Ricerca in Psicoterapia 2(1-2-3) 107-133	
PSICOTERAPIA COGNITIVA E DISTURBO DI PANICO:
EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEL TRATTAMENTO IN ACUTO
A. Calzeroni, S. Barbieri, V. D'Ambrosio, G. Limonta, F. Ramini1
Riassunto
Lo studio, naturalistico e in aperto, valuta l'efficacia e la tollerabilità della
psicoterapia cognitiva con un protocollo di valutazione assimilabile a quello
utilizzato in psicofarmacologia in pazienti affetti da Disturbo di Panico con
o senza Agorafobia. La risposta clinica al trattamento cognitivo di 98 pazien-
ti affetti da Disturbo di Panico, in accordo con i criteri del DSM-1II-R e
DSM-IV, è stata valutata rispetto alla riduzione pari o superiori al 50% dei
punteggi ottenuti nelle scale sintomatologiche (HRSA, SDS, Marks and
Marhews Phobia Scale). L'analisi dei risultati mostra che la Psicoterapia
Cognitiva (PC) 1) è efficace e ben tollerata nel trattamento a breve termine
del Disturbo di Panico, 2) presenta una bassa percentuale di effetti collatera-
li ed è efficace nel creare e supportare un'alta compliance al trattamento, 3) è
efficace nel modificare la qualità di vita dei soggetti. Nel nostro campione
solo il 2% ha mostrato una "resistenza vera" al trattamento cognitivo e il tas-
so di dropouts è risultato il 5%.
Summary
The open naturalistic study evaluates the effìcacy and tolerability of
cognitive psychotherapy by applying a protocol similar to those used in
psychopharmacological studies in patients suffering from Panie Disor-
der with or without Agoraphobia. The clinical response to cognitive
treatments was evaluated in 98 outpatients suffering from Panic Disor-
der, according to DSM-IIIR and DSM IV criteria at 50 % or superior
reduction in the symptomatological scales (HRSA, SDS, Marks and
Marhews Phobia Scale). Thè results show that cognitive psychoterapy
(CP) 1) is effective in the treatment of Panie Disorder, 2) has low sìde
effects and is able to create and support high compliance to treatment,
3) CP is able to change thè quality of lite of treated patients. Oniy 2 %
of patients shown a "true resistance" to cognitive treatments and 5%
was a dropouts.
Key words: Cognitive psychotherapy, Panic Disorder, compliance.
1)	Associazione Italiana per lo Sviluppo della Psicoterapia Cognitiva.

Introduzione
II Disturbo da Attacchi di Panico è una malattia gravata da complicazio-
ni in acuto ed elevato rischio di un'evoluzione di tipo cronico, con un
andamento oscillante tra periodi di remissione e frequenti ricadute (Calze -
roni, Sileoni, 1999). Dati epidemiologici da ricerche condotte in tutto il
mondo indicano un tasso di prevalenza del disturbo lifetime tra l’1,5% e il
3,5%, mentre in un anno è tra 1'1% e il 2%. Per quanto riguarda l'Italia,
tale tasso (durante il corso della vita) risulta del 2,9%. In campioni comu-
nitari, la presenza di Agorafobia si riscontra in circa la metà di pazienti con
Disturbo di Panico, mentre risulta che tale tasso di incidenza sia molto
maggiore in campioni clinici. L'età d'esordio si colloca tra la tarda adole-
scenza e 1 35 anni, con un rischio due volte maggiore per le donne rispetto
agli uomini; tra tali pazienti è risultato inoltre un elevato tasso di comorbi-
dità con 11 Disturbo Depressivo Maggiore (50-70%) lifetime) (Johnson et
al., 1990), con un elevato rischio di tentativi di suicidi (Calzeroni, Ranzini
1999).
Il Disturbo di Panico è correlato inoltre a gravi conseguenze concernenti
la qualità di vita, quali i problemi economici conseguenti l'inabilità lavorati-
va, l'eccessivo tasso di ospedalizzazioni e di trattamenti sia somatici che psi-
chiatrici dovuti all'elevata percentuale di diagnosi errate. Tali soggetti, infat-
ti, presentano un alto livello di somatizzazione che li porrà a sottoporsi a
onerosi e molteplici controlli medici (il 48% dei pazienti che si presentano
al medico di base o in pronto soccorso, lamentano solamente la sintomato-
logia "somatica" dell'attacco di panico). Questo disturbo, oltre alla già citata
frequente comorbidità con la depressione, è spesso associato ad altre condi-
zioni psichiatriche quali i disturbi d'ansia (20% dei casi), l'alcolismo (15%)
(Klerman, 1992), problemi di natura interpersonale o coniugale (12%)
(Weissman, 1991).
La farmacoterapia offre un'ampia gamma di trattamenti la cui eftficacia è
stata controllata in molteplici studi sperimentali: i farmaci più utilizzati sono
stati le benzodiazepine, i triciclici (TCA), gli inibitori delle monoaminossidasi (1MAO), e recentemente gli inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI). Per quanto concerne le benzodiazepine, l'efficacia è risul-
tata piuttosto limitata a eccezione dell'alprazolam e il loro impiego è limitato
dai problemi di dipendenza, dalle reazioni conseguenti alla sospensione,
dagli effetti sedativi e dalla necessità della plurisomministrazione giornaliera
(Saizman, 1993; Westenberg, 1996). La scoperta dell'efficacia degli antide-
pressivi triciclici risale al 1962 con lo studio riguardante l’imipramina (Klein
e Fink, 1962); successivamente sono state studiate altre molecole con per-
centuali di risposta differenti (buona efficacia per la clomipramina e la nor-
triptilina, probabile efficacia per ramitriptilina e la desipramina, dubbia effi-
cacia per la maprotilina e l'amoxapina) (Westenberg, Den Boer, 1993; Klerman, 1992). L'assunzione di questa classe di farmaci spesso però si accompa-
gna a effetti collaterali, soprattutto quelli anticolinergici, che possono essere
interpretati dal soggetto come sintomi del panico, influendo fortemente sul-
la compliance (il tasso medio di dropouts per i triciclici si attesta circa al
25%). Per quanto concerne l'utilizzo degli inibitori delle monoaminossidasi
il farmaco più studiato è la fenelzina che ha presentato un'efficacia sovrappo-
nibile all'alprazolam e all'imipramina (Tesar, Rosenbaum et al 1993); tutta-
via il grave problema delle restrizioni dietetiche e del profilo di tollerabilità
rendono l'uso di questo farmaco limitato. Infine gli studi concernenti l'uti-
lizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno global-
mente evidenziato un'efficacia nel migliorare la sintomatologia panicale mag-
giore del placebo e almeno equiparabile a quella dei triciclici con un profilo
di tollerabilità migliore sia nei confronti di questi ultimi che delle benzodia-
zepine e degli IMAO (Westenberg, 1996).
Brevemente da un'analisi dei dati in letteratura, gli SSRI più ampiamente
studiati sono la paroxetina, la fluvoxamina e la sertralina. Per la prima mole-
cola in letteratura sono stati descritti sei studi in doppio cieco che hanno
evidenziato una superiorità al placebo e in uno studio di confronto con la
clomipramina una pari efficacia ma una maggior tollerabilità della paroxeti-
na (evidenziata da un minor numero di sospensione del trattamento)
(Lecrubier et al., 1995). Per quanto concerne la fluvoxamina sono riportati
in letteratura otto studi clinici controllati in doppio cieco che hanno evi-
denziato tutti la superiorità di questo farmaco al placebo e un'efficacia
sovrapponibile, o superiore alla clomipramina, alla ritanserina e alla mapro-
tilina (Den Boer 1987; Den Boer, Westenberg 1990). La fluoxetina, il cka-
lopram e la serralina sono risultati in grado di ridurre la frequenza degli
attacchi di panico (Evans et al., 1986, Bertani et al., 1997; Gorman e
Wolkow, 1994).
A fronte di una percentuale considerevole di soggetti particolarmente sensibili agli effetti collaterali dei farmaci utilizzati e/o rifiutanti l'uso di farmaci psicotropi, la possibilità di offrire un trattamento psicoterapeutico risulta di estrema importanza..  
Il ruolo della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Pani-
co non è ancora così ben stabilito, come lo è invece, per il Disturbo Depres-
sivo Maggiore (Dobson, 1989; Scoti, 1996), risulta però promettente, in
base a recenti srudi di metanalisi sull'efficacia di tale trattamento (Mattick et
al., 1990; Jacobson e Hollon, 1996; Gorman et al., 1998).
La Psicoterapia Cognitiva nelle sue applicazioni attuali, ha operato un'in-
tegrazione tra tecniche comportamentali e cognitive, in una prospettiva
non più centrata sui sintomo, ma sugli schemi disadattivi che stanno alla
base della vulnerabilità personale alla patologia e dell'interazione reciproca
tra pensiero emozione e comportamento (Calzeroni, 1999). Così, i protocolli terapeutici proposti da Beck e colleghi (1992), Barlow e Craske (1990; 1994) e Clark e colleghi (1994), caratterizzati dall'alternanza di fasi terapeutiche, in continuum tra loro, che sfruttano di volta in volta tecniche comportamentali (tecniche di controllo dell'iperventilazione, tecniche di
rilassamento muscolare, esposizione graduale) e cognitive (tecniche di
ristrutturazione cognitivo-emotive, tecniche immaginative, training di asser-
tivita, problem solving), si possono giudicare omogenei e distintivi rispetto ai
protocolli comportamentali sostanzialmente limitati alla sola esposizione in
vivo (Calzeroni, 1999). Nell'analisi della letteratura si prenderanno in con-
siderazione gli studi condotti su campioni omogenei per criteri diagnostici
e per protocolli terapeutici, che rispondano ai criteri di analisi e verifica del-
la moderna metodologia sperimentale. 
Per superare i diversi problemi metodologici connessi alla valutazione dell'efficacia della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Panico, gli studi di letteratura sono stati
selezionati in base ai criteri proposti da Margrafe colleghi (1993). In parti-
colare, per rendere possibile una valutazione di confronto tra i vari studi, è
stata presa in considerazione, come variabile di valutazione primaria, la per-
centuale di pazienti panie free. criterio non esaustivo e completo, ma più
pratico ai fini di questa ricerca (Cium, 1989). E’ stata inoltre analizzata l'in-
fluenza di tale approccio terapeutico sul tasso di dropouts. In particolare,
sono stati riportati i risultati di 6 studi in aperto e 13 studi controllati. Tra
questi, 8 hanno incluso gruppi di controllo con pazienti trattati con place-
bo psicologico (un dichiarato trattamento non farmacologico, aspecifico) e
3 con placebo farmacologico; 4 studi hanno riportato i risultati del con-
fronto con trattamenti farmacologici e altri 3 con trattamenti combinaci.
Uno studio ha riportato i risultati del confronto tra trattamento combinato
e placebo farmacologico.
In 3 di questi studi, il protocollo terapeutico è stato applicato in formato
di gruppo e ha mostrato un'efficacia comparabile con quella ottenuta nei
trials con Psicoterapia Cognitiva in formato individuale. Ciò rappresenta
un possibile vantaggio dal punto di vista economico, visto il minor costo
per il paziente di questo tipo di terapia cognitiva. Nelle seguenti tabelle
sono riportati i dati riassuntivi emersi dall'analisi della letteratura sull'effi-
cacia della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Panico
negli studi in aperto e controllati. La selezione degli studi in aperto (vedi
tab. 1), è avvenuta in base alla presenza di protocolli di trattamento con-
frontabili o sovrapponibili con quelli dei trials sperimentali: i risultati di
questo tipo di studio, pur non prevedendo l'inclusione di gruppi di con-
trollo, forniscono, comunque, ulteriori informazioni sull'efficacia della Psi-
coterapìa Cognitiva in setting clinici "naturali", non sperimentali, pubblici
e/o privati.

