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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA

Area: Psicopatologia


Sulla struttura antropoanalitica dell'ipocondria

II Parte

Al di là di una fenomenologia descrittiva:
l'ipocondria come metafora del «male»

di C. F. Muscatello, P. Scudellari, P. Vistoli, A. Grossi, N. Isola




Possa il male che è nel mio corpo,
nei miei muscoli e nei miei tendini
andarsene oggi.
Scioglimi dal mio incanto
perché un cattivo incanto
e una malattia impura,
e la trasgressione,
e l’iniquità
e il peccato
sono nel mio corpo,
e uno spettro malvagio
mi si è attaccato.

(Salmo penitenziale babilonese)


La posizione psicopatologica dell'ipocondria si presenta come un problema complesso e, di fatto, irrisolto, soprattutto nella ricerca di una continuità che colleghi, secondo una prospettiva coerente e dotata di un significato antropologicamente fondato, l'ubiquità del sintomo ipocondriaco. Questo sintomo ci appare ora in primo piano e con caratteristiche così perentorie da definire, da solo, una precisa entità nosografica; ora sembra accompagnare perifericamente, a tratti, le più diverse entità nosografiche.
La continuità del sintomo ipocondriaco (che percorre trasversalmente le più diverse manifestazioni cliniche) viene spesso intesa dai diversi Autori come confuso agglomerato di possibilità nosografiche polimorfe e non correlate fra loro.

Abbiamo voluto allora ipotizzare che l'ipocondria non rappresenti tanto un sintomo il cui valore si limita ai confini del corpo, quanto piuttosto una chiave di lettura per entrare nel problema del «Mal-Essere» vale a dire nel mondo simbolico del "male" in tutta l'estensione dei suoi significati antropologici. E ci siamo chiesti: l'idea ipocondriaca di malattia è forse una metafora per dire altro? Fa essa parte dell'universo simbolico che gravita intorno alle grandi metafore del «male» antropologicamente inteso?
In questa prospettiva la riflessione sull'ipocondria spinge a confrontarsi con le situazioni di crisi radicale dell'uomo, quelle che il grande antropologo Ernesto De Martino ha definito «crisi della presenza» («presenza» sta qui per Dasein, «essere-nel-mondo»). Di queste crisi l"«apocalissi psicopatologica» della dissoluzione psicotica rappresenta un estremo, esemplare modello.
La prima parte di questo studio sull'ipocondria può essere sintetizzata come segue.
Le tematiche ipocondriache possono essere colte appieno nel loro spessore antropologico solo se si considera questo linguaggio sul corpo malato (legato, paralizzato, contagiato, infetto, corrotto, combusto), una declinazione arcaica delle grandi metafore del male attraverso le quali si esprimono nell'uomo le più radicali esperienze di alienazione e di scacco. Questi simboli del male sono dominati dal fantasma dell'impurità, concepita come macchia che contamina il corpo ed esige lavacri purificatori. Questo tema originario, che fa parte delle stratificazioni più remote della simbolica del male, appartiene tanto al registro somatico che a quello etico. Come scrive Ricoeur «La rappresentazione dell’impurità rimane nel chiaroscuro di una infezione quasi fisica che addita un’indegnità quasi morale».
Ci è parso di intravedere nella tematica ipocondriaca una delle testimonianze più dirette di questa arcaica esperienza del "male" che, nel contesto della crisi psicotica, soprattutto all'esordio, dispiega l'intero repertorio delle sue metafore primarie: contagio fisico, infezione, impurità, indegnità, peccato, maleficio magico, maledizione divina, possessione demoniaca.
In questo contributo cercheremo di analizzare il vissuto ipocondriaco in stretta connessione con la crisi psicotica.
Analizzeremo un caso emblematico di destrutturazione cataclismatica dell'identità psicofisica: la celebre autobiografia di D. P. Schreber (“Memorie di un malato di nervi”,1903). Ma soprattutto, con la presentazione di altri casi, occorsi alla nostra osservazione, cercheremo di cogliere una condizione ipocondriaca statu nascendi e la sua evoluzione verso stadi deliranti cristallizzati e stabili. Tale percorso lascia intravedere i legami che il mondo ipocondriaco contrae, alla sua origine, con arcaici vissuti di impurità connessi ad esperienze di vergogna e di scacco.


Psicosi e simboli primari del «male»

