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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA

Area: Psicopatologia

Uno sguardo generale sul tema dell'Insight nelle psicosi

di Laura Corbelli


13 gennaio 2010
Workshop "Insight e Psicosi"
Magistero,via Saffi 2, Urbino - aula D1

Il Workshop "Insight e Psicosi", è stata un'occasione per un duplice motivo:
1-approfondire la tematica dell'insight nei disturbi psicotici con contributi del Professor Mario Rossi Monti, della Prof.ssa Laura Corbelli, del Dott. Stefano Blasi;
2- presentare il libro: Amador X.F., David A.S.: Insight e Psicosi. Consapevolezza di malattia nella schizofrenia e nei disturbi correlati. Fioriti Editore, Roma, 2009.

Di seguito riportiamo una parte dell'intervento della Prof.ssa Laura Corbelli dal titolo:

Uno sguardo generale sul tema dell'Insight nelle psicosi.

Il libro che ho avuto il piacere di tradurre e curare nella sua seconda edizione, ma prima in Italia, tratta un argomento che per il clinico risulta di grande interesse, che ha a che fare con i fenomeni legati alla consapevolezza del Sè e richiama l'attenzione sulla compresenza di sapere e non sapere. Una nota da fare subito, come sottolineano anche gli autori, è porre l'attenzione sul sottotitolo: "consapevolezza di malattia nella schizofrenia e nei disturbi correlati". Perchè è importante? Perchè da subito indica una particolare area specifica, indirizzando il lettore: quella della consapevolezza di malattia. Parlare d'insight infatti non è facile, o come dice Fulford l'insight a pari del concetto di tempo è un concetto di livello superiore, un contenitore di significato e come i concetti di questo tipo è più facile da usarsi che da definirsi (si veda anche il cap.3 del libro).
Letteralmente insight significa "guardare dentro" ed è legato temporalmente, per come lo intenderemo oggi, al diciannovesimo secolo, dove il concetto psicologico di coscienza era spiegato in termini percettivi. Ecco perchè questo termine ebbe più fortuna di altri candidati come ad es. inwit (che potremmo intendere all'incirca: dentro lo spirito; all'interno dell'intelletto). Diversamente insight era legato alla definizione gestaltica, dove indicava il "raggiungimento" di una nuova soluzione, l'illuminazione nel trovare la soluzione ed anche al mondo psicoanalitico indicando la presa di coscienza delle proprie motivazioni inconsce o simboliche (v. ad es. Rycroft, 1968). In ambito psicopatologico, e in particolare in riferimento alla psicosi, un primo uso del termine insight implicava solo rilevanza diagnostica: carenza d'insight era vista come distintiva delle malattie psicotiche. Punti di vista successivi ne ammisero una sua "variabilità" con valore prognostico (chi mostrava più insight andava incontro a una prognosi più favorevole), ma vedendolo solo come concetto unidimensionale "tutto o nulla". La diffusione della concezione delle psicosi come fenomeni clinici che non rispettano la legge del "tutto o nulla" ha portato alla caduta sia dell'associazione insight = consapevolezza, sia dell'associazione psicosi = assenza d'insight.
Negli ultimi 15 anni quindi si è riscoperto il valore di questo concetto come fenomeno multidimensionale che oggi include ampiamente: l'autocoscienza, la definizione di cambiamento, la comprensione delle implicazioni di quel cambiamento, l'intraprendere comportamenti adeguati in relazione a quel cambiamento (ad es. intraprendere un trattamento). Uno dei primi a sollevare il problema dell'insight nelle psicosi fu Lewis (1934), il quale rilevò che in molte patologie non psicotiche era presente la carenza d'insight in maniera del tutto evidente (ad esempio davanti ad una paralisi isterica, nota Lewis, la paziente continua a essere incredula e a negare che la sua problematica derivi da fattori psichici. Anche in presenza di