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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA

Area: Psicopatologia

Difficoltà nella terapia
Le ricadute nella psicosi

Franco De Masi


Proponiamo di seguito il VII capitolo del libro Vulnerabilità alla psicosi di Franco De Masi*, edito da Raffaello Cortina nel 2006, intitolato Difficoltà Nella Terapia. Le ricadute nella psicosi.
Il capitolo offre, come del resto molti altri all'interno del libro, l'esperienza diretta dell'autore come psicoanalista e come supervisore, nell'incontro con la psicosi. La scelta di presentarlo è stata principalmente dettata dalla considerazione che spesso, nella clinica, la tendenza a "lasciar stare" esperienze ormai concluse del paziente, nel timore di far riaffiorare angosce ingestibili, porta inevitabilmente il terapeuta a sentirsi frustrato davanti al ripresentarsi dell'episodio psicotico, proprio quando sembrava "andare tutto bene". Il capitolo infatti, partendo dalle esperienze di ricaduta, mette in luce le possibili riflessioni che possono portare a miglioramenti nell'incontro terapeutico con la psicosi, nati proprio dall'analisi di cosa ha fatto si che "andasse tutto bene". Tutto visto con gli occhi di chi si interroga su quali siano i precursori che aprono la via al delirio e sulla possibilità di imparare, piuttosto che scoraggiarsi o giudicare "cause perse" le terapie fallite o segnate da ricadute psicotiche. L'autore non dissimula dubbi o sbagli personali, mostrando una disponibilità lodevole e di difficile riscontro in altri testi. Anche da questo punto di vista il volume offre un contributo in più alla ricerca della miglior comprensione possibile di ciò che accade nel paziente psicotico. Fortemente orientato in senso psicoanalitico, il testo fornisce indicazioni concrete rispetto alla psicoterapia delle psicosi e spunti mirabili riguardo a nuove prospettive conoscitive sulla natura delle psicosi (come ad esempio nel capitolo VIII intitolato Pensiero intuitivo e pensiero delirante). Nella prima parte del volume, invece, sono passati in rassegna i contributi classici alla teoria psicoanalitica delle psicosi e le recenti scoperte sviluppate in ambito neuroscientifico.

Un sentito ringraziamento alla casa editrice che ha permesso la riproduzione del capitolo VII da pag. 117 a pag. 128 ed all'autore che ha personalmente acconsentito alla riproduzione di queste pagine di testo.

*Franco De Masi è psichiatra e membro ordinario con funzioni di training della Società Psicoanalitica Italiana.


Laura Corbelli




La schizofrenia non può essere compresa nei termini di traumi e
deprivazioni, inflitti dal mondo esterno sul bambino disperato, non
importa quanto dolorosi possono essere stati. Il paziente stesso, non
importa quanto inconsapevolmente, ha una parte attiva nello sviluppo e
nel tenace mantenimento della malattia e solo entrando in contatto con
questa energia assertiva presente in lui si può aiutarlo a stare meglio.