Ciò che appare fenomenologicamente più rilevante nell'esperienza psicotica è lo sfaldarsi, il dissolversi graduale o cataclismatico del senso dell'identità psicofisica.
Una simile esperienza dissolutiva tocca necessariamente anche il vissuto somatico, cosi intimamente connesso con la struttura dell'Io psichico da costituire il pilastro portante dell'esperienza quotidiana dell'identità.
Accanto ai fenomeni che denunciano la disgregazione dell'identità psichica si associano quindi massicci fenomeni di depersonalizzazione a carico dell'identità somatica. Sensazioni ineffabili di estraneamento, di artificiosità, di influenzamento del corpo sottolineano ed accentuano la perdita della padronanza e dei limiti di quello "spazio intrapsichico" di cui il vissuto corporeo fa parte integrante.
Dissoluzione dunque dell'identità psico-fisica che trova nella patologia del vissuto corporeo una conferma ancora più diretta e impressionante, soprattutto quando constatiamo che a questi temi di influenzamento e di spossessamento del corpo si accompagnano frequentemente peculiari vissuti di metamorfosi e di degradazione somatica e fisiognomica. Va ricordata qui l'ampia gamma delle esperienza di depersonalizzazione somatopsichica con i suoi tipici vissuti dismorfofobici. In tale contesto va sottolineato come le stesse dismorfofobie siano state definite da Jarreis (1940) forme di "ipocondria estetica".
L'identità si altera non solo perché la permeabilizzazione delle barriere dell'Io sottrae al soggetto il senso di proprietà e di appartenenza dei propri pensieri e del proprio corpo, ma anche perché, nel contesto angoscioso della destrutturazione, subisce un processo di deterioramento e di deformazione della propria esperienza fisiognomica e somatica, un processo che può culminare nell'esperienza di dissoluzione della propria forma umana. Vanno ricordati qui i temi ricorrenti di perdita dell'identità sessuale, di possessione demoniaca o di trasformazione verso forme subumane di esistenza.
Ma tutto ciò che è stato descritto non coglie ancora esaurientemente lo spessore e la specificità del mondo del paziente, la sua densità e globalità "ontologica". Va soprattutto sottolineata la metamorfosi negativa che subisce il mondo sotto il segno della psicosi: esso si esprime attraverso una gamma di significati negativi e carichi di minaccia che coinvolgono sia il mondo degli oggetti, sia quello della propria personale esistenza, vissuti sotto il segno dell'insicurezza, della minaccia, del disfacimento, della morte, della contaminazione fisica e morale, della trasformazione del corpo verso modalità dismorfiche e ripugnanti di esistenza. Di qui i grandi temi metafisici che emergono spesso all'inizio delle psicosi, in cui le metafore del «male» dominano incontrastate.
Come scrive von Gebsattel (1938) «il paziente parla solo su contenuti che simboleggiano perdita o pericolo. Le potenze amiche e favorevoli dell'esistenza scompaiono per fare posto a quelle nemiche ed ostili. Non esiste più nulla di innocuo, di naturale e di comprensibile. Il mondo si raggrinzisce in una fisionomia ripugnante».
Von Gebsattel parla di perdita dell'«eidos» (cioè della forma) e dell'incombere dell'«antieidos» (cioè dell'informe), simboleggiato dai temi dell'impurità, della contaminazione, del deterioramento, della corruzione fisica e morale. Una «forza equivoca» è insita in questa minaccia poiché essa si volge a due istanze diverse: la corporeità e la coscienza morale. «Essa è come sospesa fra il mondo naturale e il mondo morale».
Si tratta di una vera e propria «crisi ontologica dell'Io» (Muscatello, 1979) di una crisi antropologica radicale che annienta l'intera persona come centro di possibilità e polo di decisione e di scelta dei propri atti e delle proprie motivazioni.
Questo rischio di smarrire la propria persona come affermazione individuale e storica «nell'immenso e incontrollabile dominio del negativo» (De Martino, 1962) viene vissuto dal soggetto come perdita della vitale concretezza dell'esistenza, come vuoto, artificiosità, inganno e, nello stesso tempo, come caduta nel disvalore assoluto che assume le diverse declinazioni antropologiche dello sfacelo fisico e della degradazione morale.
Il malessere che colpisce l'Io nel momento della sua dissoluzione rappresenta «il male» per antonomasia, l'impurità, la corruzione fisica, il peccato, la colpa indecifrabile, la maledizione. Kirkegaard ha bene espresso questa implicita ambiguità dell'angoscia destrutturativa quando ha scritto: «...e resta il tormento più grande quando un uomo non sa se la propria sofferenza sia una malattia o un peccato» (cit. da Jaspers, 1913).
«Nella perdita di tutti i parametri di riferimento, in un mondo che e diventato inconoscibile e pullulante di riferimenti magici, l'angoscia destrutturativa si situa fra l'esperienza corporea (il mal-essere, la malattia) quella morale (l'impurità e la colpa) e quella magico-demoniaca (la maledizione, il maleficio)» (Muscatello, 1979).
L'esperienza ipocondriaca, nella fase cataclismatica della psicosi, si colloca in un certo punto di intersezione di questi tre registri dell'esperienza umana del «male» e della sua simbolica. Il caso Schreber ce ne dà una pregnante testimonianza.


Vissuto di impurità e tematiche ipocondriache nella psicosi: il «caso Schreber»

Il «caso» Schreber continua a rappresentare, per la grandiosa complessità del suo delirio, un nodo irrisolto, una sorta di rompicapo psichiatrico che nasconde nelle sue pieghe molte possibili chiavi dei lettura.
La fase più acuta dell’angoscia destrutturativa ci sfugge. Sappiamo solo che Schreber ebbe a soffrire, alcuni anni prima, di un altro episodio psicotico, etichettato come «melanconia ipocondriaca», e che, al momento dell'esordio del secondo episodio, egli era sottoposto ad uno stato di intenso stress psicologico (legato ad una promozione) e ad una perdurante. insonnia. Ma tutti questi particolari appaiono irrilevanti e quasi risibili se rapportati agli avvenimenti «sovrannaturali» che Schreber descrive con minuziosa e ossessiva precisione.
Sappiamo solo che un misterioso accadimento ha distrutto «I'Ordine del Mondo» e «i Reami di Dio». Qualcuno ha commesso «un assassinio dell'anima».
Schreber non sa chi l'ha commesso, forse il Prof. Flechsig (il suo medico curante), forse lui stesso, forse Dio. Il tema della colpa si intreccia fin dall'inizio col tema della persecuzione magica perché veniamo anche a sapere che l'assassinio dell'anima equivale, per Schreber, ad un furto dell'anima misteriosamente subito. Potremmo anche dire che chi subisce il furto dell’anima è responsabile in prima persona di una gravissima colpa, quella che Schreber chiama "assassinio dell'anima".
Appare qui evidente una vertiginosa ambiguità, un paradosso esistenziale: quello di convivere con un «male» che si colloca nello stesso tempo all'interno e al di fuori del soggetto, un male interiore che fa sentire il soggetto consenziente e colpevole e che, nello stesso tempo, egli subisce come una maledizione, da vittima designata, ma incolpevole.
A Schreber qualcuno ha dunque rubato l'anima, ma non solo l’anima: lo stanno anche privando della sua identità maschile. Questa trasformazione dell’identità somatica consiste in un lento processo di «evirazione», per «retrazione» e «rammollimento fino ad una completa dissoluzione», dello scroto e del pene. Ciò è vissuto da Schreber come «il massimo dell'ignominia» e come gravissimo affronto del suo onore virile.
Questo tema si modula fin dall’inizio secondo una plurivocità di vissuti esistenziali tutti estremamente angosciosi e negativi. Infatti, mentre esprime un momento centrale della dissoluzione della sua identità sessuale, viene vissuto da Schreber come perdita di valore, impurità e corruzione morale, intrecciandosi contestualmente con tematiche ipocondriache di malattia e di disgregazione fisica (distruzione di organi, trasformazioni somatiche ripugnanti dovute a misteriosi contagi e malattie).
«Raggi» malefici scaricano sul corpo e sull'anima di Schreber sostanze putrefattive e contagiose, impregnate di «veleno cadaverico» e ciò chiarisce all'Autore le mortificanti e ripugnanti trasformazioni che subisce, per un certo periodo della sua vita, il suo corpo. A queste trasformazioni è dedicato un intero capitolo del suo libro.
Certamente le vicissitudini somatiche subite da Schreber si contraddistinguono quasi tutte per il loro carattere deturpante, contagioso e invasivo (lebbra, peste) e perché connesse ad un sostrato di impurità e di indegnità morale (sifilide).

