Ricerca in Psicoterapia 1(3) 324-343.
gli EFFETTI DELLE PSICOTERAPIE: UNO STUDIO
SULLA PERCEZIONE CHE I PAZIENTI HANNO
DEI RISULTATI DEI LORO TRATTAMENTI
Fava E., Pazzi E., Arduini L., Masserini C., Lammoglia M., Landra S.,
Pazzaglia P, Carta I.(1)
Riassunto
Molti autori hanno sottolineato la necessità di conoscere il punto di vista
degli utenti al fine di migliorare la qualità delle prestazioni offerte dai Servizi
pubblici psichiatrici. In particolare in questo studio siamo interessati a cono-
scere il punto di vista degli utenti rispetto agli effetti dei trattamenti reali
ricevuti e ad alcuni aspetti dell'interrelazione tra risultati e processo terapeu-
tico. Il campione è costituito da 216 pazienti in psicoterapia formalizzata
(che seguono, cioè, trattamenti che hanno luogo in un setting specifico e che
si riferiscono a modelli teorico-pratici ben definiti), e 223 pazienti in psico-
terapia non formalizzata (in trattamento psichiatrico con sostegno psicologi-
co), afferenti a 21 C.P.S. scelti con un criterio di distribuzione geografica,
all'interno della regione Lombardia.
Attraverso questionari autosomministrati vengono indagati i risultati e i
cambiamenti percepiti dai pazienti, i fattori terapeutici, le difficoltà incon-
trate, la percezione del tipo di problema che ha condotto alla terapia e le
relazioni tra le aspettative e la reale esperienza di trattamento. Sia i pazienti
in terapia formalizzata che quelli in terapia non formalizzata dichiarano di
sentirsi meglio o molto meglio in una elevata percentuale di casi, tuttavia i
pazienti nei due gruppi differiscono tra loro per la qualità del cambiamento
percepito, per l'importanza attribuita a fattori di aiuto di diverso tipo e per
le difficoltà incontrate. In generale l'intervento psicologico in entrambi i
gruppi sembra essere percepito come una fonte importante di aiuto; tuttavia
i pazienti in psicoterapia sembrano evolvere maggiormente in una prospetti-
va di crescita personale fondata sulla consapevolezza di se stessi, mentre quel-
li in terapia non formalizzata utilizzano il sostegno offerto dal terapeuta in
un modo più dipendente e focalizzato sul benessere soggettivo nell'assenza di
sintomi.
Ne emerge un quadro che evidenzia effetti quantitativi, ma soprattutto
qualitativi, dell'assistenza effettivamente erogata nei servizi e dei tipi di per-
corso che i pazienti e i terapeuti utilizzano.
(1)	Istituto di Clinica Psichiatrica- Sezione di Affori, U.O.P. a Dirczione Universitaria
n° 48 - Via G.F. Besta, 1- 20161 Milano
Summary
Recent research trends have emphasized the necessity of understanding
the point of view of clients and their needs in order to improve the quality
of the health service provided to them. 21 outpatient mental health centers
in the region of Lombardia took part in the study. Effects and changes noted
by the patient, factors perceived as promoting changes and diffìcili ties
encountered, the perception of the type of problem that led to treatment
and relationship between expectations and acrual experience are investigated
throughout questionnaires. Both the patiencs in psychotherapy and those
under psychiatric management state that their feel better or much better.
The improvement perceived by the two groups are quite similar, even consi-
dering orher functional parameters, but with an advantage for psychothe-
rapy. In the patients in psychotherapy the perception of improvement is
linked to a grearer awareness of themselves, of their own value and capabili-
ties, but, at the same rime, of their problems and their limitations.
The two groups differ in identifying the factors that they perceive as having been
helpfui: in the fìrst group greater imporrance is given to understanding one's
own problems and to an increase in self-esteem, in addirion to interpersonal
relationships; in the second group the patient's relationship with the therapi-
st is perceived as having been the most important factor in improvement.
This relationship is considered in detail in its aspects ofcloseness, holding
and direction.
Psychological supporr either in and of itself, or situateed within a specific
psychotherapeutic technique is perceived as an important source of help.
Patients in psychotherapy seem to evolve from a perspective of personal
growth founded on self-awareeness while those with psychological supporr
seem, in effect, to make use ofthe supporr offered by the therapist in a more
dependent fashion focused on the pursuit ofwell-being, possibly based on
medication, as well.
Key words: Psychotherapy, Healter Services, Outcome, Client perspective.
Introduzione
Uno dei problemi più importanti nella valutazione degli esiti dei tratta-
menti è quello di mettersi nelle condizioni di prendere in considerazione la
più vasta gamma possibile degli effetti che i trattamenti hanno prodotto. La
scelta di un metodo di misurazione, piuttosto che un altro, costituisce un
limite rispetto a una conoscenza a largo raggio dei possibili effetti di una
terapia e può influenzare le conclusioni degli studi.
Per questo motivo alcuni autori, come Gerin e Dazord (1990), suggeriro-
no di usare sistemi multidimensionali di misurazione degli esiti che defìniscano profili di cambiamento, piuttosto che una sola misura o un solo indice
generale di esito, nonostante la maggiore complessità che questo sistema di
raccolta e di elaborazione dei dati comporta.
Nella stessa prospettiva, considerando l'impossibilità di dare priorità a uno o all'altro dei numerosi criteri di guarigione, Luborsky ha proposto uno strumento di misurazione degli
esiti che tenga conto dei diversi criteri utilizzati, da divèrsi punti di vista, per
definire i risultati e, implicitamente, anche gli obbiettivi dei trattamenti.
Questo strumento, la H.S.R.S. (Health Sickness Rating Scale, Luborsky
1962) è descritto in questo numero di Ricerca in Psicoterapia.