Harold F. Searles


Spider

Il film Spider di David Cronenberg è tratto dal romanzo omonimo dello scrittore Patrick McGrath (1990); narra la vicenda di un paziente schizofrenico, soprannominato Spider dalla madre, che, dimesso da un ospedale psichiatrico dopo vent'anni di ricovero, viene inviato presso un pensionato per ex degenti. Quando esce dall'ospedale per tornare alla vita normale, Spider è intimidito, ritirato e diffidente verso il mondo che lo circonda; si muove come uno zombie, come se non avesse alcuna consapevolezza di sé e degli altri.
Il quartiere dove si trova il pensionato in cui deve vivere è lo stesso della sua infanzia, alla periferia della città. Egli può così rivedere la casa dell'infanzia, il canale con il gasometro, il piccolo orto, il pub frequentato dal padre.
La ricostruzione del suo passato è centrale per lo sviluppo della vicenda del film. Tutto ciò che vede fa ricordare a Spider qualcosa della sua infanzia. I suoi ricordi ci dicono che aveva una madre buona, ma trascurata e disprezzata dal padre. Costui, invaghitosi di una prostituta, finisce per uccidere la moglie che lo sorprende con l'amante. Dopo l'assassinio Spider deve convivere con la matrigna, un'estranea interessata solo alla sessualità e all'alcol, che lo tratta in modo volgare. Spider "sa" che il padre e l'amante hanno assassinato la madre, e teme anche per la sua vita. L'odio per la donna e la paura di fare la stessa fine della madre lo spingono a uccidere con il gas la matrigna.
Lo spettatore prende emotivamente la parte di Spider, orfano alle prese con una matrigna e con un padre violento e assassino, arrivando a pensare che anche la malattia mentale che lo ha portato al ricovero possa essere derivata dal trauma per la perdita della madre e dall'infame legame del padre con la prostituta. Gradualmente, invece, appare chiaro che il ricordo del passato, invece di ristabilire la verità, ha portato Spider a confonderla con la fantasia. La direttrice del pensionato, donna distante e autoritaria, prende, infatti, le fattezze della matrigna spingendo Spider a uccidere di nuovo.
Il film si chiude quando Spider, che si appresta ad assassinare la donna mentre dorme, è interrotto dal brusco risveglio della vittima e rivede le immagini del passato: da queste risulta evidente che lui stesso aveva ucciso la madre percepita come "matrigna". Solo alla fine lo spettatore può capire che nel film il passato (che il paziente non ricorda, ma "vede") gli è stato presentato nella sua versione delirante. L'immaginazione delirante aveva trasformato la madre in una persecutrice da eliminare, mentre ora diventa chiaro che la psicosi, modellata sul falso ricordo adolescenziale, ha invaso nuovamente la mente di Spider. Il film finisce con il protagonista che viene ricondotto nuovamente in ospedale.
Possiamo ora tentare di ricostruire la vera storia di Spider. Egli ha commesso un crimine, ha ucciso in uno stato di confusione delirante la madre e pertanto, dopo essere stato per vent'anni in un ospedale psichiatrico, viene dimesso. Apparentemente sta meglio, c'è stata una remissione spontanea, ma la psicosi non è stata curata.
Spider è stato un bambino che ha vissuto l'infanzia in un mondo di fantasia e in uno stretto rapporto privilegiato con la madre che, lasciando trasparire continuamente le manchevolezze del marito, lo ha fatto sentire ideale. Quando i genitori tornano a stare insieme (il padre smette di frequentare il pub e inizia a uscire con la madre), Spider comincia non solo a odiare segretamente la coppia dei genitori, ma trasforma la madre in una donna cattiva e sessualizzata. Fino al momento in cui uccide la madre, Spider è stato un bambino che ha dissociato l'aggressività: non ha mai protestato né ha litigato e non ha mai avuto amici. Alla fine l'aggressività dissociata diventa violenza criminale e spinge Spider, in un delirio di disconoscimento, all'omicidio.

Ho riassunto la vicenda del film di Cronenberg perché descrive con straordinaria intuizione ione le ragioni del ripetersi della crisi psicotica. Spider è stato dimesso dallo staff medico perché non delira. Non è guarito, ha solo dimenticato (o dissociato) la crisi. Si potrebbe pensare che l'essere contenuto nell'ospedale psichiatrico, nell'isolamento e con l'ergoterapia, lo teneva lontano da stimoli deliranti e, pertanto, lo faceva apparire senza sintomi produttivi. Tornato nel luogo della sua infanzia, i ricordi del passato (e della crisi pregressa) fanno riemergere intatto il delirio. Spider torna a essere psicotico proprio perché ricorda. Non ha una memoria di sé; il passato personale è stato espropriato dalla malattia schizofrenica che, ora, riattualizza il delirio. L'atto del ricordare non si differenzia da quello del rivivere la crisi e, per questo motivo, anche lo spettatore è indotto a prendere per vera la realtà delirante. Al culmine del delirio, la direttrice autoritaria del pensionato, collegata associativamente alla madre cattiva del passato, fa emergere ancora una volta in lui il ragno velenoso e cattivo.
La vicenda drammatica del film raggiunge l'acme quando la natura delirante dello stato mentale di Spider appare con chiarezza allo spettatore. Il riconoscimento dello stato di malattia e il ritorno in ospedale bloccano, almeno temporaneamente, la devastante azione della ragnatela mortifera della psicosi.


