Resoconto a cura di Piero Porcelli

Al congresso di Amsterdam hanno partecipato circa 400 persone, ci sono state circa 250 relazioni in 57 simposi e letture magistrali, e circa 100 poster. Facendo una veloce valutazione statistica degli abstracts, un terzo delle relazioni non ha specificato nell’abstract il sistema Rorschach impiegato, circa il 40% ha usato il Comprehensive System di Exner ed il restante 20% circa ha usato altri sistemi, soprattutto quello francese di Nina Rausch de Traubenberg e Catherine Chabert ed altri come quello della Scuola Romana Rorschach e di Bohm. Dalle relazioni effettivamente tenute, parte del terzo degli abstracts che non ha indicato il sistema Rorschach usato ha poi evidenziato che si trattava di confronti fra il Comprehensive System ed altri sistemi. Si evince quindi, da questo breve sommario statistico, che il Comprehensive System si sta molto diffondendo nel mondo, oltre agli Stati Uniti dove è diventato sostanzialmente il gold standard tanto nelle ricerche quanto nella formazione universitaria e post-universitaria degli psicologi. Si tratta di un evento importante poiché forse per la prima volta nei suoi oltre 70 anni di storia, il Rorschach riuscirà finalmente ad avere un linguaggio convenzionale comune che consentirà lo scambio di dati clinici e ricerche uniformi, superando la condizione storica di Torre di Babele a cui era condannato il Rorschach prima del Comprehensive System. Resta per noi italiani il rammarico che i volumi sul Comprehensive System non sono stati finora tradotti e diffusi adeguatamente, ragion per cui la gran parte degli psicologi italiani non usa e addirittura non conosce l’esistenza stessa del Comprehensive System. Ciò ci rende molto marginali nel dibattito contemporaneo sul Rorschach. Considerando che il Comprehensive System è stato elaborato verso la metà degli anni ’70, appare evidente il ritardo culturale del nostro paese in questo campo.

Le esposizioni più interessanti sono state quella di Greg Meyer nella seduta plenaria iniziale del congresso ed i dati su una ricerca internazionale esposti in 4 simposi del congresso.
La relazione di Gregory J. Meyer (University of Anchorage, Alaska) era intitolata “Rorschach assessment: recognizing limitations and building on strenghts” ed è stata dedicata ad una accurata revisione e comparazione dei dati in letteratura su affidabilità e validità del Rorschach in confronto ad altri test psicologici e ad esami medici.
Il problema di fondo da cui è partito Meyer è il seguente: la critica spesso mossa nei confronti del Rorschach di essere un test poco attendibile perché soggettivo e con scarsi dati di validazione empirica. E’ infatti estremamente diffusa la convinzione di base che: (a) i test psicologici sono empiricamente più grezzi, “low tech”, rispetto ad esami strumentali della medicina quali RMN, TC, mammografia o ecografia; (b) fra i test psicologici, il Rorschach è lo strumento più “low tech”. Sicuramente le misure di assessment psicologico sono lontanissime dal grado di precisione delle misure fisiche, come, ad esempio, la misura accuratissima del metro che nel 1983 è stato stabilito essere equivalente alla distanza percorsa dalla luce nel vuoto in 1/299.792.458 sec., cioè una frazione infinitesimale di secondo calcolata con estrema precisione.
Senza quindi pretendere di raggiungere risultati di simile precisione, i test diagnostici (tanto psicologici quanto medici) vengono valutati in quanto al loro grado di affidabilità (reliability) e validità (validity). La relazione di Meyer ha esaminato i dati a disposizione su tali misurazioni biopsicometriche in oltre 500 lavori che ha esaminato.

