Ricerca in Psicoterapia 1 (2) 153-166
La   SCALA ATOS:
achievement OF therapeutic objectives scale (1)
E Osimo, A. Merlo, L. Arduini, S. Landra, E. Fava, C. Masserini, I.Carta, P. Pazzaglia*
Riassunto
Poiché si ritiene che un numero sempre maggiore di pazienti possa trarre beneficio dalla psicoterapia dinamica breve, nasce l'esigenza di disporre di strumenti che valutino la competenza terapeutica e l'efficacia di un trattamento a partire da precisi obiettivi terapeutici.
Il metodo ATOS (Achievement of Therapeutic Objectives Scale) manualizzato da Leigh McCullough presso la Harvard Medicai School, serve a misurare il grado di raggiungimento di quattro obiettivi che hanno un impatto sui Disturbi di Personalità: Riconoscimento delle difese, Rinuncia alle difese, Esperienza degli affetti, Espressione degli affetti, vale a dire espressione interpersonale diretta di sentimenti, voleri e bisogni.
La scala ATOS è stata validata sperimentalmente presso la Clinica Psichiatrica Universitaria, sede di Affori, UOP n. 48. Quaranta segmenti di sedute di psicoterapia dinamica breve videoregistrati sono stati valutati da cinque giudici indipendenti.
Sono stati ottenuti alti valori di concordanza dei punteggi formulati, relativamente a tutti e quattro gli obiettivi, da parte del gruppo di giudici, ciò che evidenzia l'adeguatezza e l'efficacia della scala nel misurare variabili complesse, ricche di componenti soggettive e intuitive, quindi la sua applicabilità in ambito psicodinamico.
Summary
Since an increasing number of patients are found to benefit from ShortTerm Dynamic Psychotherapy (STDP), clearly defined therapeutic objectives are needed, which can serve as a basis for assessing therapeutic competence and treatment effectiveness.
The ATOS method (Achievement of Therapeutic Objectives Scale) was manualized by Leigh McCullough at Harvard Medical School. It measures the degree of achievement of 4 objectives, which have an impact on personalìty disorders: Defense Recognition, Defense Relinquishing, Affect Experiencing and Affect Expression, i.e. direct interpersonal expression of feelings, wants and needs.
A reliability study of ATOS was carried out at Milan Unìversity Clinic of Psychiatry: 40 videorecorded segments of STDP sessions were scored by 5 independent evaluators.
The high reliability found for all of the 4 objectives shows the suitability and effectiveness of the scale in measuring complex variables, that are partly subjective and intuitive, thus the ATOS' applicability in the field of psychodynamics.
Psicoterapia Dinamica Breve: valutazione di esito, valutazione di processo
Lo sviluppo della Psicoterapia Dinamica Breve, in alcune sue articolazioni teoriche e metodologiche, ha prodotto risultati importanti, come dimostrato dagli studi catamnestici sull'efficacia della Psicoterapia Dinamica Breve, che si rivela uno strumento capace di promuovere cambiamenti psicodinamici autentici e profondi (Malan D.H. 1963, 1976a, 1976b; Malan D.H. e Osimo F. 1992; Osimo F., 1984).
Tuttavia l'efficacia di qualsiasi metodo non è sufficiente, in assenza di studi di processo, a dimostrare gli effetti specifici di ciascun metodo e delle sue componenti.
In altri termini, in assenza di un'analisi accurata delle componenti di ciascun approccio, con particolare riferimento alle variabili di processo, ogni metodo può essere solamente accettato a scatola chiusa.
Per tale via non si può sperare di arrivare a un miglioramento e ottimizzazione di un certo metodo mantenendone le componenti utili e sacrificandone quelle meno efficaci.
Per dirlo con Calvine Hall e Gardner Lindzey (1978) “Non bisognerebbe sottoscrivere nessuna teoria che non possa essere verificata scientificamente”.
Chi si occupa di PDB si trova preso tra due esigenze contrastanti. La prima è quella di avere un metodo terapeutico, la seconda di vagliare e modulare ogni sua componente per renderlo più efficace possibile tenendo conto sia delle diverse categorie diagnostiche, sia delle caratteristiche individuali di ciascun singolo caso.
