PM --> HOME PAGE --> NOVITÁ --> SEZIONI ED AREE
--> PSICHIATRIA IN BOSNIA E HERZEGOVINA

PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA

Area: Psichiatria in Bosnia e Herzegovina


Contrasti


Dott. Miodrag Naunovic
Specialista psichiatra e psicoterapeta



Numerose domande ed aspettative mi hanno tormentato prima del mio arrivo a Venezia.
Domande scaturite dall’esperienza accuisita in dieci anni di lavoro intenso in un esercizio privato, dalla mia educazione psicoanalitica di base e dalla convinzione che difficilmente si può istituire un sistema in cui i pacienti psichiatrici possano essere tutelati in modo degno della persona umana. Innumerevoli volte sono rimasto deluso e altrettante volte in me è nuovamente nata la speranza che tuttavia qualcosasi possa fare.

Una dei pesi più grossi è stato il ricordo dei conflitti all’interno del nostro gruppo TEMPUS, che si sono manifestati come conseguenza della polarizzazione nella presa di posizione dei partecipanti. Una posizione era di piena accettazione dello stato attuale e di totale impotenza nell’opporsi a quell’autistico e ferreo dinosauro morto, che è la psichiatria classica. La seconda posizione, per così dire maniaca, è quella di una sensazione di potere e di desiderio di lotta contro lo stesso. Se almeno il soggiorno in Italia potesse dare una risposta a tutte le domande che mi hanno tormentato…
Portavo in me il rovente ricordo della situazione, quando, negli ultimi tempi ho per così dire psicoticamente negato il mondo attorno a me, con lo scopo di soppravvivere personalmente e professionalmente. Così negando la follia della società mi sono costruito un piccolo proprio sistema di salute mentale nella comunità, che ha resistito e quest’esperienza mi ha motivato ad aggregarmi al progetto TEMPUS per provare a vedere dove io stesso mi trovavo.

Il palazzo Boldù è un magnifico edificio nel pieno centro di Venezia. Al primo sguardo ci si pone la domanda se è questa la sede di una qualche agenzia o di un ufficio. L’unica cosa che ricorda un’ospedale è lo sportello, che indica appunto che questo luogo appartiene a un’ospedale.
Il ballo in maschera è il segno distintivo di questa città, forse anche quello che vedo è solo la maschera di un qualcosa. Tuttavia dopo un breve periodo ho avuto il cosiddetto fenomeno del déjà vu. Nel palazzo del centro di salute mentale non ci sono porte chiuse ai pazienti, fatta eccezione per quelle che appartengono alla manutenzione tecnica. Qualsiasi parola di gratitudine riferita al personale di CSM sarebbe solo un pallido tentativo di descrivere il suo senso del sacrificio, il cameratismo e l’ospitalità. Impressionante è la totale trasparenza di tutte le parti del sistema, delle documentazioni e dei metodi terapeutici. Tutti hanno diritto di vedere e di chiedere tutto. I pazienti si muovono del tutto liberamente ed entrano in tutte le stanze del centro, se lo desiderano. Ciononostante vige la legge non scritta, ma rispettata, di non disturbare le persone che fanno il proprio lavoro. A prima vista non sembra neppure che i pazienti siano sotto l’effetto di pesanti terapie neurolettiche, nonostante in alcuni di loro si vedano chiaramente segni degli effetti indesiderati dei psicofarmaci. L’atteggiamento del personale nei loro confronti è caratterizzato dal rispetto e dalla comprensione. Il nostro arrivo è stato accompagnato da sguardi interessati, ma non spaventati.

