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PSYCHOMEDIA
SETTING INDIVIDUALE
Psicoanalisi



Lavoro psichiatrico e funzione paterna negli scritti di Marcel Sassolas

G. Foresti (1), T. Ferraresi (1), A. Lastrico (1), P. Ambrosi (1, 2)

1) Centro AFaR (Associazione Fatenebefratelli per la Ricerca), S. Colombano al Lambro (MI)
2) Università degli Studi di Pavia



1. Introduzione

Non accade tanto frequentemente, purtroppo, che gli scritti di uno psichiatra/psicoanalista colpiscano il lettore per il vigore delle tesi che sostengono e per la chiarezza con cui (1) vengono presentate. Pensiamo che capiti un po’ a tutti, infatti, quando riflettiamo sui temi centrali della nostra disciplina - temi come la psicopatologia dei disturbi mentali gravi, o il trattamento “integrato“ delle psicosi, il ruolo della psicoterapia nel processo terapeutico etc. - di notare che la nostra parola o la nostra scrittura tendono a diventare involute, evasive oppure incomprensibilmente criptiche.
I testi di cui stiamo trattando, invece, i lavori pubblicati da Marcel Sassolas nel corso di circa un ventennio (e ora usciti nella loro prima edizione italiana a cura di Paolo D'Angeli, Edizioni Borla, Roma 2001a) si sottraggono a questo destino e risaltano nel panorama della letteratura del nostro settore per delle peculiarità di contenuto e di stile che, probabilmente, faranno di questa raccolta di saggi uno di quei libri destinati a restare: uno di quei testi, cioè, che hanno la buona sorte di continuare a essere studiati e ricordati a lungo.
In questo breve contributo ci proponiamo di illustrare alcuni fra quelli che il gruppo di cui facciamo parte (il libro di Sassolas è diventata una lettura comune nell'istituzione in cui lavoriamo) ha ritenuto fossero i temi più importanti affrontati dall“Autore.
Il taglio che abbiamo cercato di dare alla lettura - unica cosa che aggiungiamo all“interpretazione che il gruppo cui apparteniamo ha dato di questo testo - è fondato su un“idea di fondo che pensiamo sia meglio precisare preliminarmente.
Riteniamo che molti di questi scritti siano attraversati da una peculiare passione clinica, una preoccupazione teorico-tecnica che a nostro avviso rimanda a una particolarità della “funzione terapeutica“ che Sassolas molto opportunamente intende sottolineare e discutere.
In coraggiosa controtendenza rispetto all“egemonica prevalenza di quello che un analista italiano ha giustamente definito lo “stile materno“ (Carloni, 1998), Sassolas insiste a far valere la “funzione paterna“ che è implicita nelle responsabilità terapeutiche dello psichiatra e dello psicoanalista.
Misurarsi con la radicalità delle sfide che il pensiero psicotico pone all“organizzazione delle idee e delle pratiche di coloro che cercano soluzioni terapeutiche in psichiatria, significa - nella prospettiva che Sassolas propone - contrastare una tendenza allo smantellamento dell“apparato psichico necessario per elaborare i lutti che fanno crescere il soggetto: i grandi dispiaceri dell“esistenza, ma anche le ordinarie tragedie che la vita di ciascuno comporta.
Cominceremo dunque da qui (§ 2.): perché la psicosi si caratterizza per questa tendenza a distruggere l“apparato per pensare i pensieri?
Successivamente, proveremo a elencare schematicamente le idee che ci hanno maggiormente convinto, distinguendole in tre diversi ambiti:
∑ concezioni del/sul lavoro psicoterapeutico individuale (§ 3.);
∑ ipotesi sul funzionamento del dispositivo istituzionale (§ 4.);
∑ riflessioni sulla rete delle agenzie terapeutiche che costituiscono il sistema complessivo delle cure (§ 5.).


