componenti dei singoli gruppi; questo si ripete sia nel primo periodo, dove troviamo anche il carattere Efficacia personale negativa, sia nel quinto, dove abbiamo un solo stato mentale. Le variabili correlate a questo tema in ciascun gruppo sono invece molteplici e variabili nel tempo. Il Senso di non appartenenza si stacca dalla Efficacia personale negativa alla quale era correlato nel primo periodo. Nel secondo e quinto periodo lo troviamo legato al tema dell'Anomalia: l'altro non è solo diverso, ma è guidato da norme e principi non condivisi. Questa correlazione si alterna con quella che aggrega il Senso di non appartenenza all'Autostima negativa. La percezione di inadeguatezza die il paziente si attribuisce può essere vista come una spiegazione a posteriori dell'esperienza di esclusione. Questa associazione la ritroviamo nel quarto e nel settimo periodo. Il legame che unisce il Senso di non appartenenza alle altre variabili si mostra tanto labile da non riuscire ad assumere un assetto stabile. Il rilievo statistico così preponderante, il grado di rappresentatività così importante, pone il tema del Senso di non appartenenza in una posizione centrale dell'attività mentale del nostro paziente, in grado di aggregare intorno a sé le altre variabili che emergono di volta in volta.
Funzioni metacognitive
L'applicazione della SvaM e la elaborazione dei dati ottenuti ha permesso di evidenziare il profilo caratteristico per questo paziente riguardo il funzionamento metacognitivo. Riportiamo solo i dati che evidenziano le sottofunzioni maggiormente deficitarie.
Nella fìg. 1 si considera l'andamento della Caratterizzazione, intesa come capacità di discriminare e definire le componenti dei propri stati interni risulta una tendenza al deficit di tale funzione. Si nota che questo item è siglato uno scarso numero di volte e che il numero dei fallimenti è superiore nelle fasi iniziali dei successi, con una tendenza al miglioramento segnalato dall'inversione dei rapporti fallimenti/successi nella fase finale. Si evidenzia una stabile difficoltà a individuare gli stati interni, una opacità della espressione emotiva che spesso assume forma di Alexitimia.
Nella fìg. 2 si considera l'andamento della capacità di formulare una relazione tra le variabili, ovvero di fare collegamenti tra le componenti degli stati interni alla ricerca di spiegazioni o motivazioni al proprio comportamento. Si nota che il numero dei fallimenti è nettamente superiore a quello dei successi e come tale funzione rimane deficitaria per tutto il periodo considerato. Queste due funzioni prese nel loro insieme definiscono l'attività di 
monitoraggio metacognitivo, ovvero le capacità di individuare le componenti cognitive ed emotive dei propri stati interni (caratterizzazione) e le cause e le motivazioni immediate della propria condotta (ruolo delle variabili). Un deficit in quest'area indica che la mente del soggetto risulta opaca al soggetto stesso che in molte circostanze non è in grado di riferire o riferisce a fatica e in modo incompleto ciò che prova, ciò che pensa, e perché si sente o agisce in un determinato modo. Probabilmente a causa della mancanza di informazioni su questi elementi di base le altre due funzioni, la differenziazione tra fantasia e realtà e le descrizioni integrative dei propri stati mentali, sono scarsamente rappresentate come frequenze, ma il loro andamento dopo alcuni fallimenti nelle fasi iniziali non appare, contrariamente a quanto avviene in altri Disturbi di Personalità, particolarmente deficitario.