Lo spazio è dominato da una calda e moderna semplicità , ma allo stesso tempo l’occhio di un attento osservatore può vedere che tutto si trova al proprio posto e che si tratta di uno spazio a misura d’uomo. La tipica ansiosità prima del pranzo è una caratteristica dell’italiano medio. A pasto si beve di solito un bicchiere di vino. A me, in quanto psichiatra, ha sempre affascinato il rapporto con il cibo, perché è da sempre in diretto legame con l’amore.
Forse quest’immagine rappresenta il pasto concepito come quell’indispensabile quantità del dare e del ricevere tra l’utente e il fornitore di un servizio. Con gli utenti pranzano le stesse persone che con loro lavorano nel centro diurno. Non è un errore terminologico il fatto che abbia utilizzato l’espressione utenti, perché sin dall’inizio mi è stato chiaro che l’epressione paziente non si usa.
Nel day-hospital alcuni utenti mangiano assieme ai loro terapeuti. Dunque, il pasto è parte della comunicazione e di un qualcosa che è comune. Qui si trovano gli utenti che sono in un programma di riabilitazione, ma le porte sono aperte a tutti. Il laboratorio nel quale realizzano la loro opera è ancora un posto per tutti: per il terapeuta manuale, per gli utenti, per me, venuto da un altro mondo. Volentieri mi hanno accolto al loro tavolo di lavoro. Le attività consistono in pittura, produzione di decorazioni di carta, di oggetti speciali per la vendita, di cartelline, disegni. Questi oggetti vengono portati in piazza, in determinate giornate, per essere venduti. L’impressione più bella me l’ha lasciata una vecchia signora, che con incredibile amore ha dipinto soggetti religiosi, maschere e fiori. Gli occhi, nelle immagini, erano sempre aperti, sereni e le espressioni serene, anche se nella realtà erano diversi.
Un marchio distintivo di Venezia, oltre alle maschere, sono le bambole di pasta di pane, che sono un’arte particolare. Una delle utenti faceva delle bambole di pasta di pane di affascinante bellezza, incorniciate a mo di quadro.
In quello stesso piano si trova anche la redazione del giornale, stampato all’interno del centro, redatto da un comitato redazionale di utenti. I temi trattati sono tratti dalla vita o dall’attualità. Nello stesso piano c’è anche il piccolo centro informatico, dove viene creato il sito web, con i contenuti relativi all’ambito della salute mentale.
Gli interni di questo meraviglioso edificio sono fatti in modo che tutto ciò che è antico e di valore sia conservato e tutti i tratti architettonici contemporanei sono discreti e in piena armonia con l’architettura di base.
Venezia e i suoi abitanti vivono nella propria storia. Essi sono parte di quella stessa Venezia vecchia di molti secoli e che lentamente affonda nel mare. Come una nave con i suoi marinai, che fanno parte di lei sino alla fine. Affascinanti sono i contrasti nei più sottili dettagli. Al tavolo di lavoro (il cui posto sarebbe in un antiquariato) si possono vedere i grafici delle ultime riunioni di staff e dettagli che dimostrano come a quel tavolo si risolvano seri problemi esistenziali. Si ha costantemente l’impressione che tutto si mescoli in una sinergia di rapporti, passato, presente, futuro, salute, malattia, vita e morte.

Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura si trova all’interno del vicino ospedale generico,che dista solo una decina di minuti a piedi, da questo meraviglioso edificio. Il primo sentimento che ho provato nei confronti di questa unità è stata l’invidia. Mi sono venute in mente le misere condizioni in cui vengono ricevuti i pazienti psichiatrici nella città da cui provengo. Il reparto per la terapia psichiatrica intensiva è dignitoso per l’uomo. Modernamente arredato secondo la classica immagine di un moderno reparto medico, piacevolmente arredato, con la musica classica di sottofondo e la televisione a colori.
Il personale trasmette un senso di tranquillità e sicurezza. Un senso generale di altà professionalità e convinzione in quello che fanno è la caratteristica fondamentale di queste persone. Nel reparto si vede chiaramente che la parola di chiunque vale, anche se la responsabilità è dello psichiatra e sua è l’ultima parola. Questo perché si capisce di chi è la maggior responsabiltà e ciò si rispetta molto.