La reliability valuta la capacità di misurare qualcosa in modo coerente. In altre parole, se misuriamo un oggetto o alcune sue caratteristiche in due volte diverse, otteniamo sempre lo stesso risultato ogni volta (test-retest reliability)? o se due persone misurano lo stesso oggetto o alcune sue caratteristiche, ottengono sempre lo stesso risultato (interrater reliability)? La reliability valuta quindi il grado di accordo intra-osservatore nel tempo o inter-osservatore. Quest’ultima è la forma di reliability più appropriata alle caratteristiche del test di Rorschach, e verrà quindi considerata nella esposizione. Vi sono due modi diversi di calcolare la interrater reliability,: il coefficiente k o la intra-class correlation (ICC). Per entrambi i coefficienti, l’accordo è giudicato “scarso” se il valore è <0.45, “moderato” fra 0.40 e 0.59, “buono” fra 0.60 e 0.74 e “eccellente” al di sopra di >0.70. Concretamente, essendo i due coefficienti dei valori di correlazione, al di sotto del 50% abbiamo la stessa probabilità di accordarci sulla misurazione che se lo facessimo per caso, secondo la legge del canonico “lancio della monetina”.
Fra quanto riguarda le variabili mediche che hanno evidenziato un accordo “eccellente” (ICC/k > 0.70) vi sono il test cutaneo per la tubercolina, gli esami ematici per colesterolo, trigliceridi ed altri lipidi, l’indice Apgar e la classificazione della gravità di sanguinamento intra-operatorio. Un accordo soltanto “moderato” (ICC/k = 0.45-0.70) è stato evidenziato per la classificazione istologica dei tumori alla mammella e del cervello, gli esami radiologici per le carie dentali, il riflesso tendineo secondo la scala NINDS ed il Pap test secondo il metodo CIN. Un accordo decisamente “scarso” (ICC/k < 0.45) è stato invece evidenziato dalla valutazione alla RMN dell’estensione dell’atrofia cerebrale, l’entità del sanguinamento nell’ulcera peptica, le anomalie respiratorie esaminate con lo stetoscopio e (dato abbastanza inquietante!) l’accordo fra due o più medici odontoiatri sul paziente e addirittura sul dente che necessita di estrazione. Il risultato importante è che i dati che emergono dalla letteratura sulla reliability è che alcuni test di intelligenza e neuropsicologici (WISC-III, Benton Visual Retention Test e Wisconsin Card Sorting Test) e di personalità (Rorschach siglato con il Comprehensive System e scala Personal Problem-Solving del TAT) evidenziano un grado “eccellente” di accordo (ICC/k > 0.70). L’accordo per alcuni test psichiatrici (come l’intervista SCID per i disturbi di Asse I e l’accordo nei field trials del DSM-IV) è invece risultato soltanto “moderato” (ICC/k = 0.45-0.70).

A parte lo stupore per il grado di accordo su alcune variabili mediche e dentistiche, le conclusioni che se ne traggono sono:
1) La reliability del Rorschach è simile ad altri test psicologici, contrariamente all’idea che il Rorschach sia “inferiore” ad altri test psicometricamente più robusti come la scala Wechsler;
2) Il Rorschach è più affidabile di molti altri esami psichiatrici, contrariamente all’idea che il Rorschach sia più soggettivo dell’indagine psichiatrica;
3) Il Rorschach è molto più affidabile di esami medici ritenuti importantissimi come l’istologia, la citologia o la diagnostica per immagini, contrariamente all’idea che i test psicologici siano meno attendibili della diagnostica medica.
La reliability non ci dice nulla però sulle caratteristiche dell’oggetto che stiamo valutando. La validity ci dice invece che ciò che viene misurato è effettivamente ciò che noi vogliamo misurare, ossia il grado di precisione con cui un costrutto o una variabile vengono misurati. In questo caso abbiamo dei veri e propri coefficienti di correlazione, da valutare anch’essi per livelli.