Tabella 1. Studi in aperto: risultati ottenuti alla fine del trattamento in
acuto
Studio
	Soggetti
	DP/DPA
	PC
	Durata
	Panic Free
(%)
	Dropouts
(%)
	
Sokol '89
	17
	10/7
	PC ind.
	10-40w
	17/17
(100%)

Shear '91
	(26) 23
	3/23
	PC ind.
	8w-6m
	19/23
(83%)
	3/26 1
(11.5%)
	
Welkowitz'91
	(24)19
	1/23
	PC ind.
	6m
	14/19
(74%)
	5/24
(21%)
	
Pollack '94
	(18)15
	0/15
	PC-Gruppo
+F
	12 w PCC
eF
	PC-G+F
7/15 (47%)
	3/18
(17%)
	
Calzeroni '97
	18
	5/13
	PC ind.
	(6m) (8m)
(12m)
	8/18 (44%>)
a 6 mesi
	0/18
	
					13/18 (72%)
a 8 mesi
18/18 (100%)
a 1 2 mesi
		
Wade '98
	110
	22/85
	PC 90 pz
gruppo;
13 individuale;
6 mix
	15w
	70/81
(87%)
	29/110
(26%)
	
Soggetti: (iniziali) completers; DP: Disturbo di panico; DPA: con Agorafobia; PC:
Psicoterapia Cognitiva; F: trattamento farmacologico.
L'analisi dei dati evidenzia una frequenza di panic free che varia da un 44
al 100% con tassi di dropouts tra lo O e il 26%.
Per quanto concerne l'analisi dei dati degli studi con gruppo di controllo
con placebo psicologico, la tabella 2 riassume i risultati. Sono stati conside-
rati come placebo psicologici, trattamenti attivi ma non strutturati o focaliz-
zati sul sintomo. In quattro studi, il confronto è stato con gruppi di pazienti
in trattamento con training di rilassamento e in altri tre, con psicoterapie di
tipo supportivo.

Tabella 2. Studi con gruppi di controllo: Placebo Psicologico. Risultati
ottenuti alla fine del trattamento in acuto

	Studio
	Soggetti
	DP/DPA
	PC
	Controllo
	Durata
(%)
	Panic Free
(%)
	Dropouts

	Barlow '89
	(71)56
	56/0
	PC ind.
N=15
	R
N=10
	15w
	PC 11/13
(85%) >
R6/10
(60%)
(Dati non
disponibili
per tutti i pz)
	R5/15
(33%) >
PC 1/16
(6%)
		
	Clark'94
	(72)64
	12/52
	PC ind.
N = 16
	R
N=16
	12w
	PC 14/16
(90%) >
R8/16
(50%)
	PC 1/17
=R1/17
		
	Beck J.G. '94
	(70)58
	9/61
	PC gruppo
N = 17
	R
N=19
	lOw
	PC 11/17
(65%) >
R9/19
(47%)
	PC 5/22
(23%) =
R1/20
(5%)
		
	Ost '95
	(38)36
	30/8
	PC ind.
N=19
	R
N=17
	12w
	PC 14/19
(74%) =
R 11/17
(65%)
	N=2**
		
	Arntz'96
	36
	36/0
	PC ind.
N=12
	R
N=12
	12w
	PC 9/12
(78%) >
R6/12
(50%)
	*
		
	Beck '92
	33
	27/6
	PC ind.
N=17
	Pp
N=16
	8w
	PC 12/17
(71%) >
Pp4/l6 (25%)

	Shear'94
	(66)45
	4/16
	PC ind.
N=24
	Pp
N=21
	15w
	PC 16/24
(66%) =
Pp 16/21
(78%)
	PC 13/37
(35%) =
Pp 8/29
(28%)
		
	Craske '95
	(30)29
	10/20
	PC ind.
N= 16
	Pp
N=13
	8w
	PC 8/16
(53%) >
Pp3/13
(23%)
	Pp 1/14
		
Soggetti: (iniziali) completers;, DP: Disturbo di panico; DPA: con Agorafobia; PC:
Psicoterapia Cognitiva (individuale o di gruppo); R: Training di rilassamento; Pp:

