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Dal Minnesota Multiphasic Personality Inventory al "Panda": il MMPI-2 automatico

Paolo Pancheri e Dario De Fidio
III Clinica Psichiatrica Università di Roma
Istituti Ospedalieri "Opera Don Uva" Bisceglie
FIS - Roma

Così come nella diagnosi medica le analisi di laboratorio concorrono a determinare un corretto giudizio, nella diagnosi psicologica l'indagine psicometrica (cioè l'uso dei reattivi mentali) fornisce un contributo fondamentale per la sua formulazione più completa.
In linea generale un test ben tarato fornisce, nelle dimensioni psicologiche che si intende metricamente esplorare, una stima abbastanza precisa dell'"uomo medio", vale a dire di certi valori o quantità (di intelligenza, memoria, difese, apprendimento, ecc.) che fungono da punto di riferimento. Può essere, infatti, di notevole utilità sapere con una certa precisione quanto un determinato soggetto si discosti dalla media, in un senso o nell'altro (1).
Ma il test può anche essere usato per cercare di stabilire il rapporto, non solo tra la persona in esame e la "media" degli altri, ma tra le diverse parti della persona stessa, in una ricerca quantitativa di tale rapporto, per esempio, tra il patrimonio di informazioni e la capacità di risolvere problemi di vita (alla Wais il rapporto tra "Informazione" e "Comprensione" è una buona stima del giudizio) oppure il confronto delle abilità che "tengono" con l'aumento della età con quelle che "non tengono" con l'aumentare dell'età (si sta parlando ovviamente del cosiddetto "Indice di deterioramento mentale") (2,3,4).
Nella diagnosi psicologica è molto importante precisare la quantità e la qualità delle parti sane del paziente perchè ciò è indispensabile non solo nella valutazione ma soprattutto per indirizzare l'intervento terapeutico verso le risorse potenziali che, evidentemente, è più opportuno mobilitare. Studiando le parti sane del paziente è possibile individuare le prove dell'idoneità del paziente stesso alla terapia ipotizzata e alla motivazione al trattamento.
In definitiva le caratteristiche della diagnosi psicologica possono essere riassunte nel seguente modo:

Gli strumenti di valutazione in psichiatria e in neurologia hanno sempre rappresentato una metodica scientifica applicata alla ricerca poiché esprimono il tentativo di rendere oggettivabile l'osservazione clinica mediante la misurazione dei principali tratti psicopatologici (5,6).
Da un punto di vista formale e soprattutto in una prospettiva clinica è però necessario che gli strumenti di valutazione e misura vengano considerati non solo nella loro funzione di "esame di laboratorio" complementare all'esame clinico ma, soprattutto, che possiedano una serie di requisiti (7,8,9,10):

La valutazione psicometrica può, però, essere condizionata da alcuni errori, in particolare quelli legati alla soggettività del giudizio clinico. Infatti, l'attribuzione di un punteggio può essere soggetta a diverse variabili (p. es. precedenti esperienze o particolari aspettative verso il paziente, la qualità della relazione instauratasi tra l'esaminatore e il paziente).
Dunque, l'errore può essere ridotto non solo adoperando scale e questionari strutturati e semistrutturati ma soprattutto adoperando sistemi di interpretazione automatica (11).
Infatti, l'automazione dei test mentali ha risentito di esigenze di natura non soltanto strettamente tecnica ma anche qualitativa (12,13,14):

Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory

Il M.M.P.I. risponde in maniera efficace ai requisiti essenziali richiesti ad uno strumento psicodiagnostico non solo per la sua validità ed affidabilità, ormai riconosciute in tutto il mondo, ma anche per la sua "naturale" applicabilità alle procedure computerizzate (17,18,19,20,21).
Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) di Hathaway e McKinley è un test non proiettivo di personalità e la somministrazione consiste nel sottoporre al soggetto una serie di affermazioni stampate su un questionario relative ai suoi vissuti, condizioni fisiche, abitudini, atteggiamenti e pensieri ricorrenti (22,23,24,25).
Desideriamo, a questo punto, ricordare la differenza tra un test proiettivo e un test non proiettivo: il test proiettivo è organizzato su stimoli ambigui, poco strutturati a cui il soggetto risponde "proiettando" le caratteristiche del proprio funzionamento psicologico (es. il test delle macchie d'inchiostro del Rorschach); il test non proiettivo invece è organizzato con materiale strutturato, comprensibile al soggetto che è invitato a rispondere solitamente in forma binaria ad un quesito (26,27,28).
Come le risposte "Vero-Falso" del MMPI che, opportunamente calcolate tramite griglie di correzione, permettono di ottenere in forma quantitativa una serie di descrittori sulle caratteristiche personologiche e sull'adattamento emozionale del soggetto. Per esempio, la scala D (depressione) del MMPI è composta da 57 items che, valutati tramite una griglia di correzione e calcolati attraverso il rapporto con la media e la deviazione standard del campione di riferimento, forniscono la "misura" della depressione del soggetto (29,30,31,32,33).
Il concetto di base è rappresentato dal fatto che più gli stimoli sono definiti e strutturati e, dunque, la gamma delle risposte possibili ristretta, più il margine di possibilità concesso all'esaminato per proiettare parti di sé, sarà minore.
In questo caso la valutazione psicodiagnostica del soggetto in esame risentirà dello scarto tra i risultati ottenuti con le sue risposte e quelli del campione di soggetti con i quali viene confrontato (campione normativo).
Diversi sono i motivi che collocano il MMPI, come strumento di misura, in una posizione di predominio rispetto agli altri reattivi mentali (34,35,36,37,38):

La nascita del MMPI risale a quasi 60 anni fa, per cui si era ormai resa necessaria una revisione anche in funzione dei mutamenti socioculturali e linguistici avvenuti in questi ultimi decenni. La revisione venne pubblicata nel 1996 da un comitato della "Minnesota University" presieduto da James Butcher e l'adattamento italiano affidato ai Proff. Pancheri e Sirigatti (39,40,41,42,43).
Ormai la pubblicazione della forma 2 del test ha sostituito completamente il vecchio MMPI di cui non sono più attendibili soprattutto i dati normativi.
Vengono di seguito delineati gli elementi più significativi che caratterizzano le innovazioni del MMPI2 rispetto alla precedente versione MMPI:

Il questionario comprende un cospicuo numero di items ai quali l'intervistato risponde in forma binaria: Vero o Falso.

La procedura di valutazione delle risposte al questionario genera due profili (o psicogrammi) composti, il primo da 3 indicatori di validità e 10 scale cliniche, il secondo da 15 scale di contenuto.
Il primo psicogramma è formato da 13 Scale fondamentali, suddivise a loro volta in 3 SCALE DI VALIDITÀ E 10 SCALE CLINICHE

SCALE DI VALIDITÀ

SCALE CLINICHE (o FONDAMENTALI)

  1. scala Hs ("hypochondriasis" = ipocondria)
  2. scala D ("depression" = depressione)
  3. scala Hy ("conversion hysteria" = isteria di conversione)
  4. scala Pd ("psychopatic deviate" = deviazione psicopatica)
  5. scala Mf ("masculinity-femininity, male/female" = mascolinità/femminilità, maschi/femmine)
  6. scala Pa ("paranoia" = paranoia)
  7. scala Pt ("psychastenia" = psicastenia)
  8. scala Sc ("schizophrenia" = schizofrenia)
  9. scala Ma ("hypomania" = ipomania)
  10. scala Si ("social introversion" = introversione sociale)

Le 3 scale di validità (o controllo), sono composte da affermazioni che forniscono indicazioni riguardo la validità del test e, dunque, bisogna tenere conto preliminarmente della "conformazione" delle scale di controllo per avere certezza della validità interpretativa delle scale cliniche. Oltre al valore di controllo, le 3 scale possono essere interpretate nel loro significato clinico: per es. la scala K rappresenta la misura dell'atteggiamento difensivo nei confronti della manifestazione troppo aperta delle proprie reazioni emotive e dunque può attestare la presenza di elementi di ipercontrollo e rigidità (48).

