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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: CICLO VITALE
Area: Exitus e Lutto

Il dolore tra scienza e arte medica

di Giovanni Spiga e Alessio Giampa’




Pensare di dare una definizione di dolore psichico, con un articolo di una decina di pagine, può apparire in effetti una dimostrazione di presunzione; quindi è evidente che questo lavoro si svolge nel tentativo di focalizzare alcuni punti, per costruire una ricerca unitaria e coerente. Occorre confessare che approfondire lo studio sul dolore, la sua storia, la sua evoluzione, ha significato per noi, andare a cogliere assonanze, neanche troppo nascoste, con lo studio della psichiatria e lo sviluppo che questa giovane branca della medicina ha avuto in questi ultimi duecento anni; è evidente infatti, che la peculiarità di questo sentimento, al limite tra il fisico e lo psichico è stato per secoli, argomento di scontro sul valore da attribuire alla componente organica o alla dimensione psichica. Assistiamo in questi ultimi anni, al tentativo di una parte del mondo scientifico, di colonizzare la ricerca psichiatrica sull’identità umana, con articoli e saggi sperimentali che fanno del fatto fisico la loro testa d’ariete. Noi pensiamo che occorre opporsi a questa visione arida dell’uomo e che sia necessario sviluppare una concretezza e coerenza di pensiero che affondi le sue radici nella fusione della mente con il corpo; ciò per non scivolare in inaccettabili confusioni come quelle accadute in Olanda, dove in nome della libertà e di una civilissima legge sull’eutanasia, alcuni psichiatri “aiutavano” i loro pazienti depressi a suicidarsi ! Un’ ultima scortesia della quale ci scusiamo preventivamente riguarda il rifiuto di adoperate per il dolore la definizione - aggettivo “ morale” in quanto da subito ci è sembrato che il dolore non sia né morale né amorale, ma debba essere considerato in relazione al vissuto di colui che lo sperimenta.

Il termine latino “dolor” (antico comune e panromano) ha vari significati; come i suoi equivalenti attuali può indicare, dolore fisico, sofferenza, dolore morale, pena, tormento, afflizione ,dispiacere; usato come soggetto "dolor" esprime l'emozione, la passione . Il verbo “ doleo" si inscrive nella stessa logica del sostantivo, ma usato nella forma intransitiva significa provare un dolore (fisico), soffrire, oppure essere afflitto, mentre nella forma transitiva invece viene tradotto come deplorare. Nel tardo latino accanto a dolor, appare la forma “dolus “ il cui senso sarebbe "ricevere dei colpi, essere picchiato". Il latino non distingue il dolore fisico e il dolore morale, infatti per una caratteristica delle parole primitive, che con uno stesso termine traducono l'effetto e la causa, ”dolor“, può essere usato anche come soggetto . Nel greco antico, il termine dolore lo si ritrova principalmente nel vocabolario medico. Per esprimere il dolore, il greco utilizza un verbo specifico alghyno_ Accanto alla radice alg-, il greco ci ha fornito un altro termine per indicare le affezioni dolorose legate a malattie: pathe_ Questa radice compare nella designazione di sindromi, ma non si limita ad essa, la si ritrova in un'ampia serie di termini lessicali che appartengono sia al vocabolario medico, (es Anatomopatologia) che a quello relativo a vissuti affettivi (simpatia, empatia etc). La caratteristica, sta nel fatto che i termini derivanti da questa radice, hanno il carattere passivo di ciò che si e' provato rispetto alle parole derivanti dalla radice (algos), che esprimono più una sensazione. La lingua francese ci mostra come in un primo tempo dal X al XVI secolo, sostantivi derivati dalla radice latina dolor, costruiti sul termine douleur, richiamino più il significato di affettività che quello di sensazione per la quale impiegato doloison. Con il rinascimento, il termine douleur riprende una dimensione sensoriale e corporea. E’ interessante notare, come in questo periodo si affermi ed evolva il termine souffrance, che in un primo tempo viene tradotto con l'idea di resistenza, assumendo poi il significato di soffrire da un punto di vista fisico e morale. L'etimologia dei termini tedeschi “schemerzen” e” pein” ci riconduce alle fonti latine: shemerzen avrebbe come radice latina mordere che trova il suo corrispettivo greco nel temine odynŹ. Il dolore morde. Il termine pein e' sinonimo di schmerz. La sua radice la si ritrova nell'aggettivo peinlich, tradotto come doloroso, penoso. La parola pein richiama subito alla mente il vocabolo inglese“ pain”, che ha come origine latina poena, che significa castigo. Questo ci indica come originariamente il dolore si confonde con la sensazione di colpa. L'antichità quindi, lo vedremo anche in seguito, ci tramanda una nozione di dolore associata all'idea di punizione. Alcuni testi stabiliscono una corrispondenza tra i termini latini algeo algus e i termini greci algheo__algos interpretando una evoluzione dall'idea di freddo a quella di dolore. Un’ultima considerazione ci pare giusto farla per il termine “anodino”. Dallo Zingarelli : composto di an privativo e odynè dolore, aggettivo. 1) Detto di medicamento che fa cessare o diminuire il dolore 2) Di scarsa efficacia, valore 3) Impersonale senza energia, senza carattere.
Nel pensiero occidentale il dolore appare come nozione specifica in Grecia agli albori del V secolo.; già nella poesia gnomica e nella tragedia greca il gioco delle due parole greche emauo_epauo (appresi, patii) dà il senso di come fosse importante questa associazione tra apprendimento e dolore. Per Omero "lo sciocco si istruisce mediante l'avvenimento" . Esiodo gli fa eco " la sofferenza si incaricherebbe d'insegnare l'attitudine ed essere misurati fedeli al dio ed a fugare la hybris , ma solo a colui che fosse talmente sciocco da non adottare questi precetti da solo". Questo per affermare che tutto e' già stabilito e che la sventura insegna la necessità di accettare l'arbitrio divino. Quindi solo uno sciocco può trarre insegnamento dalla sofferenza. Per Eschilo invece "E' bene apprendere ad essere saggi alla scuola del dolore", cioè il dolore che rappresenta l'oggetto della tragedia diventa tragico appunto solo quando e' concepito in rapporto con l'attività dell'uomo, come conseguenza del conflitto tra l'ordine universale e la volontà individuale. Comunque nonostante il concetto apprendere- patire venga allargato resta sempre legato a questo fondo di idee religiose.
Pitagora (566-497 a.c.) spinse il suo discepolo Alcmeone a studiare intensamente i sensi e questi prospettò che fosse il cervello e non il cuore il centro delle sensazioni e della ragione; Anassagora (500-428 a.c.) sostenne questo concetto e considerò inoltre che la sensazione fosse il risultato di una modifica quantitativa nel soggetto, dovuta al contrasto di opposti; che tutte le sensazioni devono essere associate al dolore e tanto più diversi e contrari sono il soggetto e l'oggetto, tanto più intensa sarà la sensazione dolorosa percepita. Per contro Empedocle (490-430 a.c.) riteneva che la sede di tutte le sensazioni, ma soprattutto del piacere e del dolore fosse il sangue presente nel cuore .Platone (422-347 a.c.) allargò il concetto ritenendo che la sensibilità fosse la risultante di movimenti anatomici che, attraverso le vene comunicavano con il cuore ed il fegato, centri della percezione di tutte le sensazioni. Egli asseriva, che il dolore insorgesse non solo dalla stimolazione periferica, ma anche da un esperienza emotiva dell'anima che risiedeva nel cuore. Da qui elaborò la considerazioni del piacere e del dolore come affetti, (sentimenti ed emozioni) e l'osservazione, che spesso il piacere deriva dal sollievo dal dolore; cioè per quanto sensazioni, opposte piacere e dolore, erano unite tra loro, originando dal cuore come passioni dell'anima. Aristotele, (384-322 a.c.) elaborando i concetti di Platone, distinse i cinque sensi, vista, udito, odorato, olfatto e tatto, collocò nel cuore il centro delle percezioni sensoriali e considerò il cervello una ghiandola a secrezione fredda che aveva il compito di raffreddare il sangue caldo proveniente dal cuore. La sensazione dolorosa, non era altro che un aumento di ogni sensazione, ma era specialmente il tatto che causava un eccessivo aumento del calore vitale; analogamente al tatto il dolore sorgeva dalle carne e veniva convogliato al cuore dal sangue.