"Guarigione"

La vicenda di Spider aiuta a capire perché spesso la guarigione dalla psicosi è solo apparente.
Nelle terapie di questi pazienti assistiamo di frequente a remissioni anche di lungo periodo seguite, prima o dopo, da nuovi episodi psicotici. La ragione di queste ricadute non è molto chiara, ma è sicuramente legata alla modalità con cui è avvenuta la remissione della crisi. Superato l'episodio acuto, anche in virtù della terapia farmacologica, il paziente torna al funzionamento mentale che aveva prima di ammalarsi, spesso con alcune limitazioni evidenti. Ma tutte le condizioni che hanno favorito il primo breakdown rimangono inalterate. Si ha l'impressione che il miglioramento clinico sia avvenuto senza una trasformazione profonda della struttura mentale del paziente. Il delirio ha aperto un sentiero che rimane accessibile e verso il quale, prima o poi, il paziente finirà per incamminarsi di nuovo. In altre parole, la psicosi ha subito un arresto ma non sono state eliminate le cause che mantengono attiva l'inclinazione del paziente ad ammalarsi ancora una volta.
Per "guarire" il paziente ha ricostruito una pelle psichica che lo tiene apparentemente unito, ma rimane sempre una persona "bidimensionale" che può sempre destrutturarsi di fronte a impatti emotivi particolari.
In sintesi: nel corso della remissione la malattia è dissociata dalla coscienza e viene messa in un luogo dove giace dimenticata. Da tale memoria dissociata la psicosi riemerge non appena si ricreano le condizioni sufficienti alla sua ripresa. come se l'episodio psicotico si esaurisse lasciando uno stampo riproduttivo che è sempre in grado di ricostruire rappresentazioni deliranti simili a quelle originarie. Gli elementi secondari possono variare, ma la configurazione di base del delirio rimane identica.


Il ritorno della psicosi

A volte le analisi di alcuni pazienti usciti da un episodio psicotico acuto procedono abbastanza bene per un certo periodo. Il breakdown sembra essere relegato nel passato, le ansie acquistano un carattere simile a quelle di un paziente nevrotico e l'attenzione dell'analista si concentra sui sogni, sul materiale analitico di natura transferale o sui problemi della vita di relazione del paziente. A turbare questo quadro si manifesta, improvvisa, la nuova crisi psicotica.
A questo punto l'analista è costretto a prendere atto che il miglioramento è stato illusorio e che terapeuta e paziente sono stati inconsciamente d'accordo a non svegliare il "can che dorme", ossia a non analizzare, rendendolo evidente, il funzionamento psicotico soggiacenteI. I segnali che annunciano una nuova crisi risultano più evidenti all'analista abituato a trattare pazienti psicotici e che, eventualmente, ha già avuto esperienze di fallimento terapeutico. Le ricadute gli hanno insegnato a non sottovalutare il pericolo di una ripresa dell'episodio psicotico anche quando la situazione clinica sembra sotto controllo.
Le considerazioni che voglio sviluppare in questo capitolo riguardano proprio la difficoltà a elaborare una volta per tutte la crisi psicotica. Proprio riferendosi a tali difficoltà, García Badaracco, al 41° Congresso dell'IPA a Santiago del Cile, ha ricordato che nella letteratura analitica sono riportati solo pochi casi di guarigione dalla malattia (Mariotti, 2000). Il giustificato pessimismo di fronte alla realtà del trattamento di questi pazienti dovrebbe spronarci a potenziare il nostro armamentario terapeutico e a imparare anche dagli insuccessi.