Il secondo psicogramma è formato da 15 SCALE DI CONTENUTO:
Scala ANX (Ansia)...................................
Scala FRS (Paure)...................................
Scala OBS (Ossessività)..........................
Scala DEP (Depressione).........................
Scala HEA (Preoccupazioni per la salute)..
Scala BIZ (Ideazione bizzarra)..................
Scala ANG (Rabbia)................................
Scala CYN (Cinismo)...............................
Scala ASP (Comportamenti antisociali).....
Scala TPA (Tipo "A")...............................
Scala LSE (Bassa autostima)...................
Scala SOD (Disagio sociale)....................
Scala FAM (Problemi familiari).................
Scala WRK (Difficoltà sul lavoro)..............
Scala TRT (Difficoltà di trattamento).........

In linee generali, nelle scale del MMPI, i punteggi alti esprimono caratteristiche psicologiche disadattanti relativamente alla dimensione considerata; i punteggi medi indicano adattamento, i punteggi bassi infine evidenziano la non presenza di patologia (le scale del MMPI sono infatti considerate "unipolari", fatta però eccezione delle scale Mf e Si). Per esempio, se consideriamo la scala D (depressione), in base ai punteggi conseguiti, possiamo esprimere le seguenti considerazioni:
Punteggi alti: caratterizzano la presenza di consistenti polarizzazioni depressive del corso idetico e marcato rallentamento ideo-verbo-motorio, scarso interesse per le situazioni sociali e difficoltà ad intraprendere nuove iniziative. La scala D è generalmente elevata nei profili "psicotici" o "nevrotici"; è piuttosto rara l'elevazione della sola scala D in un profilo in quanto essa è generalmente associata ad altre scale" (49).
È opportuno precisare che, per quanto queste scale conservino una denominazione che rimanda a categorie psichiatriche, in realtà vanno considerate e interpretate alla stregua di dimensioni psicologiche che, in condizioni di elevazione dei punteggi, assumono connotazione patologica e, nonostante il metodo interpretativo di tipo configurazionale multiassiale, la denominazione delle scale cliniche risente (ancora!) della impostazione nosografica kraepeliniana, per cui un tipo di errore metodologico-concettuale potrebbe essere quello di determinare una diagnosi rifacendosi al contenuto delle scale elevate rispetto alla configurazione del profilo MMPI (50).
Per tale ragione la maggior parte degli studiosi del reattivo preferisce connotare le scale cliniche secondo una numerazione convenzionale, individuando quindi l'eventuale quadro morboso con un numero di codice (CODE-TYPE) (51,52,53):
Per esempio, il codice 1/3, caratteristicamente definito "vallo di conversione", è la rappresentazione della elevazione delle scale Hs e Hy ed è suggestivo della presenza dei tratti caratteristici del disturbo somatoforme: "...può essere presente la classica sintomatologia da conversione: i disturbi lamentati comprendono la cefalea, dolori muscolari, problemi dell'alimentazione, astenia,vertigini, disturbi del sonno. Il soggetto mostra una insufficiente consapevolezza del legame intercorrente tra le emozioni e i processi somatici e usa un "linguaggio somatico" per esprimere i propri conflitti (vantaggio secondario)"(54,55,56,57).
La codifica dei code-type viene fatta, preferibilmente, secondo il criterio proposto da Welsh. Secondo il metodo di Welsh, per delineare i tratti salienti di personalità è sufficiente identificare le scale (o la scala) del profilo, caratterizzate dai valori numerici più elevati (58,59,60,61).
Il rapporto di intensità esistente tra le varie scale è sintetizzato nella sigla del profilo la cui codifica (secondo Welsh) è effettuata con la seguente modalità:

>= 90 *

80-89 ^

70-79 ╬

65-69 +

60-64 -

50-59 /

40-49 :

30-39 #

Il MMPI può essere somministrato a soggetti al di sopra dei 16 anni che abbiano acquisito un livello culturale sufficiente a comprendere gli items proposti dal questionario (riteniamo, in ogni caso, necessario raccomandare all'esaminando le seguenti indicazioni:

Proseguendo nel tradizionale impegno nel campo dell'informatica psichiatrica, la III Clinica Psichiatrica dell'Università di Roma, la Casa Divina Provvidenza di Bisceglie e la Fondazione Italiana per lo Studio della Schizofrenia hanno realizzato il "Panda", un software per l'elaborazione automatica delle procedure interpretative del test di personalità MMPI-2.