2. Pensare la psicosi “in contropelo”

Uno dei pregi più notevoli dell“edizione italiana degli scritti di Sassolas è la grande cura che Paolo D“angeli e sua moglie Flavia hanno prodigato nella traduzione del testo. Nonostante il formidabile lavoro che essi hanno prodotto c“è però un aspetto della versione italiana del libro che vorremmo discutere subito e che mette in questione proprio il passaggio dalla versione francese a quella italiana (2).
Il titolo del libro è, in Italia, Terapia delle psicosi, mentre il sottotitolo è: La funzione curante in psichiatria. Il titolo originale scelto dall“Autore era però un altro, La psychose à rebrousse-poil, e faceva uso di un“espressione (rebrousse-poil) che può essere tradotta con la locuzione italiana “in contropelo“.
A nostro avviso, questa formula - la psicosi in contropelo - sintetizza felicemente, con una poetica parsimonia di sillabe, quella che è la teoria della funzione curante proposta e discussa da Sassolas.
Come a più riprese ribadisce nel testo, il punto di partenza del suo lavoro è la teoria del “lutto originario“.
Si tratta di un modello concettuale che, a causa della sua lunga e produttiva amicizia/collaborazione con Racamier, Sassolas conosce bene e impiega con grande efficacia. Il lutto originario, per Racamier, era da intendere come “il processo psichico fondamentale per il quale l“Io, fin dalla prima infanzia, prima ancora di emergere e fino alla morte, rinuncia al possesso totale dell“oggetto”. Con il lutto originario, il soggetto “compie il lutto di un“unione narcisistica assoluta e di una costanza dell“essere indefinita, e tramite questo lutto, che fonda le sue stesse origini, opera la scoperta dell“oggetto e del Sé” (Racamier, 1993, p. 39).
Sottolineando gli accenti winnicottiani (3) impliciti in questo modello, Sassolas intende il lutto originario come un processo di crescita psichica che consente il passaggio dalla “madre-atmosfera”, cioè dalla “madre-ambiente” (Winnicott, 1970), alla “madre-oggetto”.
Il bambino - scrive Sassolas (2001b; p. 3) - “perde la prima e se ne lamenta, ma trova l“altra separata da lui e dunque oggetto di desiderio: è l“atto fondante della sua esistenza di soggetto separato”.
Rottura necessaria della bolla narcisistica iniziale (alla quale Racamier dava il nome di “seduzione narcisistica”: più avanti ce ne occuperemo estesamente), il lutto originario è un processo che successivamente ne renderà possibili molti altri.
Ogni volta che la vita costringerà il soggetto a fare i conti con una rottura, con una perdita, con un trauma, ella o egli potrà, anzi dovrà, fare ricorso a ciò che resta dentro di lei/lui di quello ch“è accaduto in occasione di questo primo e fondamentale prototipo luttuoso.
Se questo processo non si è compiuto con la radicalità necessaria (“ferite di lutto mai aperte, mai si richiudono” - scriveva Racamier), il danno maggiore, per il bambino, è una sorta di “impasse fantasmatica”, una vera e propria agenesia delle capacità di desiderare, di immaginare e di sognare (“non si fantastica su ciò che si ha, non si ritorna verso ciò da cui non si è mai usciti”: Sassolas, 2001b; p. 3).
Nelle prime pagine del suo libro, questa teorizzazione è impiegata da Sassolas per formulare un“ipotesi assai utile per comprendere il funzionamento psicotico.
“La psicosi - scrive (2001a; p. 29) - rappresenta il rifiuto di vivere quest“esilio, il rifiuto di esistere, di avere un“identità definita, per non dover soffrire la tortura quotidiana della separazione”: separazione “sia dal bambino meraviglioso che tutti siamo stati (…), che dalla madre narcisista depositaria di questa perfezione perduta”.
In un paragrafo intitolato Civiltà tecnologica e psicosi: stessa battaglia, Sassolas mette in evidenza che la posta in gioco nella lotta dello psicotico contro il mondo è stranamente la stessa che sembra promuovere anche lo sviluppo della civiltà umana nel suo complesso.
“L“idea del progresso, che è il mito centrale di questa civiltà tecnologica, colloca da qualche parte una vita migliore, una pienezza di felicità da trovare seguendo un vettore puntato sempre avanti, verso il futuro. E tutto per meglio mascherare ai nostri occhi il fatto che questa idea di progresso veicola la folle nostalgia della pienezza narcisistica primaria, all“altro capo del vettore della nostra storia, nel più profondo passato di ciascuno di noi” (p. 30).
Psicotici e tecnocrati, dunque, incapaci di rinunciare al sentimento di pienezza senza limiti del narcisismo primario, sarebbero pertanto imparentati dalla stessa difficoltà/impossibilità a pensare quegli aspetti della vita che rendono difficile e penosa l“esistenza di tutti: i lutti, appunto, le separazioni, i limiti, la morte.
Chi non conosce il testo potrebbe scambiare queste tematiche per quelle troppo diffuse banalizzazioni della psicosi che finiscono per ridurla a un fenomeno antropologico universale e tuttavia confuso, vago. Concezioni che riteniamo non solo teoricamente discutibili, ma anche clinicamente dannose, perché privano gli operatori della salute mentale proprio di ciò che sarebbe maggiormente necessario per far fronte alle loro gravose responsabilità: una teoria seria, cioè plausibile e convincente, che li aiuti a comprendere la specificità dei fenomeni di cui si occupano e a farsi carico delle notevoli responsabilità che ne derivano.
Sassolas però non appartiene alla schiera dei vari e vaghi edulcoratori della psicosi, e per il modello che propone sa fornire diverse ragioni, tutte pertinenti e clinicamente fondate.
La differenza sostanziale fra noi normaloidi e i nostri utenti più sfortunati consisterebbe nella qualità dei sistemi di difesa mobilitati per far fronte a queste problematiche fondamentali.
Mentre noi siamo continuamente costretti a mostrare di essere già divenuti “questo famoso Io che tutti siamo spinti a diventare” (p. 32), gli psicotici intraprendono una strada diversa.
Terrorizzati o irriducibilmente disgustati dalla realtà, essi realizzano “l“impresa sistematica e insidiosa dello spodestamento di sé, dell“esilio dalla propria vita psichica, dell“erosione dell“identità, della dissoluzione progressiva verso l“anonimo, l“impersonale, l“atemporale” (p. 29).
La psichiatria classica, accusata non sempre a ragione di ogni male (e però certamente criticabile, poiché ossessivamente interessata solo ai sintomi e al loro controllo), non si è saputa rendere conto che le sue pratiche non andavano nel senso di contrastare questa tendenza implicita nel funzionamento psicotico, ma ne facilitavano anzi lo sviluppo.
Pur senza volerla demonizzare (questa psichiatria “dimostra di essere più sciocca che cattiva”, “più complice che responsabile” - scrive), Sassolas ritiene che debba essere sottolineato che essa, la psichiatria classica, ha appunto assecondato la psicosi, “accarezzandola nel senso del pelo” (p. 28) invece di affrontarne terapeuticamente la tendenza alla deriva depersonalizzante.
Un brano che più di altri connota l“atteggiamento che Sassolas propone ai suoi collaboratori e a suoi lettori, è a nostro avviso il seguente:

“A rischio di apparire un purista, dirò che non siamo pagati per essere gli amici o gli accompagnatori dei pazienti. Dobbiamo essere i loro terapeuti, cosa che può essere per loro maggiormante utile. Questo significa che dobbiamo assumere il rischio di scontentarli, di deluderli, di farli soffrire, ostinandoci a voler svolgere questo ruolo, tanto ingrato per noi quanto frustrante per loro. Il nostro ruolo è quindi di essere attenti all“emergere di queste inevitabili delusioni e sofferenze — sia che abbiano la loro sorgente all“interno della relazione che altrove. E dopo averle riconosciute, dobbiamo definirle con le parole: se queste suoneranno giuste, e se testimonieranno anche la nostra empatia, il paziente avrà qualche possibilità di poter infine riconoscere come proprie le sue delusioni e le sue sofferenze fino a quel momento negate o espulse. Così, poco a poco, potrà rafforzare la sua autostima e il controllo della propria vita psichica” (p. 338).

Questo testo, che si intitola Il nostro ruolo terapeutico, potrebbe essere inteso come la spiegazione del conciso sottotitolo del primo capitolo: come smussare gli angoli senza girare a vuoto (p. 27).
Per comprenderlo correttamente, però, bisogna aver seguito Sassolas nella complessa struttura delle sue argomentazioni.

