SOCIETA’ ITALIANA DI PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

SEMINARIO NAZIONALE

IL MONDO DEL PAZIENTE BORDERLINE: ESPERIENZA TERAPEUTICA,
RICERCA TEORICO-CLINICA E RAPPRESENTANZA SOCIALE

SCHEDA DI ISCRIZIONE
(si prega di compilare la scheda in modo leggibile/stampatello. Per ricevere i crediti ECM 
e per l’emissione della fattura è obbligatorio compilare tutti i campi della scheda)

Nome____________________________________ Cognome____________________________________

Indirizzo _____________________________________________________________________________  

CAP __________ Località __________________________________________ Sigla provincia ________

Tel. _________  / _________________________  Cellulare _________ / __________________________

Indirizzo e mail _____________________________________________ @ __________________ . ____  

Luogo di nascita ________________________ Sigla prov. ______ Data di nascita ____ / ____ / _______

C.F. _____________________________________ P. IVA _____________________________________

Professione in cui si chiede accreditamento punti ECM:  Psicologo □  Medico  □ (barrare una casella)   

Quote di iscrizione (IVA inclusa)

•	SOCI SIPP E SEZIONE ITALIANA DELLA EFPP		€   90,00
•	ASSOCIANDI, OSPITI E DIPLOMANDI SIPP		€   90,00
•	ALLIEVI SIPP E SEZIONE ITALIANA DELLA EFPP		€   60,00
•	ESTERNI						€ 100,00

Modalità di versamento
Bonifico presso la Banca Toscana S.p.A. - Agenzia n. 13 di Roma
Codice IBAN:   IT 95 E 03400 03222 000000064501
intestato a: Società Italiana di Psicoterapia Psicoanalitica

Per iscriversi è necessario inviare la scheda di iscrizione via fax al numero 06/622.76.737
unitamente alla copia della ricevuta di versamento del bonifico.

SIPP – Via Po 102 – 00198 Roma – Tel. 06/853.586.50
Sito internet: www.sippnet.it - e mail: sipp@mclink.it