Nota bene!
La versione che viene presentata prevede lo scoring dei punteggi e l'output di una serie di stampe (a video e su carta) solo in seguito all'immissione dei punteggi grezzi (raw) delle scale fondamentali e delle scale di contenuto, rilevati con l'ausilio delle griglie di correzione fornite dall'O.S. Firenze. Per cui l'utente, dopo la somministrazione del test, sovrapponendo le griglie di correzione, deve calcolare i punteggi grezzi relativamente a ciascuna delle 13 scale cliniche e delle 15 scale di contenuto e inserire semplicemente i punteggi ottenuti nella griglia proposta da una window-test.

ComÔè noto, il punteggio grezzo, per acquisire significato, deve essere rapportato alla distribuzione dei punteggi ottenuta dal campione di standardizzazione al fine di individuare il punto della distribuzione in cui tale punteggio viene a cadere. La conversione in punti ponderati (punti T) avviene con l'elaborazione, attraverso una procedura di calcolo statistica, dei punteggi grezzi (punti Raw) con le medie e le deviazioni standard (nel programma "Panda" si fa riferimento ai valori normativi della taratura italiana di De Fidio - Pancheri):

Scale Fondamentali


L

F

K

Hs

D

Hy

Pd

Mf

Pa

Pt

Sc

Ma

Si

DS maschi

2,43

3,35

4,79

4,08

4,53

4,62

4,58

4,72

2,93

6,28

6,51

4,07

7,67

Media maschi

5,51

5,06

15,67

13,71

19,38

21,04

22,23

24,86

8,60

26,55

27,32

18,39

25,25

Ds femm.

2,29

3,06

4,36

4,53

4,71

4,78

4,64

3,94

3,07

7,14

6,77

3,69

7,92

Media femm.

5,37

5,09

14,23

15,38

21,92

23,17

23,00

33,65

9,42

29,05

28,81

18,62

28,72



Scale di Contenuto

ANX

FRS

OBS

DEP

HEA

BIZ

ANG

CYN

ASP

TPA

LSE

SOD

FAM

WRK

TRT

Ds maschi

3,75

2,93

2,89

4,50

3,43

2,33

2,89

5,23

3,73

3,52

3,25

4,76

3,53

4,51

3,70

Media maschi

5,09

4,21

4,10

6,06

5,96

1,94

5,70

12,02

8,27

8,93

4,69

6,65

4,63

7,15

6,06

Ds femm.

4,26

3,84

3,05

4,92

4,52

2,46

2,85

4,68

3,22

3,25

3,64

4,40

4,12

4,94

3,87

Media femm.