Alvise (seconda parte)

Vorrei ora presentare il materiale clinico di due pazienti che sono ricaduti nella psicosi nel corso della terapia. Tornerò per questo a parlare del paziente Alvise, descritto nel capitolo precedente.
Mi è possibile ora aggiungere alcune note sull'esito della terapia che non ha avuto lo sviluppo positivo che mi auguravo quando pubblicai il suo caso.
Come ho già detto, Alvise era stato in cura analitica per circa otto anni in seguito a un serio episodio psicotico, culminato in un tentato suicidio attuato in uno stato confusionale e delirante. Dopo l'episodio acuto e il ricovero, il paziente era entrato in cura farmacologica e psicoterapica e, d'accordo con lo psichiatra che lo stava curando, aveva richiesto una terapia analitica.
Nel mio lavoro, avevo centrato la riflessione analitica sulla trasformazione, avvenuta nel corso della terapia, di una particolare struttura psicopatologica che lo catturava nella psicosi e che sembrava fare riferimento a un tipo particolare di Superio da cui si generavano le allucinazioni. Avevo pensato che questo sistema allucinatorio equivalesse a una struttura superegoica distruttiva. Mi era sembrato che l'analisi e la trasformazione di questa costruzione patologica fossero determinanti per l'uscita del paziente dallo stato psicotico. Il momento della stesura del lavoro coincideva con un miglioramento del paziente che sembrava stabile anche se, in parte, conservavo un certo dubbio sul carattere definitivo di tale cambiamento.
Dopo otto anni di analisi le condizioni del paziente erano tanto migliorate che i genitori lo avevano convinto a finire gli studi universitari interrotti per un lungo periodo (mancava un solo esame). Nonostante manifestasse disagio e intolleranza per il lavoro intellettuale, il paziente aveva accettato la proposta dei genitori. Per preparare la tesi di laurea Alvise aveva dovuto ridurre le sedute da quattro a due (nel corso della seconda parte dell'analisi, per poter fare quattro sedute, aveva preso in affitto un monolocale perché abitava molto lontano da Milano).
Con l'analisi dimezzata e incapace di reggere la tensione della preparazione della tesi, Alvise tornò a essere psicotico nel corso della separazione per le vacanze estive. Questa volta le allucinazioni auditive non erano vissute come un disturbo (come nel primo episodio), ma come una qualità speciale che lo rendeva unico, tanto da fargli credere che la CIA lo ricercasse con l'intenzione di rapirlo e portarlo negli Stati Uniti per farlo lavorare per il governo americano. Per questo si sentiva perseguitato.
Il nuovo episodio psicotico, la necessità di un altro ricovero, e una serie di circostanze sfavorevoli non permisero di analizzare la sua idealizzazione della follia e scoraggiarono sia me sia Alvise, che non venne più alle sedute. Le notizie che ho avuto di lui dicono che conduce, nella sua città di origine, una vita assai limitata e regolata dagli psicofarmaci, in modo non dissimile da quei pazienti che non ce l'hanno fatta a uscire dalla psicosi.