Con Epicuro il pensiero sul dolore tende ad essere esplicito " le affezioni del piacere e dolore hanno un'importanza particolare in quanto, divengono principio e criterio per discriminare ciò che e' da scegliere da ciò che e' da rifiutare. Cioè il piacere dolore assumono lo status di elementi fondanti il rapporto con la realtà materiale e umana, in quanto, (come dice Cicerone), per Epicuro non c'e' bisogno di ragionamento per stabilire il motivo per cui il piacere sia da scegliersi ed il dolore sia da respingersi ; ciò è una sensazione immediata che non va perduta, dal momento che , se viene meno la facoltà del sentire all'uomo non rimane niente. Egli si distinguerà dai cirenaici, che nella ricerca del sentire, praticavano l'autoerotismo. Egli infatti afferma "riducendo a giusto limite naturale i piaceri da desiderare, il saggio diminuirà i dolori ; il vero bene e' la vita e a mantenere la vita basta quel pochissimo che e' a disposizione di ogni uomo, il resto e' vanità". Ricordiamo inoltre che per Epicuro "il piacere di cui parliamo consiste nell'assenza di sofferenza fisica e di turbamento dell'animo" egli distingue quindi piaceri e dolori del corpo e dell'animo attribuendo superiorità a questi ultimi, perché " il corpo soffre solo per il male presente, mentre l'anima soffre per il passato per il presente e per il futuro. Solo l'anima ricorda. Quanto queste concezioni sul piacere-dolore siano operanti ancora oggi lo vedremo più avanti. Ad Epicuro, fa seguito il movimento degli stoici, per i quali la natura dell'uomo, non si costituisce principalmente sul sentimento di piacere-dolore, ma sulla superiorità della Ragione. Per gli stoici, le passioni insieme alle loro cause e i loro effetti, sono la fonte di ogni infelicità. Essi distinguono quattro specie di passioni fondamentali: desiderio, paura, dolore e piacere. Le passioni derivano da errori del logos che, curato nella sua rettitudine ,non ne permetterà il loro nascere o le annienterà una volta formatesi. E' questa la celebre apatia stoica, cioè la assenza di ogni passione, la quale e' sempre e solo turbamento dell'animo. La felicità è dunque apatia, impassibilità. Con lo stoicismo romano, il dominio sul dolore, trova una caratterizzazione di comportamento in cui l'indifferenza ha la funzione di sbarramento alle avversità. Una fermezza coraggiosa aiuta a sopportare il dolore. Seneca, Epitteto e Cicerone, sono le figure principali di questa scuola, che traendo l'impostazione dalla filosofia greca nella quale si sono formati, la interpretano, la proseguono e le danno un'applicazione pratica. Per Seneca, il dolore appare come lotta interiore sulla scena psichica, il corpo e' un ostacolo;ma egli non trascura il dolore del corpo, anzi è proprio lui che in un approccio fenomenologico constata che “ l'eccesso di dolore può rendere persino insensibili al dolore; l'eccesso di sofferenza sprofonda in un torpore letargico” . Pertanto il dolore acuto dà questo conforto. Egli ammonisce però che la consolazione si conquista in tutt'altro modo, cioè dall'esercizio della filosofia; ritirarsi nel mondo dell'anima, restando indipendenti dal proprio corpo. L'indurimento che nei cinici riguardava l'involucro del corpo, in Seneca diventa virtù dell'anima ; l'addestramento a cui lui fa riferimento, consiste nell'evitare ogni effetto sorpresa che coglierebbe lo spirito alla sprovvista. Egli elabora la sua ricerca accostando il dolore alla morte, affermando che il controllo razionale del primo, (il dolore), reprimerebbe lo smarrimento per il timore della seconda, (la morte). Accostando poi la morte al prima della nascita egli afferma “ il non essere da cui siamo nati, lo ritroviamo con la morte; l'indifferenza e' possibile per chi accetta il ritorno all'indifferenziato. La morte non può essere temuta il non essere l'uomo lo conosce già. Se in tale stato ci fosse sofferenza, avremmo sofferto anche prima di venire alla luce ,ma allora non sentimmo alcun dolore”. Riprenderemo in seguito questi concetti, limitandoci per ora ad evidenziare come la nascita diviene un punto focale nello studio e nella ricerca di una fisiologia della psiche. Dal punto di vista organico, Celso associò il dolore, il gonfiore, il calore e il rossore al fenomeno dell’infiammazione; egli, nonostante avesse accettato le tesi di Erofilo e di Erasistrato riguardo al dolore, specialmente quello delle malattie interne, non tenne però conto della loro concezione sul cervello come parte del sistema nervoso e della dimostrazione che i nervi fossero di due tipi: di senso e di moto. Occorre arrivare a Galeno, (131-200 d.c.) che studiando accuratamente la fisiologia dei sensi, riaffermò l'importanza del sistema nervoso centrale e periferico; definì tre classi di nervi : nervi soffici con funzioni sensitive, nervi duri implicati nelle funzioni di moto e un terzo tipo correlato alla sensazione dolorifica. Nonostante il fatto obiettivo in suo possesso, Galeno non riuscì a liberarsi della concezione aristotelica dei cinque sensi e del dolore come passione dell'anima, concezione che per altro rimarrà operante per circa ventitré secoli. Con il cristianesimo si ritorna all'antica concezione del dolore come punizione divina. Per Agostino d'Ippona (354-430 d.c.) il dolore e' un fatto universale, e' sia del corpo che dell'anima , si affronta per curare un altro dolore, origina dal peccato e sempre ne consegue, "Non e' empio il medico che taglia il tumore, reseca o brucia la putredine :provoca dolore , ma per condurre a sanità, cosi Iddio non lascia impuniti i peccati e con questi travagli ci flagella e ci erudisce. Ma tutta questa miseria in cui geme il genere umano e' dolore medicinale , non sentenza penale". In Tommaso d'Aquino(1225-1274 d.c.) il dolore e' trattato all'interno dello studio sulle passioni umane .Quando il corpo patisce malattie, anche l'anima ne risente .Anche i dolori corporei sono dunque dolori dell'anima , ma dolori esteriori, prodotti da un'apprensione del senso esterno. Se invece ,l'apprensione e' del senso interno (immaginativa) o della conoscenza interiore (intelletto), si avrà un dolore interiore che per distinguerlo chiameremo tristezza. Il dolore cioè, e' propriamente una passione dell'anima come le molestie fisiche sono passioni del corpo, però anche qui non e' il corpo a dolere, perché non lo può senza l'anima. Inoltre poiché la contemplazione di Dio da' il massimo piacere essa e' più di ogni altra cosa in grado di lenire il dolore Nel medioevo con Avicenna (980-1038 d.c.) il centro della medicina si spostò in Arabia. Egli distinse innanzitutto cinque sensi esterni e cinque sensi interni, collocando questi ultimi nei ventricoli cerebrali , descrisse l'eziologia di 15 diversi tipi di dolore e ne elaborò anche la cura. Il rinascimento fu un grande laboratorio in cui la circolazione delle idee diede un notevole impulso al pensiero scientifico. Ci fu una rilettura dei testi originali greci e romani con una verifica della autenticità che le traduzioni, arabe o emanuensi potevano aver in qualche modo falsificato per scopi ideologici. Nell'anatomia e nella fisiologia grazie a Leonardo da Vinci prima, ma soprattutto a Vesalio e Varolio poi, furono identificate e descritte le strutture nervose e il loro rapporto con il cervello, considerato appunto la sede delle sensazioni .Ma questo pensiero non era ancora accettato da tutti tanto che Harvey, colui che scoprì la circolazione del sangue nel 1628, riteneva ancora che fosse il cuore la sede di percezione del dolore. Descartes (1596-!650) suo contemporaneo, accettava invece la teoria del cervello come sede delle sensazioni, arricchendola anche di finissime teorizzazioni; sua è la considerazione sulla specificità dei nervi che si attivano a seconda degli stimoli; egli approfondisce la sua concezione delle sensazioni, in particolarmente del dolore, nel tentativo di connettere l’anima con il corpo, studierà per questo l’arto fantasma e considererà la ghiandola pineale come centro delle sensazioni. Nota è la sua polemica contro coloro che affermavano un analogia tra le percezioni degli animali e quelle dell’uomo che sfociò nella famosa affermazione “…esser io una sostanza, di cui tutta l’essenza o natura consiste solo nel pensare, e che per esistere non ha bisogno di luogo alcuno, né dipende da alcuna cosa materiale. Questo che dico “io” , dunque ,cioè