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PSYCHOMEDIA
COMUNITÀ TERAPEUTICHE
CT Salute Mentale



Processo Terapeutico e Programmi Maieusis

di Ignazio Caltragirone e Marina M. Smargiassi




La Maieusis opera dal 1980 per la Terapia Residenziale Intensiva di persone sofferenti di disturbi psichici, che necessitano di uno spazio protetto, fuori dall'ambiente familiare, per elaborare i motivi del proprio disagio e avviare una riprogettazione della propria esistenza.

L'Utenza è costituita da giovani di ambo i sessi (18 - 30 anni) con disturbi di personalità o psicotici, suscettibili di consistenti miglioramenti, per i quali le terapie ambulatoriali siano giudicate impraticabili o insufficienti. La Maieusis non prende in cura tossicodipendenti nè portatori di malattie neurologiche o di ritardi mentali perchè il suo intervento è essenzialmente psicologico. Attualmente accoglie in comunità terapeutica 18 giovani, inviati da vari Servizi psichiatrici del territorio nazionale, e assiste 30 persone circa, già dimesse dalla Comunità, presso loro abitazioni.

La Comunità rappresenta solo una tappa del Processo Terapeutico degli assistiti, che inizia prima ancora di entrare residenziali e che termina, di solito, molto tempo dopo le loro dimissioni.
Per consentire tale processo la Maieusis adotta i seguenti Programmi:

- Il Programma di Preparazione all'ingresso in Comunità, che prevede 10 colloqui individuali e familiari e un periodo residenziale di prova, consente all'assistito di verificare la possibilità di un rapporto di fiducia e di maturare la motivazione alla terapia.

- La Comunità Psicotrapeutica, che ha un termine di 18 mesi, attua una terapia intensiva e complessa (farmacologica, psicoterapica e riabilitativa), necessaria nella fase attiva della malattia, per una presa in carico dell'assistito e per un iniziale recupero delle sue abilità

- Il Programma di Verifica e Riprogettazione, che prevede la residenza dell’assistito in una Casa propria e Autogestita, presa insieme ad altri compagni, è finalizzato alla verifica delle sue capacità di autonomia e alla individuazione di un progetto realistico di Reinserimento sociale.


Il Programma di Preparazione

Qualsiasi relazioni psicoterapeutica può nascere e sviluppare solo sul rispetto della volontà della persona che deve perciò essere messa nella condizione di poter sciegliere se e quale psicoterapia praticare. Pertanto, prima ancora di entrare residenziale, il candidato svolge un programma di preparazione all'ingresso in Comunità che prevede:

- Colloqui individuali e familiari. Dopo la Prima visita, se vi sono i presupposti per un inserimento residenziale (disponibilità a provare da parte del candidato, finanziamento ASL, etc.) inizia il programma di preparazione all'ingresso in Comunità, che prevede 10 colloqui circa, individuali o familiari, finalizzati ad informare il candidato circa il lavoro che si svolge in Comunità, a creare un rapporto di fiducia con l'operatore di riferimento, a far maturare la motivazione alla terapia e a concordare alcuni obiettivi terapeutici.

- Periodo residenziale di prova. Il candidato frequenta la struttura per un periodo di tempo di 1-2 mesi, durante il quale ha modo di conoscere il gruppo degli assistiti, di sperimentare l'ambiente comunitario e gli impegni che la Comunità gradualmente richiede con i suoi programmi.

- Contratto terapeutico. Dopo essere andato a casa a riflettere per poter decidere serenamente, il candidato firma un contratto terapeutico (che può rimettere in discussione) in cui, molto in sintesi, chiede di partecipare al programma comunitario, esplicita alcuni bisogni, difficoltà e obiettivi terapeutici individuati durante i colloqui e si impegna a rispettare i programmi e le regole della Comunità. Anche i familiari si impegnano a collaborare in un percorso terapeutico parallelo. Durante il processo terapeutico, e comunque nei momenti di crisi, sono previsti incontri di verifica del programma e della volontà delle parti coinvolte nel contratto: l'assistito, i familiari, la Comunità e il Servizio pubblico inviante che investe, anche economicamente, per il reinserimento sociale dell’assisitito; si fa un bilancio del lavoro: quali risultati sono stati ottenuti e quali nuovi obiettivi si intende perseguire.


La Comunità Psicoterapeutica

La Comunità terapeutica è un unico grande Setting in cui viene praticato un lavoro di Assistenza, Riabilitazione e Psicoterapia, finalizzato sia ad accogliere il Sè regredito dell’assistito che a promuovere lo sviluppo e reintegrazione delle sue capacità espressive, relazionali, introspettive e di autonomia.