3. Funzionamento psicotico e lavoro psicoterapeutico

Proviamo allora a riassumere che cosa Sassolas sostiene in tema di psicoterapia individuale degli psicotici.
Il capolavoro del funzionamento psicotico, il risultato pi compiuto delle difese messe in campo contro la vita psichica e il contatto con gli altri, certamente il ritiro autistico che si osserva nei pazienti pi gravi.
L’esito di questa “invaginazione all’interno di se stessi’ (p. 31) è, insieme al suicido, la risposta pi radicale e più efficace alla dimensione tragica dell’esistenza umana; quella dimensione angosciosa e incerta con la quale lo psicotico rifiuta assolutamente di confrontarsi.
Dato per che questo ritiro - per fortuna - non quasi mai completo, ecco che lo psicotico, seppur riluttante, si lascia coinvolgere dal mondo che lo circonda e prova ad intrattenere una relazione sui generis con i suoi curanti.
Ci che si osserva in questi casi appunto l’insufficienza del lutto originario.
Incapace di rinunciare alla perfezione del narcisismo primario, lo psicotico proietta su di un altro “questo stato di perfezione iniziale e l’investimento di quest’altro come prolungamento narcisistico di s’ (p. 31). “Colui o colei che investito in questa maniera, lo pi come parte del paziente stesso che come un essere separato’.
E’ questo investimento che denominiamo narcisistico, che stabilisce lo spartito sul quale lo psicoterapeuta dovr inventare, se ne sar capace, le variazioni trasformative e terapeutiche: “destino mostruoso al quale non pu ribellarsi, destino favoloso al quale pu solo sottostare con reciprocit’.
Anche se noi riconosciamo volentieri quest realt soprattutto nella struttura delle relazioni che il paziente intrattiene con i suoi congiunti, il contratto emotivo che lo psicotico propone al suo curante di questa natura, di questa stessa primitiva pasta.
Ne consegue che le relazioni dei terapeuti con i loro utenti tenderanno spessimo - anzi sempre, secondo Sassolas: precisamente tutte le volte che c’ vera relazione - ad assumere questo carattere fusionale, che insieme salvifico (pi sul fronte del curante) e simbiotico (pi sul fronte del paziente).
Quali sono i suggerimenti tecnici che il libro allora propone per riuscire ad affrontare questo tipo di relazioni?
Occorre innanzitutto non dimenticare mai che l’attivit psichica è, per i soggetti a funzionamento prevalentemente psicotico, sinonimo di dolore e di pericolo. Questo vale per le produzioni psichiche del paziente, che intende il proprio vissuto interiore come una fonte di pericolosa e inaccettabile instabilità. Ma vale anche per l’attivit psichica dei curanti, che suscita tormenti narcisistici penosissimi proprio in quanto ricorda continuamente al paziente che c’ qualcosa, che può esserci qualcosa, fuori di lui/lei, che ha vita e valore.
Da qui la necessit di:

a) non essere solo astinenti, nel senso tecnico classico (che quello di lavorare per mantene una posizione solitamente descritta con la formula “benevola neutralit’); l’atteggiamento di controtransfert maggiormente auspicabile’, scrive Sassolas, quello della “discrezione, o piuttosto della modestia’ (p. 60); parlare dunque con semplicit e con misura, piuttosto che chiudersi in un silenzio meditativo, o indulgere in affermazioni allusive e oracolari;

b) dato che il paziente ha una tendenza a funzionare in un registro di confusione narcisistica (“il solo investimento di cui pu concepire di essere destinatario quello che gli famigliare, ovvero l’investimento narcistico che ingloba, invade, penetra, prende possesso’), Sassolas insiste molto sulla necessit di esplicitare quanto pi possibile, e ripetutamente, le caratteristiche del progetto terapeutico (p. 56); queste spiegazioni aiuteranno il paziente a elaborare cognitivamente, e dunque anche a controllare emotivamente, le parole e i progetti che sono formulati dai suoi curanti;

c) mentre con un soggetto a funzionamento prevalentemente nevrotico il setting del trattamento a svolgere la funzione di terzo simbolico, nel trattamento dei soggetti psicotici vi la necessità che questo “terzo’ sia incarnato da un terzo reale: da qui il suggerimento che la presa in carico sia attuata da almeno due persone — “bifocalizzazione’ il cui scopo è “introdurre nella situazione duale, un terzo simbolico che le impedisca [alla relazione] di impantanarsi nelle delizie e nei tranelli degli investimenti narcisistici’ (p. 51);

d) per riuscire a tollerare l’aggressivit del paziente, Sassolas ricorre ripetutamente al modello kohutiano della rabbia narcisistica: l’ostilità del paziente, a suo avviso, non odio, perch questo sentimento pu essere indirizzato solo verso un oggetto esterno e ben distinto da s (p. 61); questi sentimenti di ostilit riflettono piuttosto la disperazione, l’esasperazione del soggetto che non riesce a sentirsi capace di controllare n la realt interna, né quella che lo circonda;

e) per riassumere in una formula la sua concezione del ruolo curante, Sassolas ricorre all’efficace locuzione “esistere psichicamente in presenza del paziente’ (p. 70): senza acrobazie interpretative, senza eccessi di esibizione (ma anche senza eccessi di discrezione), i terapeuti possono lavorare affinch il paziente accetti di tollerare prima, e di comprendere poi, lo psichismo dei curanti (“ soltanto accettando che (…) i nostri pensieri, i nostri sentimenti, diventino l’oggetto dell’investimento dei pazienti, che abbiamo qualche possibilit di vederli, prima o dopo, spostare questo interesse verso la propria vita mentale’; ibid.);

f) per evitare di restare imprigionati nei fenomeni d’idealizzazione, che si alimentano di fantasmi di esclusivit fusionale e di vissuti persecutori, i curanti dovrebbero, secondo Sassolas, lasciar trasparire la propria persona: “solamente accettando di mostrarsi nella sua banalit di uomo o di donna intento al proprio lavoro tra altri uomini e altre donne, egli permetter al paziente psicotico di avanzare al suo fianco senza troppa paura’ (p. 54); naturalmente, la relazione deve restare una relazione professionale, ma le “riunioni di lavoro, organizzative, di svago, gli incontri in un centro diurno etc. possono essere occasioni, per il paziente, di incontrare nella banalit della realtà quotidiana sia il suo terapeuta, sia gli alter ego di quest’ultimo, ovvero i membri della stessa quipe’ (p. 55);