Psicoterapia di supporto; ** pazienti di sesso femminile, non è indicato di quale
gruppo di trattamento
Come sì può osservare dalla tabella 2, risulta confermata l'efficacia della
Psicoterapia Cognitiva in acuto, rispetto a un dichiarato trattamento non
farmacologico, aspecifìco, mentre non sembra ancora possibile trarre conclu-
sioni definitive sulla specificità della Psicoterapia Cognitiva in base al con-
fronto con tale gruppo di controllo. I risultati in acuto degli studi sperimen-
tali con gruppo di controllo con placebo farmacologico sono riassunti nella
tabella 3. Il confronto con il placebo farmacologico (più controllabile, in
quanto fisiologicamente inerme, rispetto a forme di placebo psicologico che
possono comunque contenere elementi attivi - tecniche psicoeducative -
anche se non specificamente strutturati per il trattamento del disturbo) per-
mette di considerarne anche la specificità nel trattamento del Disturbo di
Panico, anche se le conclusioni a tal proposito non possono essere considera-
te definitive; di fatti sono necessari ulteriori studi sia su campioni sperimen-
tali, sia su campioni di pazienti "naturali".
Tabella 3. Studi con gruppo di controllo: placebo farmacologico. Risultati
ottenuti alla fine del trattamento in acuto
Studio
	Soggetti
	DP/DPA
	PC
	Controlli
	Durata
	Panic Free
	Dropouts

	

	
	(%)
	(%)

Klosko '90
	(69)57
	12/45
	PC ind.
	PfN= 11
	15w
	PC 13/15
	PC 3/18

	
	
	N=15

	(87%) >
	(16%) >

	

	
	
	PF4/11
	PF7/18

	

	
	
	(36%)
	(39%)
	
Black '93
	(75)55
	13/62
	PC ind.
	PfN = 18
	8w
	PC 9/16
	PC 9/25

	
	
	N= 16

	(53%) >.
	(36%) >

	

	
	
	PF5/18
	PF7/25

	

	
	
	(29%)
	(28%)
	
Sharp '96
	(190)149
	PD+PDA
	PC ind.
	PfN - 28
	12w
	PC 21/30
	PC 13/43

	
	
	N=30

	(70%) =
	(30%) =

	

	
	
	Pf17/28
	PF9/37

	

	
	
	(61%)
	(24%>)	
Soggetti: (iniziali) completerà DP: Disturbo di Panico; DPA: con Agorafobia; PC:
Psicoterapia Cognitiva; Pf: Placebo farmacologico.
I risultati in acuto degli studi con gruppo di controllo trattato farmacolo-
gicamente, sono riassunti nella tabella 4.1 risultati di questi studi suggerisco-
no che l'efficacia della Psicoterapia Cognitiva sia comparabile ed equivalente
(se non superiore) al trattamento farmacologico in acuto.
Tabella 4. Studi con gruppo di controllo farmacologico. Risultati ottenuti
alla fine del trattamento in acuto
Studio
	Soggetti
	DP/DPA
	PC
	Controlli
	Durata
	Panic Free
	Dropouts

	

	
	(%)
	(%)

Klosko '90
	(69) 57
	12/45
	PC ind.
	F
	15w
	PC 13/15
	PC 3/18

	
	
	N =15
	N =16
	
	(87%) >
	(16%)=

	

	
	
	F8/16
	F 1/17

	

	
	
	(50%)
	(6%)
	
Black'93
	(75)55
	13/62
	PC ind-
	F
	8 w
	PC 9/16
	PC 9/25

	
	
	N=16
	N =21
	
	(53%) <£
	(36%) >

	

	
	
	F 17/21
	F 4/25

	

	
	
	(81%)
	(16%)
	
Clarck 94
	(72)64
	12/52
	PC ind.
	F
	12w
	PC 14/16
	PC 1/17

	
	
	N=16
	N=16
	
	(.90%) >
	(6%) =

	

	
	
	F9/16
	F 1/17

	

	
	
	(55%)
	(6%)
	
Sharp'96
	(190)149
	PD+PDA
	PC ind.
	F
	12w
	PC 21/30
	PC 13/43

	
	
	N=30
	N =28
	
	(70%) =
	(30%) >

	

	
	
	P 20/29
	F7/36

	

	
	
	(69%)
	(19%)
	
Soggetti: (iniziali) completers; DP: Disturbo di Panico; DPA: con Agorafobia; PC:
Psicoterapia Cognitiva; F: Trattamento farmacologico;
1 risultati in acuto, degli studi con gruppi di controllo con trattamenti
combinati sono riassunti nella tabella 5.
Dall'analisi di tali studi, emerge un'equivalenza, in acuto, nei risultati tra
l'effìcacia della Psicoterapia Cognitiva da sola o in combinazione con farma-
ci psicotropi. I risultati in acuto, degli studi di confronto tra trattamenti combinati e placebo sono riassunti nella tabella 6.
Da questo studio, risulta confermata l'efficacia della Psicoterapia Cogniti-
va in combinazione con un trattamento farmacologico nel confronto con il
placebo farmacologico, che permette, inoltre, di considerarne anche la speci-
ficità nel trattamento del Disturbo di Panico, sebbene le conclusioni a tal
proposito non possano essere considerate definitive, data l'esiguità dei dati.
Tabella 5. Studi con gruppo di controllo: Terapie combinate. Risultati alla
fine del trattamento in acuto
Studio
	Soggetti
	DP/DPA
	PC
	Controlli
	Durata
i'ur:it,i
	Panic free	Dropouts

	

	
	(%)
	(%)

Cottreaux

	(77)48
	0/48
	PC ind. +	PC + F
	16w
	PC + F
	PC + F
	
‘95

	Pf N = 27
	N = 21
	
	15/21
	16/37

	

	
	
	(71%) =
	(43%) =

	

	
	
	PC + Pf
	PC + Pf

	

	
	
	20/27
	13/40

	

	
	
	(74%)
	(33%)
	
Oehrberg	(120)107
	16/104
	PC, ind. +
	PC + F
	12w
	PC + F
	PC + F
	
‘95

	PfN= 52
	N = 55
	
	19/55
	  5/60

	

	
	
	(36%) >
	(8%) 

	

	
	
	PC + Pf
	 PC + Pf

	

	
	
	8/52
	8/60

	

	
	
	(16%)
	(13%)
	
Sharp '96
	(190)149
	PD + 
	PC ind.
	PC + F
	]2w
	PC 21/30
	PC 13/43

	
	PDA
	N=30
	N=29
	
	(70%) =
	(30%) 

	

	
	
	PC + F
	PC ” F

	

	
	
	24/29
	9/^8

	

	
	
	(83%)
	(23"”)
	
Soggetti: (iniziali) completerà DP: Disturbo di Panico; DPA: con Agorafobia; PC':
Psicoterapia Cognitiva; Pf: Placebo farmacologico; F: Trattamento farmacologico..
Tabella 6. Studi di confronto tra trattamenti combinati e placebo. Risulta-
ti alla fine del trattamento in acuto

	Studio
	Soggetti
	i)P/ì)PA
	PC
	Controlli
	Duraf.1
^o/;, ^
	P.in.K. i'ri-'e
	l^ropuurs ,

	

	

	

	Sharp '96
	090) 149
	m + pua
	PC ind. + F
N=29
	Pf
N - 28
	!2w
	PC : + '•'
2 i/2 9
	l'i ' , I- i
^).3s 1

	

	

	(83%) ;•
	f23"i>) ^ i

	

	