Seligman, in un suo importante lavoro del 1995, critica le impostazioni
metodologiche proprie degli studi di efficacia (effìcacy study) sostenendo la
non adeguatezza di questo modello di ricerca per lo studio dei risultati dei
trattamenti psicoterapeutici. Egli propone di sviluppare accanto agli studi di
efficacia classici, studi di efficacia reale (effectiveness study) fondati sulla rac-
colta sistematica, su vaste popolazioni, delle opinioni e delle percezioni (per-
spective) dei pazienti che hanno fatto esperienza di trattamento e considera
questo anche un "sistema pionieristico" per conoscere gli effetti dei tratta-
menti reali, cioè delle psicoterapie come sono effettivamente svolte.
Molti altri autori hanno sottolineato quanto sia importante conoscere il
punto di vista degli utenti e delle loro famiglie. Tra questi Strupp (Strupp e
Hadiey, 1977), Lazare (Lazare et al., 1975) e, recentemente, Karasu (1996)
che ha sostenuto che lo strumento ideale per valutare gli effetti dei tratta-
menti dovrebbe includere le migliori caratteristiche degli studi di efficacia e
di quelle degli studi di effectiveness, fondati sulla raccolta dei punti di vista
dei pazienti.
Coursey (1991) (1995) esamina la letteratura che riguarda le problemati-
che circa l'affidabilità delle risposte date dai pazienti o piuttosto la loro capa-
cità di formulare risposte "competenti", accurate e utilizzabili. Le sue conclu-
sioni mostrano come i pazienti, anche quelli più gravi, siano capaci di espri-
mere opinioni articolate riguardo alla propria esperienza, se la ricerca è fonda-
ta su domande formulate attentamente e con una metodologia appropriata.
Coursey, in particolare, sottolinea l'importanza dell'utilizzo nei questiona-
ri di domande a risposta chiusa, supportate da poche domande a risposta
aperta che permettano ai ricercatori di verifìcare le risposte dei pazienti; le
domande, inoltre, devono essere espresse in termini chiari e specifici senza
utilizzare termini di gergo tecnico. Egli sostiene anche la necessità, per evita-
re fenomeni di compiacenza, di affidare la gestione delle interviste a persone
che non facciano parte dello staff terapeutico e sottolinea l'importanza, da
parte di chi prepara i questionari, di avere una competenza specifica rispetto
ai problemi dei pazienti.
Sebbene le ricerche sullepercezioni (perspective) dei pazienti abbiano
alcune affinità con le ricerche sulla soddisfazione degli utenti, nell'impostazione di questo studio abbiamo tenuto conto delle riserve formulate da Wil-
liams e Wilkinson (1995) e, successivamente, da Sitzia e Wood (1997) sulla
ambiguità del concetto di soddisfazione e sulla conseguente necessità di stu-
diare separatamente le sue singole possibili determinanti. Selezionando come
oggetto di studio la percezione degli effetti, anche qualitativi, dei trattamen-
ti, i fattori di aiuto percepiti e le difficoltà incontrate, abbiamo cercato di
evitare gli aspetti di genericità impliciti nell'idea di valutare la soddisfazione
degli utenti e di sviluppare, invece, la nostra conoscenza sugli esiti e sul rap-
porto processo-esiti.
Vale la pena ricordare che la validità di questi studi dipende da quanto
fedelmente le risposte del questionario riflettano le effettive percezioni dei
pazienti. L'anonimato, la modalità di somministrazione dei questionari e la
formulazione degli items hanno principalmente lo scopo di eliminare ogni
forma di condizionamento della libertà di espressione dei pazienti stessi.
Obiettivi
In questo lavoro siamo interessati ad analizzare il punto di vista dell'uten-
te per conoscere i possibili effetti dei trattamenti, la qualità dei cambiamenti
percepiti, nonché alcuni aspetti della relazione tra trattamento ed esito.
Sono stati presi, quindi, in considerazione i risultati percepiti del tratta-
mento, valutati dai pazienti in termini di: benessere soggettivo, cambiamenti
e obiettivi raggiunti, qualità della relazione paziente-terapeuta, difficoltà
incontrate durante il trattamento, interventi percepiti come maggiormente
utili nel raggiungimento dei risultati.
Come già notato in altri studi (Minguzzi, 1986), in Italia, le terapie psico-
terapeuticamente orientale, svolte nel servizio pubblico, possono essere rag-
gruppate in due grandi categorie.
1) Nella prima categoria si comprendono trattamenti che hanno luogo in
un setting specifico, che sono distinti dalle altre cure, che si riferiscono a
modelli teorico-pratici ben definiti, simili a quelli delle strutture private
(da qui in avanti, definiremo questa categoria con il termine psicoterapia
formalizzata: FT).
2) Nella seconda categoria, per la quale i confini non sono altrettanto ben
definibili a priori, si comprendono trattamenti nei quali la gestione psi-
chiatrica è integrata con forme di supporto psicologico (verrà definita
psicoterapia non formalizzata: FnT).
Nella ricerca sono stari inclusi, quindi,due gruppi di pazienti appartenen-
ti a queste categorie. In questo senso lo studio è anche orientale a delineare,
partendo dalle percezioni dei pazienti, l'esistenza di un qualche tipo di speci-
ficità dei trattamenti psicoterapici formalizzati, rispetto ad altre forme d'in-
tervento psichiatrico, caratterizzate anch'esse da una componente di orienta-
mento dinamico e/o relazionale.
Materiali e metodi
Descrizione degli strumenti utilizzati
Lo studio, nella sua interezza, ha investigato tre contesti all'interno dei
servizi pubblici psichiatrici: i dati relativi al funzionamento dei Centri Psico-
sociali, la percezione degli utenti e quella degli operatori direttamente o indi-
rettamente coinvolti nei trattamenti psicoterapici.
