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Italia
Sezione italiana della
Society For Psychotherapy Research

Scheda iscrizione V Congresso Nazionale SPR
“Ricerca in psicoterapia e qualità della cura”
San Benedetto del Tronto 2005

Cognome….…………………….….………………Nome………….………………….…..…………
Data di nascita……....…………….…….….Luogo di nascita……...…………………………………
Indirizzo…….…….…..….….…………………Città…………………………………Cap……….…
Qualifica………………………………………Ente di appartenenza………..………………..………
Scuola di appartenenza (se studente)……………………………..……………………………………
Telefono………………………………………Fax……….……….…………………………..………
e-mail ………………………………………………………………………………………………….
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

RICHIESTA FATTURA		SI		NO

Partita IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Ho provveduto a versare la quota di iscrizione di €…………….…… in data……….……………
secondo le modalità di pagamento previste, in qualità di:

Quota di iscrizione entro il 20 giugno
  SOCIO                              				 €    120,00
  NON  SOCIO                    				 €    150,00
  STUDENTI UNIV/ SPECIALIZZANDI	€     100,00

Quota di iscrizione dopo il 20 giugno
  SOCIO                              				 €    160,00
  NON  SOCIO                    				 €    190,00
  STUDENTI UNIV/ SPECIALIZZANDI              €    120,00

  CENA SOCIALE					€       35,00

Inviare alla Segreteria Organizzativa tramite fax 0735  587112:
-	modulo iscrizione
-	fotocopia della ricevuta di pagamento

Consenso dell’interessato al trattamento dei propri dati personali ordinari

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/03, acconsente al trattamento dei propri dati personali ordinari.
Attesta il proprio libero consenso affinché la SPR Italia proceda ai trattamenti dei propri dati personali, secondo le modalità e finalità risultanti dalla presente scheda informativa.
Dichiara inoltre di avere preso visione e ricevuto copia dell’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/03, contente i diritti dell’interessato.

_________________, lì ___________
In fede
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INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI CON RELATIVO CONSENSO

Oggetto: Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/03

In ottemperanza a quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che prevede il diritto alla protezione dei dati personali riguardanti chiunque, poiché la SPR Italia intende trattare i Suoi dati personali ordinari, quali nominativo, indirizzo, recapito telefonico, e-mail, per permetterLe la partecipazione al V Congresso Nazionale SPR “Ricerca in psicoterapia e qualità della cura”, di cui alla Sua iscrizione presso la stessa SPR Italia, desidera preventivamente informarLa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/03, che tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Pertanto Le fornisco le seguenti informazioni sul trattamento dei Suoi dati personali che la SPR Italia intende effettuare:

a) il trattamento dei Suoi dati personali è necessario ai fini della sua partecipazione e per una regolare organizzazione del predetto Congresso;
b) il trattamento sarà effettuato esclusivamente dalla SPR Italia, a mezzo di documentazione cartacea ed informatizzata.
c) i Suoi dati personali verranno anche utilizzati per inviarle materiale informativo relativo alla organizzazione di nuovi congressi da parte della SPR Italia.
e) potrà avvalersi dell’art.7 del D. Lgs. n. 196/03, che allego in copia, rivolgendosi al Presidente SPR Italia Prof. Girolamo Lo Verso, sede legale SPR Italia in Viale delle Scienze (edificio 15) c/o Dipartimento di Psicologia dell’Università degli Studi di Palermo, Palermo.

____________________, lì ______________

      Firma per ricevuta e presa visione

(copia per l’interessato)

Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)

1.	L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3.	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui a tutte le lettere sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.	L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.