	PI'17/28
(61%)
	;'t-9/37 |
(2.%,) |
	
Soggetti: (iniziali) completerà DP: Disturbo eli Panico; DPA: con Agorafobia; PC:
Psicoterapia Cognitiva; F: Trattamento farmacologico; Pf: Placebo farmacologico
Scopo della ricerca
La questione della valutazione dell'efficacia clinica della Psicoterapia
Cognitiva è stata ampiamente analizzata e confermata in numerosi studi 
clinico-sperimentali, soprattutto nell'ambito del trattamento dei Disturbi Affet-
tivi. In relazione al Disturbo di Panico, invece, lo stato dell'arte non permet-
te ancora di trarre conclusioni definitive sull'argomento, sebbene analisi pre-
liminari, come abbiamo visto, mostrino risultati promettenti. La presente
ricerca si propone di fornire un ulteriore contributo a tale area d'indagine. In
tal senso, gli obiettivi di questo lavoro sono:
- valutare nella pratica clinica l'efficacia in acuto della Psicoterapia Cogni-
tiva, nel trattamento del Disturbo di Panico con o senza Agorafobia;
- valutare la tollerabilità di questo trattamento psicoterapeutico in termini
di dropouts, compliance ed effetti avversi indesiderati.
Metodo
Sonetti
11 campione di pazienti preso in esame per il presente studio è composto
da 98 soggetti (52 donne, 46 maschi; età media di 32,5 ± 8.46 anni, range
1 8-60 anni) che hanno iniziato un trattamento psicoterapeutico cognitivo in
occasione di un episodio panicale acuto. Tutti i pazienti sono stati informati
sul fatto che le scale di valutazione e le notizie cliniche raccolte durante la
terapia, oltre al monitoraggio clinico, avrebbero potuto essere protocollate,
salvaguardato l'assoluto anonimato, anche a scopo di ricerca e hanno fornirò
l'autorizzazione verbale (consenso informato) alla loro utilizzazione per le
analisi che saranno presentate.
I criteri d'inclusione nel presente studio sono stati: 1) diagnosi di Distur-
bo di Panico con o senza Agorafobia in accordo coi criteri operativi del DSM-
II1-R (American Psychiatric Association, 1987) e del DSM-1V (American
Psychiatric Association, 1994); 2) età compresa fra i 18 e i 60 anni; 3) pre-
senza di una coterapia farmacologica, purché a posologia stabilizzata di man-
tenimento o in riduzione durante il trattamento; 4) presenza di almeno 12
mesi di osservazione clinica diretta (follow-up) dopo la fine del trattamento
(acuto o di mantenimento); 5) presenza di codiagnosi di Disturbo dell’Umore di tipo depressivo senza sintomi psicotici.
Sono stati adottati i seguenti criteri d'esclusione: 1) diagnosi di Schizofrenia. Disturbo Schizoaffettivo, Disturbo Bipolare, Disturbo Depressivo con
sintomi psicotici, Disturbo di Personalità di cluster A (Schizotipico, Schizoide,
Paranoide) o di cluster B (Antisociale, Borderline); 2) diagnosi di Disturbo
Mentale Organico o di Deficit Intellettivo (QI inferiore a 80); 3) codiagnosi di
Disturbo d'Ansia in corso, se dominante rispetto al Disturbo di Panico; 4) dia-
gnosi primaria di alcoolismo o di tossicodipendenza nell'ultimo anno; 5) pre-
senza d'ideazione autolesiva o rischio suicidano, tale da consigliare l'immediata
ospedalizzazione; 6) malattia fisica concomitante o assunzione cronica di tera-
pie mediche che possano causare l'insorgenza e il mantenimento del Disturbo 
di Panico (per esempio disfunzioni tiroidee o terapia ormonale sostitutiva). In
base a tali criteri il campione è risultato composto da 98 pazienti con diagnosi
di Disturbo di Panico con (N = 63) e senza (N=35) Agorafobia. 35 pazienti al
primo episodio di malattia, 4\ pazienti con una diagnosi di almeno 1-3 episo-
di ricorrenti e 22 pazienti con un'anamnesi per 4 o più episodi di malattia.
Procedura
Il protocollo di selezione e di monitoraggio clinico del campione adottato è
quello proprio di uno studio, naturalistico, prospettico non randomizzato. Ben-
ché non si tratti di un protocollo sperimentale (randomizzato, controllato), la
procedura adottata nella presente ricerca è in linea con i protocolli utilizzati da
molti studi farmacologici di costo-efficienza, la cui validità oggi è messa in risal-
to soprattutto nella maggior capacità di descrivere valutazioni d'esito effettivamente riscontrabili nella pratica clinica, rispetto a quanto risulta negli studi spe-
rimentali. Questo tipo di ricerca è infatti limitato dalla necessità di conciliare il
rigore scientifico del metodo con le esigenze di adattamento dei protocolli (sen-
tita ancor di più nella ricerca psicoterapeutica rispetto a quella psicofarmacolgi-
ca) alla pratica pubblica e privata quotidiana. Pertanto le osservazioni e i risulta-
ti del presente studio devono essere valutati alla luce di queste limitazioni, che
non ne permettono in alcun modo generalizzazioni o conclusioni, se non sotto
forma di suggerimenti per riflessioni o ipotesi, utili per stimolare ulteriori
approfondimenti e ricerche da condurre (almeno per sotto-campioni rappre-
sentativi) in modo controllato e randomizzato. Peraltro, i seguenti elementi
caratterizzanti questa ricerca, rendono i risultati ottenuti attendibili nel poter
riprodurre una significativa fotografia dello "stato dell'arte", in tema di efficacia
e di fattori predittivi d'esito, del trattamento cognitivo del Disturbo di Panico:
- l'entità del campione non usuale nella ricerca sugli esiti dei trattamenti
psicoterapeutici;
- la rilevazione routinaria delle caratteristiche clinico-prognostiche (varia-
bili sociodemografiche, cliniche e prognostiche) mediante scale strutturare,
che permette un inquadramento diagnostico-clinico baseline (che cosi non
ha dovuto esser ricercato a posteriori, retrospettivamente), utile a un'analisi
prospettica dei risultati;
- l'uso sistematico di scale di valutazione standardizzare autosomministra-
te, analoghe a quelle utilizzate nella maggior parte dei trial farmacologici
(naturale standard di riferimento) che permette il monitoraggio longitudina-
le del caso e dell'efficacia clinica dell'intervento, a breve e lungo termine;
- il fatto che si sia trattato di un'esperienza che ha coinvolto tutti i soggetti
per cui è stata fatta diagnosi di Disturbo di Panico, consecutivamente presi in
carico dai terapeuti partecipanti, in un arco di tempo che va dal 1992 al 1998;
- l'uso di un protocollo terapeutico omogeneo e strutturato che garantisce
un elevato grado di riproducibilità nella conduzione del trattamento (per cui e in programma la pubblicazione di un manuale per i terapeuti e di un
manuale per il paziente).
Trattamento
Tutti i pazienti che hanno ricevuto la diagnosi di Disturbo di Panico dopo
intervista strutturata (in accordo con le Structured Clinical ìnterview dei
DSM-III-R e DSM-1V disponibili in lingua italiana) sono stati assegnati a
una psicoterapia cognitiva strutturata con un primo ciclo (trattamento acuto
standard) di 14 sedute individuali in sedici settimane (84 pazienti), o di 10
sedute di gruppo in 3 o 10 settimane (14 pazienti). Due sedute programma-
te di rinforzo {booster session) sono stare eseguire nei successivi primi due
mesi. In caso di mancata risposta clinica (pazienti sintomatici invariati) o di
sintomatologia residuale (pazienti in remissione parziale) al termine del trial
standard, la terapia è stata prolungata con un secondo ciclo di 4 mesi, foca-
lizzata sul trattamento cognitivo di specifiche aree-problema e sul rinforzo
dell'effetto profilattico (trattamento di consolidamento). In caso di ulteriore
necessità, è stato possibile continuare il trattamento cognitivo per un terzo
ciclo (trattamento di consolidamento) o fino al raggiungimento della condi-
zione asintomatica per almeno un mese. Oppure è stato possibile sottoporre
il caso a una rivalutazione diagnostico-terapeutica.
La seduta individuale ha avuto una durata di 30-50 minuti, mentre per la
terapia di gruppo è stata di 4 ore a incontro. Il protocollo d'intervento, omo-
geneo nei diversi settings clinici usati (individuale e di gruppo, pubblico e
privato) ha previsto il susseguirsi di 5 fasi (cui corrispondono compiti a casa
ed esercitazioni in seduta):
1) la rase psicoeducativa, in cui l'obiettivo terapeutico è focalizzato sulla
presentazione del modello cognitivo della malattia, sul razionale dell'approc-
cio terapeutico cognitivista e sull'instaurazione di un'interazione terapeuta-
paziente improntata, secondo l'ottica cognitivista, sulla collaborazione reciproca (metafora dei due scienziati in laboratorio)
2) la rase comportamentale sintomatica, focalizzata sull'apprendimento di
tecniche per il controllo dei sintomi ansiosi somatici, attraverso training specifici di controllo dell'iperventilazione e di rilassamento muscolare (in forma
isometrica e progressiva) e sull'esposizione graduale a situazioni ansiogene;
3) la fase cognitiva sintomatica, diretta a fronteggiare i sintomi psichici
del disturbo, gli evitamenti fobici e l'ansia anticipatoria, attraverso l'appren-
dimento delle tecniche di registrazione, identificazione e ristrutturazione
dell'interazione fra emozione, processi cognitivi (pensieri automatici disfunzionali, "caldi"' e "freddi") e i principali errori cognitivi (distorsioni cogniti-
ve), oltre alla tecnica della desensibilizzazione sistematica;