«… A favore del fatto che in me dovessero essere presenti certi germi di lebbra, parla la circostanza che io per un certo tempo fui indotto a pronunciare certe formule di scongiuro di tipo piuttosto singolare, come: 'lo sono il primo cadavere lebbroso e conduco un cadavere lebbroso'[...] Per contro ho avuto manifestazioni della malattia peste sul mio corpo a più riprese e in forma abbastanza forte». (p.111)

Il tema ipocondriaco sembra, a tratti, prevalere nettamente, sempre connesso strettamente ad aspetti dissolutivi dell’identità somatopsichica e a vissuti di impurità.
Il corpo di Schreber subisce altre vicissitudini umilianti, dolorose ed enigmatiche: rimpicciolimento delle ossa, scomparsa dl alcuni organi, erosioni, «putrefazioni del basso ventre», accompagnate da penose allucinazioni olfattive (odori putrefattivi):

“In questo quadro rientravano in particolare ogni genere di mutamenti nelle mie parti sessuali, che certe volte (specialmente a letto) si manifestavano come notevoli passi verso un'effettiva ritrazione del membro virile, ma spesso, quando vi partecipavano in modo preponderante raggi impuri, come un suo, rammollimento che si avvicinava quasi ad una completa dissoluzione… Degli altri organi interni voglio ancora ricordare soltanto l'esofago e gli intestini, i quali furono ripetutamente lacerati o scomparvero, il cordone spermatico, ai danni del quale furono operati miracoli abbastanza dolorosi... Oltre a ciò debbo ancora far menzione di un altro miracolo che investiva tutto il basso ventre, la cosiddetta putrefazione del basso ventre....più di una volta ho creduto di dovere imputridire da vivo e l'odore della putrefazione emanava dalla mia bocca nel modo più nauseante ...”(p. 161)

Il tema ipocondriaco, fin dall’inizio strettamente connesso con quello dell’impurità, sta a segnalare come lo stato di impurezza fisica coincidente con quello di degradanti malattie di cui parla Schreber, è da considerare alla stregua di uno stato allotropico Egli si sofferma con particolare insistenza sul tema dell’impurità, un’impurità, non a caso, dei «nervi», sottolineandoci ancora la commistione inestricabile fra ipocondria, impurezza fisica e impurità morale. Egli scrive:

«Si cercò infine di annerire i miei nervi, facendo trapassare in modo miracoloso i nervi anneriti di altri uomini , probabilmente supponendo che la nerezza (impurità ) di questi nervi si sarebbe comunicata ai miei propri .(...) I nervi umani moralmente corrotti sono anneriti; uomini moralmente puri hanno nervi bianchi; quanto più in alto un uomo si sarà trovato in vita dal punto di vista morale, tanto più la costituzione dei suoi nervi si avvicinerà alla bianchezza o alla purezza perfetta, che è propria dei nervi di Dio fin dall’inizio (...) E’ da escludere che ciò possa avvenire senza una purificazione preliminare, perché difficilmente si potrà trovare un uomo che sia esente da colpa, i cui nervi dunque non siano stati sporcati una qualche volta ( p. 115)»

A conclusione di questo singolare protocollo che denuncia il naufragio dello psicotico in un universo antropocosmico al «negativo», in un mondo che potremmo definire del disvalore ontologico, possiamo sottoscrivere le parole di Bachelard (1942): «La purezza - scrive Bachelard - è una delle categorie fondamentali della valorizzazione, tanto che “si potrebbero simboleggiare tutti i valori per mezzo della purezza».


«Ereutofobia» e ipocondria: un caso clinico

Da una serie di casi di ipocondria, occorsi alla nostra osservazione, abbiamo tratto il protocollo clinico di Carlo che ci permette di cogliere uno stato psicopatologico originario, instabile e cangiante, non ancora tematizzato, la cui analisi ci sembra di grande importanza per tentare di risalire alla genesi del fenomeno ipocondriaco. E' un mondo non chiaro, indeterminato, impreciso, infiltrato di angoscia, ancora ricco di possibilità evolutive, dal quale possono emergere alternativi percorsi psicotici. L'indagine di questa particolare situazione di transito, cosi sfumata e pregnante allo stesso tempo, ha fatto emergere la stratificazione genetica remota di una tipica storia di ipocondria.

