ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOTERAPIA PSICOANALITICA INFANTILE
SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO 
L’inconscio nella psicosi e nell’autismo
10 NOVEMBRE 2007
Largo Angelicum 1 - ROMA

Da spedire unitamente a copia della ricevuta del bonifico a:
A.I.P.P.I.  Via Alessandria 130 – 00198 – ROMA
FAX: 06. 44.04.001
Il Ciclo di Seminari è gratuito per i Soci e gli Studenti A.I.P.P.I. 

Quote di iscrizione:   entro il 31 luglio 2007  € 85,00 (IVA inclusa)                          
                                 dopo tale data               €  100,00 (IVA inclusa)

Il Pagamento intestato a: A.I.P.P.I.  va effettuato tramite:
Bonifico Bancario – Banca Popolare del Frusinate Ag. 00
C/C N° 8459/8    ABI  5297    CAB 14800  
Causale: Nome partecipante e “Convegno Resnik 2007”
	
E’ interessata a ricevere i  crediti formativi ECM         Sì 
                          No
In caso di risposta affermativa le ricordiamo che verranno raccolte le firme di presenza e sarà tenuta a completare un questionario sul convegno.   

NOME                                                                     COGNOME

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INDIRIZZO

CAP                                                           CITTA’                                                      PROVINCIA                     

TELEFONO            FAX                                 E-MAIL

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