4) la fase comportamentale strategica, con esposizione agli stimoli enterocettivi (test provocativi) e a situazioni ansiogene specifiche;
5) la fase cognitiva strategica, finalizzata alla prevenzione delle ricadute, in
cui l'attenzione è finalizzata, per tutti, all'identificazione e alla ristrutturazio-
ne degli schemi cognitivo-emotivi o assunta di base disfunzionali (in terna di
accettazione, controllo, competenza) che bloccano i processi di conoscen-
za/elaborazione del soggetto e i processi di cambiamento (con conseguente
rischio di resistenza al trattamento). Tale fase, in forma individualizzata allo
specifico bisogno del soggetto, è, invece, focalizzata sulla riattribuzione del
significato di esperienze precoci e recenti, o sulla ristrutturazione di specifici
domini (modalità di comunicazione intra o interpersonale, abilità di fron-
teggiamento dei problemi, rinforzo dell'autostima). Le tecniche, focalizzare
su specifiche aree-bersaglio, sono quelle saldamente validate dall'ultraventennale esperienza cognitivo-comportamentale e sono in accordo con le linee
guida della psicoterapia cognitiva standard di Beck (Clark, 1995).
Tutti gli psicoterapeuti cognitivisti impegnati nei trattamenti dei pazienti
inclusi nel presente studio — due specialisti in psichiatria (C. A.; L. G.) e uno
psicologo clinico (D. A.) — hanno completato il loro training quinquennale in
psicoterapia cognitiva presso il centro di Psicologia Clinica di Milano e hanno
svolto docenza in Psicoterapia Cognitiva presso il centro di Psicologia Clinica
di Milano. Tutti sono membri dell' International Association for Cognitive Psy-
chotherapy e sono soci fondatori dell'Associazione Italiana per lo Sviluppo del-
la Psicoterapia Cognitiva. Uno dei terapisti (C. A.), psichiatra presso il Servi-
zio psichiatrico universitario dell'ospedale San Paolo di Milano, è responsabi-
le scientifico del Progetto sperimentale sulla valutazione dell'efficacia del trat-
tamento cognitivo dei Disturbi d'Ansia approvato dalla Regione Lombardia.
Del campione preso in esame 34 pazienti hanno ricevuto una coterapia
farmacologica. Di questi, 30 hanno concordato di iniziare una psicoterapia
cognitiva integrata alla farmacoterapia in corso, mentre in solo 4 casi la psi-
coterapia è stata associata, contemporaneamente, all'inizio di una terapia far-
macologica. Le ragioni d'invio sono state: una cattiva o parziale risposta clinica, esitata in una sintomatologia residuale al termine del trattamento far-
macologico acuto; una ricaduta sintomatologica dopo diversi trattamenti farmacologici consecutivi; oppure una ricorrenza clinica in corso di trattamento
farmacologico di mantenimento. Tali pazienti hanno assunto antidepressivi triciclici (clorimipramina o imipramina fino a una posologia di 150 mg/die)
o un antidepressivo selettivo sulla ricaptazione serotoninergica (paroxetina
fino alla posologia di 50 mg/die o fluoxetina da 20 a 40 mg/die). Venti pazien-
ti hanno assunto benzodiazepine in combinazione con l'antidepressivo. 1
pazienti hanno potuto concordare la continuazione della terapia farmacologica o la sua riduzione scalare, mentre qualsiasi aumento della terapia farmacologica associata durante la psicoterapia cognitiva è stato considerato un
motivo di esclusione, concordata dalle analisi eseguite per lo studio {dropout). 
Procedure di valutazione clinica
La valutazione basale sintomatologica e della qualità della vita (baseline) è
stata effettuata nel periodo delle 4 settimane precedenti l'inizio del trattamen-
to, durante la visita di screening. Nel caso di un tempo di attesa per il tratta-
mento superiore al mese, tale valutazione è stata rifatta nel corso della prima
seduta di terapia, rispetto all'ultimo mese. Le successive valutazioni cliniche
utilizzare per il presente studio sono state effettuate alla fine del trattamento
acuto standard e degli eventuali successivi trattamenti di mantenimento. La
batteria degli strumenti di monitoraggio clinico utilizzati nel presente studio
è stata quella routinariamente usata nel setting terapeutico cognitivo per valu-
tare l'andamento del trattamento. Nel corso di queste visite è stato possibile
valutare il quadro clinico del paziente grazie a scale autosomministrate che
rendono superfluo l'uso di un osservatore esterno (peraltro, per la compila-
zione di altre scale eterosomministrate, non incluse nel presente lavoro, sono
state utilizzate le valutazioni cliniche eseguite da uno psicologo clinico, estra-
neo al gruppo dei terapeuti e in cieco rispetto all'andamento della terapia).
Gli attacchi di panico sono stati valutati con una scheda ad hoc di registrazio-
ne quotidiana, a disposizione del paziente, durante il trattamento (la frequen-
za degli attacchi di panico è stata poi calcolata come numero medio per setti-
mana) e nel follow-up. La sintomatologia fobica è stata monitorata mediante
il punteggio, soggettivamente assegnato da ciascun paziente alla scala visivo-
analogica (punteggi da O a 10) della Phobia Scale di Marks e Mathews
(1979). La qualità della vita è stata valutata mediante la somma del punteggio
totale, soggettivamente assegnato dal paziente alle tre scale visivo analogiche
(punteggio da O a 10) della Disability Scale dì Sheehan (1986). Tali scale sono
largamente utilizzate nella pratica clinica nelle loro forme tradotte in italiano.
La valutazione dei risultati clinici si è avvalsa dei seguenti criteri. Alla fine
del trattamento acuto (standard) la risposta clinica alla terapia è stata considerata buona (pazienti in remissione) se c'è stata una riduzione uguale o
superiore al 50% (Hamilton, 1982) del numero di attacchi di panico registrato nelle condizioni basali. In specifico è stato evidenziato il sottogruppo
di pazienti asintomatici o, in analogia con la letteratura, panie free (pazienti
guariti). Alternativamente, è stata considerata cattiva (pazienti sintomatici
invariati) se è stata osservata una riduzione inferiore al 50% del numero ini-
ziale di attacchi di panico. La risposta alle scale di evitamento fobico e di
qualità della vita è stata giudicata buona, se il punteggio registrato alla fine
del trattamento aveva una riduzione uguale o superiore al 50% rispetto ai
punteggi iniziali registrati nelle medesime scale.
Nel presente studio, la compliance è stata espressa come giudizio globale,
in corso di trattamento: il grado di bassa compliance equivale all'esecuzione
del 20% dei compiti assegnati, quello intermedio all'esecuzione di almeno il
50% dei compiti, e il grado elevato a un'esecuzione dei compiti assegnati 
superiore al 50%. La valutazione dell'adesione del paziente al trattamento
(compliance) è stata ottenuta attraverso la registrazione dell'esecuzione/non
esecuzione al compito a casa assegnato (non valutazione del risultato, ma
solo se il compito concordato in modo collaborativo sia stato eseguito o no).
Risultati
Risposta clinica al trattamento acuto standard
I 98 soggetti inclusi nello studio, dopo aver ricevuto la diagnosi di distur-
bo di panico e l'indicazione alla psicoterapia cognitiva, hanno iniziato il trat-
tamento in un setting pubblico (n = 23) o privato (n = 75). Solo 5 (5%) di
loro hanno interrotto il trattamento acuto standard entro le prime 5 seduce
(n = 2), o successivamente in corso di terapia (n = 3). Tutti i pazienti (età
media 36.6 ± 7) che hanno interrotto il trattamento {dropouts), sono di sesso
femminile, prevalentemente affetti da Disturbo di Panico con Agorafobia (n
= 4/5) e da un grado severo (n = 4/5) di malattia; presentavano inoltre un'anamnesi di recidive multiple e una durata di malattia di almeno 3-6 anni.
Sono stati trattati con Psicoterapia Cognitiva da sola (n = 2) o in corerapia
con farmaci (n = 3) verso cui, nessuno ha mostrato un'elevata compliance/socializzazione (risultata di grado basso in 3 casi e intermedia in 2).
Dei 93 pazienti (età media 32.2 .f 8) che hanno completato il trattamento
acuto standard, 56 (60%) hanno ottenuto una buona risposta clinica al ter-
mine del trattamento (52 dei quali, sono risultati asintomatici o panic free e
4 risultavano in remissione, ma con sintomatologia panicale residuale), tren-
tasette (40%) sono, invece, rimasti invariati rispetto alle condizioni iniziali.
Rispetto alle condizioni registrate prima del trattamento, la qualità di vita è
risultata migliorata in 45 casi (48%) e invariata in 48 casi (52%). I due grup-
pi a buona e cattiva risposta clinica sono risultati bilanciati per la distribuzione simmetrica di molte variabili quali: l'età al momento del trattamento,
l'età d'esordio, il sesso, la classe sociale, la durata di malattia, l’anamnesi di eventi stressanti all'esordio di malattia, la presenza di una familiarità per
disturbi psichiatrici, la presenza di una comorbidità per disturbi psichiatrici,
la presenza di una coterapia farmacologica. Nel sottogruppo di pazienti in
cui il Disturbo di Panico è risultato complicato dalla presenza di Agorafobia,
la condizione di panic free alla fine del trattamento acuto (25/59 pari al 42%),
si è accompagnata a miglioramenti simili, registrati anche nelle condizioni di
evitamento fobico (18/59 pari al 32%) e nella qualità della vita (17/59 pari
al 29%). Peraltro, la presenza o meno di complicazione agorafobica, invece,
si è correlata con elevata significatività statistica alla buona o cattiva risposta
al trattamento cognitivo acuto standard. Infatti, ben 34 dei 41 pazienti con
una cattiva prognosi al trattamento acuto standard hanno presentato un'a-
namnesi per Agorafobia (83%) rispetto alla presenza di tale sottogruppo tra i pazienti panic free (25/52 pari al 48%) (C2 Yates = 10.5; p = .001). La pre-
senza di complicazione agorafobica nell'anamnesi dei pazienti risulta una
variabile specifica (0.7?. =5,2) per individuare il sottogruppo di probandi a
rischio di cattiva prognosi al trattamento cognitivo standard e di prolunga-
mento del trattamento per poter raggiungere una condizione di guarigione.
Inoltre, non sono state riscontrate differenze significative nella percentuale
di panie free tra i pazienti trattati con la sola terapia cognitiva e quelli trattati
con la psicoterapia integrata al trattamento farmacologico (C = .02; p = NS).
Risposta clinica alla prosecuzione del trattamento acuto (trattamento di con-
solidamento)
Tutti i 4 pazienti in remissione parziale si sono giovati di un secondo proto-
collo di terapia, raggiungendo la condizione asintomatica di panic free. trenta-
cinque dei 37 pazienti che hanno mostrato una cattiva risposta al primo trat-
tamento standard (i restanti 2 non hanno accettato la proposta di proseguire
la terapia), sono stati sottoposti a un secondo protocollo cognitivo, con discre-
ti risultati.Infatti, nel 76% (26/34) dei casi trattati è stata raggiunta la condi-
zione di panic free, in 8 casi la situazione clinica è rimasta sintomatica e solo in
un caso si è assistito a un'interruzione non concordata della terapia {dropouts).
Alla proposta, fatta a quest'ultimo sottogruppo, di proseguire la terapia
cognitiva con un terzo protocollo, 1 ha rifiutato mentre gli altri 7 hanno accet-
tato. Di questi ultimi, 3 sono divenuti panie free dopo un anno complessivo di
terapia, 2 sono migliorati significativamente rispetto alle condizioni cliniche
iniziali ma non sono guariti (residuali) e 2 sono rimasti invariati rispetto alle
condizioni iniziali (definibili come "resistenti" veri alla psicoterapia cognitiva).
Complessivamente, al termine di un anno di terapia il 91% (85/93) dei
pazienti è risultato guarito e solo il 2% (2/93) ha mostrato una resistenza vera al
trattamento cognitivo. Parallelamente la quota di casi che hanno mostrato un
miglioramento anche di qualità di vita raggiunge 1'86% (80/93). Nei pazienti
con anamnesi di Agorafobia l'efficacia antifobica è risultata altrettanto marcata,
al termine di complessivi 12 mesi di terapia, nell'80% (47/56) dei casi trattati.
Tollerabilità al trattamento cognitivo
I dropouts. primo trattamento sono stati solo il 5% e solo 1 dei 37 pazien-
ti che abbiano accettato di proseguire il trattamento per altri 4-8 mesi, ha
interrotto precocemente il trattamento. Solo in due casi si sono registrate
reazioni inattese in corso di trattamento ascrivibili, con elevata probabilità,
alle tecniche utilizzate (in un caso si è trattato di incubi notturni con aspetti
dissociativi, assenti nell'anamnesi del soggetto prima del trattamento psico-
terapeutico cognitivo; nell'altro caso, si è trattato di una breve reazione
depressiva, dopo aver fronteggiato una situazione prima evitata). La compliance globale, nei casi che hanno completato il trattamento standard, è
risultata alta nel 61%, e intermedio/bassa nel 39% dei casi trattati.
La presenza di un'adeguata adesione al trattamento, variabile correlabile
alla creazione e al mantenimento di un'adeguata alleanza terapeutica, risulta
predire specificamente la risposta al trattamento. L'anamnesi di un'elevata
compliance in corso di trattamento è risultata significativamente presente in
39 dei 52 panic free (7'5%), rispetto ai 17 dei 41 sintomatici (41%) (C2 Yates
= 9.4; p =.002). Dunque, la continuità di adesione ai compiti assegnati
durante il corso della psicoterapia (O.R. = 4.2) è risultata un indice preditti-
vo di efficacia clinica dell'intervento cognitivo antipanico e antifobico.
Tabella 7 riassuntiva