l’anima ,per cui sono quello che sono ,è qualcosa di interamente distinto dal corpo ,ed è anzi tanto più facilmente conosciuto, si che, anche se il corpo non esistesse, non perciò cesserebbe di essere tutto ciò che è” . Nel difendere la specificità umana Descartes, sancisce la scissione tra corpo e psiche, condizionando tutto il successivo pensiero, con la conseguenza che la ricerca medico scientifica si orienterà quasi eclusivamente in senso organico delegando ai filosofi o alla religione la competenza sulle dinamiche psichiche degli esseri umani. L’idea di una reazione della fibra vivente è stata formulata dai medici italiani Borelli e Baglivi ma anche da un medico inglese contemporaneo di Newton, Francis Glisson. Qui si parla di irritabilità per designare la capacità interna delle fibre di reagire ad un impulso. Questa proprietà della fibra poteva soltanto essere supposta in quanto anche le osservazioni microscopiche più fini di Baglivi avvenivano su tessuti non vitali. Il fisiologo Haller ebbe il modo di confermare queste intuizioni grazie alla sperimentazione sugli animali; egli stabilì una differenza tra irritabilità e sensibilità:. il dolore dell’animale diviene uno strumento di investigazione fisiologica che gli permetterà di stabilire che solo i nervi e le parti nervate sono sensibili, mentre le fibre muscolari sono irritabili. Queste conclusioni, pur essendo fondamentali per una rigorosa definizione della sensibilità furono violentemente contestate dai vitalisti e dagli animasti; i quali affermavano che i movimenti sono sotto la dipendenza dell’anima. Per il vitalista Cabanis il dolore non e’ un fenomeno puramente fisiologico di reazione ad uno stimolo troppo intenso, ma richiede la partecipazione di un soggetto e la sua attivita’ mentale. L’opera di Cabanis si inscrive in una corrente di pensiero che fa della sensibilità la pietra angolare della vita e del dolore il luogo privilegiato per un’analisi del rapporto tra il fisico e il morale Haller comunque rimarrà ancorato alla sua teoria secondo la quale, c’è la possibilità di concepire una via vegetativa distinta dalla via di relazione avente una base anatomica specifica e un sistema nervoso particolare (sistema simpatico e sistema parasimpatico). Quindi postulerà la sensibilità associata alla coscienza e l’irritabilità indipendente da essa.. Bichat segue il sentiero tracciato da Haller; egli definirà le differenti proprietà vitali all’interno della distinzione delle “due vie”: la via animale o via di relazione e la via organica che sarà più tardi chiamata via vegetativa. Agli inizi del diciannovesimo secolo i grandi progressi della scienza sperimentale misero al centro del la ricerca il dolore come fenomeno fisico relegando sempre più in secondo piano l’aspetto psichico di esso. Fu di Bell e Mangendie la scoperta che le radice dorsali dei nervi spinali hanno una funzione sensitiva mentre le radici ventrali una funzione motoria. Nel 1840 Johannes Muller propose la teoria delle energie nervose specifiche secondo cui le informazioni riguardanti gli oggetti esterni e le strutture corporee giungevano al cervello esclusivamente per mezzo dei cinque sensi. Nel 1858 Schiff a seguito di esperimenti di analgesia su animali formula la teoria della specificità in cui sostiene che il dolore e’ una sensazione specifica indipendente dal tatto e dagli altri sensi ; egli osservò che la sezione della sostanza grigia del midollo spinale eliminava il dolore, ma non il tatto e un taglio nella sostanza bianca determinava la perdita del tatto lasciando inalterato il dolore. Tra il 1882 e il 1885 Goldscheider e Donaldson individuarono sulla cute punti separati per il caldo il freddo e il tatto. Dieci anni dopo von Frey riuscì a disegnare una mappa dei punti per il tatto e per il dolore e attraverso l’esame istologico della cute definì i singoli recettori cutanei per ciascuna sensazione. In contrapposizione alla teoria della specificità nel 1874 Erb formulò la teoria cosidetta intensiva secondo cui ogni stimolo sensitivo superata una certa soglia era in grado di causare dolore. Nel 1894 Goldscheider dopo ripetuti cambi di fronte elaborò appieno la teoria secondo la quale gli impulsi nervosi che evocano il dolore sono la risultante della sommazione degli stimoli sensitivi che arrivano alle corna posteriori del midollo; egli ipotizzò che il dolore e’ la conseguenza del superamento di un valore limite che viene raggiunto sia da una stimolazione eccessiva di recettori che veicolano gli stimoli nocicettivi, sia da una condizione patologica che esalta i normali stimoli sensoriali; egli sosteneva che nel midollo doveva esistere una via di sommazione che attraverso una catena polisinaptica di fibre lente e veloci faceva arrivare al cervello lo stimolo doloroso. Fu proprio tra l'ultima parte del XVIII secolo e la prima parte del secolo successivo che si gettarono le basi dell'analgesia moderna: L'utilizzazione del protossido d'azoto da parte di Hickman (1828) del cloroformio di Eugene Soubeiran (1831) dell'etere di W.T.Moerton (1864) dell'aspirina (1894) e del Veronal (1903) confermarono che l'approccio scientifico si andava definitivamente affermando rispetto all'empirismo dei secoli precedenti. Inoltre con la nascita della fisiologia come scienza sperimentale si definì la vera natura delle terminazioni nervose i loro compiti specifici e le connessioni con i sistema nervoso centrale. Sul piano neurofisiologico i primi 50 anni del xx secolo videro l’affermazione della teoria della specificità su quella della sommazione. La pragmatica di questi studi ha portato ad enormi risultati e ad una grossa disponibilità di mezzi nel controllo del dolore, la definizone delle vie del dolore accanto alle scoperte delle molecole algogene e di quelle analgesiche ha permesso una descrizione abbastanza accurata dei meccanismi che sottendono alla percezione degli stimoli nocicettivi .Meno chiara è invece la definizione dei processi di elaborazione e risposta. Dalle osservazioni risultava infatti che mentre la soglia di percezione del dolore ha uno standard abbastanza unitario in individui anche molto diversi fra loro, la risposta allo stimolo presenta una variabilità che richiama l’attenzione su tutti quei fattori che hanno a che fare con la costituzione dell’identità dell’individuo e che incidono in maniera determinante sulla elaborazione delle percezioni. Diviene quindi fondamentale focalizzare la zona di passaggio dallo stimolo somatico alla realizzazione psichica . Forse non è un caso che l’Associazione Internazionale dello Studio sul Dolore ha chiesto ad un gruppo presieduto da uno psichiatra,Harold Merskey di dare una definizione di dolore che fosse la più universale possibile. Un esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tessutale in atto o potenziale o descritto in termini di tale danno fu la risposta. Poi fu aggiunta una nota “il dolore è sempre soggettivo. Ogni persona apprende il significato della parola nei primi anni di vita attraverso esperienze correlate ad una lesione .I biologi riconoscono che gli stimoli dolorosi possono causare danno tessutale. Di conseguenza, il dolore è una sensazione che noi associamo a danno tessutale, potenziale o in atto. Le esperienze che assomigliano al dolore, ma che non sono sgradevoli, non dovrebbero essere chiamate dolore. Esperienze sgradevoli abnormi (disestesie) possono essere dolore, ma non necessariamente, perché soggettivamente non hanno le consuete qualità sensoriali. Molti riferiscono dolore in assenza di danno tessutale o di qualunque causa fisiopatologica; di solito ciò avviene per motivi psicologici. Non vi è modo di distinguere la loro esperienza da quella dovuta effettivamente a danno tessutale se si accetta quanto soggettivamente viene riferito. Se queste persone considerano la loro esperienza come dolore se la riferiscono come dolore causato da danno tessutale, deve essere accettata come dolore Questa definizione evita di ancorare il dolore allo stimolo .L’attività indotta nei nocicettori e nelle vie nocicettive da uno stimolo nocivo non è dolore che è sempre uno stato psicologico anche se il dolore ha spesso una causa fisica immediata.” Quest’ultima frase ci riempie di motivazioni nella ricerca di un sistema che spieghi in maniera coerente come uno stimolo fisico possa essere trasformato in una sensazione psichica.