- Setting. La Comunità è strutturata come un unico grande setting, dove sono previste molteplici attività, integrate fra loro e strutturate come sotto-setting, con dei precisi confini spazio-temporali-metodologici: luoghi, orari, regole, programmi e metodi di lavoro. I confini esterni aiutano gli assistiti a trovare il confine interno tra illusione e realtà, ad auto-disciplinarsi e a strutturare in modo più sano il tempo, a contenere la distruttività e l'ansia del vuoto. Ogni attività (cura personale e della propria stanza, lavori di autogestione della casa, momenti conviviali, gruppi terapeutici, gruppi espressivi, spazi autonomi, etc) ha una specifica finalità che definisce sia il compito che deve svolgere l'assistito, sia il lavoro che ha da svolgere l'operatore che lo segue. Ognuno sa quello che deve fare e ciò è rassicurante per tutti, operatori e assistiti, che infatti partecipano a tutte le attività di programma con una frequenza media superiore al 90%. La strutturazione del setting, la periodicità giornaliera e settimanale di tutte le attività, costituisce una griglia di riferimento che consente il controllo delle complesse variabili della vita comunitaria e la ricerca dei fattori che ottimizzano l'intervento.

- La Giornata Tipo è così strutturata:
ore 7.30 - 9.00: cura personale e della propria stanza
ore 9.00 - 10.00: pausa colazione
ore 10.00 - 13.00: autogestione della casa
ore 13.00 - 14.00: pausa pranzo
ore 14.00 - 14.30: bilancio attività della mattina
ore 14.30 - 16.30: spazio autogestito o piccoli gruppi terapeutici
ore 16.30 - 18.30: gruppi allargati, espressivi o terapeutici
ore 18.30 - 19.30: pausa cena
ore 19.30 - 20.00: bilancio attività del pomeriggio
ore 20.00 - 22.30: televisione e preparazione notte

- Assistenza Terapeutica. Il lavoro di Assistenza o Maternage serve ad accogliere l’assistito, con le sue difficoltà di relazione e di autonomia e a dargli la possibilità di sperimentare una Regressione terapeutica o benigna (piuttosto che psicotica o maligna), affinché possa abbandonare la difesa del falso Sé adulto e contattare un Sé regredito ma vero.
A tale scopo la Comunità è divisa in 3 Gruppi Famiglia, di 6 assistiti ciascuno, che sono affidati a 3 Piccole Équipe, di 4 professionisti ciascuna, psicoterapeuti o psicologi in training, di vari orientamenti teorici ma con tirocinio formativo in Comunità.

La Piccola Équipe assicura la continuità terapeutica per una presa in carico globale dell’assistito. All’interno di essa, ogni assistito ha un Operatore di riferimento (2 per ogni piccola équipe) che lo accompagna, incoraggia e sostiene nello svolgimento del programma comunitario. In particolare:

- si prende cura di lui (del suo corpo e della sua immagine, delle sue cose e della sua stanza);
- ascolta cercando di comprendere il linguaggio primario con il quale spesso si esprime;
- risponde alle sue domande, spesso agite e insieme negate, aiutandolo a riconoscere i propri bisogni internamente osteggiati;
- recupera la fiducia dopo gli attacchi distruttivi e i "tradimenti" al rapporto;
- lo aiuta a partecipare ai programmi terapeutici e a rispettare i confini spazio - temporali;
- lotta al suo fianco per aiutarlo ad affrontare la realtà e la perdita delle Illusioni primarie (Autistiche, Fusionali, Egocentriche, Autarchiche, Onnipotenti, Perfezionistiche, Edipiche).

L'assistito, che è preda di una autodistruttività inconscia da cui si difende arroccandosi nello isolamento e nella passività, può gradualmente trovare il coraggio di affidarsi al suo operatore, sfidare i "Persecutori interni" (Rifiutanti, Disprezzanti, Criticanti, Sabotanti, Svalutanti, Rimproveranti, Deridenti), affermare i propri Diritti Negati (diritto all'Esistenza, al Bisogno, al Rispetto, al Sostegno, alla Affermazione di sè, alla Autonomia e alla Affettività).