Il reparto ha uno spazio aperto recintato, dove i pazienti possono uscire. La ringhiera è costituita da una discreta rete, che non trasmette un senso di prigionia. ť comunque chiaro che qui si trovano pazienti che richiedono un trattamento particolare.
Il sistema riabilitativo del centro di salute mentale si basa sul nuovo modello e sulla visione della follia, come di un modo diverso di funzionamento e sulla convinzione che la persona in questione e in grado di funzionare, anche se noi forse la pensiamo diversamente.
I processi riabilitativi si basano in primo luogo sulla cancellazione del confine (in verticale) tra sani e malati e sulla creazione di tutta una serie di prodotti intermedi, ovvero di una serie di piccoli progetti intelligentemente organizzati, il cui compito è di creare un legame, tramite alcune attività, tra gli utenti del servizio e la popolazione, la società o l’istituzione.
La creatività delle equipes che si occupano di riabilitazione è la qualità di base di questo sistema. Tuttavia si sottintende che in tutto il processo venga organizzato un sistema di piattaforma al quale si appoggia chi fa parte del processo riabilitativo. I metodi riabilitativi sono diversi e specifici per ogni singolo paziente. ť necessario tuttavia, a causa della grande ricchezza di casi clinici e di diversi gradi di deterioramento, istituire tutta una serie di criteri, sulla base dei quali vengono fissati i luoghi e i modi in cui i pazienti possono funzionare e riabilitarsi.
Le case protette sono dunque istituzioni che fuzionano in modo specifico, anche a seconda della regione a cui appartengono. Spesso sono previste in modo ottimale, secondo il numero degli abitanti, perché si tiene conto dello spazio e degli aspetti umani di questo spazio. La casa è pensata in quanto sistema che attraverso il tempo e lo spazio si emancipa fino a raggiungere il massimo livello di indipendenza. Ciò apre alcuni nuovi aspetti e rappresenta un nuovo tipo di sfida per le equipes che vi lavorano. Dunque, il criterio per far parte di una casa protetta non è la patologia (diagnosi), bensì quanto una persona è in buono stato e possa vivere con la sua malattia o handicap. Il ruolo dello psichiatra in tutto ciò è decisivo e lui è responsabile per la conduzione e la scelta degli utenti attraverso il processo di riabilitazione. Fa massimo affidamento sull’equipe che lavora. Il coordinamento dell’equipe, quando bisogna prendere decisioni su che utente può entrare nel gruppo di utenti di una eterminata casa protetta, è anche un importante compito dello psichiatra perchè prevede una preparazione di mesi con l’ assegnazione dei compiti a ciascun membro dell’equipe.
ť interessante che non avevo compreso chi tutela legalmente i diritti del paziente nei confronti dello Stato. Sembra che lo psichiatra sia investito anche di questo ruolo.

La cosa più importante è la coordinazione tra i membri dell’equipe e l’orientamento dell’equipe a tener conto della qualità della vita e dei diritti umani dei pazienti. L’equipe per qualche tempo, alcuni mesi o anni, segue dei gruppi di utenti e lascia che funzionino indipendentemente. ť chiaro che ogni casa protetta è diversa e che l’una si differenzia in pratica dall’altra in funzione della scelta degli utenti.
L’intero sistema funziona bene, a capo di questa istituzione si trova il Direttore Dr. Fabrizio Ramacciotti. La sua posizione è ingrata per più motivi, perché si trova schiacciato tra la necessità e la possibilità , limiti che gli vengono imposti a livello politico, limiti finanziari posti dall’ U.S.L., concreti problemi organizzativi delle equipes che guida e molte altre sfide.
L’affascinante competenza manageriale della sua personalità si riflette nella capacità di vedere il sistema da tutte le angolature e di correggere al momento giusto gli eccessi nel funzionamento.
ť evidente che l’enorme conoscenza clinica è stata completata da moderni concetti organizzativi e da un alto livello di coscienza personale del grado di responsabilità, senza perdere quel fondamentale aspetto umanistico di tutta la questione.
Nei primi tempi mi stupivo del fatto che alle riunioni del martedì, veniva continuamente ripetuto il discorso sul budget a tutto lo staff. Nel sistema sanitario del Paese dal quale provengo era praticamente impossibile venire a sapere quali somme di denaro vengano assegnate ad ogni dipartimento del sistema sanitario. Il tentativo di prendere visione della situazione finanziaria da parte dei membri del sistema,veniva trattato come come un qualcosa di inaccettabile con delle conseguenze particolarmente negative. E quando l’impiegato tentava con insistenza e in modo persino drastico di ottenere tali informazioni rischiava di perdere il posto di lavoro.