I dati sulla validity sono, a differenza di quelli sulla reliability, molto più diversificati e meno netti. Ad un livello “buono” di validità (r > 0.40) si collocano alcune variabili mediche come il confronto fra TC e diagnosi di metastasi linfonodali nel cancro della cervice uterina, l’angiografia e la malattia coronarica, l’ecografia e la trombosi venosa profonda, la clearance della creatinina e la funzionalità renale. Sullo stesso livello troviamo anche alcune variabili “psy” come la Rorschach Prognostic Rating Scale e l’esito della psicoterapia, la validità generale del QI con la WAIS-III, il MMPI e la simulazione di malattia. Una validità “moderata” (r = 0.21-0.40) è stata invece riscontrata in variabili mediche come il test cardiaco da stress e la malattia coronarica, i livelli di progesterone sierico e la gravidanza ectopica, lo screening mammografico e la diagnosi di cancro alla mammella a 2 anni, l’esame del CA125 e la diagnosi di endometriosi e l’ecografia transvaginale ed il cancro dell’endometrio. Anche a questo livello “moderato” di validità troviamo alcune variabili “psy” come il QI con la WAIS-III e l’efficienza lavorativa, la Rorschach Dependency Scale e diagnosi di malattia fisica, la validità generale del Rorschach e del MMPI. Infine, una validità “scarsa” e quindi inaffidabile (spesso il valore di correlazione è nullo, ossia inesistente) è stata trovata in variabili mediche come l’ecografia di routine e l’esito positivo della gravidanza, il tritest e la trisomia 18 e 21 (sindrome di Down) o la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sopravvivenza per cancro colorettale. Allo stesso livello di “scarsa” validità ci sono variabili “psy” come il test di soppressione del desametasone e l’esito della terapia antidepressiva, la scala Ego Strenght del MMPI e l’esito della psicoterapia o alcuni profili del MMPI e del Rorschach e la diagnosi di cancro a 20-30 anni.

Dalla review sulla validity di tali misure si evince che:
1) I test psicologici non sono uniformemente superiori o inferiori, in generale:
2) Alcuni test (fra cui il Rorschach, il MMPI e la WAIS) hanno una validità sostanziale per alcuni costrutti sottoposti a valutazione;
3) Alcuni test, sia medici che psicologici, hanno una validità differenziata a seconda dei costrutti che misurano: alcuni esami medici hanno una validità superiore rispetto ai test psicologici per i rispettivi costrutti mentre altri test psicologici risultano più validi di altri esami diagnostici medici, sempre per i relativi costrutti.
La conclusione generale della relazione di Meyer è che la convinzione secondo cui i test psicologici sono meno “high tech” degli esami medico-diagnostici ed il Rorschach è il più “low tech” fra i test psicologici è semplicemente frutto di un pregiudizio non suffragato da alcun dato empirico. Se si applicano i principi “evidence-based” ai test psicologici ed al Rorschach, risulta che questi ultimi sono tanto o addirittura molto più attendibili e validi dei test medici. Ciò non per mettere in ennesima contrapposizione psicologia e medicina, ma per riuscire a ragionare sui dati con spirito laico ed apertura mentale.

L’altra occasione importante è stata l’esposizione e la discussione sul Progetto Internazionale di raccolta dei dati su una popolazione di soggetti non-pazienti raccolti e siglati secondo i criteri del Comprehensive System. Il Progetto è coordinato da Philip Erdberg e Thomas Schaffer ed ha come scopo la compilazione di un database internazionale per la costituzione di un gruppo normativo. Fino ad oggi sono stati raccolti protocolli di 2.500 soggetti circa, sia adulti che in età evolutiva, in 12 paesi (Francia, Tunisia, USA, Portogallo, Italia, Giappone, Spagna, Danimarca, Finlandia, Belgio, Perù e Argentina).
Uno dei punti più deboli del Comprehensive System è costituito dal gruppo normativo, soggetti non-pazienti, ossia soggetti che volontariamente hanno accettato di essere sottoposti al test di Rorschach, provenienti soprattutto da centri sociali e associazioni laiche e religiose, che non possono essere definiti “normali” poiché non esiste alcuno standard di normalità per i fattori di personalità. Come sa benissimo chi usa il Comprehensive System, questo è un sistema che si fonda essenzialmente sull’evidenza empirica. Ciò significa che l’interpretazione delle variabili Rorschach (siano esse singole sigle o percentuali, rapporti o indici) viene effettuata sulla base del confronto fra i risultati ottenuti dal singolo paziente e il gruppo normativo. Nelle tabelle di riferimento fornite dal Comprehensive System vi è la statistica descrittiva (numero, media, deviazione standard, mediana, moda, frequenza, range, asimmetria e curtosi) per un campione pool di 700 non-pazienti (ulteriormente suddivisi per stili di coping diversi: extratensivi, introversivi e ambitenti), oltre a tabelle per l’età evolutiva suddivise per fasce di età ed a gruppi di pazienti psichiatrici (depressi, schizofrenici, ambulatoriali e con disturbo del carattere). La raccolta dei dati è stata effettuata molti anni fa con criteri epidemiologici, quindi stratificando i soggetti per alcuni indicatori sociodemografici (come sesso, età, gruppo etnico, stato civile, provenienza geografica). Il gruppo normativo è essenziale nel Comprehensive System poiché nessuna interpretazione diagnostica è possibile senza il confronto statistico.