Abbiamo utilizzato cinque questionari auto-somministrati contenenti
domande a risposta aperta, a risposta chiusa e domande formulate sotto forma di scale.
I dati relativi ai questionari degli utenti (Tab. 1) costituiscono l'argomen-
to di quest'articolo. In particolare considereremo le risposte delle domande B4,B5,B6,B8,B9eB12.
Tabella 1: QUESTIONARIO UTENTI
PARTE A: INFORMAZIONI GENERALI
- Durata della presa in carico presso il C.P.S. (ITEM Al)
- Durata del trattamento psicoterapico presso il C.P.S. (ITEM A2)
- Frequenza delle sedute di psicoterapia* (ITEM A3)
- Numero di terapeuti che hanno preso in carico il paziente (ITEM A4)
- Precedenti esperienze psicoterapiche (ITEM A5)
PARTE B: LA PSICOTERAPIA / IL SUPPORTO PSICOLOGICO
- Alleanza di lavoro {Scala dell'alleanza di lavoro, Luborsky 1984) (ITEM Bl)
- Percezione del tipo di intervento (ITEM B2)
- Motivo della richiesta dell'intervento (ITEM B3)
- Percezione dell'effetto dell'intervento (ITEM B4)
- Percezione del miglioramento / peggioramento (ITEM B5 - ITEM B6)
- Assunzione di psicofarmaci e valutazione del loro aiuto (ITEM B7)
- Percezione dei fattori terapeutici (ITEM B8)
- Percezione delle difficoltà durante la psicoterapia (ITEM B9)
- Percezione dei cambiamenti apportati dalla psicoterapia sulla qualità della
vita (Scala Salute-Malattia, Luborsky 1962) (ITEM B9- ITEM B12)
- Agente della domanda (ITEM B10)*
- Aspettative inerenti la psicoterapia (ITEM Bll)*
PARTE C: DATI PERSONALI (facoltativa)
- Sesso (CI) - Età (C2) - Titolo di studio (C3) - Professione (C4)
- Stato civile (C5) - Figli (C6) - Composizione del nucleo familiare (C7)
*Item presenti solo nel questionario rivolto ai pazienti in psicoterapia.

L'impiego contemporaneo di domande a risposta aperta, chiusa e di scale,
così come l'impiego di terminologie differenti, è stato testato su campioni
significativi di pazienti, i quali differivano per scolarità, impiego ed esperien-
ze di vita.
In questo modo, abbiamo ottenuto uno strumento accessibile a diverse
tipologie di utenti, sintetico (la compilazione richiede circa trenta minuti),
generalizzabile (domande a risposta chiusa) che permette inoltre, attraverso
le domande aperte, di analizzare e verifìcare la coerenza interna delle varie
risposte e di indagare più in profondità le opinioni e le motivazioni. In accor-
do ai suggerimenti di Coursey, i questionari sono anonimi e somministrati
da personale esterno ai Servizi.
Nel procedere alla codifica degli items a risposta aperta, in particolare B5 e B6, abbiamo innanzitutto considerato le risposte di ogni paziente, così come venivano verbalizzate, e costruito su di esse, con il livello più basso di inferenza possibile, cioè rispettando la formulazione originaria del paziente, delle categorie "su misura" (Tabella 2), successivamente raggruppate per affinità e somiglianza, in categorie più inclusive (cluster) (grafico 2). E' stata valutata l'affidabilità inter-iudices tra le ratifiche.
Descrizione del campione
Abbiamo adottato un criterio di distribuzione geografica, utilizzando come
unità di base le nove province della Regione Lombardia e la città di Milano.
Per ogni provincia è stato scelto un C.P.S. urbano, uno di un grosso centro e
uno rurale o montano; per Milano sono stati scelti C.P.S. centrali, semi-peri-
ferici e periferici.
Il campione era inizialmente costituito da 26 C.PS. e sono stati tenuti in
considerazione solo i questionari provenienti dai Servizi risultati più affidabili dal punto di vista del tasso di restituzione dei questionari, che non doveva essere inferiore al 50%. In conclusione il campione è costituito da 216 pazienti che hanno ricevuto una psicoterapia formalizzata e 223 pazienti che hanno ricevuto psicoterapia non formalizzata, afferenti a 21 C.P.S..
I pazienti che ricevono una qualche forma di psicoterapia (formalizzata e non) variano tra il 10% e il 25% di quelli in carico alle strutture. Questo sembra essere legato al carico di lavoro dei Servizi e alla disponibilità degli operatori (Lomazzi et al., 1997).
Analizzando la composizione e le caratteristiche dei due gruppi si nota la prevalenza, nel gruppo FT, di pazienti di sesso femminile, più giovani e di livello culturale più elevato, rispetto ai pazienti TnF. Le diagnosi non sono equamente distribuite tra i due gruppi, sebbene si noti in entrambi la presenza di tutte le patologie.
L'ansia, i disturbi somatoformi e dissociativi (44%) e i disturbi di personalità (25,9%) sono predominanti nel primo gruppo. 1 disturbi dell'umore (26%) e i disturbi psicotici (24,7%) sono invece predominanti nel secondo.
Durata del trattamento e frequenza delle sedute
Nel nostro campione, i pazienti in terapia formalizzata si recano al C.P.S. più frequentemente (questi pazienti vengono visti mediamente 3,72 volte al mese rispetto alle 2,66 volte riscontrate per i pazienti gestiti psichiatricamente), sebbene la durata della loro cura risulti, nel complesso, inferiore. In generale le psicoterapie formalizzate non sembrano avere le caratteristiche di un trattamento di lunga durata (1'84,1% dei casi è in terapia da meno di tre
anni rispetto al 63,3% dei pazienti in trattamento non formalizzato).