Interrogativi

Mi sono interrogato molto sull'esito di questa terapia, e i dubbi sul modo con cui avevo condotto il trattamento sono rimasti a lungo nella mia mente. Rimaneva per me decisivo il fatto che, mediante il lavoro sul Superio psicotico, il mondo interno del paziente aveva avuto una positiva trasformazione. Alvise era, infatti, migliorato quando, dopo l'analisi sistematica della struttura psicopatologica che sosteneva lo stato psicotico, si era liberato dalle allucinazioni ed era diventato capace di tollerare il dolore della catastrofe psicotica avvenuta.
Nel corso della terapia, per quanto grave fosse stata la patologia psicotica, avevo sempre dato valore al fatto che Alvise, prima di ammalarsi, avesse raggiunto un buon livello di sviluppo: aveva ottenuto buoni risultati scolastici, aveva amici e aveva praticato sport con successo. In altre parole, avevo pensato (e sperato) che, in fondo, una volta uscito dallo stato psicotico, avrebbe potuto mantenere un mondo psichico sufficientemente stabile, come era avvenuto prima di ammalarsi. Avevo probabilmente considerato in modo troppo unilaterale il miglioramento del paziente e il fatto che fosse uscito dalla psicosi. Invece, dopo il miglioramento era sopravvenuta una nuova e seria ricaduta: l'esperienza psicotica non era stata assolutamente bonificata.
Con il ritorno della psicosi, che si presentava con un'ideazione grandiosodelirante, ho cominciato a chiedermi se avessi indagato a sufficienza insieme al paziente l'origine dell'episodio psicotico precedente. Se non avevamo condiviso ed elaborato insieme le ragioni per le quali era insorto, come avevo potuto pensare che la crisi non si sarebbe più ripresentata?
In altre parole, mi sono accorto solo a posteriori che l'episodio psicotico era rimasto, per molti versi, quasi come un terzo incomodo tra noi. Mi ricordavo, peraltro, che, nel corso dell'analisi, ogni volta che avevo tentato di tornare sull'episodio psicotico per il quale era stato ricoverato, il paziente aveva opposto una ferma resistenza, fuggendo rapidamente dal ricordo di quanto era avvenuto o banalizzandolo. Non avevo portato avanti un'analisi sistematica e profonda del primo episodio psicotico e mi ero concentrato prevalentemente sul suo bisogno di riparare il danno psichico e sui modi con cui avrebbe potuto recuperare il funzionamento mentale.
Il fallimento di questa analisi ha favorito un mio cambiamento di prospettiva nella terapia dei pazienti psicotici. Penso che tutto il lavoro svolto avrebbe dovuto essere sostenuto dall'analisi sistematica della modalità con cui Alvíse poteva ancora lasciarsi sedurre dalla psicosi. Questo aspetto della terapia, anche se non era stato trascurato del tutto, non era stato portato avanti con la sistematica profondità che ora io ritengo necessaria. Il mio pensiero attuale è che solo se il paziente affronta questo lavoro in modo rigoroso e continuativo può imparare a diffidare del funzionamento psicotico e a difendersene.


Equilibrio precario

In generale, quando l'episodio psicotico si è esaurito, il paziente tende a mantenere l'equilibrio precario raggiunto anche se questo comporta notevoli limitazioni. Egli impara a tenersi lontano da alcune esperienze emotive che potrebbero destabilizzarlo e intuisce che esiste un limite oltre il quale non può spingersi. A questo scopo tiene sotto controllo relazioni e investimenti affettivi che potrebbero innescare nuovi processi psicotici. Quando il paziente varca le proprie colonne d'Ercole capita la catastrofe; la ricaduta nella psicosi è propiziata proprio dall'essersi spinto avanti senza possedere una struttura che sostiene il progresso.
Avviene qualcosa di analogo quando si costruisce su un edificio le cui fondamenta non possono tollerare un carico ulteriore: l'espansione del volume provoca il crollo dell'intera costruzione. Sembra che anche per Alvise sia successo così. Essersi spinto a sostenere la tesi di laurea, che per lui significava dover affrontare la vita, deve aver propiziato la crisi. importante, quindi, che nel corso della terapia il miglioramento sintomatico del paziente proceda parallelamente allo sviluppo e al rafforzamento della struttura della sua personalità. Lo squilibrio crescente tra miglioramento sintomatico e "struttura" facilita il sopraggiungere della crisi.