Come scrive Leigh McCullough, a pagina 423 di Changing Character (1997), “II processo terapeutico ha una sua misteriosa bellezza che non potrà mai essere catturata dai costrutti teorici ... ciò non di meno è solo cercando di rendere espliciti alcuni dei modi in cui il processo psicodinamico produce il cambiamento, che gli psicoterapeuti potranno continuare a vedere crescere le loro capacità di curare i propri pazienti”.
II metodo START (Short-Term Anxiety Regulating Psychotherapy)
II metodo START di PDB è un esempio non frequente di modello terapeutico sviluppatesi ed evolutosi nel tempo alla luce di osservazioni cliniche e risultati di ricerche.
Si basa sulle ricerche fondamentali di Malan e colleghi, che riflettono cinquant'anni di attento studio della “scienza psicodinamica” applicata alla PDB.
Tale modello incorpora le componenti fondamentali della tecnica di Malan come i due triangoli e altri suoi principi di base.
Il metodo START è poi ulteriormente cresciuto grazie agli studi condotti al Beth Israel Medical Center di New York City (1982-1990), all'Università di Trondheim Norvegia (1988-1999 in corso) oltre che alle ricerche attualmente in corso presso la Harvard Medical School (Short- Terni Psychotherapy Research Program). A tale programma coopera anche il Laboratorio di PDB della Clinica Universitaria Psichiatrica di Milano, sede di Affori, con alcune attività sperimentali e di ricerca, ivi comprese quelle relative alla scala ATOS.
Assistiamo, dunque, nel campo della PDB, a uno spostamento progressivo degli interessi della ricerca dal campo della valutazione di esito a quello della valutazione di processo. Dagli studi psicodinamici in senso puro, che hanno prodotto le interazioni e le conoscenze di base su criteri di selezione, tecnica terapeutica e qualità psicodinamica del risultato, l'enfasi si è spostata più recentemente sulla ricerca delle correlazioni tra variabili di processo e di esito, pervenendo anche alla standardizzazione di scale adeguate all'analisi statistica di variabili qualitative di processo, come la scala ATOS.
Ricerche precedenti
// Beth Israel Brief Pychotherapy Research Program (BIRP)
II BIRP fu iniziato nel 1992 per studiare la PDB con pazienti affetti da disturbi di personalità del cluster C e istrionici, con un punteggio GAF superiore a 50 (McCullough e Winston, 1991 ; Trujillo e McCullough 1985, Winston et al., 1989).
I pazienti ricevevano una batteria standardizzata di valutazioni e venivano poi assegnati a caso a uno dei due tipi di trattamento, uno più supportivo, l'altro più confrontativo.
Tra il 1983 e il 1991, 64 pazienti ricevettero 40 sedute di PDB e la ratifica delle sedute videoregistrate fu completata nel 1992.
Da tale ricerca sperimentale derivano tre distinti modelli di PDB:
1) PDB supportiva (Pinsker, Rosenthal e McCullough, 1991);
2) PDB adattativa (Pollack e Winston, 1991);
3) Psicoterapia Dinamica a Breve Termine (Laikin, Winston e McCullough, 1991).

Il BIRP riuscì a dimostrare empiricamente che nei pazienti con disturbi dell’asse II cluster C e istrionici il miglioramento dei sintomi e dell'adattamento sociale derivava dalla diminuzione dell'atteggiamento difensivo e dall'aumento dell'espressione affettiva.
Lo studio catamnestico a 18 mesi dimostrò non solo che tali cambiamenti erano stati mantenuti ma che i pazienti erano ulteriormente migliorati.
Questo progetto di ricerca prevedeva un massimo di 40 sedute, ma è stato dimostrato da studi pilota successivi come sia possibile ottenere risultati paragonabili in sole 20 sedute (o un numero di sedute ancora minore) adottando nel corso della terapia un atteggiamento meno confrontativo e più incoraggiante e supportivo.
Il progetto dell'Università di Trondheim (in corso)
Obiettivi principali di tale ricerca, condotta da Martin Svartberg e Tore Stiles sono i seguenti:
1. il confronto dei risultati dello START con quelli di un modello di Psicoterapia Cognitiva Esperienziale.