La definizione del tipo di psicoterapia ricevuta non è il tipo di domanda al quale i pazienti possano rispondere in maniera affidabile. Per ottenere il dato approssimativo relativo al tipo di trattamento praticato, abbiamo fatto ricorso ai questionari somministrati agli psichiatri e agli psicologi impiegati nelle strutture, i quali hanno evidenziato una chiara prevalenza di trattamenti individuali psicoanaliticamente orientali (59,1%). Sono presenti, inoltre,
approcci sistemici (9,6%) e terapie cognitivo—comportamentali (6,7%). Altre modalità terapeutiche (come per esempio l'ipnosi, la terapia sessuale, etc.) sono rappresentate, seppure in percentuali trascurabili. 11 9% di psicoterapeuti si è dichiarato eclettico (Lomazzi et al., 1997).
Risultati
Percezione dell'effetto dei trattamenti
La percezione dell'effetto degli interventi terapeutici è indagato in questi
questionar! attraverso gli items indicanti miglioramento e peggioramento
("Adesso come sta?", a risposta chiusa, secondo una scala ordinale da "decisa-
mente molto meglio" a "decisamente molto peggio" (Grafico 1); "In che cosa
si sente migliorato?" (Tabella 2) e "In che cosa si sente peggiorato?", a rispo-
sta aperta, e gli items che esplorano i cambiamenti percepiti in diverse aree
funzionali (come per esempio "II bisogno di essere sostenuto/aiutato dal
terapeuta o dal servizio è..."; "La sua capacità di lavorare è ...", con la possi-
bilità di dare risposte su una scala ordinale, a cinque livelli, che va da aumen-
tato a diminuito). Siamo stati guidati nella definizione delle aree funzionali
da investigare dalla Scala Salute-Malattia (H.S.R.S.) di Luborsky, qui utiliz-
zata come guida nella formulazione delle domande.

Tabella 2: PERCEZIONE DEL MIGLIORAMENTO (ITEM B5)
(CATEGORIE SU MISURA)
TRATTAMENTI
FORM.	NON FORM.
13,7% 		22,1% Miglioramento dei sintomi
13,2% 		5,6% Conoscermi, essere consapevole, capirmi
11,9%		 4,1% Miglioramento delle capacità relazionali e comunicative
9,2% 		4,6% Miglioramento della stima di se stessi e della fiducia in sé
6,1% 		 8,2% Essere più tranquillo, sereno
4,8%		 10,8% Non rispondono
4,4% 		3,6% Controllarmi (sintomi e comportamenti)
3,9% 		1,5% Nessun miglioramento
3,5% 		4,6% Ottimismo e maggiore positività nei confronti della vita
3,5% 		 1,5% Aumento della determinazione ad affrontare i problemi
3,1% 		 3,6% Sentirsi più sicuro
2,2% 		 1,0% Capacità di valutare, scegliere e decidere
2,2% 		 1,5% Accettare se stessi, come si è
2,2% 		 0,5% Sentire di essere cresciuto, maturato
1,7%		 2,5% Miglioramento dei comportamenti
1,7% 		3,0% Miglioramento di performance, capacità operative
1,3% 		0,5% Aumento della tolleranza alle situazioni avverse
1,3%  		 1,0% Acccttazione della realtà
1,3% 		0,5% Essere meno dipendente (dagli altri)
1,3% 		2,5% Aver trovato un punto di riferimento
1,0% 		0,0% Non aver paura di esprimere le proprie emozioni, essere spontanei
1,0% 		2,0% Miglioramento e controllo di alcuni sintomi, ma permanenza di altri
1,0%  		0,0% Capire gli altri
0,5%   		1,0% Riuscire a realizzarsi, farsi valere
0,5%  		0,5% Accettare la propria fragilità
0,5% 		1,0% Capirmi di più, ma non controllarmi
0,5%		 0,0% Aver superato una perdita, una situazione di crisi
0,5% 		0,0% Aumento della fiducia negli altri
0,5% 		0,0% Aumento della fiducia nel lavoro con la psicoterapia
0,5% 		 1,0% Conoscere a fondo la malattia
0,5% 		0,0% Miglioramento dell'aspetto
0,5% 		3.0% Miglioramento in tutto
0,0% 		2,0% Miglioramento del carattere
0,0% 		 1,0% Aver più interesse per le cose
0,0%  	0,5% Miglioramento grazie all'aiuto, alle direttive e ai consigli del terapeuta che sono utili a tutta la famiglia
0,0% 		0,5% Più a mìo agio con tutto
0,0%  		1,0% Avere più fiducia
0,0% 		1,5% Vedere le cose in modo più reale
0,0%		 0,5% Avere meno bisogno del sostegno psicologico
Percezione dell'efficacia dell'intervento — ITEM B4
1 pazienti in terapia formalizzata si sentono migliorati o molto migliorati
nel 76% dei casi, leggermente migliorati o invariati nel 21% dei casi e peg-
giorati nel 2% dei casi, mentre i pazienti in terapia non formalizzata si sen-
tono migliorati o molto migliorati nel 77% dei casi, leggermente migliorati
o invariati nel 20% dei casi e peggiorati nello 0,5% dei casi. (Grafico 1)

Legenda: PERCEZIONE DELL'EFFETTO DELL’INTERVENTO
ITEM B4: "Adesso come sta? Come si sente ora rispetto a quando ha iniziato a frequentare il Centro psicosociale?"
