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PSYCHOMEDIA
TERAPIA NEL SETTING INDIVIDUALE
Modelli e Tecniche in Psicoterapia


La confusione e la discontinuità nell’identità e nelle relazioni: riflessioni sul disturbo borderline di personalità

di Maria Luisa Verlato e Maura Anfossi



Tratto dal volume:
"Relazioni ferite. Prendersi cura delle sofferenze nel rapporto Io-Tu"
di Maria Luisa Verlato e Maura Anfossi, Edizioni La Meridiana



1.1 Introduzione

Ci sono dei clienti che arrivano in terapia portando con sé un alone di confusione, d’incoerenza, di contraddizioni, che sembrano smarrirsi in un mondo privo di scopi e significati profondi, e rischiano di far smarrire anche gli altri, tra cui il terapeuta. Una cliente lo ha espresso in questo modo: "Ci sono giorni che passano perché devono passare, cose che faccio perché devo farle, ma non c’è più un obiettivo, qualcosa per cui andare avanti, una meta o un desiderio così forte per cui ha senso continuare”.

ť come se dovessero vivere senza sapere bene chi sono, sentendosi scaraventati in modo repentino e inspiegabile da uno stato d’animo ad un altro; dalla gioia e allegria alla disperazione e angoscia più profonda; da un senso di speranza e fiducia verso la vita, dal vortice di mille pensieri e idee, all’immobilità, al vuoto e noia. Il momento presente, i sentimenti e i vissuti del qui e ora, intensi e travolgenti, sembrano tenere impegnate tutte le energie della persona, mentre pare venir meno il contatto con il passato, con le risorse che l’elaborazione delle esperienze vissute o della propria storia può dare; viene meno la possibilità di proiettarsi nel futuro verso mete e scopi che diano significato alla propria esistenza. Altrettanto rapido potrà essere il passaggio da un’idea di sé come persona valida e degna di fiducia a un sentimento di non valore, d’indegnità, colpa e vergogna; e anche gli altri seguiranno lo stesso destino d’idealizzazione e svalutazione.

L’identità personale e le relazioni saranno spesso in pericolo; la possibilità d’intimità e di scambi autentici sarà sempre compromessa e anche la relazione terapeutica verrà messa a dura prova da quest’instabilità, con il cliente in bilico fra il bisogno d’appoggio e sostegno e il timore dell’abbandono, del tradimento, dell’attacco che può arrivare anche all’interno del setting.

L’impegno a sostituire nel tempo l’impulsività e la reattività con la riflessione, a sviluppare o rafforzare un “sé osservante”, sarà molto gravoso con questi clienti che non sembrano disponibili all’esplorazione di sé e chiedono invece un aiuto immediato, dato dall’urgenza. Spesso lo chiedono con impazienza o in termini molto difensivi, nascondendo la fragilità e vulnerabilità dietro grandiosità e arroganza. “Aiutami, ma non darmi l’impressione di essere aiutato, poiché posso fare tutto da solo”, sembra essere il grido di aiuto del narcisista. Se prevalgono invece le difese di tipo borderline la persona vivrà confusione e caos; ed è come se attraverso il disordine e il caos il cliente borderline dicesse “Sono una persona che sta male; aiutami a sopravvivere”. E con queste persone non sempre la relazione terapeutica si configurerà nei termini che ci sono più noti, ma ci impegnerà a trovare nuove vie per l’incontro. L’importante sarà non perdere le nostre mappe. “Sarà pertanto fondamentale accogliere il cliente nel suo unico modo possibile di chiedere aiuto, nel suo sé provvisorio, con un’empatia ben bilanciata e misurata”, lasciando per il futuro il lavoro terapeutico vero e proprio.

1.2 Criteri diagnostici e DSM IV

Il disturbo borderline di personalità è da tantissimi anni oggetto di studio e controversie in ambito psichiatrico e psicoterapeutico; problematica è stata la diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi come quelli schizotipici della personalità o maniaco-depressivi, mentre attualmente l’ipotesi di esperienze traumatiche infantili nella sua eziogenesi lo avvicina piuttosto al Disturbo Post Traumatico da Stress.