A Venezia ho capito una cosa. La responsabilità per un buon funzionamento finanziario del sistema non risiede solo nella struttara di gestione, bensì in ogni singolo membro della squadra.
Esistono degli indicatori chiaramente formati che rilevano l’efficacia del lavoro dei singoli membri dell’equipe, della stessa equipe e degli effetti costi-benefici. Dunque, il grado di responsabilità dell’individuo nell’equipe aumenta drasticamente nelle istituzione che mi trovo a conoscere.
I processi democratici nella sanità, la trasparenza di tutti gli elementi del sistema e il buon sistema informativo hanno in realtà esposto il singolo nel processo lavorativo e lo hanno spinto a confrontarsi chiaramente con il proprio livello di responsabilità nel processo di lavoro.
Il direttore è la persona più esposta e con più responsabilità dell’intero sistema.
Col passare del tempo, essendomi più chiara ed articolata l’immagine della salute mentale nella comunità, è nata in me la necessità di conoscere le altre regioni.
Grazie alla fantastica ospitalità e all’impressiva persona che è il Direttore del Centro di Salute Mentale di Latisana nella Regione Friuli, il dott. Bosio, mi sono trovato davanti ad una nuova immagine del sistema, che si differenzia drasticamente da Venezia.
Solo in quel momento ho realizzato il valore e la qualità delle equipes veneziane, perché mi è divenuto chiaro quante energie bisogna investire affinchè l’intero sistema, nell’ambito delle differenze socio-culturali e spaziali tipiche di Venezia, raggiunga un livello efficace.
La frammentarietà dello spazio di Venezia apporta nuove dimensioni al sistema. I ponti, la terraferma e l’acqua dettano una nuova dimensione spazio-temporale, che impone uno specifico schema organizzativo e che, poi, attraverso le parti del sistema influenza l’intero concetto, che è assolutamente unico al mondo.

La Regione Friuli ha organizzato in modo eccezionale il servizio della salute mentale nella comunità. Le specificità di questa regione consistono nel fatto che l’infrastruttura è sviluppata in modo fantastico.
Il concetto esistente è l’applicazione ideale del pensiero della salute mentale nella comunità, nel senso che sia socioculturalmente, sia a livello di spazio che in qualsiasi altro modo vengono sfruttati tutti i mezzi disponibili e le potenzialità . L’organizzazione rispecchia la ricchezza delle idee e la complessità dei vari modelli e concetti che hanno seriamente smantellato il concetto dei manicomi.
Per la prima volta ho compreso che il concetto della salute mentale nella comunità può cambiare il quadro clinico della crisi. La fiducia data e il diritto sottointeso alla libertà,
sono concetti che abbelliscono il rapporto tra utente e professionista.
Il potere delle porte chiuse del reparto per la cura psichiatrica intensiva viene sostituito a Latisana dalla comprensione, vicinanza e autorevolezza degli operatori nel sistema. Anche a costo di grande sforzo questi restano accanto al paziente che è in quel momento in crisi. Un aspetto di questo tipo sottintende un alto grado di coscienza e di maturità dei singoli membri dell’equipe.
Dunque, il concetto e l’approccio della salute mentale nella comunità cambia l’individuale reazione patologica del singolo e si orienta verso una generale accettabile espressione delle sue crisi e malattie.
Devo essere sincero nei confronti dei lettori di questo articolo: il mio sentimento di invidia professionale si è chiaramente visto. Ho invidiato ai colleghi la possibilità di poter esprimere la propria creatività nel campo professionale. Le loro idee, specialmente quelle sui processi riabilitativi, parlano di un alto grado di cultura collettiva.