2. L'esaminare il processo di miglioramento sia durante che dopo il trattamento.
3. Lo studio di una serie di variabili di processo e il loro impatto sul risultato.
Anche se la valutazione catamnestica avrà luogo nel 1999, tale ricerca ci ha fornito importanti dati sulle correlazioni tra alcune variabili di processo e i risultati di entrambi i modelli terapeutici esaminati.
Un esempio di interazione positiva tra metodologia di ricerca ed evoluzione metodologica
Uno dei passi iniziali del programma BIRP era consistito nel mettere a punto un procedimento di codifica del processo terapeutico che venne progressivamente migliorato:
il Psychotherapy Interaction Coding Sistem PIC (McCullough, 199 la).
Il sistema PIC distingue gli interventi terapeutici, per esempio, di tipo interpretativo, chiarifìcatorio o supportivo e le risposte del paziente per esempio di tipo affettivo, difensivo di elaborazione cognitiva, momento per momento nel corso delle sedute.
Il PIC ha prodotto una enorme quantità di dati altamente specifici e ha anche messo in luce che per l'interpretazione corretta di tali dati e per coglierne compiutamente il senso è necessario fare un passo successivo nella codifica del processo terapeutico: occorre cioè valutare le interazioni paziente-terapeuta all'interno di un contesto ben definito per quanto concerne gli obiettivi terapeutici.
Questa riflessione diede grande impeto all'identificazione di obiettivi tera peutici specifici e influenzò profondamente sia lo sviluppo del metodo START sia l'identificazione di nuovi strumenti di ricerca tra cui la scala ATOS.
L'osservazione delle sedute videoregistrate
II lavoro intensivo di codifica di centinaia di ore di sedute videoregistrate mise in luce alcuni ostacoli ricorrenti rispetto al progresso terapeutico.
Tali osservazioni cliniche ripetute portarono alla graduale modificazione dell'atteggiamento confrontazionale (Davanloo, 1980) ovvero all'impiego crescente di interventi chiarificatori supportivi (Laikin, Winston, McCullough, 1991; McCullough, 1991a). Sia le manifestazioni difensive che quelle affettive venivano gestite meglio attraverso la regolazione di ansia, colpa, vergogna o dolore che affliggevano i pazienti con disturbi di personalità e che tipicamente impediscono il progresso terapeutico.
Tale osservazione ha profondamente influenzato gli sviluppi metodologici più recenti, compreso il modello START. Tale modello è infatti stato intenzionalmente manualizzato ponendo l'accento sugli obiettivi piuttosto che sui tipi di intervento e questo per i seguenti 4 morivi:
1. la definizione degli obiettivi serve a esplicitare le tappe intermedie fondamentali del trattamento e fornisce al terapeuta una griglia che lo aiuta a organizzare l'enorme quantità di materiale clinico complesso;
2. il fatto di porre l'accento sugli obiettivi permette al terapeuta una certa flessibilità rispetto ai metodi impiegati. Per raggiungere tali obiettivi i terapeuti possono così far uso del proprio intuito e delle proprie abilità cliniche oltre che dei metodi suggeriti. Una aderenza troppo rigida alla prescrizione di un manuale di trattamento si dimostra inversamente correlato ai risultati (Hoglend, 1994);
3. l'adozione di obiettivi standardizzati permette il confronto con altre forme di trattamento sia a lungo che a breve termine che tendono allo stesso tipo di risultato attraverso vie diverse;
4. l'esperienza clinica e la ricerca sono a favore di tale metodo di standardizzazione.
Lo Short-Term Psychotherapy Research Program presso la Harvard Medical School
E’ un progetto di ricerca tuttora in corso che ha lo scopo di sviluppare ulteriormente la conoscenza del trattamento dei disturbi di personalità con la PDB.
Attualmente il disegno sperimentale è di tipo “singolo caso” con analisi intensiva delle sedute psicoterapeutiche videoregistrate.
Un primo obiettivo del progetto è stato quello di mettere a punto un metodo adatto a ratificare il livello di adeguatezza di un terapeuta nell'aiuta re il paziente a raggiungere gli obiettivi terapeutici specifici propri del modello START.