Anche i criteri diagnostici del DSM IV non sempre sono di aiuto. Secondo Paris, per esempio, non discriminano con esattezza da altri disturbi della personalità dello spettro impulsivo. I nove criteri, e ne bastano cinque per formulare la diagnosi, hanno in ogni caso permesso di focalizzare gli aspetti fenomenologici di tale sofferenza, che le principali teorie avevano evidenziato con maggiore o minore rilievo.

Riguardano una drammatica incertezza e instabilità rispetto alla propria identità (chi sono io? questa cosa mi piace o no? quali sono i miei valori? sono omosessuale o eterosessuale?); rispetto alle relazioni affettive, con l’alternarsi delle polarità di idealizzazione e svalutazione ("ho incontrato una persona meravigliosa… ieri si è comportata in modo tale che la odio, non la voglio più vedere"); rispetto all’umore e alla reattività emotiva. Spesso sono presenti forti sentimenti di angoscia, vulnerabilità all’abbandono e sforzi per evitarlo; sentimenti cronici di vuoto e noia; frequenti esplosioni di rabbia e collera immotivata; comportamenti impulsivi e autolesivi (sessuali, alimentari, di abuso di sostanze, comportamenti pericolosi in genere); minacce o tentativi di suicidio; sintomi transitori di tipo paranoide o dissociativi.

Paolo Migone propone un excursus storico di questa patologia, in particolare all’interno del mondo psicoanalitico; la definisce come il secondo grande paradigma teorico della psicoanalisi (dopo quello dell’isteria) e rileva che non rispondendo bene né alle psicoterapie, né alla farmacoterapia, essa ha messo in evidenza alcuni dei limiti della psicoanalisi e ha reso necessario modificare alcuni aspetti della terapia tradizionale, si veda per esempio il lavoro di Kohut e di Kernberg.

Degli sviluppi molto interessanti sono nati a partire dalla teoria dell’attaccamento di Bowlby, e più di recente dalle ricerche sulle competenze autoriflessive e metacognitive di Main e di Fonagy.

ť rispetto a questi sviluppi che desideriamo portare delle riflessioni o interrogativi all’interno della psicoterapia centrata sulla persona di Carl Rogers.

Già da alcuni anni vari esponenti del costruttivismo italiano e del cognitivismo stanno approfondendo lo studio e la terapia dei disturbi "gravi", compreso il disturbo borderline di personalità tenendo conto dei contributi della teoria dell’attaccamento.


1.3 Ipotesi di un modello integrato e unitario del disturbo borderline di personalità

Giovanni Liotti, in particolare, dopo aver considerato le correlazioni fra pattern di attaccamento e continuità o discontinuità della coscienza (Liotti, 1993, 1994), delinea la possibilità di “intravedere un modello unitario ed integrato del nucleo del Disturbo Borderline di Personalità, il quale considera le varie descrizioni che psicoanalisti e cognitivisti hanno tentato di fornire di tale nucleo come aspetti diversi di un unico processo di sviluppo morboso”).

In ambito psicoanalitico Kernberg ha spiegato la scissione fra immagini positive e negative di sé e dell’altro ricorrendo al meccanismo dello splitting come estrema difesa da esperienze traumatiche non integrabili da parte del bambino; Adler ha parlato di vulnerabilità alla paura, dolore, abbandono, ecc. a causa dell’impossibilità per la persona, dovuta ad un vero e proprio deficit, a richiamare alla mente il ricordo di come potersi consolare e tranquillizzare, non avendo fatto esperienza di cosa significhi ricevere cura e sostegno, per esempio dalla propria madre; Masterson ha invece individuato i deficit rispetto ai bisogni di autonomia e individuazione del bambino con un conseguente conflitto fra autonomia e bisogno di protezione; Fonagy si è soffermato sulle lacune e difficoltà metacognitive o della funzione riflessiva e mentalizzazione, che impediscono di comprendere il proprio sentire e quello dell’altro, la propria mente e quella dell’altro, distinguendo fra apparenza e realtà.