evidenze) mentre in alcuni pazienti psicotici era presente un buon livello d'insight. Arrivò quindi a promuovere l'abolizione delle categorie psicotico/non psicotico. Questo ebbe una tale risonanza in ambito scientifico che nel DSM III e nell'ICD-10 si tentò di abbandonare questa distinzione. Salvo poi ritrovarla nelle sottocategorie (ad es. depressione di tipo psicotico). chiaro che la categoria psicotico / non psicotico non è stata abbandonata, perchè è evidente che abbia una sua utilità clinica e nosografica, ma questo rende l'idea di quanto Insight fosse un fattore come dicevo prima praticamente diagnostico e strettamente connesso al delirio.
Dalle osservazioni di Lewis si svilupparono sempre più ipotesi multifattoriali e i modelli ad esse corrispondenti. Uno dei primi è quello tricomponenziale proposto da David, nel 1990. Secondo questo modello l'insight nelle psicosi verrebbe a coincidere con consapevolezza di malattia, sfaccettata però in diverse possibilità, a superamento di quella unidimensionalità storica che voleva consapevolezza legata a "essere d'accordo col medico" o il "saggio pentimento del folle" che, per dirla con Focault, si riconosce tale.
Secondo David l'insight risulta composto da :
1. capacità di riconoscersi malato
2. compliance al trattamento
3. capacità di ridefinire eventi mentali abnormi quali deliri e allucinazioni come un fenomeno patologico.
Delirio e insight appaiono anche qui quindi legati. David, tuttavia sostiene che solo il ridefinire/riconoscere l'esperienza come patologica sia in contrasto col delirio (storicamente consapevolezza e deliri erano insieme inconcepibili), mentre le altre componenti siano possibili. In definitiva sarebbe possibile insight parziale. Queste componenti infatti, seppure sovrapponibili, sarebbero distinte e indipendenti. Così un paziente potrebbe affermare di avere dei problemi e dei sintomi, ma rifiutare fortemente la diagnosi di malattia mentale, oppure potrebbe assumere la terapia perchè ripone fiducia nel medico, senza ritenere di averne effettivamente bisogno. Molte ricerche poi, ma può essere anche esperienza del clinico, mostrano come non sia insolito che i pazienti riconoscano gli stessi sintomi che negano in sè in altri pazienti. Al modello di David, che ha il merito di riportare l'attenzione sulla multifattorialità e di spiegare i fenomeni come quelli sopra descritti (cioè di riconoscimento parziale o di accettazione delle cure), può però essere mossa la critica di rimane all'interno di un campo che potremmo definire "Insight psichiatrico", cioè legato comunque al sintomo. In definitiva una evoluzione, seppure innovativa e valida, dell'ammissione di malattia che veniva richiesta in epoche precedenti.
Possiamo oggi ampliare il concetto d'insight (e anche David lo ha in parte fatto e lo sta facendo, vedi lavori del 1998 e 2000) ascrivendolo anche all'area dei significati e dei vissuti personali correlati al fare "esperienza" della malattia. Un primo passo in questo senso viene da Amador che oltre ad abbracciare il modello di David, considera l'attribuzione (interna o esterna) e gli effetti e le conseguenza di essere affetti da malattia mentale per il soggetto nel contesto dell'insight.
Questa prospettiva considera anche i modelli precedenti (ad esempio che volevano la mancanza d'insight come una difesa), prendendo in considerazione il valore per il paziente di tale "accorgersi" della malattia, il significato che la malattia psichiatrica assume nel suo contesto sociale e gli stili di attribuzione che contraddistinguono il suo normale modo di interpretare gli eventi. Markòva e Berrios (ma anche altri autori, vedere anche cap. 2 e 7 del libro) propongono poi un modello che inserisce l'insight nei meccanismi di rappresentazione di Sè, che, in accordo con Frith, sarebbero intaccati nella schizofrenia.