Il database normativo attuale del sistema ha due grosse limitazioni di contenuto:
1) E’ datato di molti anni, e quindi necessita di essere aggiornato. Si tratta di un compito ciclopico, vista la difficoltà di somministrare e siglare correttamente il test ad un ampio numero di persone. Ma è un compito imprescindibile poiché la popolazione cambia psicologicamente. Questo è un fatto noto per chi si occupa di psicometria. Ad esempio è stato riscontrato che il punteggio grezzo medio del QI negli USA sale progressivamente di 10 punti ogni decade. Le ragioni precise sono tuttora sconosciute, poiché non è ragionevole pensare che la gente diventa mediamente più intelligente ogni 10 anni, anche se fattori di coorte (come la prevenzione di malattie infantili, le condizioni socio-sanitarie generali, il livello di istruzione) potrebbero spiegare questo fenomeno. Ciò impone la ritaratura su punteggi T normalizzati costantemente nel tempo. Il fatto di avere una scala costante di punti T non fa avvertire la differenza a chi usa la WAIS ma il fenomeno esiste.
2) E’ validato su una popolazione statunitense e quindi non immediatamente valido per soggetti di altri paesi. Si tratta di un problema clinico centrale per l’uso del Rorschach, come è immediatamente evidente. Ma anche di un problema deontologico. Ad esempio, le linee-guida per l’uso dei test dell’APA (American Psychological Association) prescrivono che il test usato deve essere stato validato in tutte le sue componenti per il gruppo etnico o la nazione del soggetto a cui viene somministrato.

Considerati questi punti di debolezza, l’importanza di questo Progetto Internazionale è lampante e la sua presentazione ad Amsterdam ha reso particolarmente significativo questo XVI congresso. Come ha evidenziato lo stesso Exner, discussant dei simposi di presentazione del Progetto, si tratta di un’impresa storica, non solo per il Comprehensive System ma per il Rorschach e la psicodiagnostica in generale. E’ infatti la prima volta che in tutto il mondo si stanno raccogliendo dati per un campione normativo mediante uno stesso sistema Rorschach. L’implementazione del Progetto consentirà al Comprehensive System di candidarsi realmente come il linguaggio Rorschach universale permettendo di superare la situazione storica babelica che fino ad oggi ha sicuramente limitato la ricerca in questo campo.
Dopo una prima spigolatura dei dati presentati, alcune variabili risultano alquanto differenti rispetto al gruppo normativo del Comprehensive System:

Come abbiamo detto all’inizio, vi sono stati 57 simposi nel congresso. Per ragioni di spazio, in questa sede ne segnaliamo alcuni particolarmente interessanti.
Uno ha riguardato il “Forensic Rorschach Assessment”. L’assessment psicologico in ambito peritale negli USA è un problema particolarmente avvertito dagli psicologi poiché la giurisprudenza americana ha regole abbastanza rigide sulla ammissibilità delle prove, per cui i risultati di una perizia psicologica possono essere contestati dalla controparte o dalla corte se il test usato non soddisfa alcuni criteri basilari di tipo psicometrico. Il problema è molto meno sentito in Italia poiché non esistono regole di questo tipo, ma il consolidamento della pratica professionale dell’assessment psicologico potrebbe modificare la situazione anche nel nostro paese. Fra le relazioni presentate, Irving Weiner (autore di un recente importantissimo libro sull’interpretazione Rorschach) ha focalizzato l’attenzione sui motivi per cui il Rorschach secondo il Comprehensive System risulta appropriato nella pratica peritale. Le ragioni sono sostanzialmente quattro, per Weiner:
1) il Comprehensive System fornisce indici quantitativi di alcune caratteristiche di personalità importanti per una perizia psicologica (come ad esempio il disturbo dell’esame di realtà) che altri test non forniscono;
2) a causa della natura del test (macchie d’inchiostro non o molto parzialmente strutturate), il Rorschach consente di ottenere informazioni non disponibili da altri fonti, come interviste e questionari di auto-valutazione;
3) il Comprehensive System è sensibile alla simulazione, per cui è difficile fingere al Rorschach di essere psicotici o mentalmente equilibrati;
4) il Comprehensive System prevede variabili stabili nel tempo che quindi danno una buona stima della struttura di personalità del soggetto.