CAMPIONE INIZIALE
N=98

	
	
	CAMPIONE INIZIALE
N=98

	
>
n
1
n
0
•z
eri
0
r'
5
TI
•z
^-4
O
	'
		COMPLETERS
n = 93/98 (95%)

	DROl'OUTS
n = 5 (5%)

	

			

			

					
			IN REMISSIONE
1° TRIAL
n = 56/93 (60%)
				NON RESPONDERS
1° TRIAL
n = 37/93 (40%)

	

			

		STOP
N=2
	
		'
	^———————PA.

	ì

	——”•
——^~
		
	PANIC t-'REE
1° TRIAL
N = 52/56 (93%)
		RES
R
	PONDF
emissio
I"-i
N=4/
	R/RESIDUALI
ne parziale
TRIAL
56 (7%)

	
						n = '55
			
						\

	
								
				NIC
	FREE
	^-t-
				
	PANIC FREE
N=56
							DKOPOUT
N - 1

	IL 11° -t
^^ \
	RIAL
r
			
		N -:
PANIC
	-4
FREE
	—\ 11° TR1A

	

	PANIC FREE
N = 82
								
		N =
panic
	26
FREE
	
	NON Rl-.Sl'ONDLR
N-8
			
	'
	-—

	
		STOP
N = 1

	
		
						N=7

						V
			
						ili0 •l
-
	RIAL
			
		1
	= 3

		,
			
	PANIC FREE
VERI
n = 85/93 (91.4%)
	N
	RESIDUALI
VERI
= 2/93 (2.2%)
		NON RESPONDERS
VERI
N = 2/93 (2.2%)