1.	Non rispondono
2.	Decisamente molto meglio
3.	Molto meglio
4.	Meglio
5.	Leggermente meglio
6.	Invariato
7.	Un po' peggio
8.	Peggio
9.	Molto peggio
10.	Decisamente molto peggio
Percezione del miglioramento per aree sintomatico-funzionali - ITEM B 12
Riguardo alle aree funzionali, in generale i cambiamenti percepiti più evi-
denti riguardano, in entrambi i gruppi, l'"intensità e la durata dei sintomi" e
il "sentirsi a proprio agio e felici". In particolare, la percezione del migliora-
mento per quanto riguarda l'area della riattivazione degli interessi personali
risulta più marcata nei pazienti in TR
Aree di minore miglioramento — ITEM B 12
Queste consistono nella diminuzione del bisogno di assumere tarmaci,
rispetto al quale migliora solo il 44,9% dei pazienti in TF e nella diminuzio-
ne del bisogno di aiuto e sostegno da parte del terapeuta, rispetto al quale
migliora solo il 41,2% dei pazienti inTnF; un numero elevato di pazienti,
nonostante si senta in parte migliorato, continua comunque a sentire il biso-
gno di terapie e di cure.
Percezione della qualità del miglioramento — ITEM B5
E' soprattutto nelle domande a risposta aperta che riguardano la percezio-
ne dei miglioramenti (Tabella 2) che si osservano differenze particolarmenre
significative. Se consideriamo i raggruppamenti o cluster (Grafico 2), nelle
terapie formalizzate i miglioramenti raggiunti sono descritti come "Miglio-
ramento della stima e considerazione di se stessi, sentire di essere capace,
maturo, più determinato ad affrontare i problemi" (19,9%), "Miglioramen-
to nelle capacità relazionali e comunicative" (17,0%), come "Miglioramento
dei sintomi" (14,7%) e "Conoscermi, essere consapevole, capirmi di più e
conoscere a fondo la mia malattia" (14,2%).
Nei pazienti in TnF, la percezione del miglioramento è legata a un "Miglio-
ramento dei sintomi" (24,3%), ad "Essere a proprio agio, sentirsi meglio,
più sicuro" (13,4%), al "Miglioramento della stima e considerazione di se
stessi" (12,3%) e al "Miglioramento dei comportamenti, performance e capa-
cità operative" (11,2%).
In questo secondo gruppo la percentuale di pazienti che non ha risposto è
più elevata (10,9%).

Legenda: PERCEZIONE DEL MIGLIORAMENTO (cluster)
ITEM B5: "In che cosa si sente migliorato? Quali aspetti sono migliorati?"
1. Non rispondono
2. In niente
3. Accettazione della realtà, di come si è, della propria fragilità, tolleranza
rispetto alle situazioni avverse e alle perdite
4. Miglioramento dei sintomi
5. Miglioramento dei comportamenti, performance e capacità operative
6. Miglioramento delle capacità relazionali e comunicative
7. Miglioramento della stima e considerazione di se stessi; sentire di essere
capace, maturo, determinazione ad affrontare i problemi
8. Conoscermi, essere consapevole, capirmi di più e conoscere a fondo la
mia malattia
9. Essere a proprio agio, sentirsi meglio, più sicuro
10. In tutto
Percezione del peggioramento — ITEM B6
Riguardo alla percezione del peggioramento, non ci sono differenze signi-
ficative tra i due gruppi; in entrambi i gruppi troviamo percentuali elevate di
pazienti che non esprimono la propria opinione o che affermano di non per-
cepire alcun tipo di peggioramento. La dispersione delle rimanenti risposte è
elevata in entrambi i gruppi di pazienti. Si rilevano, inoltre, due dati basati
su percentuali scarse, ma interessanti, che riguardano, prima di tutto, i
pazienti che individuano il proprio peggioramento nella persistenza dei sin-
tomi o nella mancanza di un loro miglioramento (5,6% per i pazienti in TF e 7,5%, nei pazienti in TnF) e, in secondo luogo, una percentuale di pazien-
ti in TnF che descrivono peggioramenti nell'area delle relazioni personali
con persone significative del proprio ambiente (5,1%).
Percezione delle difficoltà - ITEM B9
Un'analisi dei risultati riguardanti le difficoltà incontrate dai pazienti
durante il trattamento, mostra che quelli in TF asseriscono di avere difficoltà
nell'esprimere se stessi (13%), nel cambiare (5,6%) e nell'accettare le realtà
diffìcili (4,6%).
I pazienti in TnF non hanno incontrato difficoltà nel 42,6% dei casi con-
tro il 26,4% dei pazienti in TF. Piccole percentuali di pazienti menzionano
difficoltà riguardo all'esprimere se stessi e avere fiducia del terapeuta. Una
bassa percentuale di utenti (4,5%) segnala difficoltà di ordine strutturale; questo dato ci indica come per i pazienti sia più importante la qualità del
trattamento rispetto all'ambiente in cui questo viene erogato.
Percezione dei/attori terapeutici— ITEM B8
Abbiamo formulato una domanda a scelta multipla con l'obiettivo di inve-
stigare la percezione dei pazienti riguardo a ciò che per loro si è rivelato di
maggiore utilità per il conseguimento degli obiettivi terapeutici (Tabella 3).
Tabella 3: PERCEZIONE DEI FATTORI TERAPEUTICI (ITEM B8)
(TUTTE LE CATEGORIE)
TRATTAMENTI
FORM.   	 NON FORM.