g) indispensabile che le fonti di incertezza del paziente nei confronti del trattamento siano ridotte al minimo: il paziente deve poter nutrire una grande fiducia nel quadro complessivo del trattamento, che dunque deve poter apparire come estremamente affidabile tanto lui quanto ai suoi curanti; questa solidit e questa fiducia, tuttavia, non dovrebbero esitare in una “illusione di supplenza’ e in una “vertigine riparatoria’ (p. 35); essendo sempre presente il rischio di un intrappolamento nell’unisono onnipotente, occorre che il terapeuta conservi un distacco critico nei confronti del dispositivo di cura in cui opera: mostrare di avere una fiducia equilibrata che non nega le manchevolezze dell’istituzione curante, servir al paziente per vedere nella realt a lui circostante un modello di relazioni solide e affidabili fra adulti relativamente sani, seriamente coinvolti in un compito comune;

h) l’ideale comunicativo, l’obiettivo psicoterapeutico che Sassolas indica come una meta a cui tendere nell’interazione dialogica con il paziente, pu a tutta prima apparire incomprensibile e/o paradossale: “gli interventi pi adeguati - scrive (p. 59) - sono sempre quelli in cui noi rispondiamo a ci che i pazienti hanno detto di s, parlando di noi senza fare riferimento a noi stessi’; la raccomandazione ad un uso parsimonioso e disciplinato dell’empatia: si dicono cose significative agli altri, solo se si riesce a tenere presente (ma sullo sfondo, non in primo piano) l’esperienza che si fatta con se stessi: riconoscere la sofferenza narcisistica dell’altro, dunque, e saperla nominare con garbo, come un problema che non solo dell’altro, ma come un destino comune che possiamo davvero comprendere perch in certa misura ci coivolge.

4. Le strutture intermedie e la psicoterapia

Tutta la seconda parte degli scritti di Sassolas è dedicata a descrivere e a discutere i principi di trattamento psicoterapeutico delle psicosi che l’Autore ritiene debbano essere impiegati nelle strutture residenziali.
La psicoterapia individuale e intensiva è spesso impossibile e/o controindicata con gli psicotici (4).
Essa infatti richiede, da parte del paziente, delle competenze emotive e delle capacità elaborative che sarà in grado di mettere in campo solo a un certo punto nell’evoluzione della sua storia e nello sviluppo del suo trattamento.
“La situazione psicoterapeutica suppone in colui che la vive - scrive Sassolas - la capacità di provare come proprie le emozioni e di supporre che abbiano un senso. Ma l’obiettivo del funzionamento mentale psicotico è proprio quello di proteggere il paziente dalle emozioni, non solo tentando di rigettarle fuori di sé o di distruggerle, ma anche tentando di cancellarne ogni traccia psichica, con la falsificazione o la distruzione del loro senso” (p. 225).
L’abitudine a svalutare i simboli e le parole, oppure la propensione/coazione a farne un uso iper-determinato e peculiare (l’equazione simbolica, le interpretazioni paranoidee, il delirio etc.), rende il campo discorsivo con il paziente un terreno molto accidentato, sul quale lui stesso non ama muoversi in compagnia.
Contraddicendo il nostro “culto del verbo” (p. 323) che ci spinge a svalutare ogni messaggio agito come se fosse sempre un passaggio all’atto, il paziente psicotico travasa buona parte della sua vita psichica nella sua quotidianità concreta, e riserva un posto privilegiato al ‘reale’ e all’agire (5) (non il nostro reale, in effetti, ma una variante sui generis della realtà, pervasivamente infiltrata da fenomeni proiettivi e da oggetti bizzarri).
Possiamo dire infatti che il sistema delle difense psicotiche è centrifugo perché tende a disperdere, a separare, a dislocare, ad allontanare i fenomeni psichici gli uni dagli altri per renderli insensati e anodini (cioè, etimologicamente, non-dolorosi (6).
Se non si intestardisce a voler far funzionare il soggetto come forse non potrà mai funzionare, se non confonde cioè la propria “funzione terapeutica” con l’attività psicoterapeutica in senso stretto e proprio (p. 72), lo psichiatra deve allora riconoscere che per realizzare un dispositivo di cure efficace queste difese non debbono essere attaccate frontalmente, ma devono essere avvicinate con cautela, riprendendo pazientemente gli effetti di dispersione e depotenziamento psichico che il funzionamento psicotico tende a produrre.
Se le difese psicotiche sono centrifughe, occore dunque che il movimento centripeto della terapia sia sia prudente, graduale, rispettoso dei tempi di evoluzione/crescita dell’apparato psichico del soggetto che usufruisce del servizio (si ricordi la formula citata più sopra: smussare gli angoli senza girare a vuoto).
Da qui la convinzione di Sassolas che le strutture intermedie abbiano un ruolo importante nel trattamento degli psicotici.
Dato che il soggetto utente non può, o non vuole, parlare (7), dato che tende a disperdere in una molteplicità di relazioni e di pratiche esteriori apparentemente a-simboliche i contenuti del suo mondo interiore, occorre allora che certe fasi del trattamento avvengano in contesti istituzionali e relazionali tali da facilitare l’elaborazione di queste difficoltà di contatto.
Le strutture intermedie, con il loro complesso intreccio di trattamento e di vita quotidiana, sono adattissime a questo scopo. Ma perché possano funzionare in questo senso, è necessario che esse abbiamo tutt’una serie di requisiti organizzativi, tecnici e culturali.
La caratteristica essenziale che le distingue dalle altre strutture di cura della psichiatria è che esse “possono essere investite narcisisticamente da parte di coloro che le utilizzano” (Sassolas, 2001b; p. 152).
Quest’aspetto, che è il loro principale atout terapeutico, è però anche il loro problema clinico e politico (8) centrale. Non c’è nessuno che si occupi seriamente di psicotici che possa evitare di misurarsi con “il trabocchetto inevitabile e necessario dell’investimento narcisistico” (ibid., p. 155).
Citando Racamier, Sassolas sostiene che i pazienti psicotici non possono identificarsi che con coloro che hanno accettato di identificarsi con loro.
Nelle comunità terapeutiche, nei dispositivi di cura in cui il confronto ravvicinato, o addirittura la convivenza fra paziente e staff, sono il cardine del trattamento, questi processi di identificazione possono produrre fenomeni psicosociali individuali e gruppali imponenti.
Quante volte accade infatti di dover constatare, tanto nei servizi pubblici che nelle strutture private, che le équipes sono in preda a una sorta di continua guerra intestina?
Perché succedono queste cose? Quali sono i fattori che innescano queste dinamiche?
Sassoals sostiene che queste situazioni sono il frutto di quella che egli definisce “la trappola dell’atteggiamento riparatorio” (p. 294), un problema che a sua volta risulta da quel trabocchetto dell’investimento narcisistico cui si è fatto cenno poco sopra.
Vediamo brevemente qual è la descrizione che Sassolas ne fornisce.
“Per ricreare con noi questa relazione d’imprigionamento, il paziente psicotico fa spesso ricorso alla svalutazione delle sue competenze: con la sua inadeguatezza commuove gli operatori, li tocca nella sfera narcisistica del loro ideale professionale — cosa che rappresenta una maniera per imprigionarli, per colpirli psichicamente. Gli operatori, stimolati in questo modo, si lasciano narcisisticamente convincere poco a poco che il paziente non può vivere senza il loro sostegno incondizionato e permanente, e si esauriscono così nel compensare i suoi deficit con un atteggiamento riparatorio” (p. 291).
E’ quella che Sassolas definisce, con ironia, “la psichiatria della bontà” (ibid. p. 291).
Chi è così buono, chi è così generoso nei confronti del paziente, non può facilmente accettare di condividere con altri la sua insostituibile funzione.
Ecco dunque che si lascia emarginare dalla rete professionale cui appartiene, e che si isola insieme al "suo" paziente, col quale fatalmente riprodurrà quella bolla narcisistica primitiva che è il problema originario di questo soggetto mancato che è il "suo" paziente.
La soluzione che Sassolas propone per questi problemi, non è il ritiro nella posizione pseudo-astinente (e in realtà spesso solo cinica e distante) dell’operatore che imita il bon ton psicoanalitico (9) atteggiamento che è così frequentemente la maschera di un burn-out sui generis degli psichiatri.
La soluzione che Sassolas propone è “semplicemente” il buon funzionamento dell’équipe curante: l’abitudine a discutere e a rivedere regolarmente il progetto terapeutico sia con gli operatori che con l’interessato.
Nessun argomentazione o perifrasi può rendere più efficacemente l’idea di ciò che intendiamo con l’espressione "buon funzionamento" dell’équipe dei brani che qui seguono.