Carlo è un paziente di cinquantatrè anni, sposato, con un figlia di ventidue, seguito privatamente da un urologo per disturbi vaghi, di cui è facilmente individuabile lo sfondo ipocondriaco.
E' una persona mite, che propone con insistenza discreta le proprie convinzioni ipocon-driache presso l’ambulatorio specialistico che frequenta ormai da diversi anni, presentandosi saltuariamente, ad intervalli di qualche mese. Rifiutata più volte l'idea di un consulto psichia-trico, accetta la proposta di un colloquio, presentato come una consulenza abituale nella pratica dell'ambulatorio in questione che è situato nello stesso stabile in cui si trova lo studio dello psichiatra. Il colloquio prende le mosse da una quantità di referti, certificati, esami che Carlo deposita sul tavolo. Gradatamente si delineano i tratti di una storia clinica che ha inizio all'incirca nel 1985, anno in cui il padre è morto per infarto. In quel periodo incominciò il sospetto di disturbi pneumologici, forse correlabili al lavoro in fonderia che allora svolgeva presso una prestigiosa casa automobilistica. Considerata anche la delicatezza di un'eventuale malattia professionale, i suoi presunti problemi clinici furono seguiti con una serie di accu-rati accertamenti diagnostici e il consulto di diversi specialisti. Tuttavia l'eventuale vena ri-vendicativa legata al riconoscimento di un possibile danno professionale passò gradatamente sullo sfondo, lasciando in primo piano il problema pneumologico, ma soprattutto il rapporto con un importante specialista del campo.
Nell'ottantasette, durante un ricovero eseguito per un banale intervento di varici agli arti inferiori, Carlo incominciò ad avvertire vaghi bruciori alla minzione. L'urografia non mostrò alcun elemento significativo. Eppure tali disturbi assunsero un andamento progressi-vamente ingravescente che lo portò alcuni mesi dopo ad ottenere una indagine cistoscopica.
«Dopo la cistoscopia - dice indicando con le mani un qualcosa sopra la testa - incomin-ciai a sentire tutto un lavoro sopra, un disturbo qui sopra, come se mi tirassero la pelle. Anche adesso quando sono sul balcone di casa sento che mi tirano, dall'alto. C'è chi mi tira in fronte, chi tira la schiena, chi tira i fianchi. ..In quel periodo andavo anche dal denti-sta...Dopo una visita, un giorno andai a fare benzina. Quando uscii dalla macchina vidi il benzinaio e divenni tutto rosso, mi sentii avvampare. Lo sono ancora adesso non vede?...Da allora non ho più fatto benzina, mando mia figlia. Io non posso, perché loro hanno un servi-zio segreto, hanno degli strumenti con cui possono produrre questi effetti. Adesso ho questo rossore che non mi lascia stare, ho provato di tutto, con delle creme... L’unica cosa che mi dà un poco di sollievo è l'acqua di sorgente...
C'è stata una trasformazione - prosegue sconsolato - non posso più stare in mezzo alla gente. Ma è possibile che nessuno riesca a fermarli? Ci sono le forze dell'ordine, e non fanno niente... E poi il mio medico mi vuole dare il Serenase...»


Rossore, vergogna, indegnità. La macchia come simbolo primario del male.