Modelli eziologici
Focalizzandosi quindi sulla mancanza di insight nelle psicosi, o comunque ad un suo indebolimento/carenza, prendiamo in considerazione i modelli eziologici che tentano di spiegarla. Tre sono le principali teorie:
il modello clinico, che vede nella mancanza d'insight un sintomo primario, cioè che origina direttamente dal processo psicopatologico; il modello neuropsicologico, che vede nella carenza d'insight uno dei deficit cognitivi derivante da alterazioni di specifiche aree cerebrali; il modello difensivo o psicologico che vede nella mancanza d'insight un'estrinsecazione di meccanismi di difesa (diniego) o da un punto di vista più cognitivo, una forma pervasiva di errore ottimistico nella considerazione di sè (es. la ricerca sugli studenti del college depressi e non depressi, Sackeim e Wegner, 1986,; v. anche cap. 1 pag. 25 del libro) per proteggersi dall'angoscia della psicosi. Mentre il primo modello non ha ricevuto conferme ancora del tutto convincenti, il secondo è quello attualmente maggiormente studiato, anche in virtù delle analogie tra deficit da lesione cerebrale (ad es. cecità corticale e emiplegia, v. anche cap. 7, 8, 9 del libro).
In più diversi studi testimoniano come ci sia una maggiore carenza d'insight rispetto certi sintomi specifici e un coinvolgimento in qualche modo del lobo frontale, facendo propendere per una base neuropsicologica piuttosto che per una strategia di coping. Resta il fatto che ci sono anche evidenti implicazioni che riguardano il pregiudizio e la valutazione sociale della patologia psichiatrica nel fattore maggiore/minore consapevolezza (vedi ad es. cap. 10), sottolineando ancora una volta come probabilmente si debba propendere per una soluzione che questi tre modelli veda integrati. Questi modelli richiamano anche alla annosa questione: mancanza d'insight nella psicosi: stato o tratto? Ancora però le evidenze sono controverse.

Insight, esito e trattamento.
Si chiedono gli autori nella prefazione: "che senso ha comprendere un qualche aspetto della psicopatologia se alla fine non fa differenza per le persone delle quali ci prendiamo cura?". Vediamo quindi una più diretta implicazione dell'insight nella clinica (vedi anche cap. 15, 16, 18):
1-Diverse ricerche ormai hanno suggerito una correlazione tra insight ed esiti positivi, probabilmente mediata dall'aderenza. Cosa significa? L'insight di per sè non è dimostrato con certezza essere un fattore prognostico sicuramente positivo, cioè non è comprovata una relazione causale maggiori livelli d'insight/esito più favorevole. invece dimostrato che influisca sull'assunzione, sull'accettazione, ma anche sulla partecipazione in senso attivo alla terapia farmacologica e psicologica, quindi sulla compliance/aderenza. Questo, di conseguenza, produce miglioramenti dal punto di vista sintomatologico e, in definitiva, sulla qualità della vita del paziente. Ancora ci sono delle controversie rispetto ad una tot. positività, perchè alcune ricerche, in particolare di Amador e colleghi (ad es. 1996), hanno messo in luce associato all'incremento dei livelli d'insight l'emergere di pensieri suicidari, depressione e suicidio. Tuttavia, da questi studi e da altri più recenti, è di fatto emerso che non è la consapevolezza di malattia in senso stretto a correlare con i pensieri suicidari e la depressione, ma la consapevolezza di alcuni sintomi specifici. Questo ancora più ha aperto la questione di quanto, pur sicuramente intervenendo dei fattori neurologici o comunque organici, siano importanti i fattori psicologici e personologici, fattori cognitivi, la cultura di riferimento e il bisogno di proteggersi dai pregiudizi. Queste reazioni cioè sembrano però più correlate alle conseguenze negative, in particolare sociali e relazionali in genere, che al riconoscimento di malattia in sé. A questo proposito Amador ha messo a punto un metodo d'intervento che si basa non sul convincere il pz a prendere la terapia, ma a scoprire con lui quali vantaggi potrebbe portare l'assunzione indipendentemente dalla malattia. Non il "devi", ma il "perchè" (v. LEAP apprroach, Amador, 2000).
2-aumentare livelli d'insight significa aumentare la capacità del paziente di monitorare la sua condizione. Questo rende possibile riconoscere le prime "avvisaglie" di una possibile ricaduta e intervenire in tempo utile, grazie all'attivazione del paziente stesso. Questo può anche evitare un successivo ricovero o addirittura una fase di acuzie importante.

È chiaro che la ricerca in questo campo è tutt'altro che arrivata, così come questo mio contributo è ben lontano dall'essere esaustivo, sia del libro che dell'argomento, ma credo che i dati presentati facciano riflettere e incuriosiscano rispetto al tema dell'insight, facendone scorgere la grande portata.

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