Giorgio

Parlerò ora del paziente Giorgio, un caso in supervisione che ho seguito per un certo periodo. Anche in questo caso la crisi psicotica avvenuta nel corso della terapia è successiva a un miglioramento sintomatico.
Si tratta di un giovane di ventidue anni che presenta uno stato di immaturità complessiva. Vive in famiglia con un padre che lo sovrasta psichicamente in modo tale che Giorgio non ha un'identità personale.
La principale motivazione alla terapia è l'angoscia che gli impedisce di proseguire gli studi. L'angoscia è talmente invadente da fargli perdere il controllo sulla realtà. Per esempio, mentre guida l'automobile è preso dal dubbio di aver provocato un incidente e deve tornare indietro per verificare di non aver danneggiato qualcuno. Nei colloqui iniziali non menziona l'episodio psicotico che lo ha invaso mesi prima e che invece descriverà nei primi mesi della terapia.
Ecco i fatti. Nel corso dell'estate precedente ha avuto la percezione di essere minacciato da alcuni uomini in una discoteca dove, a suo dire, una ragazza gli aveva offerto una bevanda drogata. Giorgio dice che nei giorni successivi all'episodio ha indicato ai poliziotti una macchina sospetta; da quel momento la persecuzione dei malviventi è aumentata in modo drammatico. L'episodio psicotico è però rimasto circoscritto: è intervenuto il padre che gli ha fatto prescrivere neurolettici in modesta quantità da uno psichiatra.
Alcuni elementi della sua infanzia sono apparsi particolarmente importanti al terapeuta. La madre è morta in un incidente stradale quando Giorgio era molto piccolo. Il padre gli ha detto che, dopo di allora, ha avuto molte difficoltà ad alimentarsi. Giorgio non ricorda nulla della madre: sa solo che dopo la sua morte ha preteso che nessuno in famiglia (il padre o i nonni) gli parlassero di lei. Sentiva una forte vergogna per il fatto di non avere la madre come gli altri bambini ma, a suo dire, non ha mai provato un dolore consapevole per la sua perdita.
Il paziente, da bambino, sentiva di appartenere a una famiglia speciale (il padre è una personalità grandiosa, tra i maggiorenti del paese), ma aveva molta paura dei coetanei e dei "delinquenti" in generale. Da piccolo i suoi veri interlocutori erano i poliziotti, sentiti come eroi con i quali si identificava.
All'inizio dell'analisi voleva fare seriamente il poliziotto e il terapeuta ha temuto che questa decisione fosse irreversibile. Fare il poliziotto era dettato dall'odio e dalla paura dei malviventi piuttosto che da ideali di solidarietà per i deboli. Questa strutturazione infantile iniziale, a metà tra la grandiosità e la persecutorietà, andrà a costituire le basi per il successivo sviluppo delirante.
Il terapeuta ha considerato all'inizio della terapia il paziente non tanto psicotico, quanto un ragazzo immaturo e ansioso sempre in preda a devastanti sentimenti di insicurezza. L'episodio psicotico avvenuto l'estate precedente, sebbene menzionato agli inizi, gli era sembrato circoscritto ed estraneo alla vita attuale del paziente. Tra i vari sintomi che lo avevano più colpito vi era la presenza di fantasie masochistiche (il paziente sottomesso a una donna mascolina e prepotente).
Sino a un certo punto la terapia ha avuto uno sviluppo positivo. L'angoscia è diminuita e Giorgio è diventato più capace di impegnarsi nello studio e nel rapporto con i coetanei. Al secondo anno di terapia il paziente, che non era mai riuscito ad avere una relazione amorosa e temeva di non poterla avere a causa delle fantasie masochistiche, corteggia una ragazza. Dopo che questa acconsente alla relazione, chiede di essere presentato in famiglia. La ragazza, che sa di avere un padre rigido e fratelli molto possessivi, si rifiuta di farlo e il paziente, offeso, minaccia di lasciarla. Da questo momento Giorgio comincia a strutturare un delirio nei confronti del padre e dei fratelli della ragazza che compaiono nella veste di persecutori. Progressivamente il delirio si estende a molte delle persone che incontra. In particolare i poliziotti del quartiere, che per il paziente sono stati sempre figure protettive, entrano a far parte del complotto. Anche il terapeuta è incluso nella persecuzione e il paziente interrompe le sedute.
Da molti punti di vista il nuovo episodio psicotico sembra ripetere le stesse modalità di quello avvenuto prima della terapia; presenta la stessa dinamica e lo stesso tipo di persecuzione. L'elemento occasionale scatenante sembra essere il rifiuto della ragazza a presentarlo in famiglia. Offeso narcisisticamente da questo rifiuto, Giorgio costruisce in fantasia un conflitto con i parenti della ragazza (divenuti malviventi pericolosi) che raggiunge le proporzioni di uno scontro frontale. La voce delirante gli suggerisce che lui è odiato perché li ha sfidati e perciò è in pericolo di vita.
La mia ipotesi è che la mancata elaborazione del precedente episodio psicotico, che forse sarebbe stata possibile nella prima parte della terapia, insieme alla mancata visualizzazione delle parti grandiose e aggressive del sé (l'odio per i malviventi e il desiderio di attaccarli erano rimaste immutate dall'infanzia), abbiano preparato la nuova crisi.
Nel corso dell'episodio il terapeuta, giustamente preoccupato per la virulenza con cui si manifestava la psicosi, ha cercato di aiutare il paziente a differenziare le fantasie deliranti dalla realtà. Forse, nella concretezza della sua persecuzione, il paziente può aver percepito che il terapeuta stava negando la realtà (delirante) e che si era alleato con i suoi nemici. Lo sviluppo del transfert psicotico può averlo allontanato dalla terapia.