Ognuno riconoscerà, in un passaggio cruciale della vicenda clinica, l'atmosfera irripetibile e particolare della perplessità psicotica o dello stato di «trema» (come viene definito da Conrad). E' un mondo permeato da una sinistra inquietudine, ai limiti dell’esprimibilità. Un breve passo del colloquio riportato che sembra evocare questa atmosfera: «Dopo la cistoscopia incominciai a sentire tutto un lavoro sopra, un disturbo qui sopra come se mi tirassero la pelle. Quando sono sul balcone di casa sento che mi tirano dall'alto. C’è chi mi tira di fronte, chi tira la schiena, chi tira i fianchi....In quel periodo andavo dal dentista...Dopo una visita dal dentista andai a fare benzina...vidi il benzinaio e divenni tutto rosso. Mi sentii avvampare. Da allora c’è stata una trasformazione. Non posso più stare in mezzo alla gente.»
Come è noto la fase del "trema", che coincide con lo stato della perplessità e del dubbio , è quella situazione di scacco estremo e di massima crisi dei significati che prelude al mutamento psicotico. Essa è anche comunemente indicata come l'esperienza pre-paranoidea esemplare. La storia clinica che presentiamo ci sembra tuttavia indicare come possano scaturire da tale esperienza percorsi psicopatologici diversi, uno dei quali introduce al mondo dell'ipocondria.
In questo caso l'analisi dei vissuti che a fatica si possono intravedere in questa fase di trasformazione dell'esperienza fornisce la rara occasione di cogliere, da labili tracce, la transizione psicopatologica a senso unico che immette in una tipica fenomenica ipocondriaca.
Col frammento di osservazione che abbiamo riportato tenteremo di risalire alla situazione matriciale dell'ipocondria che sembrerebbe connotata da vissuti ineffabili e inquietanti, poco tematizzabili e, forse, inconfessabili.
La depersonalizzazione somatopsichica si traduce in vissuti di umiliante trasformazione per le incomprensibili manipolazioni, subite passivamente dal corpo ("e come se mi tirassero la pelle....c’è chi mi tira dall'alto, chi mi tira in fronte, chi mi tira la schiena, chi mi tira i fianchi..."). Il retroscena emozionale che sottende questa inizialissima crisi dissolutiva dell'Io è infiltrato da esperienze di umiliazione e di vergogna probabilmente innescate dalle intrusive manipolazioni su aree critiche del corpo che le subisce impotente: in primis l'indagine cistoscopica e successivamente l'intervento dentistico. Tutto ciò sembrerebbe avere aperto una irrimediabile falla nelle fragili barriere difensive del paziente, toccando quelle aree psicofisiche (area genitale, bocca) che possiamo immaginare fra le più vulnerabili e critiche in quanto suscettibili di innescare profonde angosce di castrazione.
L'incontro occasionale con un benzinaio del quale il paziente non riesce a tollerare neppure la presenza, rilancia e rafforza tutti i vissuti di umiliazione e di castrazione precedenti. Vergogna, impotenza, annichilimento, sottesi da angosce omosessuali slatentizzate? E' il benzinaio una figura che drammatizza uno strapotere fallico vissuta in un registro angosciosamente ambivalente fra esibizione e vergogna? (Si arrossisce sia di piacere che di vergogna!) Il paziente si sente avvampare. Un sintomo, il sintomo ereutofobico, fa a questo punto la sua irruzione, a rappresentare e a condensare tutta l'area di questo malessere inconfessabile che sembra avere incrinato definitivamente la stabilità dell'Io e menomato gravemente, forse irrimediabilmente, la sicurezza e la fiducia di sé e del proprio valore. Questa esperienza, che possiamo immaginare fluttuante fra impalpabili vissuti di umiliazione, indegnità, impurità, vergogna, si presenta subito orientata anche nella direzione di uno «sviluppo sensitivo» («Da allora c’è stata una trasformazione...non incontro più nessuno...loro hanno un servizio segreto, hanno degli strumenti con cui possono produrre questi effetti...»).
Con l'episodio ereutofobico si delinea un sintomo che poi non abbandonerà più il paziente, quasi egli sentisse il rossore come una seconda pelle, un marchio indelebile. Il rossore è anche la più diretta e pregnante rappresentazione corporea del vissuto di vergogna. E', si potrebbe dire, la metafora più arcaica della vergogna, quella più radicata al substrato corporeo e biologico.
Ma è anche quel sintomo che ci mette in contatto con uno dei più arcaici simboli del male: il simbolo della macchia che urge di essere detersa, che necessita di abluzioni rituali.
«Ogni male è simbolicamente macchia», scrive Ricoeur (1960) in «Finitudine e colpa», a proposito degli strati simbolici primari del male. La «macchia» è dunque una fra le metafore più arcaiche del «male».
Scrive ancora Ricoeur: «la rappresentazione della macchia come impurità rimane nel chiaroscuro di una infezione quasi fisica che addita una indegnità quasi morale. Questo equivoco non è espresso concettualmente, ma è vissuto intenzionalmente nella qualità del timore, semi-fisico e semi-etico che aderisce alla rappresentazione dell'impuro».
La macchia è la metafora primaria del male in quanto il male all'origine si presenta, come la macchia, come qualcosa che sta fra l'insudiciamento, il contagio, la corruzione fisica, l’impurità e l’indegnità morale. La macchia addita simbolicamente, attraverso un segno di corruzione visibile, una corruzione invisibile. Del resto le stesse parole macchia e impurità appartengono ad un doppio registro semantico, quello fisico e quello morale.
Il sintomo del rossore significa per il nostro paziente sentirsi segnati da un marchio, da una macchia indelebile. Questa macchia, sospesa da principio fra mondo corporeo e mondo morale, fra segno di malattia e marchio di indegnità, si cristallizza nell'area della corporeità e viene catturata dal suo peculiare linguaggio.
Il paziente incomincia a parlare attraverso il linguaggio dell'ipocondria, un linguaggio metaforico che è, come abbiamo sottolineato, una delle declinazioni simboliche più arcaiche e dirette del mal-essere esistenziale.
Questo rossore è una malattia cronica che va curata con creme dermatologiche, ma è anche una macchia simbolica, un segno di impurità che esige un lavacro di purificazione, esige di essere simbolicamente detersa e cancellata da abluzioni rituali con «acqua di sorgente». Qui l'acqua di sorgente si rappresenta in tutta la sua potenza simbolica e carismatica.
Se la struttura simbolica di questa macchia di rossore (che allude all'equazione vergogna = impurità) non viene mai esplicitata dal paziente, essa viene nondimeno "agita". Attraverso il rituale di purificazione con acqua di sorgente si può direttamente risalire al significato di ciò che si intende cancellare. Come il rito dell'abluzione sopprime simbolicamente l’impurità, così l'impurità è simbolicamente rappresentata dal rossore.
Abbiamo attribuito una grande pregnanza metaforica all'uso ritualmente ripetuto di qualche spruzzo di acqua di sorgente, unico gesto terapeutico che dà un po' di sollievo al paziente. Rimandiamo alla citazione che segue, tratta dal "Trattato di storia delle religioni" di Mircea Eliade (1948), l'esplicitazione del significato sacrale, rigeneratore e purificatore dell'acqua viva e delle abluzioni rituali:
«Quale che sia il complesso religioso nel quale appaiono, la funzione delle acque si manifesta sempre la stessa: disintegrano, aboliscono le forme, « lavano i peccati », purificando e insieme rigenerano. Ogni forma, appena staccata dalle acque, si corrompe e finisce per vuotarsi della propria sostanza, se non si rigenera con immersioni periodiche nelle acque, se non ripete il « diluvio» seguito dalla «cosmogonia». Le lustrazioni e le purificazioni rituali con acqua sono la ripetizione simbolica della nascita dei mondi o dell’“uomo nuovo”».
Riprendendo il caso clinico riassumeremo così il significato psicopatologico cruciale che gli abbiamo attribuito. L'arrossire improvviso del paziente, quell'arrossire che nasce come segnale di un malessere oscuro e indicibile, impregnato di vissuti di umiliazione, di vergogna, di indegnità, si cristallizza rapidamente nell'area della corporeità, viene catturato dal suo particolare linguaggio e si declina nel senso di un male che segna il corpo, di una patologia della pelle che necessita di creme e di cure dermatologiche. Ma della sua originaria matrice emotiva, dello smarrimento, dell'angoscia, della menomazione ontologica subita, l'espressività clinica e il linguaggio del paziente conserveranno una traccia assolutamente indelebile: il bisogno di detergersi e di purificarsi con «acqua di sorgente».
Questo bisogno segnala una ridondanza metaforica: questo rossore e anche una macchia, un marchio indelebile di impurità e di vergogna. Di questa ridondanza metaforica, impregnata in tutte le sue falde di una primitiva simbolica del male e dominata dal fantasma dell'impurità, bisognerà sempre tenere conto quando ci si propone di penetrare nel linguaggio e nel mondo dell'ipocondria o, comunque, risalire alle esperienze antropologiche originarie che ne costituiscono le fondamenta.


