P
S		R
Italia
Sezione italiana della
Society For Psychotherapy Research

Modulo richiesta iscrizione Convegno
 La ricerca in ambito psicoterapeutico e
la ricerca in ambito biologico per
il trattamento della schizofrenia

Roma 8-9 Novembre 2002
e
Modulo iscrizione SPR Italia e International 2003

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)

il/la sottoscritto/a ….…………………….….………………………………………….…..………… 
qualifica……………………………………………………………………………………………….
nato/a  il ……....……………..……….…. a .……………………………………….….………..……
residente in via/viale/piazza …….…….…..….….……………………………………………………  
città ……………………………………………………………………… cap …………………..… 
indirizzo corrispondenza ...……………………..……………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………e-mail ………………………………………………………………………………………………….
recapito telefonico ……………………………………………………………...………………….….
recapito fax ……………………………………………………….…………………………..……….
[] Chiede di essere iscritto al convegno e verserà la quota di €……………..
[] Chiede di essere iscritto sia al convegno di Roma 8-9/11/2002 sia all’SPR Italia ed International per il 2003 e verserà la quota di €……………

dichiara di acconsentire ai sensi e per gli effetti delle disposizioni della legge n. 675/96, a che SPR- Italia provveda al trattamento dei dati personali ed in conformità con le disposizioni dell’art. 13 della legge 1996 n.675 che tale consenso è revocabile in qualsiasi momento, e che la revoca del consenso provocherà la interruzione del trattamento dei dati dal momento in cui tale revoca viene manifestata.		

Data _________________________ 

Firma dell’interessato ___________________________________	

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Sezione italiana della
Society For Psychotherapy Research

ISCRIZIONE 2003
Socio SPR- Italia	            € 120, 00	La quota comprende anche l’iscrizione alla SPR International., con l’abbonamento a due riviste, Psychotherapy Research e Ricerca in Psicoterapia	
Socio Studente	€ 55,00	Studenti, dottorandi e specializzandi (certificando la loro condizione*), ricevono solo la rivista Ricerca in Psicoterapia,  ma risultano iscritti anche alla SPR International (DM 60.- )
*Inviare la documentazione presso SPR-III Centro di Psicoterapia Cognitiva - Via Ravenna 9/C - 00161   Roma   	
Socio Sostenitore	€.70,00	Chiunque sia interessato alla ricerca, anche se non partecipa attivamente, può sostenere l’associazione, ricevendo la rivista Ricerca in Psicoterapia	
Iscrizione convegno Roma 2002	Non Soci SPR € 110,00
Soci SPR          € 75,00
Studenti           € 50,00

Dopo il 30 settembre
Non Soci SPR  €130,00
Soci SPR         € 100,00
Studenti           € 50,00

MODALITÀ PAGAMENTO
1.	La quota associativa può essere inviata al tesoriere Dr. Igor Pontalti, c/o Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva Via Ravenna  9/C 00161 Roma – mediante assegno bancario non trasferibile intestato a “SPR-Italia”.
2.	Può essere versata tramite bonifico bancario su CC n° 12373/31 presso Banca di Roma Ag. 125 Via Ravenna 31 00161 Roma ABI 3002.3  CAB 03278.9
3.	Può essere versta tramite Carta di Credito compilando il seguente modulo ed inviandolo via fax a: Pontalti Igor  tel. 0644233878

Modulo pagamento SPR-Italia tramite Carta di Credito
Nome del Socio ______________________________________________

Iscrizione SPR Italia anno __________ 		Quota Versata  € ________________________

Nome e Cognome Titolare carta: _____________________________________

•	VISA
•	EuroCard
•	MasterCard
•	CartaSì

Numero:                           Expiry date: 

Firma Titolare: ________________________________________