- Riabilitazione. Le attività riabilitative (Espressive, Lavorative, Relazionali e Introspettive) previste dal programma, costituiscono per gli assistiti una opportunità per confrontarsi con le proprie difficoltà espressive, relazionali, lavorative, introspettive. L'operatore supporta le carenti funzioni dell'IO dell’assistito, dapprima sostituendolo nello svolgimento dei suoi compiti, poi sostenendolo, gradualmente meno, durante il processo di riattivazione. Gli assistiti sono incoraggiati a partecipare alle varie attività riabilitative, a fare, esprimersi e confrontarsi con operatori e compagni, per sviluppare o ritrovare le proprie capacità perdute o inibite con la malattia, per valorizzare una immagine di sé, forse più modesta, rispetto alle proprie illusioni, ma reale.

- L'Assemblea è una riunione settimanale strutturata sul Principio di realtà, dove si dibattono e si concordano, secondo un ordine del giorno, spazi, compiti, orari, iniziative e regole. Mediando i diritti con i doveri, l'Assemblea aiuta a sviluppare le funzioni dell'IO dello assistito che, passando da una dimensione autarchica ed egocentrica ad una dimensione civica, crea le basi per il suo reinserimento sociale.

- Autogestione. Le attività a carattere lavorativo (Preparazione pasti, Cura casa, Lavanderia), sono ripartite fra i Gruppi Famiglia e sono finalizzate, in questa fase del processo terapeutico, alla acquisizione di una Autonomia primaria. Con l'aiuto degli operatori, gli assistiti imparano a svolgere dei compiti utili nella vita quotidiana, che consentono loro anche di sentirsi parte attiva nella autogestione della Comunità e di riconoscersi un valore.

- I Gruppi Espressivi (Scrittura, Art-therapy, Danza-terapia) utilizzano canali di comunicazione non verbali ed hanno la funzione di facilitare l'espressione e la valorizzazione del Sè degli assistiti. Sono condotti da psicologi con competenze specifiche, coadiuvati dagli operatori che incoraggiano i propri affidati a manifestarsi, a superare la propria impotenza-onnipotenza per vedere oggettivato un prodotto della loro parte sana, non perfetto ma reale.

- Attività Sportive (Pallavolo, Calcio, Piscina), il sabato pomeriggio.

- Attività Culturali e di svago (Teatro, Musei, Gite, etc.) la domenica.

- Campeggio Libero al lago di Bolsena, durante le vacanze estive.

- Psicoterapia I progressi che l'assistito compie tramite le attività riabilitative rischiano di essere precari se le forze autodistruttive che hanno causato la malattia sono ancora attive in lui, scisse e persecutorie, se non riesce a riconoscere ed elaborare il suo odio rimosso, se non riesce a perdonare e ad essere riparativo, piuttosto che vendicativo e autopunitivo. Nella Comunità Maieusis pertanto le attività riabilitative sono accompagnate e integrate ad attività psicoterapeutiche.

- Colloqui Individuali con frequenza settimanale, per aiutare l'assistito a ricostruire, reinterpretare, dare senso e continuità alla propria storia; in particolare per imparare a riconoscere la propria autodistruttività, le sue cause e motivazioni.

- Sedute di Gruppo settimanali, del Gruppo Famiglia con la Piccola Equipe di affidamento, che ha varie finalità, tra cui quella di facilitare il processo terapeutico-riabilitativo degli assistiti, attraverso la comprensione ed elaborazione delle difficoltà relazionali, lavorative ed espressive da essi incontrate in Comunità durante la settimana, e attraverso la comprensione e restituzione degli agiti, che sono spesso il modo in cui l’assistito comunica i propri Diritti Negati.

- Il Gruppo Allargato, con frequenza settimanale, ha la funzione di fare emergere, riconoscere e comprendere i vissuti latenti presenti in Comunità e di reintegrare il gruppo degli assistiti.

- Terapia Familiare, con frequenza mensile, che ha varie finalità tra cui quella di facilitare il cambiamento di ruoli e comportamenti, lesivi dell'equilibrio psichico dell'assistito.


Il Programma di Verifica e Riprogettazione

Il programma terapeutico della Maieusis prevede che l’assistito, dopo la terapia intensiva e residenziale della CT, lasci lo spazio protetto della Comunità e condivida con un gruppo di compagni (2 – 6 persone) l'esperienza di una Casa Propria (o in piccoli appartamenti vicini).
La Casa, sostenuta da fuori dallo staff della Maieusis, è Autogestita: le spese non sanitarie, relative alla convivenza nella Casa (vitto, alloggio e utenze varie) sono autonomamente gestite dagli stessi assistiti, che possono contare su un tetto fisso di spesa, messo a disposizione dai loro familiari o dal Servizio Pubblico.
Scopo del Programma è la Verifica dell’autonomia e la Riprogettazione nel sociale.
Mentre nella CT tutte le attività hanno una finalità terapeutica e sono soprattutto un mezzo per fare emergere la storia della persona ed elaborare le sue problematiche interiori, nelle Case gli obiettivi sono più concreti e la psicoterapia serve a superare le difficoltà dinamiche che si incontrano, per le quali gli assistiti sono tentati di regredire.