7,24

7,21

5,46

7,90

8,02

2,58

6,04

11,66

7,40

9,51

6,25

6,61

6,46

9,21

6,94


La taratura è stata ottenuta applicando il questionario a 666 soggetti "normali" (234 maschi e 432 femmine) residenti in varie regioni italiane. I maschi presentavano le seguenti caratteristiche socio-demografiche: età media 37.14 anni (DS = 9.61), scolarità media pari a 15.51 anni (DS = 3.62), 61% i coniugati, 34% i celibi, 5% i separati o divorziati. Attività lavorativa distribuita tra impiegati, insegnanti, infermieri, medici, studenti, liberi professionisti ed altre. Le femmine presentavano le seguenti caratteristiche socio-demografiche: età media 32.97 anni (DS = 9.07), scolarità media pari a 14.77 anni (DS = 3.40), 49 % le coniugate, 46% le nubili, 5% le separate o divorziate. Attività lavorativa distribuita tra casalinghe, impiegate, insegnanti, infermiere, medici, studentesse, libere professioniste ed altre. ll punteggio ottenuto rappresenta la posizione del soggetto rispetto al campione normativo (relativamente alla dimensione considerata) e, in linee generali, quanto maggiore è l'ampiezza degli scostamenti dalla norma, tanto più è probabile che il soggetto, rispetto alla dimensione presa in considerazione, esprima una condizione di disadattamento.
Le precedenti versioni automatiche del MMPI prevedevano l'immissione delle risposte Vero-Falso e il programma provvedeva ad effettuare il calcolo seguendo una routine interna che faceva riferimento a griglie e valori normativi sulle quali però l'O.S. deteneva (e detiene) il copyright. Per tale ragione è stata fatta la scelta di mantenere il rispetto delle competenze (e delle proprietà) da parte della Editrice di Firenze.
Relativamente alla sezione "Code-Type" il programma automatico "Panda" offre la stampa di uno statement interpretativo in base alla lettura automatica del valori della prima o delle prime due/tre scale del profilo codificato (Code-Type). Individuando i correlati comportamentali dei punteggi alti di tali scale, è possibile infatti attribuire una dimensione clinica al Code-Type rilevato. Una tale codifica è meritevole di attenzione (oltre che di continuo miglioramento ed approfondimento) in quanto conferisce immediata "leggibilità" al profilo, alla configurazione delle scale di validità, alle "punte alte" e permette, in rapida sintesi, l'individuazione dei tratti caratteristici della personalità del soggetto esaminato.


GLI INDICI DERIVATI DALLE SCALE FONDAMENTALI

Alcuni autori hanno proposto una serie di indici ricavati dalle scale fondamentali (o cliniche) del MMPI al fine di approfondire alcune aree dÔindagine del test e per consentire una valutazione più precisa di alcune dimensioni personologiche.
Degli indici riportati in letteratura, nella versione MMPI-2 "Panda" sono stati scelti quelli riportati in tabella:

FTI

Frustration Tolerance Index (Beall e Panton)

< 1 = bassa tolleranza

AI

Anxiety Index (Welsh)

v. n.= 35-65

NS

Neurotic Score (Ruesh e Bowman)

v. n. = 35-65

PS

Psychotic Score (Ruesh e Bowman)

v. n. = 35-65

OSI

Organic Sign Index (Watson e Thomas)

< 40 = danno psicorganico

Ip

Index of Psychopatology (Goldberg)

> 45 = valore patologico

DeI

Delinquency Index (Rempel)

> 6 = valore patologico

PNS

Psychotic/Neurotic Sign (Taulbee e Sisson)

<7=psicosi ; >12= nevrosi

DFK

Dissimulation Index (Gough)

v. n. = -12 +8

PAI

Passive-Aggressive Index (Welsh e Sullivan)

v. n. = + -

I CRITICAL ITEMS

Una sezione caratteristica del MMPI è quelle relativa ai Critical Items che rappresentano, tra gli items del protocollo, quelli a connotazione maggiormente patologica o comunque caratterizzante una sindrome o un quadro clinico. Nel MMPI1 furono scelti 38 items a connotazione "critica"; nel MMPI2, invece ne è stato riportato un numero molto superiore (185) ma suddivisi per aree di interesse clinico (es. "Ansia e tensione", "Disturbi del sonno", "Confusione mentale", ecc. ). Da alcuni autori vengono considerati gli indicatori della "direzione" in cui andrebbe il paziente in caso di cedimento delle difese. In ogni caso, nella versione "Panda" i critical items non vengono riportati per il già citato rispetto del copyright da parte dell'O.S. di Firenze.
Il MMPI2-Panda è stato realizzato nel 1998 in ambiente Microsoft Access per Win95. Viene distribuito su supporto CD-Rom, è articolato su una routine interna di lettura di una serie di variabili (363 regole decisionali) che determinano la stesura di un report narrativo. La logica interna del programma fa riferimento alla struttura dell'APAP di Paolo Pancheri: 11 dimensioni cliniche valutate tramite una griglia di variabili interpretative:

LE REGOLE INTERPRETATIVE DEL PANDA

DIMENSIONE CLINICA

Variab. Interpret.