Un paradigma di questo meccanismo ci viene dallo studio della formazione delle immagini mentali. In effetti anche l’immagine è la realizzazione psichica di un agente (stimolo) fisico. Negli anni 80 Kosslyn partito dal presupposto che percezione e immagine condividessero gli stessi meccanismi dimostrò che l’evocazione di un’immagine attivava nella corteccia specifiche zone secondo un’organizzazione topografica . Ronald e Friberg nel 1985 e Goldenberg nel 1989 confermarono questa premessa attraverso l’analisi del flusso regionale, dimostrando inoltre, che le aree che si attivano nel corso di percezione visiva sono le stesse che si attivano in compiti che richiedono l’evocazione di quelle immagini visive. Nel 1988 Kosslyn cerca di capire come il sistema nervoso produca immagini visive; egli giunge a due considerazioni: la prima è l’attivazione nella memoria dell’oggetto immaginato; la seconda è che la costruzione avviene in maniera sequenziale con lo stesso ordine con cui verrebbero rappresentate graficamente. Fatte queste premesse è sorprendente notare come coloro che hanno affrontato particolari aspetti del dolore come l’arto fantasma il dolore cronico o l’effetto placebo hanno dovuto considerare il ruolo dell’immagine come fondamentale.
Loeser e Melzack in un articolo apparso nel maggio 99 sul Lancet cercando di spiegare i casi in cui compare dolore in assenza di lesione o l’instaurarsi di un dolore cronico su una ferita già guarita, oppure il dolore comparso nell’arto fantasma, scrivono “esiste nel cervello la capacità di sostenere un’immagine del corpo, su cui i dati sensoriali hanno un ruolo .La percezione del dolore è così generata da stimoli efferenti o dalla neuromatrice, che hanno così la funzione di stimolo efferente. Inoltre il comportamento doloroso può essere generato da precedenti condizionamenti segnale dell’ambiente o da aspettative di dolore o sofferenza”. Nel suo libro “Il dolore” Marc Schwob trattando il dolore cronico afferma “Il dolente cronico non avverte il dolore ; è egli stesso dolor . Egli coinvolge non tanto il corpo fisico del quale si occupa il medico, quanto il corpo psichico; di questo corpo psichico ciascuno possiede una rappresentazione personale ed individuale che appare come il solo reale oggetto di preoccupazione. Ora ciò che sembrava un punto di arrivo, diventa invece il problema; gli studi svolti nell’ambito della teoria cognitiva, dimostrano l’enorme importanza che viene ad assumere l’immagine mentale nella definizione dell’individuo considerato nella sua interezza e non più come dicotomia mente corpo; non di meno queste conclusioni rivelano una grave parzialità, in quanto l’unità mente-corpo viene raggiunta considerando l’immagine come mero fenomeno biologico, confondendo la sua origine (biologica) con la sua natura (psichica). Noi consideriamo invece che se realizzare un’immagine mentale a partire da un soggetto fisico non è prerogativa esclusivamente umana in quanto si può accettare che anche gli animali riconoscano e sappiano distinguere tra oggetti diversi, ciò che distingue il genere umano è la possibilità di fare immagini diverse da quelle viste con la retina, cioè la capacità di rappresentare.
Possiamo affermare allora che esistono almeno due diversi tipi di immagine; una immagine come riproduzione legata alla figura e un’immagine come rappresentazione che richiede implicazioni affettive, di senso e di significato. Alla luce di queste considerazioni sulla percezione e legandole al problema della sensazione di dolore possiamo ora affermare che anche qui il vissuto degli esseri umani ha una sua peculiarità; dobbiamo cioè considerare che la percezione, l’elaborazione e la risposta ad un insulto nocicettivo, in altre parole l’esperienza dolorosa, siano il prodotto dell’interazione tra struttura organica e identità psichica (intesa come capacità interpretativa di un fenomeno). Quindi non solo si può comprendere meglio la enorme variabilità di risposta che si produce per uno stesso stimolo di natura organica, (si deve legittimamente ammettere che gli animali rispondono con molta meno variabilità), ma queste considerazioni ci autorizzano a pensare che se lo stimolo nocicettivo è di natura psichica, può essere avvertito dagli esseri umani attraverso ciò che Minkowsky chiama il contatto vitale con la realtà che non è altro che il nostro sistema interpretativo delle percezioni. Queste considerazioni di ordine teorico riguardanti il dolore evocato da cause fisiche non deve ovviamente farci perdere di vista il nostro ruolo medico per cui deve essere chiaro che di fronte ad un dolore di tipo organico, dobbiamo impiegare tutti i mezzi a nostra disposizione per eliminarlo, concentrandoci poi successivamente sulla causa che lo produce.
Abbiamo constatato come lo studio dei substrati neurofisiologici del dolore e le osservazioni effettuate dai neurobiologi, considerando la psiche, fondamentalmente come prodotto di interazioni neuronali, arrivano a ipotizzare che gli stimoli periferici se ripetuti possano in qualche modo interferire con i sistemi di elaborazione dei centri superiori creando un malfunzionamento che può essere causa di errori valutativi, ma tutto questo processo viene inteso nell’ambito di un meccanismo patogenetico e fisiopatologico di natura organica; diviene chiaro poi come coloro che abbracciano queste teorie rifiutino di trattare come scientifico il concetto di dolore psichico, ritenendolo un argomento di pertinenza filosofica e mantenendo di fatto una dicotomia mente corpo di cartesiana memoria.

Noi riteniamo invece, che se con uno stimolo di natura fisica l’esperienza del dolore è comunque condizionata dalla formazione psichica di chi lo subisce, lo sarà molto di più se lo stimolo che provoca uno stato affettivo spiacevole e una pulsione avversativa (Melzack), è di natura psichica come può esserlo una separazione, una frustrazione, una perdita, una impotenza alla risposta ecc; stimoli cioè, che nella loro natura contengono valenze di senso e di significato e che quindi sono specificatamente legati alla realtà umana. La critica che più frequentemente viene portata all’accettazione di questa realtà è che manchi la concomitante attività del sistema afferente; ora è di difficile comprensione come scienziati di alto livello si ostinino a considerare sistema afferente il solo sistema periferico di conduzione del dolore, senza considerare nell’uomo il contatto vitale con la realtà che esula dai sensi fisici in quanto anche i ciechi i sordi i tetraplegici lo possono mantenere pur perdendo una o più sensibilità specifiche, mentre uno schizofrenico può perderlo mantenendo integra la sensorialità e la motricità.