Tale modello di ratifica è riportato nel manuale intitolato The Achievement of Therapeutic Objectives Rating Scale ATOS (McCullough, Vaillant Meyer e Cui, 1996).
L'obiettivo a lungo termine del progetto è di pervenire a un'ulteriore specificazione di quali siano i meccanismi di cambiamento terapeutico in grado di ridurre significativamente le sofferenze dei pazienti con disturbi di personalità e migliorarne il funzionamento.
La scala ATOS
Come sarà illustrato dettagliatamente nella prossima sezione, questa scala è impiegata per quantificare il riconoscimento delle difese da parte del paziente, la sua motivazione a rinunciare alle difese, l'intensità con cui viene esperito l'affetto e la capacità di esprimere sentimenti, voleri e bisogni a livello interpersonale.
L'identificazione di tali obiettivi, insieme alla valutazione di quanto il terapeuta riesca ad aiutare il paziente a raggiungerli, ci mette a disposizione un metodo nuovo e potenzialmente utile per valutare l'aderenza di un terapeuta a un modello nonché l'aderenza del terapeuta nell'applicare tale modello.
Descrizione della scala ATOS
La scala ATOS serve a misurare il grado di raggiungimento di 4 obiettivi terapeutici che si suppone abbiano impatto su disturbi dell'asse II.
Tali obiettivi comprendono la RISTRUTTURAZIONE DELLE DIFESE tramite il Riconoscimento e la Rinuncia alle difese nonché la ristrutturazione DEGLI AFFETTI tramite l'esperire i sentimenti conflittuali e una loro adeguata Espressione interpersonale.
Il presupposto teorico e l'ipotesi di lavoro è che, qualora fosse possibile istituire una correlazione tra il raggiungimento di tali obiettivi e il miglioramento dei criteri dell'asse II o di altre misure di esito, questo fornirebbe una solida base su cui fondare delle ricerche successive sulla Psicoterapia Dinamica Breve dei Disturbi di Personalità.
Il metodo ATOS è stato messo a punto e manualizzato da Leigh Mc Cullough del Short-Term Psychotherapy Research Program presso la Harvard Medical School di Boston.
I 4 obiettivi delle scala ATOS derivano dalla “Tecnica universale” di Psicoterapia Dinamica così come definiti da Malan (1979, p. 94); poggiano quindi su una solida base di ricerca empirica.
Recenti orientamenti in psichiatria suggeriscono l'utilizzazione di forme brevi di psicoterapia psicodinamica validate empiricamente (Roth A. e Fonagy P., 1994). Tali approcci tendono infatti a coniugare i requisiti di qualità del risultato e di relativa rapidità, con l'esigenza sempre più sentita di far decrescere i costi della psicoterapia.
Se per le ragioni suddette si può dunque ritenere conveniente l'impiego sempre più diffuso di metodiche di psicoterapia breve psicodinamica, ciò pone in primo piano la questione dell'efficacia di tali forme di trattamento. Sono quindi necessari studi che valutino l'efficacia dei trattamenti psicoterapici brevi e studi di processo, che servano a individuare e misurare i fattori che modulano lo svolgimento della terapia e determinano la qualità del risultato terapeutico.
Mentre è dimostrata l'efficacia di alcuni trattamenti psicoterapici brevi, ivi comprese alcune psicoterapie brevi condotte da terapeuti in formazione (Malan D. e Osimo E, 1992), resta tuttora aperta la questione, che riveste un'importanza fondamentale, del perché pur a parità di criteri di selezione dei pazienti, metodo terapeutico e contesto, i risultati ottenuti si distribuiscano su tutta la gamma possibile, vale a dire da risultato quasi ideale a risultato nullo o addirittura negativo. È allora evidente che:
1. lo stato attuale delle conoscenze non permette ancora una discriminazione soddisfacente a livello della selezione, in quanto non sono sufficientemente chiarite le potenzialità specifiche della metodologia terapeutica utilizzata;
2. per riempire tale lacuna occorre affinare la capacità di discriminazione tra variabili di processo favorevoli e sfavorevoli.