24,5%       	14,7% Essere stato aiutato a capire meglio me stesso e la natura dei   miei problemi
12,5% 	16,1% Avere qualcuno capace di ascoltarmi e capirmi
11,2%  	5,6% Essere stato aiutato ad avere maggiore stima e considerazione di me                     stesso
6,8%          	4,6% Essere stato aiutato a riconoscere i miei limiti
6,3%       	10,4% Non rispondono
5,9%        	7,2% Essermi potuto sfogare con qualcuno
5,0%      	10,6% Avere ricevuto direttive, buoni consigli e indicazioni
4,3%        	2,4% Aver imparato modi diversi di comportarmi e di controllare i miei sintomi
3,7%        	2,5% Essermi sentito rispettato
3,4% 		2,9% Essermi liberato dai sensi di colpa o dalle inibizioni
3,1%   	2,7% Essere stato aiutato a sviluppare le mie potenzialità e capacità
2,9%         	 1,5% Essere stato aiutato a rinunciare a pretese impossibili
2,5% 		3,2% L'incontro con la personalità del terapeuta
2,1% 6,5% Avere confidenza con il terapeuta
2,1%   	1,7% L'aver imparato a controllare i miei impulsi e la mia aggres-
sività
1,6%           	0,0%  Altro
1,3%             3,9%  Non so perché, ma sono stato meglio
1,3%             1,0%  Acccttazione della realtà
0,4%             1,3%  Gli aiuti concreti ricevuti
0,3%             0,6%  Gli interventi fatti con i miei familiari
0,1%             0,3%  II trattamento che sto facendo non mi ha per ora aiutato
0,0%             0,3%  L'aiuto ricevuto dal gruppo degli altri pazienti
I pazienti potevano scegliere tre risposte in un'ampia matrice di fattori di
aiuto percepito all'interno della relazione terapeutica. Questi fattori sono
stati riuniti in cluster durante l'elaborazione dei dati, in sette categorie prin-
cipali e le percentuali riportate in seguito sono riferite al totale delle risposte
(Grafico 3).

Legenda: PERCEZIONE DEI FATTORI TERAPEUTICI (cluster)
ITEM B8
1. Non rispondono
2. Capire meglio me stesso e la natura dei miei problemi
3. Essere ascoltato, compreso, avere qualcuno vicino, sfogarmi
4. Raggiungere una maggio stima e considerazione di me stesso, essere
rispettato
5. Ricevere indicazioni, direttive, aiuti concreti
6. Riconoscere i propri limiti, rinunciare a pretese impossibili, imparare a
controllare gli impulsi e l'aggressività
7. Apprendere nuovi comportamenti e controllare i sintomi
8. Liberarmi dalle inibizioni, dai sensi di colpa, essere aiutato a sviluppare
le mie potenzialità e capacità
9. L'incontro con la personalità del terapeuta
10. Non so perché
11. Gli interventi fatti con i familiari
12. L'aiuto ricevuto dal gruppo degli altri pazienti
13. La psicoterapia che sto facendo non mi ha aiutato
14. Altro
Nei pazienti in terapia formalizzata, il fattore terapeutico che compare più
frequentemente è "Capire meglio me stesso e la natura dei miei problemi"
(24,5%) seguito da "Essere ascoltato, compreso, avere qualcuno vicino"
(20,5%) e "Essere aiutato a raggiungere una maggiore stima e considerazio-
ne di me stesso, essere rispettato (14,9%) e, infine, "Riconoscere i propri
limiti, rinunciare a pretese impossibili, imparare a controllare gli impulsi e
l'aggressività" (12,0%).
Nei trattamenti psichiatrici o terapie non formalizzate, il profilo delle per-
cezioni dei pazienti riguardo al tipo di aiuto ricevuto è differente. Il fattore
terapeutico percepito come maggiormente importante per il raggiungimento
degli obiettivi è "Essere ascoltato, compreso, avere qualcuno vicino, sfogarmi"
(30,0%), seguito da "Capire meglio me stesso e la natura dei miei problemi"
(14,7%) e "Ricevere indicazioni, direttive e aiuti concreti" (12,0%).
Rapporto tra fattori terapeutici e miglioramento percepito
Indipendentemente dall'appartenenza all'uno o all'altro dei due gruppi, i
pazienti che considerano la conoscenza di sé e la crescita personale come fat-
tori terapeutici importanti percepiscono un risultato migliore rispetto ai
pazienti che considerano come fattore terapeutico più importante "Essere
ascoltato, compreso, avere qualcuno vicino, sfogarmi" e "Ricevere indicazio-
ni, direttive e aiuti concreti" (TÈ test U=0,01 -TnF test U<0,01).
Queste associazioni sembrano essere indipendenti dal tipo di trattamento
e dal cluster diagnostico.
Il comportamento dei diversi clusters diagnostici è qualitativamente lo
stesso, anche se alcune associazioni sono più forti in alcuni clusters. I pazien-
ti con disordini di personalità in TÈ e i pazienti psicotici o con disturbi di
personalità in TnF, danno una maggiore importanza alla conoscenza di sé e
questo è significativamente correlato a una migliore percezione dei risultati.

Discussione e conclusioni
L'analisi dei dati mostra come gli effetti percepiti del trattamenti forma-
lizzati e non formalizzati - relativamente alla domanda aperta "In che cosa
si sente migliorato?" - si distribuiscono in un numero relativamente definito
di categorie "su misura", che possono essere successivamente ridotte, per
facilitare i processi di calcolo, in un numero più limitato di categorie più
inclusive. Ciascuna delle risposte ha valore in sé, rappresentando "il punto di vista"
di un singolo paziente che sì differenzia dalla risposta di ogni altro paziente,
tuttavia alcune risposte sono semanticamente e contenutisticamente sovrap-
ponibili con un basso livello di inferenza da parte del ratificatore. Nella
costruzione delle categorie più inclusive il livello di inferenza è superiore e
questo implica un margine di errore potenzialmente maggiore. In effetti il
livello di concordanza tra ratifìcatori rispetto alle categorie "su misura" è
risultato di 0.86, mentre si riduce a 0.72 se vengono considerate le categorie
più inclusive o clusters.
Le risposte a questa domanda sono quelle più interessanti per evidenziare
la qualità (e non la quantità) del cambiamento che il paziente attribuisce
all'esperienza terapeutica, inoltre la domanda è aperta e non vi sono quindi
possibili influenzamenti da parte dei ricercatori nel suggerire una lista di
possibili risposte.