Figura 1. Scala SvaM: Caratterizzazione
PM caratterizzazione (A3A4)

Figura 2. Scala SvaM: Ruolo delle Variabili
PM ruolo DELLE variabili (A7)

Figura 3. Scala SvaM: Mastery: Strategie di 1° livello
PM strategie DI 1° LIVELLO

Per le attività di regolazione mostriamo la fìg. 3 dove si evidenzia il prevalere dei successi delle strategie di primo livello basate sugli evitamenti e la fìg. 4 che rappresenta la somma delle strategie di 2° e 3° livello basata rispettivamente sulla regolazione volontaria dell'atteggiamento cosciente (2° livello) e sulla critica consapevole alle proprie convinzioni e credenze (3° livello). La figura evidenzia l'andamento disfunzionale di questo tipo di strategia. Nel loro insieme i due dati ci dicono che questo paziente nel tentativo di gestire i propri stati problematici dispone unicamente di strategie che non richiedono un impegno autoriflessivo.
Figura 4. Scala SvaM: Mastery: Strategie di 1°, 2° e 3° livello
PM strategie DI 1, 2° E 3° LIVELLO

Infine la fìg. 5 rappresenta le correlazioni tra i fallimenti delle sottofunzioni. E da notare la correlazione tra fallimenti di Caratterizzazione e Ruolo delle Variabili (Acno; ARVno) che suggerisce come queste due funzioni siano connesse nelle attività di monitoraggio.
Figura 5. Matrice di correlazione tra variabili delle funzioni metacognitive

Sono state considerate solo le variabili che presentano un numero di frequenze positive nelle sedute almeno pari a 15. Le celle in scuro indicano un coefficiente di correlazione superiore a +0.50 o inferiore a -0.50.
Conclusioni
Secondo i risultati della nostra indagine due dati appaiono nell'analisi di questo caso: uno riguardante i contenuti degli stati mentali, l'altro riguardante le funzioni metacognitive.
Dal punto di vista dei contenuti dominano sullo scenario rappresentativo i temi della non appartenenza, dell'esclusione e dell'inadeguatezza personale. Dal punto di vista delle funzioni il paziente è caratterizzato dalla difficoltà a individuare le componenti dei suoi stati mentali e a descrivere motivazioni e cause della propria condotta. In sintesi il paziente presenta stati mentali tendenzialmente opachi a se stesso in cui le esperienze dominanti sono quelle dell'esclusione e della non appartenenza e dell'inefficacia. La domanda che ci si può porre in termini di ipotesi cliniche è: qual è il rapporto tra questi due aspetti? 
Una risposta possibile è la seguente. Per percepire un senso di condivisione con un'altra persona o di appartenenza a un gruppo, occorre avere una rappresentazione degli stati mentali degli altri appartenenti al gruppo, confrontarli con i propri e cogliere le comunanze. Per esempio se ci troviamo a una riunione di nostri ex compagni d'università il senso d'appartenenza si basa sulla consapevolezza che alcuni ricordi fondamentali sono condivisi, nonché sulla consapevolezza di condividere gli scopi dell'incontro e le attitudini emotive rispetto a esso.

Se vi è un'opacità nella rappresentazione degli stati mentali la possibilità di effettuare tale confronto viene a essere minata alla base. Ne consegue che una difficoltà a descrivere le componenti di uno stato mentale può tradursi in un'esperienza cronica di distanza interpersonale. D'altra parte, una volta instaurato, un senso pervasivo di estraneità e non appartenenza, quest'ultimo può portare a condotte evitanti e di ritiro dalle relazioni interpersonali; quest'atteggiamento a sua volta rende più diffìcile la comprensione e il confronto tra stati mentali propri e altrui instaurando un circolo vizioso tra deficit metacognitivo e senso di non appartenenza che mantiene la sintomatologia. Quale potrebbe essere, in questo contesto, il ruolo del terzo elemento principale: le idee sulla propria inadeguatezza e inefficacia personale? A questo proposito si può notare come l'esperienza di non appartenenza costituisce fisiologicamente un momento problematico per l'autostima. La percezione di non condividere valori, conoscenze, atteggiamenti, esperienze, ecc. che definiscono l'appartenenza al gruppo con cui si entra in relazione può facilmente tradursi in un senso di personale inadeguatezza relativa a quel determinato contesto. Come sentirsi in un club di giocatori di scacchi senza saper giocare a scacchi. Un senso cronico di non appartenenza può creare quindi una situazione stabile di percezione di inadeguatezza. A questa condizione sono, ovviamente, possibili diverse soluzioni, tra cui quella di tipo narcisistico: «Sono diverso perché sono migliore» (Procacci et al., 1999; Procacci e Semerari 1998). In questo paziente tale possibilità rimane preclusa e sembra stabilizzarsi il senso di inefficacia personale, che accentua le condotte di ritiro sociale che a loro volta rinforzano la non appartenenza.
Nell'insieme il quadro clinico che emerge è quello di un circolo vizioso autoperpetuatosi tra deficit di monitoraggio metacognitivo, idee di non appartenenza e idee di inefficacia. Se questi dati venissero confermati da ricerche successive ciò costituirebbe una indicazione dell'importanza di un intervento terapeutico volto a migliorare le funzioni metacognitive.