Si viene così a porre in primo piano la questione della competenza terapeutica e del monitoraggio che, in effetti, risulta essere strettamente legato allo studio del raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
Le ricerche precedenti in questo campo riguardavano l'abilità di somministrazione di interventi terapeutici o la valutazione di aderenza a protocolli di trattamento.
Tuttavia la valutazione di competenza così intesa ha prodotto dei risultati variabili ma per lo più moderati in termini di inter-rater reliability (Svartberg e Stiles, 1991; Svartberg, 1989).
Sembra dunque che il concetto di competenza e la sua misurazione sia ancora ai primi passi e che il monitoraggio di tali competenze necessiti di ulteriori sviluppi per divenire affidabile, valido e clinicamente utile.
Lo stesso Svartberg (1989) conclude che “il basso valore predittivo suggerisce che il modo attuale di valutare la competenza sia inadeguato e che si renda opportuno tenere conto per il futuro del grado in cui ogni paziente è in grado di assorbire  le tecniche somministrate”.
La scala ATOS realizza tale indicazione in quanto basa la valutazione di competenza sul grado in cui il paziente assorbe il trattamento. In altri termi ni, prima di poter identificare adeguatamente delle tecniche efficaci occorre stabilire quali siano gli obiettivi terapeutici fondamentali.
Per studiare la competenza ed efficacia di un intervento occorre prima decidere a che cosa tali competenza ed efficacia siano riferite.
L'individuazione di tali obiettivi di processo e la dimostrazione della loro rilevanza è scopo primario della scala ATOS.
Si può notare come un aspetto peculiare e inedito del metodo risieda nel fatto che l'individuazione degli obiettivi e la loro misurazione valutino in realtà una dimensione prodotta dagli apporti congiunti del terapeuta e del paziente.
Ciò che viene misurato è infatti il risultato dell'interazione terapeutapaziente, di qualcosa cioè che fa parte della loro relazione.
Procedura generale del metodo
Gli obiettivi del metodo ATOS sono simili alle tappe, o fasi, del metodo START di psicoterapia breve descritto nel libro Changing Character di L. McCullough (1997)
Le videoregistrazioni delle sedute psicoterapeutiche di 50 minuti sono visionate a segmenti di 10 minuti.
Al termine di ogni segmento viene formulato il conflitto psicodinamico principalmente rappresentato in quel segmento e ciascuno dei 4 obiettivi viene misurato su una scala da 1 a 99 rispetto al conflitto prescelto.
I 4 obiettivi sono i seguenti:
Ristrutturazione delle difese che si suddivide in:
la) Riconoscimento delle difese: quanto il paziente riesce a vedere con chiarezza le proprie modalità comportamentali difensive.
1b) Rinuncia alle difese: quanto il paziente è motivato a rinunciare alle sue modalità difensive disadattative.
Ristrutturazione degli affetti:
2a) Esperienza degli affetti, ovvero quanto il paziente è in grado di esperire emozionalmente il sentimento collegato al conflitto.
2b) Espressione diretta e adattativa faccia a faccia di sentimenti, voleri e bisogni, ovvero quanto il paziente riesce a esprimere adattativamente ciò che intimamente sente nelle relazioni interpersonali.
Identificazione del conflitto psicodinamico centrale (CPC) in base al quale si svolge la ratifica
II CPC si può definire come la descrizione del pattern psicodinamico principale delle difese e ansie che tengono lontani dalla coscienza specifici affetti o impulsi.
Prima di attribuire un punteggio ai 4 obiettivi per ogni segmento occorre identificare il CPC di quel segmento.
Di solito il numero di conflitti psicodinamici centrali su cui viene centrata l'attenzione nel trattamento a breve termine non è numeroso.
Nella maggior parte dei casi i CPC riguardano difese e ansie relative ai seguenti sentimenti adattativi:
1. assertività
2. rabbia
3. vicinanza e sentimenti di attaccamento agli altri
4. prendersi cura di sé
5. senso di sé e della propria identità
6. sentimenti sessuali
Non sono gli unici ma i più frequentemente riscontrati.
Per la chiarezza della ratifica dei 4 obiettivi descritti precedentemente, occorre che queste misurazioni di processo siano collegate allo specifico CPC.