Il miglioramento percepito, come abbiamo visto, può riguardare la dimi-
nuzione dei sintomi o l'aumento del benessere generale, il miglioramento
delle proprie capacità relazionali e comunicative, la capacità di capirsi, l'au-
mento dell'autostima e il sentirsi cresciuto e maturato. Possiamo osservare
come, accanto a risposte focalizzate su variazioni del quadro psicopatologico,
compaiono descrizioni di miglioramenti relativi al funzionamento generale,
all'acquisizione di capacità nuove, a uri migliorato rapporto con se stessi.
Queste descrizioni di cambiamento potrebbero suggerire l'idea, in verità
non nuova, ma anche non empiricamente dimostrata, che le psicoterapie
reali, e in particolare quelle a orientamento dinamico (maggiormente rap-
presentate nel nostro campione), producano risultati non del tutto sovrap-
ponibili e concorrenziali rispetto ai risultati dei farmaci, ma più orientale al
conseguimento di obiettivi di crescita e di maturazione personale, di incre-
mento dell'efficienza personale e di superamento di quelle condizioni di vul-
nerabilità che accompagna i pazienti al di là dei loro sintomi nel contesto di
una concezione della salute intesa come benessere e realizzazione di sé, piut-
tosto che come assenza di malattia.
Questa idea sembra essere ulteriormente confermata dal confronto tra psi-
coterapie formalizzate e trattamenti psichiatrici psicoterapeuticamente orien-
tali, se consideriamo la distribuzione delle risposte relative ai miglioramenti
percepiti. Mentre in generale non sono apprezzabili differenze particolarmente significative nelle domande che indagano gli aspetti quantitativi del
cambiamento, quali emergono dalle risposte alle domande chiuse B4 e B12
(che riguardano le gradazioni del sentirsi meglio — peggio secondo una scala
ordinale e che indagano i miglioramenti percepiti in diverse aree funzionali)
i due gruppi si differenziano nettamente se vengono presi in considerazione
gli aspetti qualitativi del cambiamento quali emergono dalle risposte alla
domanda aperta B5. Nei pazienti in psicoterapia la percezione del migliora-
mento è apparsa significativamente più legata all'aumento dell'autostima
(significatività con test chi quadrato p< 0,05), delle capacità relazionali (p<
0,001) e della consapevolezza di se stessi (p<0,001), mentre nei pazienti in
trattamento psichiatrico la percezione del miglioramento è significativamen-
te più legata alla diminuzione dei sintomi e a un incremento del benessere
generale (p<0,001).
Il giudizio di Dodo, descritto da Luborsky, sembra in sostanza essere con-
fermato solo se ci si riferisce ai dati quantitativi, ma non a quelli che riguar-
dano la percezione del tipo o della qualità del cambiamento percepito. Que-
sto dato confermerebbe l'ipotesi che l'apparente uguaglianza degli esiti dei
trattamenti sia in parte da ricondursi a difetti metodologici e in particolare
alla scelta degli strumenti di misurazione che non permettono di cogliere la
variabilità degli effetti delle psicoterapie (Wampold 1997, Fava et al. 1997).
Ci si è domandati se questa distribuzione potesse dipendere dalla diversa
distribuzione delle diagnosi nei due gruppi.
Si è proceduto quindi ad analizzare la distribuzione delle risposte per le
categorie diagnostiche. Le differenze trovate nei due campioni di pazienti
non provano che vi sia un collegamento con le diagnosi. Infatti incrociando
i dati relativi alle categorie diagnostiche con quelli relativi ai miglioramenti
percepiti, alle difficoltà e ai fattori terapeutici, la distribuzione delle risposte
per ciascuna categoria diagnostica non ha mostrato importanti differenze
rispetto al campione generale.
Aspetti della relazione processo - esito
L'analisi delle risposte al questionario sembra inoltre suggerire alcuni spun-
ti interessanti rispetto al problema della relazione tra processo ed esito nelle
psicoterapie reali. Prenderemo in considerazione le domande relative alle dif-
ficoltà incontrate durante il trattamento e una domanda specifica relativa
alla percezione dei fattori terapeutici, cioè di ciò da cui il paziente si è sentito
maggiormente aiutato. Il contenuto delle risposte non va considerato nella
prospettiva della conferma diretta di specifiche tecniche, in quanto i questio-
nar! agli utenti non sono uno strumento adatto a rispondere a questioni tec-
niche (Coursey 1995), ma come indicatori di aspetti dell'interazione proces-
so-esito, mediati dalla interpretazione che il paziente fornisce della sua espe-
rienza terapeutica e in quanto tali vanno considerati.
I pazienti in terapia non formalizzata dichiarano di non avere avuto diffi-
coltà in una più elevata percentuale di casi, rispetto ai pazienti in terapia for-
malizzata e le difficoltà incontrate sono quelle di esprimersi e di fidarsi del
terapeuta. I pazienti in terapia formalizzata dichiarano più frequentemente
di avere avuto difficoltà e di averle avute relativamente all'esprimersi libera-
mente, a cambiare e ad accettare verità difficili da accettare. Le psicoterapie
vengono quindi percepite come esperienze anche difficili e dolorose, che
implicano uno sforzo personale nel superamento degli ostacoli e nel trovare
soluzioni, il che sembra corrispondere alla percezione da parte del paziente
in psicoterapia di un proprio maggiore impegno personale. Vedremo come
questo aspetto si riproporrà in altri termini quando prenderemo in conside-
razione i fattori terapeutici percepiti, dove potremo osservare la presenza di
una dimensione supportiva (più passiva) e di una dimensione più attiva, che
comprende aspetti espressivi, cognitivi e di stimolo a una crescita personale.
Queste osservazioni collimano con i risultati degli studi sui fattori predittivi
di esito che mettono in evidenza il ruolo di una specifica motivazione al trat-
tamento e della disponibilità del paziente ad affrontare situazioni che posso-
no essere per lui fonte di ansia (Garfield 1996).