“Quando il funzionamento di un’istituzione non permette ai terapeuti che vi lavorano quest’attenzione rispetto agli atti dei pazienti e questa riflessione successiva su di essi, la trama della vita quotidiana appare loro di solito fastidiosa e il loro lavoro poco importante. Tanto più che la loro attività di cura è oggetto di quegli attacchi di invidia dei pazienti richiamati in precedenza, attacchi che li costringono a un vissuto di inutilità e di noia. L’unico antidoto a questa depressione latente dei terapeuti è l’interesse legittimo rivolto dal medico responsabile ai dettagli della loro relazione quotidiana con i pazienti nelle riunioni di verifica che intrattiene regolarmente con loro” (ibid. p. 184: il grassetto è nostro).

“E' in un percorso istituzionale con tali pazienti, tutti i protagonisti del sistema di cura che possono essere interpellati hanno una funzione psicoterapeutica da svolgere, non certo giocando agli psicoterapeuti, ma mettendo la loro capacità di pensare al servizio del progetto psicoterapeutico, cosa che suppone evidentemente che quest’ultimo sia loro familiare a prescindere dal ruolo che svolgono nel sistema. Per far ciò, è necessario che i protagonisti del sistema di cura - compresi quelli che non sono terapeuti, come il personale amministrativo - si sentano in diritto di pensare a ciò che succede fra il paziente e loro stessi quando si incontrano. La condizione necessaria a questo libero utilizzo delle loro capacità è che essi non siano tenuti distanti dal progetto di cura, che ne conoscano non solo le modalità, ma anche le finalità, che questo sia loro familiare: cosa che suppone relazioni di prossimità e di fiducia tra terapeuti e non terapeuti” (ibid. p. 102: il grassetto è nostro).

“Come tutti sanno, tra loro [tra i pazienti "indocili"] sono rari quelli che "mettono tutte le loro uova nel paniere" [ovvero che accettano pienamente la disciplina del lavoro psicoterapeutico] Ma se il luogo investito da questo paziente indocile è la cucina, o la sala della televisione, o il laboratorio, bisogna forse disinteressarsi di ciò che vi mette di suo perché non si tratta di uno studio di psicoterapia? Se per trovare la traccia delle emozione proiettate all’interno della persona che ha investito, bisogna interessarsi al vissuto dell’infermiere, dell’educatore o dell’istruttore, bisogna forse rinunciarci perché questi attori del sistema di cura non sono analisti diplomati?” (p. 321: e anche qui il grassetto è nostro).