A questo punto anche una comunicazione verbale o visiva in grado di provocare una reazione dolorosa acquistano dignità di stimolo doloroso, e oltretutto il timpano, gli ossicini, la chiocciola ,la retina il nervo ottico non fanno forse parte del sistema afferente ?. Altro elemento che ci conforta nella ricerca di definizione del dolore psichico è il fenomeno dell’analgesia che si osserva in alcune patologie psichiatriche importanti; analgesia che si attua anche nei confronti di insulti di natura fisica ,che ci conferma ancora di più come per gli esseri umani l’elaborazione psichica degli stimoli di qualsiasi natura , rappresenti la componente più importante alla quale rivolgere l’attenzione nello studio dei fenomeni dolorosi. Ciò che vogliamo affermare è che il dolore psichico ha diritto di residenza nell’ambito della medicina in generale e della psichiatria in particolare e anche se bisogna ammettere che lo studio di questi aspetti della realtà umana deve pagare un tributo alla filosofia, questo non deve esimerci dal compito indubbiamente impegnativo di definirlo e distinguerlo in ambito psichiatrico; perché pensiamo che lo psichiatra debba essere colui che considera l’uomo nella sua interezza di corpo e di psiche. Quindi ci siamo preoccupati innanzitutto di ridefinire il problema degli affetti, non considerati più come impedimento ad un esame autentico della realtà, ma anzi come necessaria premessa ad una reale conoscenza delle dinamiche di rapporto tra gli esseri umani. Nella pratica psichiatrica si osserva spesso come i vissuti di anaffettività e la non elaborazione di essi, rappresentino il fulcro su cui si sviluppa il disagio psichico, inteso specificatamente come non conoscenza della propria realtà interiore. Ci siamo poi preoccupati di distinguere la sensibilità dall’affettività intendendo la prima come capacità integrativa di sensazioni provenienti dal mondo esterno fusa alla percezione del proprio Sé in rapporto con la realtà; mentre l’affettività viene vista come energia pulsionale che legandosi all’immagine fa acquistare al corpo un’intenzionalità psichica .(Si potrebbe anche trovare un nesso tra senso e significato di una comunicazione; cioè per percepirne il senso occorre essere provvisti di sensibilità, per comprenderne il significato c’è bisogno della capacità di fare immagini come rappresentazioni ).Vogliamo con questo affermare che è proprio l’affettività l’energia interna che condiziona sia l’elaborazione degli stimoli esterni ,sia il moto di risposta ad essi stimoli. Fagioli considera che questa energia può essere ritrovata nella relazione del feto con il liquido amniotico come energia vitale del feto che grazie ad essa percepisce le qualità fisiche del liquido amniotico, l’altra affascinante ipotesi ( che non può essere confermata dalla scienza galileiana ma che viene rappresentata di continuo nelle relazioni tra esseri umani) è che questa energia vitale del feto si trasformi alla nascita in immagine come rappresentazione della situazione intrauterina perduta. Riprendendo il discorso specifico sul dolore psichico abbiamo indagato sulla reazione che un individuo opera rispetto a stimoli intesi come eventi importanti che incidono sulla propria identità; la presenza del dolore, la sua assenza , la presenza di sentimenti diversi come ad esempio l’angoscia ci offre una possibilità di inquadrare diversi quadri clinici che cimentano lo psichiatra in primo luogo nella valutazione della presenza di patologie psichiche, quindi nel caso fossero rilevate, nella loro cura . Paradigma di questo discorso può essere la situazione di lutto a cui immancabilmente fa riferimento la letteratura psichiatrica quando si occupa di dolore psichico. Anche noi siamo partiti da ciò, consapevoli di poter estendere le considerazioni fatte ad altri vissuti, come separazioni, frustrazioni, delusioni, isolamento etc.
Due osservazioni ci sono sembrate fondamentali nell’ambito di questo tema, una di Gaston e l’altra di De Martino: il primo considerando il lutto ne mette in evidenza l’aspetto peculiare di realizzazione umana collegandola alla capacità di stabilire profonde e significative relazioni interpersonali in rapporto alla costruzione delle prime manifestazioni sociali dell’uomo “ Potremmo anche azzardare l’ipotesi che la possibilità di reagire con il sentimento del lutto possa rappresentare uno dei primi elementi nucleari che contrassegnano il passaggio dell’uomo da entità elementare di un mero mondo biologico a soggetto cospicuo di un significativo mondo psicologico”. L’autore considera due diversi aspetti del lutto uno di ordine sociale che vede nella costituzione del rito funebre un tentativo di rendere collettivo il proprio dolore, l’altro che è l’aspetto più interno vede nel lutto il lavoro, silenzioso non cosciente di rendere immagine ricordo ciò che è stato un rapporto vissuto. Le idee di De Martino sul sentimento di perdita sono ben espresse nel suo libro “Morte e pianto rituale”; egli sembra focalizzare l’attenzione sull’aspetto vitale della reazione dolorosa alla perdita affermando che essa rappresenta la prova evidente della propria presenza rispetto a chi non c’è più ”per quanto che possa essere il dolore di una perdita ,subito si impone a noi,nella stessa piena del dolore e con tanto maggiore urgenza quanto più siamo prossimi alla disperazione,il compito di evitare la perdita più irreparabile e decisiva, quella di noi stessi nella situazione luttuosa” (…) perciò nella morte della persona cara siamo perentoriamente chiamati a farci procuratori di morte di quella stessa morte”.Se interpretiamo correttamente il pensiero di De Martino il dolore del lutto è l’espressione della vitalità umana,che si esprime come affermazione di Sé ;l’angoscia invece si costituirebbe come rischio di perdere la possibilità di dispiegare questa energia. "La morte fisica della persona cara, le malattie mortali ,le fasi dello sviluppo sessuale racchiudono l'esperienza acuta del conflitto fra la perentorieta' di un dover fare qualcosa ed il funesto patire del non c'e' nulla da fare come crollo esistenziale.In punti nodali o momenti critici come questi si annida la possibilita' della crisi radicale e puo' manifestarsi quella funesta miseria esistenziale per cui cio' che passa ci trascina nel nulla ancor prima che la morte fisica ci raggiunga :ed e' quella miseria una catastrofe molto maggiore di questa morte”. Alla luce di queste considerazioni appare più condivisibile l’ipotesi che alla base del sentimento d’angoscia ci sia nell’uomo non tanto la paura di morire ,quanto la paura di impazzire. Dunque De Martino centra l’attenzione sulla vitalità ammonendo però che “la mera vitalità che sta cruda e verde nell’animale o nella pianta deve nell’uomo essere trascesa nell’opera e questa energia di trascendimento che oggettiva il vitale secondo forme di coerenza culturale è appunto la presenza”. Su come l’energia vitale si trasformi in immagine come rappresentazione è stato detto precedentemente .Il concetto di vitalità diviene dunque la pietra angolare su cui poggiare la costruzione di una fisiologia degli aspetti emotivi e affettivi degli esseri umani ; già Minkowsky mutuando il termine e il concetto da Bergson ci parla di slancio vitale come struttura che sorregge l’intero edificio della personalità umana “ E’ sufficiente un incrinarsi o un vacillare dello slancio vitale, perché tutto il complesso barcolli e a vista d’occhio precipiti, giungendo a tappe diverse alla disgregazione della personalità umana che avrebbe il nesso con le diverse manifestazioni dell’alienazione mentale”. Il legare il dolore psichico a questo concetto di vitalità ci permette di chiarire la particolare dolorosità delle situazioni di separazione, di spiegare cioè, il paradosso di una assenza percepita come dolore. Abbiamo detto precedentemente che per mezzo della vitalità il feto “avvertiva” le qualità di calore e omeostasi del liquido amniotico e che questa percezione avveniva nel buio della situazione intruterina . Si ha cioè una percezione senza visione fisica dell’oggetto. Dalla situazione intrauterina, alla vita di relazione,il bambino deve modificare il suo assetto interno,la vitalità che rappresentava l’energia che permetteva la percezione dei requisiti fisici dell’oggetto, sarà ora rivolta verso le qualità psichiche di chi si mette in rapporto, riconoscendo i contenuti affettivi o la loro assenza. Queste considerazioni pretendono che venga ridata al neonato dignità di essere umano come colui che ha l’esigenza di essere riconosciuto e di riconoscere individui simili a se stesso. (Alcuni autori hanno voluto vedere in questa capacità di apprezzare la dimensione affettiva altrui, un nesso con il concetto di intuizione, come capacità di visione profonda al di là del comportamento). Dunque negli esseri umani c’è questa capacità di percepire l’assenza. Per chiarire ulteriormente il concetto, forse dovremmo riconsiderare la differenza tra dolore e angoscia; si può osservare che nel dolore il vissuto di sofferenza si ha per una situazione conosciuta e riguarda in genere il presente o al più un passato non elaborato che riemerge,mentre ciò che genera angoscia è proprio l’incognita sul futuro su ciò che potrebbe accadere, la sensazione, preconcetta, di non poter sostenere un’avversità, abbiamo detto precedentemente, la paura di impazzire. Da qui si può trovare un collegamento nel senso di distinzione tra dolore e depressione.La differenziazione classica tra depressione reattiva e depressione endogena già ci fornisce elementi preziosi sulla qualità dei vissuti che si sperimentano nelle due forme di malattia. La depressione reattiva, nonostante il rallentamento psicomotorio e l’abbassamento del tono dell’umore, conserva pregnanza affettiva; la vitalità è rilevabile proprio dal dolore che gli eventi frustranti producono sul soggetto che coscientemente o non coscientemente ne riconosce la presenza ;persiste quindi una conoscenza delle dinamiche psichiche; se si riesce ad apprezzarne il senso o il significato,si avvertirà dolore, ma non si avrà la disperazione di esserne sopraffatti.