Percezione dei fattori terapeutici
La differenza principale tra i pazienti in psicoterapia e i controlli non con-
siste tanto nella individuazione di differenti fattori terapeutici percepiti, quan-
to nella diversa valutazione della loro importanza relativa (Cfr. Grafico 3).
La possibilità di dare risposte multiple alla domanda sui fattori terapeutici
ha permesso agli intervistati di selezionare a diversi livelli di aiuto percepito
ricevuto, stabilendo una gerarchia tra i diversi livelli.
I fattori terapeutici più supportivi, riuniti nel cluster "Aver vicino qualcu-
no e l'essere ascoltato e compreso" sono frequenti in entrambi i gruppi, ma
sono più significativamente presenti nel gruppo dei pazienti psichiatrici,
dove hanno anche il valore assoluto più alto. In questo gruppo sono inoltre
maggiormente considerati come fattori di aiuto atteggiamenti direttivi del
terapeuta, come ricevere indicazioni, direttive e aiuti concreti (p< 0,001).
Essere aiutati a "Capire meglio me stesso e la natura dei miei problemi",
"Essere rispettato e aiutato a raggiungere maggiore stima e considerazione di
me stesso" e "Riconoscere i propri limiti, rinunciare a pretese impossibili e
imparare a controllarmi" sono significativamente (p< 0,001) più frequenti
nelle psicoterapie, dove l'aiuto alla comprensione di se stessi è anche la rispo-
sta che ha la frequenza più alta. Ci sembra rilevante osservare come l'incre-
mento dell'autostima che compare sia come risultato terapeutico che come
fattore terapeutico e che costituisce nel gruppo dei pazienti in psicoterapia il
risultato percepito più frequente in valore assoluto, indichi la presenza di un
bisogno specifico, particolarmente sentito dai pazienti di questo gruppo.
II sostegno, percepito come vicinanza e ascolto, l'autocoscienza e l'aiuto
ad acquisire una maggiore stima di sé stessi sono nell'ordine i fattori terapeutici percepiti più importanti nell'intero campione, tuttavia l'intervento psicologico, se consideriamo i casi individualmente, sembra articolarsi in forme
specifiche e non intercambiabili in ciascun caso: se è possibile individuare
una sorta di base comune, costituita dai fattori più frequenti, nessuno dei
quali comunque appare necessario e sufficiente, sottogruppi o singoli pazienti sembrano utilizzare combinazioni complesse e specifiche a partire dai fattori terapeutici disponibili in direzione di obiettivi altrettanto specifici e per-
sonali. Così, per esempio, qualcuno riesce a stare meglio nel contesto di una
relazione di vicinanza e di accoglimento, accompagnata da una riduzione dei
sintomi operata dalla psicofarmacoterapia , utilizzando il terapeuta come
una sorta di protesi rispetto ai propri deficit funzionali e relazionali e qual-
cun altro invece utilizza l'autocoscienza, talora dolorosa, per un processo di
maturazione personale.
Considerando infatti le risposte individualmente, caso per caso, sembra
infatti emergere un fattore terapeutico collegato alla capacità dello strumen-
to "psicoterapia" di adattarsi in modo flessibile a esigenze diversificate, sia
nei trattamenti formalizzati che come componente non formalizzata nel con-
testo dell'intervento psichiatrico. Infatti, in questo studio nessuna combina-
zione di fattori terapeutici percepiti può essere considerata più efficace delle
altre, anche se il fattore conoscenza di se stessi è correlato a risultati migliori,
per via delle disuguaglianze iniziali del campione legate all'aver voluto stu-
diare le psicoterapie reali, nelle quali paziente e terapeuta hanno la possibi-
lità di scegliersi fra di loro e di scegliere la via da percorrere. Seligman (1995)
aveva trovato che questa possibilità di scelta era significativamente collegata
a risultati percepiti migliori. Dallo studio emerge comunque che combina-
zioni diverse di fattori terapeutici percepiti possono dare risultati comparabi-
li in termini di risultati percepiti, specie se si considerano le variazioni "quan-
titative" (B4eB12).
Tra i limiti di questa ricerca vorremmo segnalare il fatto di non aver potuto prendere in considerazione il punto di vista dei pazienti che hanno interrotto il trattamento, evento che viene segnalato come frequente in letteratura e anche nei questionari che abbiamo rivolto agli operatori. Conoscere il punto di vista di questo gruppo di pazienti ci sembra un necessario completamento di questo lavoro: l'interruzione del trattamento potrebbe infatti
segnalare l'esistenza di articolazioni del processo terapeutico, non favorevoli,
che il nostro studio non ha potuto prendere in considerazione e che potrebbero avere una notevole rilevanza clinica.
Infatti, se i risultati dello studio sembrano indicare che una elevata per-
centuale di pazienti, (maggiore del 75%), usufruiscono positivamente dei
trattamenti reali, attraverso diverse possibili combinazioni di fattori terapeutici, tuttavia due gruppi di pazienti non sembrano avere risposte soddisfa-
centi: i drop-out da un lato e quel 25% dei casi che si sentono leggermente
migliorati, invariati o peggiorati dall'altro. Pensiamo che lo sviluppo della
ricerca dovrebbe prioritariamente orientarsi nell'individuazione di ciò che
caratterizza questi gruppi di pazienti, che sembrano non ricevere adeguati
tipi di risposta ai loro bisogni di cura.
* Le risposte relative al ruolo percepito della psicofarmacoterapia sono sta-
te analizzate in un altro lavoro: "Psicoterapia e trattamenti psicofarmacologi-
ci nei Servizi territoriali della Regione Lombardia (1997).
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Dr. Emilio Fava, Istituto di Clinica Psichiatrica Università degli Studi di
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Tei: 02-64445187 - Fax: 02-64445222