In caso contrario ne risulterebbe una ratifica non sufficientemente specifica e quindi fuorviante. Per esempio nel caso in cui un paziente si rendesse conto chiaramente di una delle proprie modalità difensive e vi rinunciasse, ciò potrebbe non incidere affatto sull'andamento della terapia, qualora l'operazione difensiva in questione rivestisse un'importanza marginale e non fosse collegata a un conflitto principale.
In ultima analisi i conflitti centrali costituiscono delle ipotesi su ciò che soprattutto dovrebbe cambiare e le misurazioni si concentrano quindi sui cambiamenti in quell'area specifica.
Ne deriva quindi che la mancata esperienza ed espressione adattiva dei sentimenti conflittuali centrali costituisce sempre la base e, per così dire, il motore del conflitto psicodinamico centrale.
Procedura specifica
Le videoregistrazioni delle sedute di PDB sono visionate fermando il nastro ogni 10 minuti.
E importante che i segmenti durino esattamente 10 minuti onde evitare problemi di interpretazione del CPC predominante.
E anche possibile effettuare le ratifiche sia sulle audioregistrazioni che sulle trascrizioni a patto che siano identificabili i segmenti temporali delle sedute.
È comunque più difficile ratificare sulle audioregistrazioni e trascrizioni perché si perdono utili informazioni. La videoregistrazione è pertanto la tecnica da preferire.
Al termine di ogni segmento, ciascun ratificatore da un punteggio per i 4 obiettivi in relazione al CPC predominante in quel segmento.
In assenza di dati comportamentali chiari e non equivoci l'obiettivo non deve essere ratificato e si scriverà N.D. per nessun dato.
A fianco di ogni punteggio va riportato l'esempio descrittivo su cui quel punteggio si basa.
In tal modo la ratifica sarà collegata a un specifico comportamento verbale, gestuale, espressivo, notato nella seduta e, la sua validità, potrà essere così controllata e confrontata con quella degli altri giudici.
E possibile talora ratificare anche due conflitti in uno stesso segmento, a patto che le due aree conflittuali individuate rivestano un'importanza equivalente e paragonabile sia per intensità che per durata.
In tutti gli altri casi la scelta del CPC sarà basata su quello predominante in quel segmento.
Occorre ratificare sedute intere: singoli segmenti di 10 minuti non sono infatti rappresentativi dell'intera seduta a causa del variare delle risposte del paziente all'interno della seduta stessa.
La validazione italiana della scala ATOS: materiali e metodi
Si è reso necessario procedere alla verifica dell'attendibilità applicativa della scala ATOS onde poter contare su un gruppo di ratificatori addestrati.
Nel corso della nostra validazione del metodo ATOS sono stati impiegati 40 segmenti videoregistrati ciascuno della durata di 10 minuti esatti, selezionati da 4 pazienti in trattamento psicoterapico presso la Clinica Psichiatrica Universitaria dì Milano, sede di Affori.
Tabella I
1 dati anagrafici
	diagnosi (D.S.M. IV)
	sedute esaminate
	tot. sedute in PDB
	
Paziente    
A	Donna, 47 anni, nubile, insegnante
	Fobia sociale e dist. personalità di  evitamento
	12°-13°

	16 
	
Paziente B
	Uomo, 36 anni, coniugato, impiegato
	Depressione magg. e dist. personalità passivo-aggressivo
	1°-2° (terapia di prova)
	35
	
Paziente C
	Donna, 23 anni, nubile, disoccupata
	Sindrome da attacchi di panico e dist. di personalità dipendente
	4°-5°
	9
	
Paziente D
	Uomo, 26 anni, celibe, impiegato
	Sindrome da attacchi di panico
	8°-9°
	18

Di ogni paziente (cfr. tabella I) sono stati visionati esattamente 10 segmenti tratti da 2 sedute consecutive di Psicoterapia di prova o di Psicoterapia
Dinamica Breve.