Si sperimenta la non corrispondenza tra la propria dimensione interna e quella con cui ci si mette in relazione, il peso di questo conflitto è il determinante che stabilisce l’evoluzione verso una crisi di tipo reattivo o verso una forma depressiva di tipo melanconico. Il rilievo permanente della depressione clinica è per dirla con Schneider il sentimento per la mancanza di sentimento,cioè una sensazione di perdita di affetti, che produce sia un vissuto di incapacità d’amare che un’incapacità a provare dolore; l’angoscia diviene il sentimento prevalente che si traduce in una sofferenza, non più vitale, ma disperata e terrorizzata nella sua perdita di conoscenza. Si instaura così una paralisi, che acuisce ancora di più il senso di colpa di non avere il coraggio di mobilitare i propri affetti; va considerato oltretutto che nel depresso melanconico gli affetti (seguendo le teorizzazioni di Abrahm sulla oralità cieca) sono degradati ad odio e rabbia e quindi non vengono agiti per l’angoscia di ledere e distruggere l’oggetto di rapporto. Dunque la perdita di vitalità provoca questo sentimento di inconoscibilità della realtà rendendo il vissuto depressivo angosciante e disperato; questo perché la dimensione di vitalità essendo l’elemento che fonde la realtà psichica con la realtà somatica permette al corpo di essere strumento di conoscenza non solo fisica ma anche psichica; quindi possiamo affermare che il dolore psichico ha risonanze profonde con le possibilità di conoscenza dell’uomo in particolar modo con le possibilità di conoscenza intuitiva. Simone Weil “ il pensiero della sofferenza non è discorsivo.Il pensiero urta contro il dolore fisico,contro la sventura,come la mosca contro il vetro,senza poter progredire in alcun modo né scoprirvi nulla di nuovo,senza potersi impedire di tornarci. Così si esercita e si sviluppa la capacità intuitiva. Se interpretiamo correttamente c’è (ci dovrebbe essere) nell’essere umano quest’intenzionalità non cosciente in grado di scontrarsi con la realtà, reiteratamente, fino alla realizzazione della scoperta che l’intuizione porta con sé e questa energia si dispiega anche quando tutto sembra apparire avverso e doloroso.
Per Tellenbach nella depressione essendo alterato il modo di essere in rapporto col mondo è alterato anche il vissuto di sofferenza,che risulta sfigurato ed estraneo. Minkowsky accettando questa tesi afferma inoltre che la sofferenza depressiva non ha nessun carattere evolutivo e rimane la stessa nel corso della crisi facendosi sempre più estranea ed ogni dinamismo vitale.Forse ora appare più chiara, l’apparente contraddizione per cui si può ipotizzare che un elemento scatenante la depressione sia la perdita delle capacità di “vedere”, la possibilità di fare immagini interiori valide che però è legata alla perdita della vitalità cioè al non “sentire”. Si osserva infatti, che gli affetti (cioè la fusione tra pulsione e rappresentazione), siano nella depressione, alterati, danneggiati e vissuti dai pazienti come potenzialmente pericolosi; tutto ciò si traduce in una situazione di ripiegamento su se stessi, un isolamento ed un estraneamento dalla realtà, in cui, il proprio corpo, diviene l’oggetto da punire per l’espiazione dei sensi di colpa che corrodono la vitalità consumandola. E’ in virtù di queste considerazioni che si coglie ancor di più la differenza tra il dolore psichico, in cui la vitalità viene spesa per comporre immagini che la conterranno a loro volta, mentre nella sofferenza melanconica viene consumata come combustibile nell’illusione di aver trovato un oggetto (il proprio corpo ) con il quale stabilire un rapporto ( il legame tra depressone e masturbazione è noto). Biswanger “non importa quale combustibile si getti nella fornace della sofferenza e per quale causa avviene l’incendio(…) in un certo senso è un bene che si trovino oggetti ,anche se ciò acuisce la sofferenza, poiché la vera e orribile essenza dell’angoscia, nella depressione è la mancanza di oggetto“.

Ci si illude quindi attraverso questi espedienti, che possono anche non essere coscienti, di aver mantenuto una sensibilità che è in verità molto miope ed non viene investita nel rapporto con l’altro, ( si potrebbe fare una ricerca sull’enorme successo che hanno campagne o trasmissioni sul dolore ,ma sconfineremmo nella sociologia che non è il nostro scopo. Nell’ambito di queste considerazioni sul corpo, osserva Borgna esistono forme depressive, caratterizzate dal timore infondato di avere una malattia organica incurabile ;è la cosiddetta ipocondria, che si costituirebbe per la sostituzione del corpo-soggetto (corpo vissuto) in corpo-oggetto (corpo cosa); l’oggetto del rapporto non è più il mondo, ma il proprio corpo. L’essere murati nel corpo-oggetto è la realizzazione definitiva della malinconia stuporosa,che blocca il paziente in un’immobilità pietrificata dalla quale sembra fuggire ogni espressione di vita. In psichiatria, recuperare il senso del corpo significa accrescere la conoscenza della lebenswelt (forma di vita) depressiva alcuni si sono spinti a considerare la depressione psicotica, nella sua espressione originaria, non come disturbo dell’affettività, ma come un disturbo nel modo di vivere il corpo.In una relazione, sulla corporeità nella relazione terapeutica, Giovanni Gozzetti approfondisce questo tema; accetta la dicotomia di Borgna tra corpo_Korper e corpo-Leib, affermando, che è solo in quest’ultimo che si ritrova la storia del paziente, con le sue esperienze, le sue angosce, le sue gioie, le possibilità della condizione umana sia del sano che del malato. Schilder criticando l’osservazione di Freud, secondo cui l’Io è soprattutto un Io corporeo, afferma che “l’immagine del corpo va vista come un aspetto indivisibile dell’immagine di Sé (…) ogni atteggiamento artificioso di distinzione di analisi che il soggetto si trovi a vivere,non rappresenta altro che una scissione e come tale una manifestazione di sofferenza”. Ritorniamo quindi ad una visione unitaria dell’essere umano che abbiamo già trattato in precedenza e che vede l’immagine, come paradigma di questa fusione. Gaston “ ciò che appare particolarmente interessante è il ruolo sempre più centrale che viene ad assumere l’immagine,e la sua forza (connotabile in seguito sempre più in chiave di rappresentazione )come elemento fondamentale di raccordo tra il fisico e lo psichico e come strumento dell’influenza della mente sul corpo”. Compito primario del terapeuta sarà quindi, un lavoro sulle rappresentazioni coscienti e non coscienti del paziente, valutando e intervenendo di volta in volta sulla piattezza, sulla freddezza, sulla viscosità delle comunicazioni, al fine di ripristinare una corrispondenza tra immagine interna e comportamento, ricercando incessantemente una realizzazione di vitalità che garantisca una libertà di movimento, non violento nei riguardi di se stesso e degli altri.