Discussione
Valutazione d'esito della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo
di Panico: efficacia clinica antipanico e antifobica, tollerabilità e qualità della
vita a breve termine
I risultati ottenuti in acuto nel nostro campione di pazienti trattati con
psicoterapia cognitiva standard suggeriscono che oltre la metà (52/93 pari al
56%) dei pazienti che iniziano il trattamento, raggiungono uno stato di gua-
rigione dagli attacchi di panico al termine del primo protocollo concordato
di terapia. Peraltro, un prolungamento del periodo di trattamento permette
la guarigione dei pazienti in remissione parziale con sintomi residuali e di
una larga quota di pazienti con cattiva risposta al primo trattamento cogniti-
vo standard. In specifico, la terapia di consolidamento proposta permette,
complessivamente, di portare la quota di pazienti trattati e guariti all'88%
dei casi (82/93) dopo 8 mesi complessivi di terapia e al 91% (85/93) dopo
un anno di terapia continuativa. Tale dato concorda con i risultati in lettera-
tura che riportano percentuali di pazienti panic-free tra il 58 e 11 100% (con
una media che si attesta circa allo 80%) (Calzeroni et al., 1997).
In mancanza di dati confrontabili con i risultati ottenuti da altre psicote-
rapie, che difficilmente utilizzano metodologie di valutazione clinica e stati-
stica standardizzate, idonee al confronto fra gruppi, il gruppo standard di
riferimento appare quello farmacologico. I nuovi antidepressivi (paroxetina,
citalopram, Huoxetina, fluvoxamina, sertralina) hanno migliorato l'efficacia
clinica antipanico dei primi trattamenti (triciclici, benzodiazepine a elevata
potenza), attestata sul 50-70% dei casi, fino a ottenere una guarigione in
una quota molto elevata (70-90% nei diversi studi) di pazienti, già nelle pri-
me 4-8 settimane di trattamento (Pollack et al., 1994). In questo senso, la
guarigione indotta dall'intervento psicoterapeutico nel nostro campione,
appare raggiunta con una latenza di risposta che ricalca quella ottenuta dalla
farmacoterapia nei tre quinti della popolazione trattata. D'altra parte, i suc-
cessivi due quinti dei pazienti trattati, guariscono nei successivi mesi 4-8
mesi di trattamento psicoterapeutico di consolidamento. Tale periodo di
trattamento aggiuntivo, può essere sovrapposto al periodo di 8-12 mesi di
terapia di mantenimento, generalmente previsto nei trattamenti farmacolo-
gici. Dunque, la differenza nella quota di guariti fra quelli forniti dalla lette-
ratura farmacologica e quelli ricavati dal nostro campione, si riduce fino ad
annullarsi dopo un anno di trattamento. Infatti, la quota del 91% di pazien-
ti guariti, del nostro studio, finisce per sovrapporsi alle quote di pazienti
guariti generalmente osservati durante un trattamento farmacologico stan-
dard complessivo, della durata di un anno, condotto coi più recenti antide-
pressivi entrati in commercio. Questo risultato non appare influenzato, nel
nostro campione, dall'eventuale coterapia farmacologica con gli stessi farma ci antidepressivi, mostrando una risposta clinica distribuita simmetricamen-
te fra i pazienti trattati con la sola psicoterapia cognitiva e quelli in tratta-
mento integrato con tarmaci antidepressivi.
Tuttavia, occorre sottolineare il fatto che, a parità di efficacia antipanico
dimostrata in acuto, questo risultato finale sembra essere caratterizzato da
una notevole asimmetria fra i due trattamenti, in termini di adesione al trat-
tamento e comparsa di eventi avversi in corso di trattamento. Infatti, mentre
nel nostro studio la psicoterapia cognitiva dimostra un'elevata tollerabilità,
con una comparsa di effetti collaterali nel solo 2% dei casi (2/93) e una quo-
ta di drop-outs complessiva, per 12 mesi di trattamento, del 6% (6/98 tratta-
ti), dato in linea con i risultati riportati in letteratura che evidenziano un
range di frequenza di drop-outs tra lo 8 e il 21%, la letteratura farmacotera-
peutica riporta quote più elevate di drop-outs (25-30%) e di eventi avversi
(20-40%). Dunque la psicoterapia cognitiva appare, in acuto, un trattamen-
to di efficacia paragonabile allo standard di riferimento farmacologico, ma
rispetto a quest'ultimo, appare dotata di una maggiore tollerabilità.
A dimostrazione del fatto che la quota di remissione dagli attacchi di pani-
co rappresenti un reale staro di guarigione dalla malattia in corso di tratta-
mento cognitivo, si osserva che anche altre due valutazioni cliniche (le con-
dotte fobiche e la qualità della vita) presentano significative modificazioni
rispetto alle condizioni pre-trattamento. La quota di pazienti che mostra una
buona risposta antifobica cresce, infatti, dal 32% registrato al termine del
primo trattamento fino all'80% al termine di 12 mesi complessivi di tratta-
mento. Percentuale diffìcilmente raggiunta dai trattamenti farmacologici
(Pollack et al., 1994) che presentano, infatti, un elevato rischio di sintoma-
tologia fobica residuale (presente nel 50-70% dei casi). D'altra parte, anche
la qualità della vita, nei suoi aspetti relazionali e lavorativi, è risultata già
molto migliorata nella metà dei casi trattati alla fine del protocollo cognitivo
standard, ma raggiunge 1'86% dei casi dopo la terapia di consolidamento di
12 mesi. In conclusione, i risultati ottenuti sembrano suggerire che il tratta-
mento cognitivo non permetta solo di raggiungere un'elevata quota di guari-
gione dagli attacchi di panico e dall'evitamento fobico (obiettivo sintomati-
co), ma anche un miglioramento delle capacità di adattamento affettivo e
sociale (obiettivo strategico). Infine, nel nostro campione, nessuna di queste
modificazioni è risultata influenzata dall'eventuale coterapia farmacologica.
In conclusione, benché il nostro studio confermi direttamente i risultati
di ricerche che abbiano utilizzato lo stesso disegno sperimentale in aperto
(Sokol et al., 1989; Shear et ai, 1991; Calzeroni et al., 1997; ), contribuisce,
comunque (in linea con gli studi controllati verso placebo o farmacoterapia
della letteratura), a rafforzare i] ruolo della Psicoterapia Cognitiva come idea-
le trattamento non farmacologico del Disturbo di Panico per la sua dimo-
strata efficacia clinica, per la sua ottima tollerabilità e la buona latenza di risposta clinica. In questo senso, nel loro insieme, i dati della letteratura e
quelli della nostra ricerca, suggeriscono che la Psicoterapia Cognitiva si possa
candidare come una valida alternativa al trattamento farmacologico nella
prevenzione secondaria e terziaria del disturbo proponendosi, per la sua ele-
vata tollerabilità e la capacità di creare e mantenere un modo sostanzialmen-
te nuovo di vedere/giudicare le proprie esperienze interne ed esterne, anche
come possibile strumento di prevenzione primaria dell'ansia, per esempio in
alcune popolazioni "a rischio" (familiari di pazienti psichiatrici, soggetti sot-
toposti a condizioni stressanti prolungate).
Nel campione di 93 pazienti che hanno completato il trattamento stan-
dard, sono attualmente in corso le analisi statistiche prefissate a individuare
le variabili cllniche (demografìche, caratteristiche ambientali, biologiche,
prognostiche) correlabili alla buona o cattiva risposta all'intervento standard.
L'utilità di queste considerazioni appare rispondere a specifici bisogni di
ordine pratico e teorico. In tempi dominati dalla necessità di utilizzare tera-
pie dotate di adeguato rapporto di costo-efficacia, il raggiungimento di una
guarigione entro i tempi di un trattamento standard (di fatto la terapia stan-
dard proposta nel nostro protocollo risponde pienamente alla definizione di
psicoterapia breve, mentre la terapia di consolidamento arrivando a prevede-