Il corpo nell’ipocondria: un’estrema ricapitolazione biografica.

In questo tentativo di avvicinamento, clinico e fenomenologico, al “senso” che riveste l’esperienza della corporeità in psicopatologia il nostro proposito è stato quello di rendere in qualche modo accessibili ad un ascolto partecipe zone inedite, oscure, indicibili dell’esperienza psicopatologica della corporeità.
E’ indubbio che le modificazioni dell’esperienza del corpo, dalle più ineffabili sensazioni di cambiamento e di depersonalizzazione fino alle più trasfigurate e visionarie metamorfosi deliranti, ivi compresi gli enigmatici vissuti somatici dell’ipocondria, costituiscono un tema costante e centrale della psicosi. «Il corpo da un lato e il mondo dall’altro, - scrive Benedetti (1991) - rappresentano i due grandi palcoscenici su cui l’Io psicotico avverte sé stesso». Potremmo dire ancora che il vissuto d'identità e le sue declinazioni psicopatologiche coinvolgono sempre, e necessariamente, la corporeità che ne fa parte integrante, essendo l’identità psichica e quella somatica in un rapporto di impregnazione reciproca e di connessione inestricabile. Tutto ciò che sfalda in qualche modo l’identità in quanto vissuto psichico, altera e sfalda anche il senso dell’identità corporea e fisiognomica. Le esperienze psicopatologiche riferibili al corpo, sempre presenti nel quadro dell’invasione psicotica, sono, per la loro stessa natura, ambigue, ineffabili, spesso incomunicabili, talora espresse, come abbiamo visto, solo obliquamente attraverso travestimenti metaforici. Tuttavia l’interesse, o addirittura il fascino, di questi fenomeni è notevole proprio perché si ha l’impressione di trovarsi di fronte al nucleo ancora misterioso di tutta la patologia psichica. In una prospettiva tesa a superare il limite della mera trasversalità descrittiva, essi sembrano costituire il tramite più diretto per risalire alle origini stesse del divenire psicotico.

Fra i più recenti tentativi di inquadrare fenomenologicamente l'ipocondria si colloca la lettura di Küchenhoff (1985). Egli descrive la sindrome ipocondriaca come «la forma fenomenologicamente autonoma di un rapporto Io-mondo particolare, caratterizzato da una amplificazione progressiva del valore che riveste la malattia.

«Questo rapporto Io-mondo si fonda sulla perdita dell'ovvietà naturale del vissuto di integrità somatica e psichica, cosicché l'attenzione e l'affettività si limitano a forme di auto-osservazione, di sentimento di malattia, o di convinzione di malattia, mentre l'incontro interumano viene allo stesso modo limitato e reso impossibile».

Dobbiamo davvero intendere l’interpretazione di Küchenhoff come l’ultima possibile riflessione fenomenologica sull’ipocondria, una riflessione che sembra arrestarsi alle soglie di una spenta tautologia, quella della «perdita dell’ovvietà naturale del vissuto di integrità somatica e psichica»?

«L’ipocondria è una passione solitaria» scrive Tatossian (1981), la cui prospettiva, del tutto originale rispetto alle tesi di Kükenoff, si ispira alla fenomenologia dell’avere di G. Marcel (1935). Egli stabilisce un interessante parallelismo fra l’ipocondria e le altre passioni dell’avere, come la gelosia e la rivendicazione. Il corpo ipocondriaco sarebbe soprattutto un «oggetto da collezione» che non ha valore d’uso, non è un utensile da riparare, ma un semioforo che «esige la visione» ed impone l’attenzione come ogni oggetto di collezione che, per definizione, è sempre carico di significati remoti e invisibili. Esso rappresenta il passato (infelice), ciò che è lontano, assente o scomparso. Con esso si esibisce, come una patetica reliquia (anche la reliquia è oggetto di collezione), «tutto ciò di cui l’ipocondriaco deplora la mancanza o l’imperfezione nel presente o nel passato». Si potrebbe concludere, seguendo le suggestioni di Tatossian, che il corpo ipocondriaco venga esibito come la ricapitolazione estrema di una biografia segnata da ferite e da lutti irreparabili.
Il «corpo ipocondriaco» sembra dunque una metafora per dire altro.