5. Pensare e gestire la rete dei servizi

Vediamo ora che cosa si trova di utile, in questo libro, a proposito di continuità terapeutica, di progetti individualizzati e di relazioni inter-istituzionali.
Da circa vent’anni a questa parte, tutti i paesi industrializzati si sono dotati di una rete di servizi psichiatrici più o meno ben sviluppata e più o meno ben integrata. Questa rete, in parte ambulatoriale, in parte residenziale e semi-residenziale, è stata costruita allo scopo di uscire dal vicolo cieco dell’istituzione asilare.
Per evitare che questa rete diventi un circuito di agenzie caoticamente concorrenti, utilizzate dallo psicotico per evitare di intrattenere relazioni significative con gli operatori, sono stati inventati diversi sistemi di governo clinico del processo di cura, tutti più o meno esplicitamente caratterizzati dall’impiego del principio di continuità terapeutica.
Necessari per por fine alla dispersione antiterapeutica (con le sue prese in carico successive, a rischio d’essere inconcludedenti perchè contraddittorie anziché integrate), questi sistemi di governo del processo di cura hanno però un limite importante: essi trascurano che questa dispersione ha una sua ragion d’essere proprio nella struttura difensiva del paziente. Essa serve a quest’ultimo per difendersi contro l’angoscia derivante da relazioni divenute troppo ravvicinate, troppo intense, o troppo intrise di fantasmi del paziente.
Anche a questo riguardo, il centro del discorso di Sassolas è ancora una volta il ragionamento clinico.
Discutendo il caso di un paziente che chiama Pierre-Louis (p. 310 e sgg.), Sassolas illustra l’utilità di un’intesa terapeutica di fondo fra clinici che operano a diversi livelli del sistema di cura.
Pierre-Louis è sia un paziente personale di Sassolas, sia un utente in carico al dispositivo di cure di cui lui è direttamente responsabile. Dopo una lunga presa in carico ch’era stata evidentemente laboriosa ma anche clinicamente produttiva, il paziente annuncia la decisione di partire per un’altra città, dove a suo dire lo stava aspettando un tirocinio di formazione professionale. La partenza è però una fuga in avanti, e il viaggio si conclude in capo a pochi giorni e con un’ospedalizzazione d’urgenza.
“Se l’ospedale fosse stato mio territorio, come lo erano il Centro Medico Psicologico dove si svolgevano i nostri incontri e il Centro dove progettava di abitare - scrive Sassolas -, Pierre-Louis si sarebbe trovato nell’incapacità di utilizzarlo come luogo terzo” (p. 312).
L’ospedalizzazione si dimostra essere, invece, un momento di crisi produttiva sul piano clinico e maturativo, una fase importante della sua vita che gli consente di elaborare, lontano dal suo terapeuta, problematiche emotive che concernono la sua capacità di tenere le distanze, e cioè ancora una volta il sottofondo narcisistico della sua relazione con il suo terapeuta (10).
“Se quella crisi ha dato i suoi frutti - conclude l’Autore -, è stato perché l’ospedale ha accettato di giocare questo ruolo particolare di terzo, di ricettacolo temporaneo di una crisi i cui protagonisti erano altrove, di contenitore di sintomi il cui senso riguardava altri curanti” (p. 313).
Il centro del ragionamento clinico-istituzionale di Sassolas è quindi riassumibile con questo quesito: come è possibile far sì che questa attitudine di collaborazione al progetto terapeutico e di reciprocità d’impegno fra i servizi sia più diffusa, più sistematica?
Il problema che rende infrequente quest’integrazione/collaborazione è naturalmente sempre lo stesso: l’imprigionamento narcisistico nelle relazioni che i pazienti hanno istituito con i gruppi di terapeuti con i quali interagiscono.
Il problema che si pone a questo livello però (cioè al livello delle politiche istituzionali e delle scelte organizzative), non può essere affrontato con gli strumenti che sono adatti su un piano di funzionamento individuale (ad esempio con l’analisi del controtransfert, che un operatore ha modo di fare grazie all’équipe, con o senza un supervisore esterno).
Per affrontarlo efficacemente bisogna innanzitutto aver messo in opera una rete di servizi strutturalmente interconnessi, e in secondo luogo assicurarne il corretto funzionamento con adeguate politiche gestionali.
Per quanto riguarda il primo problema, Sassolas ha le idee particolarmente chiare.
Fondando il suo ragionamento su una lucida ricostruzione della nascita, in Francia, dell’idea del settore (p. 333), Sassolas propone una rete di servizi coordinata ma discontinua (11), che sia in grado di affrontare con decisione il “dogma dell’unicità della presa in carico”.
Per quanto riguarda il secondo problema - le politiche gestionali e il governo clinico dei processi di cura - le idee di Sassolas sono molto articolate, e possono a nostro avviso essere riassunte come segue.

- Evitare la “cacofonia istituzionale” aprendo al futuro clinico del paziente e al lavoro di altre agenzie terapeutico-riabilitative: in psichiatria più che in ogni altra disciplina medica, “la confusione nuoce sempre alla cura” (p. 331); evitarla, aiuta gli operatori a maturare nei confronti del paziente un atteggiamento che Sassolas definisce di “anticipazione terapeutica” (p. 365, 369, 383). Anticipare i bisogni futuri del soggetto, come la madre che ha saputo rinunciare al possesso narcisistico del suo bebè, facendo comprendere che ciò che più conta per i terapeuti non è la fedeltà del paziente alle loro persone, il possesso totale dell’oggetto-paziente, ma i progressi che spingono quest’ultimo verso la crescita e l’autonomia.

- Affermare fortemente il ruolo dei responsabili apicali: proprio perché il rischio di imprigionamento nell’equivalente psichiatrico della preoccupazione materna primaria è così elevato, “è necessario che nell’équipe curante almeno una persona occupi un posto meno impegnato nella relazione di cura, quindi protetta maggiormente dal rischio di seduzione narcisistica”. “Quando in una struttura di cura appare una stagnazione dei pazienti e una difficoltà a rimettere in discussione il loro posto nel sistema, significa che la resistenza al cambiamento dei pazienti ha contagiato gli operatori e che il responsabile istituzionale ha rinunciato a svolgere questa funzione ingrata di terzo fra i curanti e i pazienti” (p. 366).

- Conoscere/elaborare la fantasmatica istituzionale: per poter svolgere efficacemente il suo difficile compito, il responsabile istituzionale apicale deve avere abbastanza chiare quali sono le determinanti fantasmatiche del funzionamento del dispositivo di cui si occupa (p. 386 e sgg.). Se è in un assetto privato-privato, deve sapere che il contesto micro-sociale tenderà a mobilitare fantasmi di esclusività relazionale; se opera in un’area di medicina pubblica, fantasmi di anonimato, di minaccia persecutoria, ma anche di dipendenza ad infinitum; se invece è in un settore privato-convenzionato, fantasmi di reciprocità, di negazione delle differenze e di diniego della dimensione terapeutica.

- Curare l’immagine dell’istituzione curante: lo specifico delle Strutture Intermedie (SI) è di essere luoghi di cura “che possano essere investiti [narcisisticamente] dal paziente”, ovvero luoghi che possano essere utilizzati da lei/lui “per la rappresentazione delle sue trame intime, divenendo nel vero senso del termine il teatro della sua cura” (p. 324). Solo se finirà per sostituire l’importanza dell’oggetto-delirio e a divenire “l’oggetto-feticcio” del paziente (p. 341), le SI potranno svolgere appieno la loro funzione terapeutica. Dunque, curare l’immagine della struttura, è necessario per far sì che su di essa possa avvenire un “investimento preliminare positivo” (p. 361). Si tratta di un lavoro istituzionale indispensabile cui l’équipe deve dedicare una cura proporzionata all’importanza del tema.