Interessante che a Palmanova abbiano convertito il vecchio ospedale psichiatrico in un centro con piccoli appartamenti per gli utenti e per altri gruppi di persone che necessitano di un simile alloggio.
L’intera ex istituzione è pensata in modo tale che in essa si trovino diversi servizi, medici e non, e nell’ambito dello stesso complesso si trovano gli appartamenti menzionati.
Tutti i processi riabilitativi sottintendono in realtà anche ad un progetto di riabilitazione dell’atteggiamento della società nei confronti dell’utente del servizio nel modo seguente. Come l’uomo non può negare la parti malate e difficilmente accettabili del suo ego, allo stesso modo la società non può rinnegare i malati e imporre la tesi degli individui accettabili e il fenomeno della malattia mentale.
Tutte le iniziative hanno lo scopo di favorire il ritorno dell’utente alla vita e al sistema.
La cooperativa, in quanto parte del sistema sociale e produttivo, riveste un ruolo significativo nel sistema della salute mentale nella comunità. La Regione Friuli è nota per l’eccezionale sviluppo del sistema riabilitativo dell’utente attraverso le cooperative ed il privato no-profit. Una delle unità riabilitative che mi ha fatto una bellissima impressione è il ristorante che è praticamente condotto da un gruppo di utenti e da un paio di operatori che li aiutano.
Il ristorante è stato comprato dalla cooperativa e nel contesto sociale del paese precedentemente all’avvio dell’unità riabilitativa, aveva una cattiva fama. L’assegnazione alla cooperativa ha quindi risolto alcuni problemi. Infatti oltre ai progetti di riabilitazione ivi condotti, è stato superato lo stigma dello stesso ristorante, raggiungendo l’obiettivo della revisione dell’immagine e del senso sia degli utenti che del ristorante.
Gli utenti del servizio, che lavorano al ristorante, abitano in un appartamento al primo piano, che è organizzato secondo il modello di una casa semi protetta.
Il ristorante ha già i suoi clienti fissi e convenzioni con le organizzazioni lavorative locali, che lo hanno scelto come luogo per i pasti dei loro operai.

Personalmente mi è sembrato che non si differenzi per nulla dai classici ristoranti italiani e dalla classica buona cucina. Ho visitato anche la cooperativa che ha preso a fitto una parte di un castello medievale e dove è possibile pernottare per un prezzo accettabile. Il tradizionale senso del bello italiano è giunto anche in questo caso ad esprimersi.
Dunque, dopo tutto quello che ho visto, rimasto solo con me stesso a riflettere su tutto ciò, mi sono posto la domanda del perché un Paese altamente sviluppato come l’Italia, avrebbe introdotto il sistema della cooperativa e quale ne sia lo scopo.
Se esaminiamo a livello sociale la necessità delle cooperative, possiamo notare il grande bisogno dello stato di diminuire le spese rappresentate dai pazienti psichiatrici cronici. ť stato dunque razionale creare un flusso di denaro e attraverso le cooperative, anche se in piccola percentuale, copra i costi del mantenimento dei pazienti.
Dinnanzi a noi che osserviamo il sistema, anche se siamo “sani”, si manifesta tutta una serie di regolamenti legislativi a livello regionale, attraverso i quali vengono regolati i rapporti economici all’interno della cooperativa e il lavoro degli utenti dei servizi di salute mentale viene inserito direttamente nell’ufficio di collocamento.
Qui in una massa di norme, si perde visione dei diritti dei pazienti, della valutazione e del valore del loro lavoro. La questione è se “l’utente” possa valorizzare il proprio lavoro così come farebbe un qualsiasi operaio, o se qui si manifesta anche la differenza di valore nascosta nelle norme e nelle valutazioni a livello di SIL, ULSS e di CSM.