Fenomenologia genetica dell’ipocondria delirante

Fare della psicopatologia antropoanalitica significa cercare la continuità nella discontinuità dei diversi agglomerati sintomatologici, e leggere questa discontinuità nell’ottica di una continuità narrativa che apra alla comprensione esperienze, eventi, storie ai margini estremi dell’intelligibilità e, qualche volta, della dicibilità. Solo muovendosi in questa direzione l’analisi fenomenologica potrà essere in grado di oltrepassare il dato meramente descrittivo per aprirsi alla genesi strutturale e storico-narrativa del fenomeno clinico.
“In questa ottica - scrivono Ballerini e Rossi Monti (1996) - i concetti non si configurano più come rasoi infallibili e risolutivi che tagliano la realtà clinica nei suoi punti di articolazione, ma piuttosto punto di partenza di percorsi conoscitivi più complessi e faticosi”.
In epoca di facili riduzionismi la psicopatologia fenomenologica esige rinnovate capacità di attenzione e di ascolto. La sua funzione ermeneutica ci appare tutt’altro che esaurita, avendo essa aperto, nella ricerca di sempre più ricche e complesse connessioni vitali ed esperienziali, nuove prospettive antropologiche, e, quindi, nuovi orizzonti conoscitivi, ben oltre il limite della mera trasversalità descrittiva.
Con ciò intendiamo sottolineare che l'analisi psicopatologica di ispirazione fenomenologica dovrà oltrepassare, innanzi tutto, il dato semplicemente descrittivo per aprirsi alla genesi strutturale del fenomeno clinico. A questo proposito, per definire meglio il nostro pensiero circa il problema genetico in psicopatologia senza cadere in equivoci causalistici (che implicano modelli di causalità lineare), è opportuno ricordare le importanti considerazioni di Piaget (1970). «Affermare la necessità di risalire alla genesi - suggerisce Piaget - non significa comunque accordare un privilegio a questa o a quella fase considerata come prima in assoluto: significa invece ricordare l'esistenza di una costruzione sempre complessa e indefinita, e soprattutto insistere sul fatto che, per comprendere i motivi e le dinamiche bisogna conoscere tutte le fasi, o per lo meno il massimo possibile».
Ciò che consideriamo una perentoria necessità della psicopatologia è un'analisi fondata su ciò che Husserl (1950) ha definito «fenomenologia genetica» e che E. Melandri, (1960), sua acuto ed appassionato cultore, definisce «la preoccupazione [dell'ultimo Husserl] circa il senso della storia del soggetto». Ciò vale per l'ipocondria, come per tante altre condizioni psicopatologiche. Anche l'ipocondria ci obbliga, infatti, a confrontarci con una «visione del mondo» in progress, di cui l'espressività clinica conclamata rappresenta solo la ricapitolazione finale. Come scrive Tatossian il corpo dell'ipocondriaco è «la sintesi di una biografia con tutte le delusioni che l’hanno segnata»

Come è stato illustrato in precedenza attraverso il caso di Carlo, ci è parso di intravedere nella tematica ipocondriaca una delle testimonianze più dirette di un’arcaica esperienza del «male» che nella crisi psicotica, intesa come crisi antropologica radicale, dispiega l'intero repertorio delle sue metafore primarie: contagio fisico, infezione, impurità, indegnità, peccato, maleficio magico, maledizione divina, possessione demoniaca.
L’ipocondria statu nascendi di Carlo ci ha fatto intravedere i legami che alla sua origine il mondo ipocondriaco può contrarre con inconfessabili, e probabilmente indicibili vissuti di scacco e di vergogna. Da un iniziale stato di angoscia destrutturativa con le caratteristiche della perplessità psicotica il paziente finisce per approdare ad un delirio ipocondriaco cronico e stabile.
Questa storia clinica ci ha illuminato su alcune esperienze antropologicamente specifiche che sono in rapporto genetico con l’ipocondria e che risultano, il più delle volte, invisibili perché oscurate dalla stessa opacità comunicativa che caratterizza questa sindrome. Fra queste emerge, come si è voluto sottolineare, l’esperienza della macchia come impurità che si incarna nel sintomo ereutofobico.
Abbiamo poi sorprendentemente ritrovato, al culmine di questa storia clinica, l’antico schema sacrale: impurità come macchia da detergere ritualmente con un lavacro purificatore mediante acqua viva (acqua di sorgente).

In un altro caso di ipocondria, capitato alla nostra osservazione, si ripresenta il tema della purificazione con acqua di fonte, anche se questa volta il paziente non riesce a sperimentare alcun sollievo dal “lavacro rituale” al quale si sottopone. Il rito purificatore alimenta anzi, per vie tortuose e paradossali, l’angoscia dell’impurità, in un crescendo delirante che distorce in modo visionario la mappa del corpo. Il linguaggio, come risulterà evidente, assume quel tipico carattere pseudoscientifico che lo rende una parodia del discorso medico.

Ermanno, un paziente ipocondriaco di 33 anni, in seguito ad una colica renale beve da molti mesi due litri d'acqua minerale ogni giorno, con la ferma intenzione di depurarsi da eventuali sedimenti di acido urico, la cui presenza "gli è intollerabile". Alcune acque minerali sono state bandite, perché reperibili in commercio solo in bottiglie di plastica, che non ne garantiscono la purezza. Altre varietà d'acqua sono state scartate in quanto giudicate da Ermanno "troppo pesanti", cariche di sali minerali asportati dalla roccia già alla fonte, e percepibili al palato per la loro ruvidezza. Da nessuna fonte minerale comunque sgorga acqua sufficientemente pura: il paziente ha sperimentato ormai decine d’acque diverse, ed ogni volta con la sensazione di ingerire acqua dannosa (corrosiva) per i reni. E. M.. descrive come particolarmente nefasta l’assunzione di una particolare acqua oligominerale certificata come "molto pura", ma a suo parere non sufficientemente tale e quindi subdolamente "abrasiva", un'acqua tanto apparentemente pura da agire insensibilmente ancor più in profondità "logorando e sfilacciando i tessuti" dei reni. Il sospetto del paziente, che ha la qualità della certezza delirante, è che "dentro le capsule" i reni siano stati "erosi e scavati", e che i "gomitoli di tubi ormai bucherellati" riversino quantità abnormi di scorie nei calici. Anche la prostata ha iniziato a bruciare - afferma il paziente - corrosa dall'urina e dai sali minerali dell'acqua impura.