Altro importante simposio è stato quello “On the meaning of Lambda”. Il Lambda è un indice del Comprehensive System, parzialmente derivato dal sistema di Beck, che indica la proporzione di risposte di Forma Pura sul totale delle risposte. Secondo Exner, un elevato punteggio Lambda implica una forma di resistenza accentuata del soggetto (tanto da essere considerato un indice di validità ed utilizzabilità dell’intero protocollo), una forma di evitamento difensivo della complessità insita nello stimolo, uno stile di coping di tipo ipersemplificatorio. I vari interventi (fra cui, da segnalare, quello di Bruce Smith e quello dello stesso Exner) hanno richiamato l’attenzione sui vari significati del Lambda. Ad esempio, potrebbe indicare una forma massiva di rimozione per cui il soggetto non ha consapevolezza di avere altre fonti interne di organizzazione cognitiva degli affetti. Questo potrebbe essere un motivo per cui i soggetti alessitimici hanno generalmente punteggi Lambda molto elevati. O potrebbe essere un elemento difensivo nella comunicazione qui-ed-ora fra soggetto ed osservatore, e quindi essere uno dei target psicoterapeutici principali. Così come è stato notato che il Lambda cresce progressivamente in età evolutiva dai 6 ai 12 anni, il che potrebbe avere un significato adattivo importante di neutralizzazione delle fonti affettive disforiche e pulsionali.

Altro simposio interessante è stato quello sui “Sexual Identity Disorders”. Sono stati presentati dati di Italia, Belgio, Francia e Olanda da ricerche su soggetti transessuali, con studi fatti prima e dopo l’intervento chirurgico di rideterminazione del sesso. Il gruppo belga di Mormont e Aude ha presentato i dati Rorschach su soggetti adulti prima-dopo l’intervento, notando un cambiamento importante nello stile ideativo di affrontare la realtà: dopo l’intervento, nei soggetti diminuisce drasticamente l’indice Mp>Ma+1 del Comprehensive System, valore che conferma il maggior benessere psicologico post-intervento il quale non impone più la necessità di avere un atteggiamento difensivo di evitamento dagli aspetti frustranti della realtà. Il gruppo olandese di Cohen ha invece presentato dati prima-dopo l’intervento di adolescenti transessuali, evidenziando un profilo molto diverso da quello degli adulti belgi ma anche molto simile ai pari età non-pazienti olandesi. Un dato interessante è che l’indice di sospettosità del Comprehensive System (HVI) diminuisce molto nei ginoandroidi divenuti chirurgicamente donne mentre, inspiegabilmente, aumenta drasticamente negli androginoidi divenuti chirurgicamente maschi.

Infine, l’ultima giornata del congresso è stata dedicata a “The Rorschach Research Council and the developments of the Comprehensive System”. Exner ha presentato l’iniziativa di istituire il Rorschach Research Council composto da ricercatori internazionali impegnati nel Comprehensive System al fine di avere una sorta di autorità mondiale per i miglioramenti e gli aggiornamenti del sistema. Si tratta di una specie di panel permanente di esperti che valuterà ricerche e dati internazionali per decidere cosa includere e cosa modificare nel sistema. Questo compito, svolto fino ad oggi in prima persona da Exner insieme ad un ristretto gruppo di collaboratori dei Rorschach Workshops, potrà essere svolto in modo più efficace a livello collegiale, consentendo anche una maggiore pluralità di punti di vista.

Il prossimo XVII congresso si terrà a Roma nel 2002. La speranza è che possa essere un’occasione per gli psicologi italiani di partecipare ed entrare maggiormente a contatto diretto con i gli aspetti più aggiornati del Rorschach.