re una prosecuzione di circa 20-30 sedute rischia di superare tale definizio-
ne), che venga poi mantenuta a lungo termine, appare di notevole rilevanza
cllnica e socioeconomica (scelta delle psicoterapie essenziali erogabili da un
servizio pubblico, rispondenza ai criteri di accreditamento economico). Peral-
tro, la migliore definizione di variabili correlabili a possibili resistenze al
cambiamento, per cui si renda necessario un prolungamento del trattamento
psicoterapeutico, arricchisce il modello cognitivo di nuovi "bersagli" per la
formulazione di nuove e più specifiche tecniche d'intervento terapeutico.
In questo senso, l'ipotesi che la diagnosi di Disturbo di Panico con Ago-
rafobia identifichi una forma di disturbo più complicato e resistente, oltre
che ai vari tipi di trattamento, compreso quello farmacologico (Pollack et al.,
1994), anche alla Psicoterapia Cognitiva, trova riscontro nei nostri risultati,
in accordo con quelli della letteratura: la presenza di Agorafobia in una dia-
gnosi per Disturbo di Panico, infatti, è srata quasi unanimemente considera-
ta come una complicanza, con una prognosi più sfavorevole, rispetto a
pazienti senza un severo livello di evitamento agorafobico. Gli studi che si
sono occupati della risposta alla Psicoterapia Cognitiva, da sola (Clark et al.,
1994; Keijsers, Hoogduin e Schaap, 1994; Calzeroni et al., 1997) o in com-
binazione con trattamenti farmacologici (Basogulu et al., 1994; Otto, Pol-
lack e Sabatino, 1996; Michelson et al., 1996), sono concordi nel rilevare
che un'elevata severità nell'evitamento agorafobico, rappresenti un indice
prognostico negativo al trattamento in acuto e a lungo termine. Anche in
Williams e Falbo (1996) la severità dell'evitamenro agorafobico, che viene associato a un basso livello di percezione della propria auto-efficacia, risulta
predittiva per una risposta negativa a una Psicoterapia Cognitiva a breve e
lungo termine.
Inoltre, nel nostro campione, a ulteriore conferma di quanto riscontrato
per i pazienti con Disturbi Affettivi (Calzeroni, D'ambrosio et al., 1996),
l'integrazione dell'intervento psicoterapeutico cognitivo, a un precedente
trattamento farmacologico, si è dimostrato di naturale utilità, nella guarigio-
ne di quel tipo di soggetti che giungevano alla presa in carico con una tera-
pia farmacologica già impostata. A tal proposito, in letteratura è stata riscon-
trata una totale uniformità di risultati negli studi che hanno considerato l'integrazione di una Psicoterapia Cognitiva nella fase di sospensione del farma-
co, come un fattore protettivo e predittivo per una buona risposta a lungo
termine, sia in termini di assenza di ricadute, sia come superamento dei sin-
tomi di astinenza spesso collegati all'uso di farmaci psicotropi (Pollack, Srnol-
ler, 1995; Rosenbaum, 1995; Spiegel, Bruce 1997; Rosenbaum, 1997; Pol-
lack, 1997).
Infine occorre porre attenzione al ruolo svolto dalla compliance, variabile
già studiata in funzione alla risposta alla Psicoterapia Cognitiva nell'ambito
del trattamento dei disturbi affettivi. L'adesione, da parte del paziente, all'e-
secuzione degli homeworks, previsti all'interno dell'iter terapeutico cognitivo-
comportamentale, è risultata, infatti, predittiva di una buona risposta in due
studi sul Disturbo Depressivo Maggiore (Persons et al., 1988; Burns et al.,
1991). Edelman e Chambless (1993) hanno evidenziato che la maggior com-
pliance, in pazienti con Disturbo di Panico con Agorafobia, è risultata corre-
lata con un miglioramento nell'evitamento ma non nei sintomi panici, men-
tre, in un altro studio, (Michelson et al., 1986) una maggiore compliance, in
termini di pratica tra una seduta e l'altra, è risultata correlata con un miglior
funzionamento finale del paziente. Infine, in Coplan, Tiffon e Gorman,
(1993), è stata posta un'indicazione (non sostenuta sperimentalmente), per
una correlazione tra non-compliance e resistenza al trattamento.
I nostri risultati confermano queste osservazioni della letteratura e indu-
cono qualche riflessione a tal riguardo. È infatti possibile trovare ben più di
un punto di collegamento tra adesione al trattamento e qualità dell'alleanza
terapeutica, instauratasi nella relazione paziente-terapeuta; benché sia evi-
dente che i fattori in gioco siano molteplici (motivazione, attesa di guarigio-
ne, critica di malattia, stile relazionale del paziente, abilità comunicazionale
e relazionale del terapeuta, per citarne solo alcuni), è indubbio che l'esecu-
zione dei compiti a casa e in seduta, finisca per rispecchiare il quadro di
alleanza terapeutica sviluppato in corso di terapia.
Sotto questo aspetto, i nostri risultati, suggeriscono che il trattamento
antipanico e antifobico cognitivo, favorisca il mantenimento della compliance
e dell'alleanza terapeutica in modo decisamente significativo e tale da dimo dimostrarsi determinante, insieme ad altri fattori intrinseci ed estrinseci alla tera-
pia, per il raggiungimento di un netto miglioramento della qualità di vita.
Valutando nel loro insieme i dati presentati e in attesa di completare i
risultati in acuto con le analisi del follow-up in corso, possono essere avanzate
alcune conclusioni preliminari.
L'efficacia clinica del trattamento cognitivo è risultata elevata, sia nella
guarigione dagli attacchi di panico, sia in quella dall'evitamento fobico. Tut-
tavia, la presenza di Agorafobia può determinare la necessità di prolungare la
durata del trattamento oltre il protocollo standard e stimola verso la ricerca
di tecniche, più specificamente rivolte alla risoluzione precoce di tale com-
ponente del disturbo. I risultati ottenuti dall'integrazione del trattamento
cognitivo con quello farmacologico, precedentemente iniziato, sembrano
suggerire che l'integrazione, nel continuum terapeutico programmato per il
paziente, di una "fase cognitiva" a una "fase farmacologica" permetta di con-
tenere la posologia farmacologica a favore di una riduzione della durata del
trattamento farmacologico e del rischio di effetti collaterali, pur mantenen-
do elevata l'efficacia verso le complicazioni acute del disturbo (condotte
autolesive, abuso di farmaci o sostanze).
Queste osservazioni sono supportate inoltre dalla già dimostrata efficacia
nella profilassi delle ricadute depressive (Fava et al., 1994) e panicali (Pollack,
Smoller, 1995; Rosenbaum, 1995; Spiegel, Bruce 1997; Rosenbaum, 1997;
Pollack, 1997; Calzeroni 1997) del trattamento integrato farmaco-psicotera-
pia cognitiva. Le analisi di follow up in corso permetteranno di trarre utili
indicazioni per l'individuazione di linee guida per il trattamento cognitivo e
cognitivo-farmacoterapeutico dei disturbi dello spettro panico-agorafobico,
obiettivo di notevole interesse in tempi di valutazione di costo-efficacia.
Solo futuri studi su campioni più rappresentativi e controllati nel con-
fronto con altri trattamenti efficaci (antidepressivi triciclici e inibitori seletti-
vi sulla ricaptazione della serotonina, altre psicoterapie) potranno contribui-
re a trovare risposte definitive a molte delle domande sollevate nello studio.
Tuttavia, i nostri risultati vogliono essere un contributo ulteriore alla ricer-
ca delle specifiche indicazioni per la Psicoterapia Cognitiva e per i tratta-
menti in grado di integrare le necessità di protocolli standardizzati e riprodu-
cibili, per curare la maggior parte dei pazienti con Disturbo di Panico, con
l'esigenza clinica di individualizzare l'intervento psicoterapeutico agli specifi-
ci bisogni del paziente.
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Dott. Alessandro Calzeroni, Associazione Italiana per lo Sviluppo della Psi-
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acalzeroni@libero. it