In ambito cognitivo e cognitivo-comportamentale sono stati rilevanti i contributi di Beck e di Linehan. Secondo il primo il disturbo borderline è caratterizzato da tre assunti: la pericolosità del mondo, la convinzione di essere fragile e vulnerabile e la certezza di essere abbandonato per la propria inaccettabilità.

Il modello di Marsha Linehan riferisce invece il nucleo del disturbo al deficit di regolazione delle emozioni. Potrebbe essere causato dall’interazione di fattori temperamentali, che rendono alcune persone più vulnerabili sotto il profilo emotivo, con fattori legati all’apprendimento sociale, in particolare a situazioni di invalidazione dell’esperienza emotiva di origine relazionale, o traumatica. Ricordiamo che ogni trauma o abuso, inflitto da un essere umano ad un altro, implica la negazione e il disprezzo, vale a dire il peggior tipo di invalidazione delle emozioni di paura o terrore di chi subisce, la vittima.

Liotti considera che “i vari modelli proposti per identificare il nucleo centrale del Disturbo Borderline di Personalità convergono, sia pure con linguaggi teorici diversi, su tre problemi fondamentali: 1. la risposta emotiva abnorme a eventi reali o immaginati di abbandono, separazione e solitudine (Adler, Beck, Masterson); 2. la difficoltà a modulare le reazioni emotive a causa di un deficit dei processi mentali superiori deputati a tale funzione (Adler, Fonagy, Linehan); 3. la rappresentazione molteplice, contraddittoria e non integrata che il paziente ha di sé e degli altri (messa in rilievo soprattutto dal modello di Kernberg). Al clinico che segua pazienti borderline in psicoterapia, tutti e tre questi problemi possono apparire come ragionevoli candidati al ruolo di disturbo nucleare.. Nel lavoro psicoterapeutico concreto [...] è spesso vantaggioso ascoltare il proprio paziente borderline avendo in mente che il nucleo centrale del suo disturbo è tanto una rappresentazione contraddittoria e non integrata di sé e degli altri, quanto una particolare reattività all’abbandono e insieme una difficoltà a regolare e modulare l’esperienza emotiva”.


1.4 Disturbo borderline e attaccamento disorganizzato

Liotti ipotizza l’esistenza di un processo mentale e interpersonale unitario, la disorganizzazione dell’attaccamento, da cui prende origine sia una rappresentazione di sé molteplice e incoerente, sia un disturbo nella percezione e regolazione degli stati mentali, in particolare le emozioni.

In una relazione incoerente e disorganizzata il genitore può, se sta bene ed è sereno, essere affettuoso col bambino; o in altri momenti spaventarlo a causa della propria paura, della propria assenza, collera o agiti violenti; altre volte può essere così vulnerabile da chiedere egli stesso aiuto al figlio, da lasciarsi vittimizzare, impersonando così in modo alterno il ruolo di salvatore, persecutore o vittima. Quest’alternanza così inspiegabile e imprevedibile è molto angosciante e dolorosa per il bambino. Oltre a togliergli ogni sicurezza, causerà un’analoga dissociazione nel suo sé; in modo complementare si percepirà a sua volta come degno di amore, oppure vittima, salvatore e persecutore della propria figura di attaccamento. Queste difficoltà sono affini agli effetti della scissione ipotizzata da Kernberg.

La disorganizzazione dell’attaccamento ostacola anche lo sviluppo di corrette competenze autoriflessive e metacognitive, vale a dire la capacità di monitorizzare, osservare momento per momento il fluire dei propri pensieri, sentimenti, emozioni, e la capacità del sé di riflettere sugli stati mentali propri e altrui come entità discrete, transitorie e soggettive. Risultano pertanto compromessi i processi necessari per regolare e modulare l’esperienza emotiva e interpersonale, che permettono di dare un nome ad ogni emozione, di riconoscerne la relazione con gli eventi che la scatenano comprendendone così la natura contestuale e transitoria.