Il successivo protocollo che presentiamo a chiusura della nostra carrellata clinica riassume efficacemente certe estreme espressioni dell’ipocondria, là dove il corpo viene esibito come un grandioso reliquario di mali ormai non più curabili.

Ilde, in un manoscritto che porta sempre con sé e che esibisce come un vero e proprio «biglietto da visita», ha annotato con estrema minuziosità data, luogo e numero delle innumerevoli indagini laboratoristiche e radiografiche a cui si è sottoposta per una misteriosa patologia ossea. Ilde ha infatti consultato un numero sterminato di medici, collezionando nell'arco di sette, otto anni, circa un centinaio di radiografie. La relazione della paziente con l'intera classe medica si è mantenuta a lungo stabile e virtualmente interminabile, grazie anche alla relativa non invasività degli interventi dei medici interpellati che si limitavano ad accondiscendere alle richieste della paziente.
La recente perentoria decisione di una struttura specialistica di «imporre» a Ilde un particolareggiato e definitivo studio radiodiagnostico e, soprattutto, un intrusivo esame bioptico, ha interrotto questo andamento. Il nuovo evento ha drammaticamente interrotto la relazione instabile che si era instaurata fra gli insistenti, ma larvati, sospetti di malattia esibiti dalla paziente e i deboli dinieghi espressi dai terapeuti. Da quel momento in poi Ilde ha raggiunto in effetti la convinzione di presentare i sintomi di un "cancro da raggi", che descrive monotonamente con queste parole: "Le lastre sono state la mia maledizione. Mi hanno bruciato le ossa. Le ossa sono vuote e non mi sostengono più. Questo male è un cancro che è partito dal piede sinistro e avanza in tutto il corpo. L'effetto deleterio dei raggi continua ad agire, anche a distanza di anni, come nei sopravvissuti di Hiroshima. E' un cancro che mi dilania, che mi mangia".

Notiamo la singolare grandiosità di un suo lamentoso commento: «...con tutti i raggi che ho subito e con tutto il calcio che ho dovuto assumere per le mie ossa svuotate, mi sto trasformando in un monumento!».
In continuità con le parole della paziente ascoltiamo alcuni versi di una poesia africana che suonano come una solitaria, disperata lamentazione. Trapela da essi quel senso di inattaccabile grandiosità della sofferenza che costituisce il segno di alcune estreme figure cliniche dell'ipocondria, là dove ogni espressività verbale si cristallizza nell'area della corporeità e viene catturata dal suo peculiare linguaggio. Qui ogni indizio delle condizioni matriciali dell’ipocondria, colte nei casi precedenti, sembra scomparso.

Così recitano i versi della poesia:

Il mio corpo è come un albero agousi,
che sta là nella pianura,
torre d'osso e di pietra,
e soffre molto.

L'albero agousi è anche chiamato dalle popolazioni africane Dogon «l'albero-osso», perché le fibre vegetali, nel corso del tempo, subiscono un lento processo di indurimento e di cristallizzazione. Nel largo orizzonte della savana l'albero agousi protende il tronco come un solitario e grandioso totem..
L’immagine del tronco ossificato «che soffre molto» drammatizza iconicamente le modalità di presentazione del dolore di alcuni pazienti ipocondriaci, un dolore lamentato come “virtualmente eterno”. Modalità grandiose che riecheggiano - ci ricorda Maurel (1975) - la figura mitica di Prometeo.
Del mito di Prometeo i nostri pazienti mutuano soprattutto l’esibizione spettacolare del dolore e la dimensione interminabile e virtualmente immortale della sua presentazione. In essi l’attualità sconfinata del patire sembra sopprimere ogni divenire, quasi a sconfiggere la corruzione e la morte.
Queste due grandiose e desolate figure dell’ipocondria, quella del corpo-monumento coniata dalla paziente, e quella poetica del tronco ossificato dell’albero agousi, ci riconducono a Tatossian che rimarca, del mondo ipocondriaco, la qualità ostentativa e nel contempo inaccessibile:

«Il solo vero partner dell’ipocondriaco è il suo corpo e gli altri, medico compreso, sono comparse.[...] L’incontro fra l’ipocondriaco e il medico ha dunque alla sua base un malinteso perché il primo si aspetta dal secondo tutt’altra cosa che una riparazione del suo corpo. Il medico non è richiesto come guaritore e riparatore, ma come testimone, come spettatore strettamente ridotto alla sola funzione visiva».

I casi di ipocondria presentati illustrano tre diversi stadi o, per meglio dire, tre stratificazioni genetiche del delirare ipocondriaco: dalla fase matriciale verso la cristallizzazione grandiosa ed esibizionistica. Essi disegnano in tre diversi casi una sorta di continuità antropologica che ci consente di individuare, collegandoli, strati genetici diversi della patologia ipocondriaca. Il percorso che ci suggeriscono va da un’esperienza psicopatologica impregnata dall’angoscia dell’impurità (i casi di Carlo e di Ermanno) ad una condizione finale (il caso di Ilde) che di questa impurità ha perduto il linguaggio, lasciandosi ottenebrare dall’opacità di un corpo che è testimonianza visibile di antiche cose ormai invisibili e dimenticate.
«Il corpo dell’ipocondriaco - scrive Tatossian - esige la visione proprio perché rappresenta l’invisibile, perché, come l’oggetto da collezione, è sempre carico di significati remoti e invisibili», la sintesi di una «biografia con tutte le delusioni che l’hanno segnata, di cui il corpo attuale è il prodotto»
Diremo allora che con esso si esibisce, come un relitto divenuto intangibile e sacro al pari di una reliquia, tutto ciò che l’ipocondriaco ha patito e patisce come mancanza, lutto, infelicità e imperfezione.


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