- Favorire il diffondersi di un’idea valorizzata ma non evasiva delle rotture istituzionali: reti di servizi sempre più articolate e differenziate, rendono possibile offrire risposte sempre più specifiche alle trasformazioni dei bisogni del paziente. Quest’articolazione istituzionale ha però un effetto collaterale importante nelle rotture di legame che si impongono nelle relazioni tra il paziente e i suoi curanti. Combattere la “banalizzazione delle rotture istituzionali” (p. 360), senza per questo veder in essi solo degli “artefatti nocivi” (p. 314), è un compito costante a cui devono attendere le componenti più professionalmente qualificate e competenti dell’équipe.

- Insegnare a distinguere fra legame reale e legame psicologico: il distacco dai propri curanti di riferimento è doloroso. Inoltre, inconsciamente, “gli operatori vivono quasi sempre come scomodo ”un alternarsi di responsabilità nella presa in carico”, perché vedono in esso un “attacco narcisistico alla loro autostima” (p. 314). Distinguere fra legame reale e legame psicologico (possiamo restare in contatto anche se per il momento non saremo più tanto spesso insieme), è inspensabile per progettare costruttivamente i rimaneggiamenti del programma terapeutico: “permettere che il legame reale del paziente con gli operatori vada diminuendo, senza alterare il legame psichico che lo unisce a loro: ecco un buon obiettivo per un sistema di cura” (p. 346).

- Creare “ponti narcisistici” fra le strutture: dato che il paziente ha bisogno di prove concrete che lo smentiscano il convincimento che “al di là della separazione non esiste che il vuoto” (p. 371), i curanti dovranno esercitare una particolare cura nel preparare le dimissioni. Si tratterà di farsi dimettere dal paziente, piuttosto che di dimetterlo: di (ri)presentagli i suoi nuovi/vecchi referenti, lasciando a lei/lui l’iniziativa nella gestione emotiva della crisi correlata alla separazione.“Rinunciando all’esclusività della cura” (p. 378) e introducendo dei terzi fra l’agenzia in cui operiamo e il paziente, dimostreremo che la viita dell’istituzione in cui operiamo non costituisce per noi l’unico elemento importante del processo di cura. Riconoscendo i nostri limiti, valorizziamo direttamente, anche se implicitamente, coloro che ci daranno il cambio come i nuovi interlocutori nel suo processo di maturazione (p. 372).

- Riconoscere e diagnosticare (‘refrattari’ versus ‘squatters’): le agenzie terapeutiche non dovrebbero esser oggetto di uno studio maggiore di quello dedicato agli utenti (anche se continuare a parlare dei secondi senza mai considerare le prime è certamente un difetto della psichiatria tradizionale); distinguere le grandi categorie della popolazione utente non solo in base alle determinanti epidemiologiche e/o nosologiche, ma anche in base alle attitudini e appetenze nei confronti delle cure, serve per attrezzarsi meglio nei loro confronti: ”quale che sia il sistema di cura, un atteggiamento patologico di un paziente - refrattario o squatter - può diventare ripetitivo solo se incontra la complicità inconscia dei curanti” (p. 358).

Sensibile alla necessità di trovare il modo per riassumere con chiarezza il proprio discorso (“… abbiamo il compito di trovare le parole adatte per rendere comprensibile a coloro che ci ascoltano o che ci leggono la pertinenza delle nostre strategie di cura”: p. 359), Sassolas presenta diversi passi che possono sintetizzare efficacemente il suo punto di vista.
Un buon modo per concludere questo contributo è quello di ricordare una di queste formule particolarmente convincenti.
Date le caratteristiche delle difese psicotiche, le istituzioni curanti, o per meglio dire i loro responsabili, dovrebbero essere sempre attenti agli effetti di mal funzionamento istituzionale che tendono continuamente a riprodursi intorno ai pazienti. Per premunirsi contro i rischi disfunzionali, un’éqipe dovrebbe essere sempre attenta su almeno tre fronti:
quello della differenza fra gli individui, che siano pazienti od operatori;
quello della necessaria limitatezza dei tempi del trattamento;
e quello della distanza emotiva e logistica fra i luoghi della cura.
Un buon slogan ad uso degli operatori potrebbe allora essere formulato così: “non siamo tutti uguali, non staremo insieme per sempre, per ognuno di noi esiste un altrove” (p. 368).

Bibliografia:

Carloni G. (1998), Lo stile materno, Rivista di Psicoanalisi, Vol. XLIV; ora in: Bonomi C. e Borgogno F. (a cura di; 2001) La catastrofe e i suoi simboli, Utet
Castel R. (1975), Lo psicoanalismo. Psicoanalisi e potere, Einaudi Editore
Grunberger B. (1971) Il narcisismo, Einaudi Editore
Klein M. (1957), Invidia e gratitudine, Martinelli Editore
Racamier P. C. (1993), Il genio delle origini, Raffaello Cortina Editore
Sassolas M. (2001a), Terapia delle psicosi, Edizioni Borla
Sassolas M. (2001b), La funzione curante alla luce dei concetti di P.C. Racamier, relazione presentata al Convegno Paul Claude Racamier e la funzione curante in psichiatria, Roma, 23 marzo 2001
Winnicott D. W. (1970), Sviluppo affettivo e ambiente, Armando Editore


Note:

(1)
(2) Si tratta, peraltro, di un aspetto che è un classico ambito di interferenza da parte delle case editrici, e siamo quindi curiosi di sapere quali erano le soluzioni alternative proposte dai traduttori.
(3) A pagina 46 del suo Il genio delle origini. Psicoanalisi e psicosi, in un paragrafo intitolato Debiti, Racamier illustra con generosità e grande onestà intellettuale il reticolo dei riferimenti teorici che è all’origine della sua concezione del “lutto originario”. Oltre a Winnicott, e alla sua nozione di “preoccupazione materna primaria”, Racamier menziona Freud (“al di là di tutto… io resto fedele all’eredità di Freud… Ma non sono di quelli che non fa un passo senza la benedizione freudiana: dentro di me l’impronta della sua opera è abbastanza forte da risparmiarmi questo genere di richiami. Spero che i miei colleghi più saggi mi perdonino, ma preferisco spesso la metafora alla metapsicologia” p. 23), Evelyne Kestemberg, Francis Pasche, Denise Braunschweig, Michel Fain e Jean Begoin.
Ma è soprattutto con la Klein che il debito teorico viene riconosciuto più forte. “Si sarà certamente collegato il lutto originario al concetto kleiniano di posizione depressiva centrale”, aveva scritto in precedenza (p. 39). “L’eco è evidente, le differenze certe”. E aveva poi anche aggiunto: è “la differenza del concetto” che “rende necessaria la diversità del termine” (ibid.).
Nelle pagine citate, le differenze nei confronti della nozione kleiniana di posizione depressiva (PD) sono riassunte come segue:
a) il lutto per Racamier è da intendere come qualcosa di sostanzialmente diverso dalla depressione: i due concetti non dovrebbero essere confusi;
b) la PD integra gli effetti di una scissione originaria, mentre il lutto originario “istituisce un dittico”, cioè la diade soggetto/oggetto, “nel luogo in cui regnava il magma turbinoso di una pasta primitiva” (p. 48);
c) la crescita ha nella concezione del lutto originario un valore positivo, che la concezione kleiniana della PD non contempla e non considera;
d) il lutto è prodotto, anche, da un’aggressività progressiva, “separante”; mentre nella teorizzazione kleiniana l’aggressività è presente soprattutto prima che la PD sia maturata, nella posizione schizo-paranoide.
(4) “Accettare e portare avanti una psicoterapia suppone una triplice capacità” (ibid. p. 212). Si tratta 1) di riconoscersi psichicamente in difetto; 2) di saper vivere una relazione con un altro da sé; e soprattutto, 3) di sopportare la prospettiva che questa relazione prima o poi possa avere fine.
Date le modalità di relazione con gli altri che sono tipiche degli psicotici, questo complesso problema emotivo configura una sorta di supplizio di Tantalo al quale non è facile che il paziente accetti di sottoporsi. Ma per evitare che la tendenza alla fuga dei pazienti susciti nei curanti delle controattitudini anti-terapeutiche, Sassolas riprende instancabilmente il filo delle operazioni comprensive che sono elaborabili sulla base del paradigma del lutto originario, e scrive così: “E’ per prudenza che essi fuggono, rendendo così difficile stabilire un contatto con loro: non fuggono noi, ma il tumulto e il dolore che rischiano di sommergerli se assumono il rischio di una relazione investita con noi. Non diffidano di noi, ma di se stessi” (ibid. p. 335).
(5) Da qui la peculiare relazione tra il dentro e il fuori che costringe gli psichiatri a una continua, e però anche costruttiva ginnastica osservativa e concettuale.
“Quando ci si deve confrontare con una tale relazione quotidiana, con una persona che vive nel suo ambiente naturale, e non più nel contesto riduttivo e artificiale di un servizio ospedaliero, bisogna tapparsi bene gli occhi e le orecchie per non vedere che gli avvenimenti significativi della sua vita affettiva e relazionale - compresi evidentemente quelli prodotti dalla sua relazione con noi - hanno su di lui un impatto più significativo delle nostre prescrizioni farmacologiche, anche se queste spesso sono efficaci per attenuare le sofferenze e limitare i disturbi provocati dalla sua patologia” (ibid. p. 334).
(6) Sono le osservazioni che hanno fatto moltissimi studiosi della psicosi, sia psicopatologi classici, come Bleuler e Jaspers, sia psicoanalisti e clinici come Bion o come Winnicott. Il primo parlava a questo proposito di “attacco al legame”, mentre il secondo ha efficacemente paragonato le angosce psicotiche al vissuto di andare alla deriva nello spazio: infinita, interminabile disgregazione dell’assetto della vita psichica, a cui viene in tal modo a mancare un centro di gravità, un nucleo d’aggregazione strutturante, un elemento coesivo capace di costruire e di mantenere il legame fra i vari segmenti del mondo interno.
(7) Più il terapeuta mostra la sua capacità di verbalizzare comunicare grazie alle parole, sia con se stesso che con il suo interlocutore, più lo confronta alla miseria del suo funzionamento. Da questa situazione nascerà nel paziente il desiderio inconscio di distruggere, paralizzare, squalificare questa capacità del terapeuta della quale si sente privo, avendone consapevolezza” (p. 183). Sono - è lo stesso Sassolas a ricordarlo - i temi centrali di Invidia e gratitudine (Klein, 1957).
(8) Nel paragrafo 5., giustificheremo estesamente l’impego dell’aggettivo ‘politico’. Esso rimanda comunque al problema delle politiche sanitarie; di quelle procedure cioè che dovrebbero facilitare la gestione del sistema dei servizi.
(9) Sarebbe stato meglio scrivere ‘psicoanalistico’, con riferimento al celebre lavoro di Castel, Lo psicoanalismo, che è stato fra i testi che più hanno contribuito a sviluppare una riflessione critica sul cattivo uso della psicoanalisi nelle istituzioni.
(10) E’ in queste pagine che Sassolas illustra un altro sistema di riferimenti teorici che sono per lui importanti. Nel suo Il narcisismo, Béla Grunberger (1971) ha descritto infatti proprio questo tipo di eventualità cliniche. A un certo punto di un’analisi in cui questi aspetti narcisistici sono evidentemente importanti, il paziente sente il bisogno di consultare un altro terapeuta, qualche volta attribuendo solo a quest’ultimo tutto ciò che in realtà deve al lavoro analitico: è, scrive Sassolas, facendo riferimento al testo di Grunberger, “una maniera come un’altra per liberarsi di un indebitamento narcistico non elaborato” (p. 314).
(11) La rete ideale delle cure che propone, è fondata su tre tipi di strutture diverse (p. 315):
- piccole équipe autonome, capaci di assicurare ognuna il trattamento di un gruppo limitato di pazienti al di fuori dell’ospedale;
- un luogo ospedaliero di piccole dimensioni, capace di assumere verso i pazienti il ruolo di terzo e di contenitore relativamente neutro durante le crisi che la loro relazione con i curanti di riferimento può attraversare;
strutture intermedie che abbiano legami funzionali con questi diversi poli del trattamento, ma che siano organizzate in modo tale da salvaguardare insieme sia la loro autonomia istituzionale ed emotiva che la loro collaborazione strutturata al progetto terapeutico (p. 338).


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