Altri studi hanno costatato una maggior frequenza di esposizione a traumi nella storia di chi svilupperà un DBP e un’analoga maggior frequenza di traumi, abusi e mancanza di sostegno all’interno di famiglie con modello di attaccamento disorganizzato.

Partendo da tutte queste osservazioni Liotti propone un’ipotesi sullo sviluppo del DBP a partire dall’attaccamento disorganizzato. Esso potrebbe spiegare:

_ la molteplicità delle rappresentazioni di sé e degli altri, con la tendenza alla divisione fra gli estremi dell’idealizzazione e della svalutazione, su cui si è soffermato Kernberg;

_ la grande difficoltà di regolazione emotiva e contenimento sottolineata da Linehan;

_ la particolare vulnerabilità ai traumi e alla separazione, non mediata dal sostegno che solo l’attaccamento sicuro fornisce.


1.5 La psicoterapia

Questo modello esplicativo offre un approccio psicoterapeutico ai pazienti borderline che integra conoscenze derivate da paradigmi molto differenti. Avendo come riferimento teorico la disorganizzazione dell’attaccamento, la terapia può tendere all’aumento delle capacità metacognitive della persona, validandone per esempio l’esperienza emotiva secondo le ipotesi sostenute da Marsha Linehan, e contemporaneamente aiutare a riconoscere e poi integrare le rappresentazioni scisse di sé, come ha proposto Kernberg.

Il terapeuta potrà inoltre comprendere il cliente e il suo comportamento osservando come manifesta nella relazione terapeutica il sistema motivazionale dell’attaccamento, con l’alternanza delle rappresentazioni di sé e dell’altro come persecutore, vittima o salvatore; Linehan ha scelto di lavorare sia con la terapia individuale sia con gruppi psicoeducativi edanche Liotti suggerisce l’utilità della coterapia e del doppio setting per ridurre il rischio molto frequente di drop-out. Infatti, quando il cliente, concentrando verso una sola persona le sue modalità disorganizzate di attaccamento, tende a vedere il terapeuta come persecutore o vittima impotente dei propri attacchi rischia di interrompere la terapia; la presenza di un altro terapeuta o gruppo può allora aiutarlo a comprendere ed elaborare, quanto ha vissuto col primo terapeuta, di cui in quel momento non si fida più, in modo da potersi riavvicinare. In altri momenti sarà il primo terapeuta ad aiutare il cliente rispetto a vissuti negativi relativi al secondo collega o al gruppo.

Nel linguaggio cognitivo evoluzionista, si può dire che un dialogo organizzato prevalentemente dal sistema motivazionale cooperativo o di attaccamento sicuro (col secondo terapeuta) permette di esaminare le emozioni che si producono in un altro dialogo (col primo terapeuta), nel quale la disorganizzazione dell’attaccamento impone che le emozioni siano espresse ed agite, ma non pensate.

Già nel 1993 Liotti aveva scritto che la psicoterapia dei disturbi dissociativi deve tendere a ripristinare la continuità della coscienza- memoria articolandosi su tre temi centrali:

Il primo tema riguarda la ricostruzione della storia personale di sviluppo, colmando le lacune o discontinuità della memoria che impedivano, prima del trattamento, una narrazione coerente, da parte del paziente della propria esperienza di vita. Il secondo tema riguarda la costruzione di relazioni interpersonali, e in primis della relazione terapeutica, che permettano esperienze di sé con l’altro non minacciose e non frammentate. Il terzo tema riguarda la rinuncia, da parte del paziente, all’uso inconsapevole di processi dissociativi come difesa di fronte ad eventi traumatici, o di fronte alla rievocazione di situazioni interpersonali che in passato hanno avuto il valore di traumi psichici intollerabili.




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