Il primo episodio

Nel suo libro Interpretazione della schizofrenia Arieti (1955) scrive:
Un punto molto importante che deve essere considerato è il significato del primo episodio. Questo non costituisce solo una tempesta esplosiva, ma anche un fattore dinamico di enorme importanza, senza il quale il paziente sarebbe stato in grado di frenare o anche di compensare la sua disposizione alla psicosi. (p. 909)
Ritengo che nella crisi psicotica iniziale siano condensate non solo le ragioni e il modo (differente per ciascun paziente) di diventare psicotici, ma anche le radici infantili che creano la struttura psicopatologica che prepara il delirio. Sono convinto che la malattia psicotica dell'adulto origina da un nucleo delirante infantile che aspetta di essere bonificato. Come dirò estesamente più avanti, parte importante del lavoro analitico consiste nel "decostruire" il delirio, individuando la struttura e le radici infantili da cui è stato originato.
Pur tenendo conto della difficile posizione del paziente e del suo equilibrio precario, è necessario aiutarlo a comprendere qual è la sua partecipazione, passata e attuale, nella costruzione dello stato delirante. Solo in questo modo è possibile fargli acquisire progressivamente la consapevolezza della pericolosità del nucleo psicotico che tende a riprodursi continuamente.
L'origine del delirio spesso dipende da introiezioni o identificazioni patologiche con aspetti grandiosi degli adulti che si sono presi cura del paziente nell'infanzia. Questo è vero anche per Giorgio, che era totalmente identificato con la grandiosità paterna. Questo nucleo originario di un'identità grandiosa entra a far parte della personalità del paziente ed è destinato a proliferare nella malattia dell'età adulta.