La patologia del dolore non si limita all’iperalgia. L’evitamento o la resistenza al dolore sono altrettanto patologici. I casi estremi di questa” assenza” di vissuto doloroso si incontrano nella clinica dell’autismo; è accertato infatti, la psiche “distratta” dal suo rapporto con la realtà, non avverte neanche i dolori somatici. La diminuita sensibilità dolorifica degli schizofrenici ha sempre suscitato un certo turbamento. Questi pazienti percepiscono il dolore meno prontamente degli individui normali e sembrano relativamente indifferenti agli stimoli nocivi. Le indagini condotte sulle soglie dolorifiche e sulle reazioni a stimoli dolorosi somministrati in via sperimentale rivelano una diminuzione della consapevolezza e della capacità di risposta. Molti bambini autistici, hanno un’aumentata soglia dolorifica e un’alterata risposta al dolore; essi possono farsi molto male e non piangere o mostrare alcuna sofferenza. L’autismo viene definito come perdita di contatto con il mondo e in particolar modo con la realtà umana . Borgna asserisce che la realtà umana e clinica dell’autismo, oscilla tra la solitudine, come situazione esistenziale e l’isolamento come situazione psicopatologica. Gadamer afferma invece che queste due situazioni sono distinguibili sia nell’origine che nel senso: l’isolamento è l’esperienza di una perdita, mentre la solitudine è l’esperienza di una rinuncia, quindi mentre l’isolamento si subisce, nella solitudine rimane aperta una possibilità di ricerca nel rapporto con l’altro. Nella definizione di Bleuler, l’autismo schizofrenico è legato alla presenza contestuale di un distacco dalla realtà e di una predominanza relativa o assoluta della vita interiore; viene quindi considerato come sintomo secondario. Per Minkowski l’autismo viene interpretato come espressione di uno slancio vitale svuotato e congelato nel suo divenire,egli distingue tra un autismo ripiegato nella vita interiore e un autismo legato alla condotta. Al di là di queste differenze egli dà all’autismo non solo un significato sintomatologico, ma una definizione antropologica considerandolo il modo di vivere e di essere schizofrenico. Questa considerazione ci permette di riscattarci da una psichiatria basata solo sulla conoscenza formale dei sintomi per orientarci verso una psichiatria come scienza umana che consideri il paziente come soggetto dotato di intenzionalità (anche se distruttive). I disturbi della percezione corporea, accanto alle allucinazioni uditive sono una costante di quello che viene chiamato il processo schizofrenico. I fenomeni di depersonalizzazione, osserva Henry Ey, si attuano mediante identificazioni allucinatorie con la natura, con altre persone con le divinità, creando un alone immaginario che mette al riparo la propria vera persona; per Borgna, nella forma di vita schizofrenica, si ha la dissolvenza dei confini del corpo, così che, si crea una dilatazione dello spazio vissuto, che diventa infinito, creando un isolamento del corpo che si immobilizza di fronte a questa trasformazione. Tellenbach, ammetteva una modificazione, considerandola come perdita del saper agire in modo naturale; ciò che prima veniva compiuto d’istinto ora non po’ effettuarsi, se non con un atto volontario; è implicita la alterazione dell’omogeneità e della norma con cui l’uomo si muove nel tempo. Un termine per definire questa modificazione del modo di essere è l’aggettivo “strano” mutuato alla psichiatria da Ferdinando Barison “Come strano, assurdo schizofrenico intendo il carattere costitutivo dell’esistenza dello schizofrenico, che consiste in una deformazione in uno straniamento di tutto il mondo interiore ed esteriore; una specie di estatico modo di esistere”. Egli, si pone in maniera divergente, rispetto alle scuole che considerano elementi paradigmatici della schizofrenia i sintomi negativi o la presenza costante di difetti; ponendo l’accento sull’elemento positivo e creativo della sintomatologia schizofrenica, come ad esempio il manierismo schizofrenico e le qualità che lo sostengono, comportamento, espressività e intenzionalità; egli si sofferma soprattutto su quest’ultima “ la qualità intenzionale del manierismo riguarda un aspetto fondamentale del pensiero schizofrenico(…) non si tratta di derivare il manierismo dall’atimia, da una carenza di impulsi affettivi che toglie ogni modulazione e armonia, ogni flessibilità fino a farne un marionettismo saccadico e meccanico(…) perché anche nel marionettismo vi è un valore di intenzionalità che ricerca il complicato e il superfluo.(…) Il manierismo è una teatralità, il cui scopo evidentemente, è quello di annientare la realtà espressiva, di sfuggire il senso diretto, deviando continuamente l’accento espressivo su una cascata di comportamenti parassitari la cui efficacia espressiva viene svuotata di senso…la teatralizzazione del tentativo di derealizzare la realtà è l’essenza del manierismo…come un modo di essere al mondo, di essere nei riguardi dell’altro,un modo in cui le peculiarità sembrano essere lo stile di un’esistenza che risulti il più possibile irreale. L’espressione diventa la meno espressiva possibile, quasi a togliere ogni realtà dei sentimenti e per sfigurarla ostentatamente sotto la maschera di falsi sentimenti”. Barison conclude chiedendosi se tutto il comportamento schizofrenico non debba essere considerato come manierismo. Dunque per Barison, ciò che fa il mondo schizofrenico e i modi di essere dello schizofrenico,non è una perdita, un minus, ma una attività, un plus, che ha come scopo il mettersi al riparo dai rapporti umani, dagli affetti dei rapporti umani, (togliere ogni realtà dei sentimenti), che, per essere diventati motivo di intollerabile sofferenza vengono sterilizzati in un comportamento asettico. Questa lunga premessa ci permette di fare due interessanti considerazioni: la prima è che il dolore, anche il dolore provocato da agenti fisici è nell’uomo una realizzazione psichica; infatti pur condividendo con gli animali gli stessi substrati organici della trasmissione del dolore, nell’essere umano l’elaborazione e la risposta allo stimolo è mediata dalla realtà interna dell’individuo, che quando è alterata come nell’autismo o nella schizofrenia, si concretizza in una risposta inadeguata e incomprensibile; è consideratao coerente invece, il vissuto di non percezione del dolore per cause fisiche che normalmente lo producono,quando questo è subordinato a una realizzazione più importante in quel momento (salvarsi la vita, affermarsi agonisticamente, riti d’iniziazione sociale etc). L’altra valutazione che riguarda più specificatamente la psichiatria è il vissuto di estraneamento, realizzato rispetto a situazioni che comportano la comparsa di un dolore psichico. Gebsattel “ chi non vuol soffrire quando la vita richiede sofferenza si autodistrugge “. I rapporti tra dolore e follia ,osserva Gaston , sono oggetto di considerazione, da tempi lontani sia dell’indagine medica, sia del comune vivere popolare. Si è sempre pensato alla follia, come tentativo di fuga illusorio, da un’intollerabilità del dolore, generatosi da esperienze fallimentari e/o frustranti di rapporto con il mondo. In un articolo apparso nell’ottobre del 1998, ci viene raccontato un fatto poco noto della vita del filosofo A.Schopenhauer. Nel 1812 l’allora ventiquattrenne studente di filosofia, si mise a frequentare i pazienti del reparto psichiatrico dell’ospedale la Charitè di Berlino. Deluso dalle teorie degli idealisti che riteneva astratte, in quanto avulse da una realtà clinica, egli cercò attraverso una ricerca solitaria e un rapporto diretto e personale con la realtà del malato di mente, di elaborare un pensiero, che spiegasse l’origine più