- Intervento Terapeutico della Maieusis consiste in:
Terapia Domiciliare per 6 ore al giorno e Reperibilità telefonica nelle altre ore, in caso di bisogno degli assistiti;
Gruppo Terapeutico settimanale della Casa con Supervisione staff;
Colloqui Individuali settimanali;
Controllo Psichiatrico settimanale
Incontri mensili con i familiari.

L’assistito viene anzitutto aiutato a verificare e sviluppare le sue capacità di Autonomia e Responsabilità, sia nella autogestione della Casa (pulizie, lavatrici, spesa, cucina, contabilità), sia nel più ampio contesto sociale: negli acquisti, nelle relazioni, nell'uso del danaro, della automobile o dei mezzi pubblici. Potrà verificare la sua tenuta fuori dall'ambiente protetto della Comunità e imparare a gestire il tempo libero (le proprie vacanze, le domeniche, i propri interessi e amicizie). Dovrà imparare ad autocontrollarsi, a trovare il proprio confine, a diventare più consapevole dei fattori di rischio personali, a ritrovare la motivazione di fronte alle difficoltà, a ricercare soluzioni ai suoi problemi pratici e psicologici.

Con la collaborazione dei familiari e del Servizio Pubblico, l’assistito è anche aiutato a individuare un Progetto realistico di Reinserimento sociale, abitativo, affettivo e occupazionale.
Potrà svolgere delle attività orientate verso una scelta professionale e occupazionale:
- un Corso di formazione (o la conclusione degli studi eventualmente interrotti) per verificare le proprie motivazioni e ridimensionare certe aspirazioni;
- un Tirocinio di Lavoro, per sperimentare le proprie capacità e i propri limiti, per cominciare a confrontarsi con il mondo del lavoro e le sue frustrazioni.

L’assistito si confronta con obiettivi e problemi esistenziali, che richiedono soluzioni concrete, emergono e incontra ansie e problemi dinamici. Dovrà elaborare importanti Tematiche Depressive, per le quali sarà tentato di abbandonare la terapia: la rabbia per le aspettative illusorie "tradite"; la paura di fronte alle nuove responsabilità; la rinuncia ai vantaggi secondari della malattia, come il potere di ricattare, colpevolizzare e pretendere risarcimenti.
Alla fine della esperienza, riceve un Attestato circa il lavoro svolto: quali risultati raggiunti, quali fragilità rimangono e delle quali dovrà tenere conto nelle sue scelte future.


Reinserimento Sociale

Con l'esperienza della Casa Autogestita si conclude il processo terapeutico della Maieusis.
Di solito si sono realizzati consistenti miglioramenti nel grado di autonomia degli assistiti, anche se a volte il loro equilibrio psichico rimane precario a causa di un precedente lungo periodo di malessere.
Tornando a vivere in famiglia, essi avranno probabilmente bisogno, come molte persone "normali", di una terapia psicologica e farmacologica di mantenimento, necessaria per evitare pericolose ricadute e per consolidare i risultati ottenuti. Tuttavia, mentre all'inizio del percorso terapeutico gli assistiti manifestano di solito molta difficoltà a separarsi dalla casa paterna, alla fine di tale percorso spesso non sono più desiderosi di tornarvi: sia perchè ciò non corrisponde più alle loro aspettative di autonomia, sia perchè il contesto di origine ripropone loro, inevitabilmente, il ricordo di una identità negativa che, per quanto superata, ha lasciato un segno.

- L' Associazione. Per le persone che scelgono di risiedere, da sole o in coppia, nel territorio di Capena o comuni limitrofi, la Maieusis ha promosso la creazione di una Associazione di ex-pazienti, sia per razionalizzare i costi di una terapia di mantenimento (gruppo terapeutico, colloqui di sostegno e visite domiciliare, reperibilità telefonica, assistenza psichiatrica al bisogno), sia soprattutto per facilitare scambio di servizi tra i Soci, compagnia e aiuto reciproco, rapporti socio-culturali con il territorio.