range

Atteggiamento verso il test: falsificazione / sincerità

L/K

40

1-40

Tono dell'umore: depressione / eccitamento

D/Ma

47

41-87

Attività: incertezza psicastenica / azione impulsiva

Pt/Pd

44

88-131

Socializzazione: attività / passività nelle interazioni

Si/Pd

34

132-165

Autovalutazione: svalutazione / ipervalutazione

D+Pt/Ma+Pd

32

166-197

Difese nevrotiche: uso di sintomi somatici (1)

Hs/Hy

19

198-216

Plasticità sociale: adattabilità / ostilità sociale

Hy/Pa

34

217-250

Rapporto critico col reale: polarizz.sul sé / fantast.autistica

Hs+Hy/Sc+Pa

28

251-278

Tendenze autistiche e psicotiche (2)

F/Sc

18

279-296

Capacità di adattamento sessuale: disturbi dell'identificazione

e dello stereotipo sessuale di appartenenza e conseguenti

deviazioni di condotta (3)

Mf/(Hs+Hy/Ma+Pd)

Mf/(Pa+Sc/D+Pt

/Hs+Hy+Pt+D)

24

297-320

Capacità di controllo e difesa: controllo emotivo

K/F

43

321-363


(1): polarizzazione sulle proprie funzioni somatiche / tendenza alla somatizzazione dell'ansia e delle problematiche emotive. Entrambi i correlati sono tesi a stabilire schemi di interazione di tipo isterico: ricerca di gratificazione affettiva, uso di sintomi quale modalità non verbale di comunicazione, ecc.
(2): tendenza psicotiche, disorganizzazione dell'attività ideativa, scadimento delle capacità di critica e giudizio, limitazione dei rapporti interpersonali, chiusura autistica. N.B.: il correlato opposto è assente
(3): N.B.: il correlato opposto è assente

È da notare che le Regole Interpretative del Panda integrano il metodo bipolare degli Assi di Diamond considerando anche le scale L, K, F, Mf, Si
Con il programma Panda è possibile personalizzare sia il rapporto narrativo relativo alle scale fondamentali e di contenuto, sia le regole decisionali che lo determinano, sia lo statement descrittivo dei code-type, sia i valori statistici (Medie e Deviazioni Standard).
La principale caratteristica di questo programma è dunque rappresentata dalla possibilità di personalizzare il narrato interpretativo, non soltanto modificando gli statements (la statement library consiste di 363 statements, ognuno corrispondente a una regola decisionale) ma anche, eventualmente, accedendo alle regole decisionali per modificare una condizione che non si ritiene soddisfacente. Per es. la regola decisionale ní 1 del PANDA recita:
L>=65 and L-K >=0 and L-K < 5
cioè, se la scala L è maggiore di 65 pnti T e se la differenza tra la scala L e la scala K è compresa tra 0 e 5, verrà stampato, nell'ambito delnarrato interpretativo, lo statement ní1.
Possono anche essere modificati gli intervalli delle regole decisionali ma, poiché tale variazione verrebbe letta ed interpretata dal programma, si dovrà avere cura di cambiare anche la serie delle regole decisionali successive di questa dimensione clinica per evitare sovrapposizioni di statements in fase di stampa.
Il programma è fornito gratuitamente alle sole istituzioni sanitarie pubbliche e il suo uso è di esclusivo interesse clinico e scientifico. La distribuzione avviene previa richiesta da parte del responsabile del servizio sanitario (la modulistica specifica va richiesta alla FIS-Roma oppure alla Casa Divina Provvidenza ÷ Bisceglie (tel. 080-3994461) o scaricata dal sito www.donuva.it alla sezione "Servizi & Psicodiagnostica").
Vengono riportati gli output di stampa emessi automaticamente dal programma MMPI2-Panda







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recapito degli autori:
Prof. Paolo Pancheri
III Clinica Psichiatrica - Università di Roma - Viale dell'Università 30
00185 Roma - tel. 06/4454765
Fondazione Italiana sulla ricerca della Schizofrenia - Via Tacito 90,
00193 ROMA - tel. e fax 06/3210494
fis@mclink.it
Dr. Dario De Fidio
Casa Divina Provvidenza - Via G. Bovio 76
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