La questione è se dietro i giochi economici, difficilmente comprensibili per un uomo “normale” mediamente acculturato, forse si nasconda un sistema orwelliano di controllo di uno strato della società, che forse, proprio a causa del suo handikap, è stata protetta dai metodi e dagli apparati dello Stato volti a governarla. Dunque, si pone la domanda se un paziente del “vecchio manicomio” nel momento in cui non è in manicomio sia più libero di un “libero utente” che non può mai uscire dal sistema. Ovvero, se abbiamo sostituito le gabbie chiamate manicomio con qualcos’altro.
Una tale visione la può avere solo una persona con una sufficientemente ben sviluppata ideazione paranoica nel proprio processo mentale, perché gli altri possono essere sedotti dalle immagini fantastiche di una virtuale realtà di marketing politico.
Ciononostante, ciò che ho visto nella Regione Friuli, rappresenta per me il modello ideale e su questo non c’è dubbio.
Richiamandomi al creatore di tutto questo sistema, alla sua forza interiore e alla fantastica piacevole atmosfera che diffonde attorno a sé, ho ben presto tranquillizzato i miei pensieri. Il dottor Bosio è la mente di ogni progetto riabilitativo. Quindi, un paziente, un progetto riabilitativo. Ogni progetto è un piccolo lavoro scientifico sulla riabilitazione dell’individuo. Questo tema di per se stesso è così serio, che richiede di essere trattato con particolare attenzione. Per questo motivo non vorrei diminuire il valore di questo processo, privando il lettore di una serie di informazioni,che trascendono dall’ambito di questo articolo.
In questo articolo ho descritto due modelli per me ideali della salute mentale nella comunità, che sono organizzati in modo molto diverse.

Nella storia di Venezia ogni malattia aveva la sua isola. L’organizzazione che esisteva allora è presente anche oggi. Così, l’immagine dell’organizzazione si è adattata a questi limiti. La Regione Friuli è il luogo ideale per la realizzazione di nuovi modelli. In pianura, vicino al mare con eccezionali infrastrutture e un’economia ben sviluppata.
Ho avuto la soddisfazione di passare anche in alcune zone nelle quali il processo di cambiamento del sistema, soffre ancora di “malattie infantili”, ad esempio Treviso.
La democrazia è da sempre stata una spada a due punte, per così dire, per qualcuno madre, per qualcun’altro matrigna. In Italia esistono dei centri in transizione e questi rappresentano ancora delle ferite aperte. ť necessario essere tolleranti nei confronti di questi avvenimenti, perché tutti i sistemi di salute mentale rigidi e grezzi, sono destinati a fallire.
La mia impressione sulla salute mentale nella comunità è che si tratti in realtà di una rete da circo, che permette ai pazienti di stare sul trapezio della loro vita e dei loro diritti personali, di essere ciò che sono, ma che in caso di una loro caduta, li attenda con l’efficace sistema di rete, realizzato dall’organizzazione delle equipes del centro di salute mentale
L’Italia è un Paese dai fantastici contrasti. Con grande dispiacere ho constato che non ho avuto abbastanza tempo per visitare le regioni meridionali dell’Italia, dove si trovano ospedali psichiatrici, che rappresentano ancor oggi l’unico modello in cui si curano pazienti psichiatrici.
Dopo il mio soggiorno in Italia, nella mia vita professionale e personale, si sono venuti a creare dei nuovi concetti, che non mi permettono di guardare alla salute mentale come una volta.


PM --> HOME PAGE --> NOVITÁ --> SEZIONI ED AREE
--> PSICHIATRIA IN BOSNIA E HERZEGOVINA