- La Cooperativa. La Maieusis, con un gruppo di genitori interessati, ha promosso la costituzione di una Cooperativa Sociale Integrata, denominata Alere, finalizzata ad offrire agli ex-pazienti opportunità lavorative adeguate alle loro effettive possibilità. La Cooperativa svolge servizi vari: fattorinaggio, manutenzione verde, piccoli lavori di muratura, pittura, idraulico, trasloco, etc


Staff, Didattica, Ricerca

- Staff. Nella Comunità Psicoterapeutica operano:
12 Psicologi e Psicoterapeuti, per l'assistenza terapeutica;
2 Psicoterapeuti per la supervisione sui casi;
2 Medici psichiatri che, in collaborazione con i sanitari del Servizio pubblico inviante, curano lo stato di salute degli assistiti e la terapia farmacologica;
4 Infermieri per le notti e la somministrazione dei farmaci.
3 Psicologi, con competenze specifiche, per la conduzione dei gruppi espressivi.

Nei Programmi di Verifica operano: 12 Psicologi e Psicoterapeuti e 3 Medici psichiatri.
Lo Staff della Maieusis svolge delle attività che servono a sostenere il proprio lavoro e a creare una Comunità di operatori, necessaria per l'integrazione e la terapeuticità degli interventi:
- Supervisione interna sui casi, con frequenza settimanale, per la analisi del transfert e del controtransfert e per le strategie di lavoro;
- Supervisione esterna mensile, per il gruppo degli operatori.

- Didattica. La Maieusis, che è sede di tirocinio delle Facoltà di Psicologia delle Università di Roma e di Bologna e di diverse scuole di specializzazione in psicoterapia, offre ai tirocinanti la possibilità di una esperienza formativa, che prevede:
Tirocinio di 20 ore settimanali con il sostegno di un Tutor.
Supervisione settimanale di piccolo gruppo, dove il tirocinante sarà sensibilizzato al riconoscimento delle problematiche portate dagli assistiti e dei propri vissuti di controtransfert.
Seminari sul Setting di comunità, sul Lavoro dell'operatore e sul Processo Terapeutico.
Al termine della esperienza formativa, l'allievo riceverà un Attestato, circa il lavoro svolto, che costituirà titolo preferenziale per eventuali collaborazioni professionali con la Maieusis.

- Ricerca. La Maieusis svolge attività di ricerca teorico-pratica finalizzata a rendere più efficace il lavoro degli operatori e il setting di comunità. Ogni anno i membi delle staff si incontrano in un Seminario Residenziale dove relazionano la loro esperienza: risultati ottenuti, problemi incontrati, ipotesi e soluzioni da sperimentare per l'anno successivo. Inoltre promuove Seminari di Aggiornamento interni o di confronto con altre strutture intermedie.
La Maieusis ha creato un Sistema di Osservazione che, tramite indicatori, misura il grado e la qualità della partecipazione degli assistiti alle diverse attività della Comunità e che consente di misurare e visualizzare con grafici i piccoli progressi e regressi che essi compiono durante il loro soggiorno in comunità. Tale sistema, che monitorizza il clima terapeutico della Comunità nei suoi settings, consente agli operatori di conoscere le carenze dei loro assistiti e agli assistiti di confrontarsi con la realtà, di specchiare i propri limiti e capacità, nelle diverse aree di attività.

E' stato inoltre creato un Questionario sui Disturbi Psichici (Sintomi e Disabilità), per la valutazione degli esiti, che viene compilato dall’operatore insieme all’assistito, sia dopo l'inserimento di questo in Comunità che prima delle sue dimissioni, al fine di rendere evidenti a entrambi i risultati del loro lavoro.
Tali strumenti, insieme a numerosi altri Moduli, come quelli relativi ai Contratti Terapeutici (dell’assistito e dei familiari; di inserimento, di interruzione e ripresa del programma, in Comunità e nelle Case), arricchiscono la Cartella Clinica e i Progetti terapeutici da inviare ai sanitari del Servizio Pubblico, e costituiscono i documenti e le Procedure che accompagnano e orientano il processo terapeutico degli assistiti.


COPYRIGHT

Stampato nel novembre 1999 e pubblicato nella rivista telematica Psychomedia, presso www.psychomedia.it, nel novembre 2000, se ne vieta la riproduzione o traduzione o memorizzazione elettronica, anche parziale, senza la previa autorizzazione degli autori.


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