Sono stati ratificati pertanto 5 segmenti consecutivi per ogni seduta. Al fine di bilanciare e diversificare il più possibile il campione, le sedute da ratificare sono state scelte in base alla presenza dei seguenti elementi:
1) due pazienti di sesso maschile e due pazienti di sesso femminile;
2) terapie di prova e sedute di psicoterapia iniziali, sedute intermedie, sedute finali per coprire così le diverse fasi del cammino terapeutico;
3) un terapeuta esperto (pazienti B e C) e due terapeuti in formazione (pazienti A e D).
Questi ultimi, rispettivamente uno psicologo clinico e una specializzanda in psichiatria, appartengono al gruppo di ricerca ATOS del laboratorio di PDB della Clinica Universitaria Psichiatrica di Milano, UOP n° 48, sede di Afrori, e le loro terapie sono state supervisionate dal terapeuta esperto.
4) sedute videoregistrate con segmenti che consentono un ampio range di punteggi di ratifica sulla scala ATOS in modo da poter ratificare l'attendibilità della scala stessa sia per i punteggi bassi che per quelli intermedi o elevati.
Analisi dei risultati
Relativamente all'analisi dei conflitti, sono stati considerati 3 conflitti psicodinamici centrali (assertività, cordoglio e vicinanza) e, per ogni segmento videoregistrato, si è eseguito il calcolo percentuale della concordanza tra i 5 ratificatori. Su un totale di 40 segmenti si è ottenuta una concordanza del 100% su 23 segmenti, dell' 80% su 13 segmenti, del 60 % su 4 segmenti. La concordanza totale si assesta sul valore di 89,5%.
L'analisi dei punteggi della scala ATOS per i 4 obiettivi considerati è stata condotta tramite il test di correlazione. Nella nostra analisi, si sono correlati i punteggi normalizzati che ogni giudice ha ratificato relativamente ai singoli obiettivi (1a, 1b, 2a, 2b), sui 40 segmenti totali, con la media dei punteggi dei singoli ratificatori. Precisiamo che ogni giudice aveva la facoltà di modificare i punteggi dopo la discussione in gruppo, ma che tale variazione si è verificata solo nel 20% dei casi.
I livelli di concordanza sono risultati elevati rispetto a tutti e 4 gli obiettivi, con valori che oscillano da un minimo di 0,70 a un massimo di 0,91 prima della discussione e da un minimo di 0,76 a un massimo di 0,95 dopo la discussione.
Come ultimo step abbiamo utilizzato il Test di Reliability per verificare la concordanza interna del gruppo; anche in questo caso i valori della concordanza sono molto significativi:
obiettivi 
1a     0.8588 
1b     0.8467 
2a     0.9117 
2b     0.9143

Commenti conclusivi
Il riscontro di livelli elevati di concordanza per tutti e 4 gli obiettivi, nonché per la scelta del conflitto, suggerisce alcune osservazioni:
1) L’elevato livello di concordanza riscontrato dimostra che la scala ATOS è utilizzabile in modo attendibile dopo un periodo di addestramento relativamente breve di circa 3-4 mesi come da noi eseguito.
2) Se, come riteniamo e come dovrà essere comunque vagliato da successive ricerche, gli obiettivi così definiti e misurati esprimono contenuti psicodinamici, è incoraggiante riscontrare una concordanza elevata nel valutare parametri che hanno un'importante componente soggettiva e intuitiva.
3) Questa esperienza di validazione della scala ATOS indica che la capacità di accuratezza nella scelta del conflitto e di attribuzione dei punteggi prescinde largamente dal livello di esperienza clinica dei giudici.
4) Come corollario del punto 3, osserviamo che i punteggi formulati indipendentemente, vale a dire prima della discussione, mostrano già una elevata concordanza e si discostano in modo trascurabile dai punteggi posi discussione.
5) Ancora come corollario del punto 3, si può osservare l'utilità formativa dell'impiego della scala che deriva dalla necessità di mantenere l'attenzione concentrata su aspetti psicodinamici della relazione con il paziente.
6) La scala ATOS si rivela uno strumento sufficientemente maneggevole e potenzialmente ricco di ulteriori applicazioni nel campo della valutazione di misure di processo in ambito psicodinamico.
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Dott. Ferruccio Osimo, presso U.O.P. 48, via G.F. Besta 1, 20161 Milano, tel. 0266212187.