Note:
(2) Definiamo con Senso di appartenenza e di condivisione "la percezione di comunanza di contenuti mentali, valori, credenze, esperienze, affetti, abilità, interessi, che definiscono un determinato gruppo. Per condivisione intendiamo l'analogo dell'appartenenza riferita ad una relazione duale" (Procacci e Semerari, 1998). 
 (3)Si consiglia per una trattazione più dettagliata di consultare II Manuale della Griglia degli Stati Problematici (Semerari et al., 1999).
 (4) La definizione di Episodio Narrativo è la seguente: «Un Episodio Narrativo (EN) è costituito dal racconto in seduta, spontanea o elicitata dal terapista, che il paziente fa di un evento, una serie di avvenimenti concatenati fra di loro aventi un inizio e uno sviluppo, una sequenza spazio-temporale e una coerenza dei nessi associativi. Si esclude quindi il racconto confuso in cui gli elementi vengono mescolati senza che sia riconoscibile una sequenza spazio-temporale che ad esempio può essere fatta da uno psicotico. Gli EN si riferiscono ad elementi particolari: la dettagliata descrizione di emozioni, sensazioni corporee e timore di morire che un paziente fa riferendosi ad un attacco di panico, provato mentre era sull'autobus, costituisce un EN, una riflessione sul perché gli uomini provano paura, per quali cause e in quali situazioni no». Un EN può riguardare: a) le relazioni del soggetto con gli altri; b) le relazioni tra altri sofisticativi, anche in assenza del soggetto; e) un dialogo o un'elaborata riflessione del soggetto su se stesso, sui suoi pensieri, emozioni e sensazioni corporee ; d) fantasie. I sogni vengono siglati allo stesso modo degli episodi narrativi ma vengono analizzati come categoria a parte, ogni sogno viene consideralo come un'unità.
(5) Gli Stati Problematici sono esperienze globali, alcune soggettivamente legate a sofferenza psicologica, costituite da temi di pensiero, emozioni e sensazioni e fenomeni somatici. Tendono a presentarsi in forma discreta, discontinua rispetto alle altre narrazioni del paziente. Possono essere considerati stati problematici anche le esperienze che non sono soggettivamente vissute come dolorose ma che sono perseguite in modo rigido e coatto, per evitare, consapevolmente o meno, altri stati problematici» (Semerari et al., 1996; 1997).
(6) Una prima valutazione delle modificazioni dei caratteri che definiscono lo stato problematico è stata condotta attraverso il test per l'uguaglianza delle medie che consente di valutare se il valore medio di ogni carattere nel corso della prima seduta della terapia si sia modificato o meno rispetto al valore medio osservato nell'ultima seduta. Attraverso tale test è stato dunque possibile individuare per quali caratteri dello stato problematico si sia osservata un cambiamento significativo alla fine della terapia.
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III Centro di Psicoterapia Cognitiva, Associazione di Psicologia Cognitiva (APC). E-mail: terzocentro@iol.it