profonda della follia. “Nei numerosi testi che parlano della follia, si trovano descrizioni, considerazioni, fatti,ma non ho mai trovato una spiegazione chiara e soddisfacente dell’intrinseca natura della follia ,di che cosa essa sia e di come questa si distingua dalla sanità “ . Egli osservò, che alla base della malattia mentale,non c’era né degenerazione organica, né un trauma fisico, né un’ereditarietà genetica, ma una storia di vita, un’esperienza concreta caratterizzata da un vissuto insopportabile; questa consapevolezza, nasceva dalla constatazione diretta, che i malati non ricordavano fatti fondamentali e sconvolgenti del proprio passato; l’impossibilità a ricordare era legata, alla non sopportazione del dolore connesso all’evento, così che, in una attiva e inconsapevole falsificazione della loro storia, dimenticavano tutto, costruendosi un mondo più sopportabile. Il giovane Schopenhauer, elaborò così la cosiddetta teoria della dimenticanza: ”La follia è il Lete, è l’oblio di troppo dolore .Poiché l’oggetto di uno straziante dolore psichico si trova sempre e solo nella memoria(…)ecco allora come si spiega il fatto che un simile dolore possa diventare follia (…)nel momento in cui l’uomo (…)perde la memoria e trova sollievo nella follia. I folli (…)si imbrogliano solo rispetto al passato, a ciò che non c’è ,(…) quando parliamo con loro, con nostra grande sorpresa, dallo sguardo, dal loro comportamento, ci appaiono raziocinanti,e ci sembra che fingano,che ci prendano in giro.Ciò accade finché posseggono l’uso della ragione e la loro malattia non è degenerata in un delirio(…) [ma] questi malati in verità [di solito] non delirano; per lo più sono in possesso delle proprie facoltà razionali; solo qualche volta vengono presi improvvisamente dal furore; le vene del collo si gonfiano e non riescono più a dominarsi, attaccano ogni essere vivente, rompono tutto, si strappano i vestiti di dosso; sono completamente fuori di sè . E’ come se spezzassero i fili della memoria (…)nei loro ricordi ci sono dei buchi (luken) che loro riempiono di invenzioni”. Dunque una malattia della memoria, non nel senso di una degenerazione, ma come disturbo del pensiero, che “ creando “ un mondo falso, distrugge le proprie possibilità di rapporto. Per costruire questo altro mondo, che si oppone a quello reale, c’è bisogno di un’energia, di una intenzionalità, spesso non cosciente, “di una forza cieca”: la pulsione. Freud definisce la pulsione“ come una spinta insita nell’organismo vivente a ripristinare lo stato precedente”. Questo meccanismo di sostituzione di significato riferito agli oggetti con cui si è in relazione ha analogie neanche troppo anodine, con il concetto ormai desueto, ma che andrebbe rivalutato di percezione delirante. Occorre chiarire che, definire la follia unicamente come evitamento del dolore, può apparire riduttivo se non addirittura falso; del resto però, alcune ipotesi teoriche su questo legame tra non voler soffrire e alienazione possono essere desunte, ad esempio, dalla clinica delle tossicodipendenze, in cui il problema dell’intolleranza al dolore psichico, viene risolto con l’assunzione di sostanze che alterano il rapporto affettivo e vitale con la realtà. Senza addentrarci troppo in questo campo e mantenendo le indubbie differenze tra tossicodipendenti e malati mentali, possiamo forse affermare che mentre i primi attuano più o meno coscientemente questa strategia di allontanamento affettivo dall’altro essere umano, nei secondi questo meccanismo di chiusura al mondo scatta non coscientemente, apparentemente senza motivo, come se percepissero “ a priori” di non avere la vitalità sufficiente per sopportare un rapporto autentico. Ci interessa focalizzare comunque che nella stragrande maggioranza di casi ,per non dire sempre, le motivazioni di questa negazione del rapporto vanno ricercate nel fallimento di relazioni umane.

Precedentemente avevamo affermato che di fronte ad un dolore di natura fisica il nostro compito di medici era quello di impiegare tutti i mezzi a disposizione per eliminarlo per poi rivolgerci alle cause che lo determinavano; ora in base alla definizione e alle considerazioni che abbiamo fatto sul dolore psichico è chiaro che l’approccio dovrà essere diverso e indirizzato al superamento del dolore tramite la formazione di un immagine che ci faccia valutare l’assenza meno grave (qui l’assenza è intesa nei due versanti come assenza dell’altro con cui abbiamo avuto rapporto affettivo e come assenza di propria realtà umana.). In genere questa operazione di passare dal dolore all’immagine è un fenomeno fisiologico che tutti possono sperimentare, per cui la situazione non richiede intervento medico, anzi può essere vista come elemento di sanità, ma quando ciò non accade si possono creare situazioni che come abbiamo visto possono assumere o valenze depressive con angoscia di non riuscire a superare gli eventi o nei casi più gravi valenze di psicosi gravi che con l’annullamento della situazione perturbante, annullano anche la propria realtà interna determinando la malattia. Questi ultimi due casi esigono l’intervento dello psichiatra che spesso è costretto a scontrarsi con il paziente che cerca di confonderlo sulla sua vera natura; è anche il momento in cui viene cimentata l’abilità dello psichiatra nel rifiutare e frustrare le manifestazioni malate del paziente per rivolgersi alle realtà più sane; ciò alcune volte può produrre paradossalmente uno stato di maggiore sofferenza che non deve confonderci perché forse rappresenta il prezzo da pagare per superare uno stato di immobilismo e per raggiungere una dinamica di relazione autentica. Da queste considerazioni appare quindi evidente che lo psichiatra che voglia rivolgersi con coraggio alle dinamiche di relazione del paziente, per comprendere e curare ciò che si è alterato, debba possedere oltre ad una buona conoscenza verbalizzata della nosografia psichiatrica, due strumenti preziosi ai quali non dovrebbe mai rinunciare: il sentire del corpo,inteso come luogo di formazione dei sentimenti a partire dalle percezioni ,e la critica d’arte intesa come organo di comprensione della vita. Il pensiero di Dilthey con il quale Gaston ci ammonisce è illuminante “un altro elemento del pensiero di Dilthey non sufficientemente valorizzato dalla psicopatologia, riguarda la comprensione degli altri. Dall’uniformità del mondo umano ( che gli deriva dal suo legame con il mondo fisico e organico della natura) ,si sviluppano dei “tipi” di mondo umano sui quali si basa l’individuazione :il tipo, dice Dilthey, non è l’oggetto del pensiero concettuale, ma l’oggetto della visione artistica e poetica…la funzione mediatrice dell’arte (intesa come organo di comprensione della vita) è possibile in quanto può superare i limiti dell’Erlebnis (vissuto) individuale, e perché per suo mezzo si possono comprendere le vite degli arter-ego .Il processo attraverso il quale tutto ciò può avvenire è il processo di riproduzione (qui ci sembra inteso come rappresentazione) .Un individuo partendo da un insieme di elementi fisici ( un gesto, un’espressione ,un movimento, ecc) può risalire alla vita interiore di chi li manifesta : Il riprodurre è un rivivere, dice Dilthe. E rivivere richiede “simpatia “per il proprio oggetto. L’arte rappresenta quindi l’organo della comprensione; cioè l’organo attraverso cui possiamo comprendere gli altri. Essa si pone ,all’interno delle scienze dello spirito, come elemento intermedio tra il vissuto e il pensiero verbale”.

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Si ringrazia Eleonora Serale per la collaborazione alla traduzione dal latino e dal greco.


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