Il delirio segreto di maria

Evitare gli episodi psicotici nel corso della terapia è un compito molto difficile quando l'analizzando nasconde all'analista la situazione delirante che si sta preparando. Maria, che sviluppò un transfert sessualizzato delirante nei miei confronti, portò nei primi mesi di analisi un sogno che io riuscii a comprendere solo molto tempo dopo, alla luce di quanto accadde. Nel sogno, Maria si allontanava da un gruppo di coetanei per prendere un ascensore. Una volta salita in alto, si accorgeva di non riuscire più a manovrare i pulsanti per uscire dall'abitacolo e vi rimaneva imprigionata. Quando ascoltai la sua comunicazione ero molto lontano dal pensare, come invece feci a posteriori, che nel sogno poteva essere raffigurata l'ascesa verso la psicosi (lo stato di esaltazione dell'andare in alto) e l'impossibilità di uscirne. Per molto tempo, invece, la mia percezione analitica rimase ancorata all'ipotesi che, per il tipo di attaccamento aggressivo e doloroso che Maria manifestava nel transfert, ella soffrisse di una depressione melanconica.
Nella sua storia c'erano state un'infanzia e un'adolescenza travagliate per la presenza di una madre aggressiva che spesso si scagliava contro di lei e il fratello minore. Pensavo che l'esperienza infantile fosse stata realmente traumatica, ma ogni tentativo di mettere Maria in contatto con la sua sofferenza infantile non aveva suscitato alcuna risposta emotiva. Forse il sé megalomane della paziente non poteva tollerare il mio tentativo di metterla in contatto con una vicenda infantile sentita come umiliante.
La paziente sviluppò nel tempo una relazione delirante con me, che divenne evidente quando mi comunicò il progetto di sposarmi. Il suo disegno era stato tenuto segreto (la paziente, per esempio, mi parlava di sogni fatti durante la notte ma si rifiutava di svelarne il contenuto) finché non si era concretizzato in modo imperioso nella forma delirante. Quando cercavo di analizzare le sue dichiarazioni, Maria si ostinava a non considerare come un problema il suo delirio amoroso e attaccava la mia pretesa di considerare il suo innamoramento e la sua convinzione di sposarmi come un sintomo. A un certo momento divenne molto esasperata e mi comunicò l'intenzione di interrompere l'analisi per intraprendere una nuova terapia con un altro analista.
Dopo un colloquio con un'analista donna, che a suo parere poteva difenderla meglio dalle complicazioni che erano sorte con me, portò un sogno: si trovava ospite nel giardino di questa collega, in un'atmosfera meravigliosa e senza tempo; il tutto però veniva interrotto da un guardiano, che si arrogava il diritto di chiudere il cancello della villa e porre fine all'intrattenimento. Mi sembrò chiaro che io ero il guardiano che la paziente odiava per la decisione di estrometterla dal giardino incantato. Ma il delirio stava riprendendo forma anche nella relazione transferale con la nuova eventuale terapeuta, che era stata vissuta come più accettante di me e quindi più adatta a ridare vita alla fusione ideale che aveva in precedenza dato origine alla sua illusione di sposarmi. Il sogno rivelò, inoltre, che il giardino fatato corrispondeva a una sua esperienza infantile reale di cui non mi aveva mai parlato. Nell'infanzia, la nonna materna la portava con sé in una villa di campagna dove passavano mesi insieme, loro due sole ritirate dal mondo, senza che la paziente desiderasse tornare a scuola per rivedere i suoi compagni. Credo che la seduzione di questa nonna, che la portava in un'atmosfera ideale e senza tempo, avesse creato le premesse per il tentativo ostinato di costruire con me (e con la nuova analista) la stessa condizione speciale a carattere delirante. Devo ammettere che Maria aveva comunicato la sua propensione al delirio amoroso sin dal sogno della salita nell'ascensore da cui non sapeva più uscire. Il sogno non fu accompagnato da sue associazioni e io non fui in grado di capirlo. Rimase per lungo tempo come un "buco" nell'analisi così come, nell'infanzia di Maria, era stata la precocissima morte del padre quando lei aveva appena otto mesi. Quell'assenza era stata cancellata dalla memoria e dalla consapevolezza. Maria non ne sembrava addolorata consciamente. La percezione della privazione era stata riempita dall'illusoria fusione delirante e grandiosa con l'oggetto, come nell'esperienza privilegiata e senza tempo vissuta con la nonna.


Indicazioni

Alla luce di queste riflessioni catamnestiche, mi sono convinto che, per ottenere un reale miglioramento della condizione psicotica, non si deve perdere di vista il nucleo delirante originario. Bisogna esaminarlo in ogni seduta, sia nelle manifestazioni del passato sia nella tenace e subdola azione del presente. Se non scopriamo come il paziente "crea" lo stato psicotico, le allucinazioni e il delirio, anche una terapia sufficientemente ben condotta può non essere idonea a scongiurare una ricaduta. Con la comprensione postcritica dell'episodio delirante possono crearsi aree di autoconsapevolezza e si può evitare che i pazienti guariscano nell'unico modo che conoscono, ossia cancellando l'episodio psicotico e funzionando come se non ci fosse mai stato. Anche se questa via terapeutica si presenta molto complessa, è necessario percorrerla, altrimenti le impalcature difensive costruite con la scissione e con la negazione della malattia prima o poi crolleranno e l'episodio psicotico acuto tornerà a ripresentarsi.


I. Un esempio di questo tipo è stato illustrato, tra gli altri, dal caso della paziente Ada nel capitolo v.

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