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PSYCHOMEDIA
RISPOSTA AL DISAGIO
Psicosomatica



Vicissitudini psicosomatiche nella disabilita' acquisita

Luigi Scoppola

(a cura di Sonia Cavedoni e Giulia Dallari)


Introduzione

Prefazione

La continuita' dell'essere se' nell'esperienza di malattia.
Come la gruppoanalisi contribuisce alla costruzione dei Team Multidisciplinari Integrati all'interno della Psicologia Ospedaliera.

Dondi P.(Responsabile U.O.), Penna M., Valentini L., Scaglietti L., Parisoli F.
U. O. Psicologia Ospedaliera Ų Nuovo Ospedale S.Agostino Estense, Modena

L'U.O. di Psicologia Ospedaliera, Settore di Psicologia Clinica, Dipartimento Salute Mentale, AUSL Modena, ha implementato, da diversi anni, il lavoro di formazione in team multidisciplinare per il trattamento delle malattie psicosomatiche.
Nel 2008 e' iniziata con il Prof. Luigi Scoppola un'esperienza formativa rivolta, oltre che agli psicologi-psicoterapeuti dell'U.O. di Psicologia Ospedaliera, anche agli operatori di area somatica coinvolti nei processi di cura. L'ottica e' stata quella di proporre una metodologia ove gli approfondimenti teorici vengono integrati all'interno di un lavoro gruppoanalitico.
Il titolo che abbiamo scelto La continuita' dell'essere se' nell'esperienza di malattia identifica l'area della traumaticita', specifica del lavoro clinico in ospedale. In tale contesto superare la definizione classica di "psicosomatica", che prevede il concetto di scissione tra mente e corpo, diventa fondamentale a favore di una visione piu' integrata dei tre grandi sistemi costitutivi dell'essere: il biologico, lo psichico e l'intersoggettivo. Tale visione e' supportata da un interesse crescente da parte della psicoanalisi e delle neuroscienze per la psicosomatica, che ne hanno evidenziato le relazioni con le teorie dell'attaccamento.
All'interno di tale visione sembra possibile collocare la metodologia integrata del lavoro in team, sempre piu' accreditata a livello istituzionale, nel trattamento delle persone affette da malattie somatiche e/o psicosomatiche. Essa rappresenta l'approccio elettivo all'interno dell'U.O.
Abbiamo chiesto al Prof. Scoppola di approfondire questi temi declinandoli su quadri clinici differenti. Da un lato, l'evento malattia come elemento di discontinuita' e di interruzione nella vita dell'individuo che tende a riattivare modelli di funzionamento arcaici, dall'altro come il lavoro di gruppo intervenga a favorire i processi di integrazione psicosomatica.
Tra le diverse tematiche affrontate abbiamo estrapolato tre grandi quadri clinici quelli sui quali lavoriamo di piu' nella nostra esperienza clinica. Tutte le riflessioni teoriche sono state trasferite nel lavoro di gruppo al quale hanno partecipato gli operatori interessati al trattamento dei casi presentati.
Le tre aree tematiche (Vicissitudini psicosomatiche nella disabilita' acquisita: cardiopatia, dialisi, traumi cranici; Obesita' e gravi disturbi del comportamento alimentare; Malattie autoimmuni: la sclerosi multipla) vengono di seguito presentate in forma di relazione sintetica.


Vicissitudini psicosomatiche nella disabilita' acquisita

Luigi Scoppola

(a cura di Sonia Cavedoni e Giulia Dallari)

Il disagio e la sofferenza
Vorrei iniziare il mio intervento con una prima considerazione sul riconoscimento al malato della capacita', del diritto e della liberta' di pensare se' stesso e la propria condizione personale.
Cosa ha a che fare la medicina con i diritti fondamentali dell'uomo, quali "il diritto alla vita, alla liberta' e alla ricerca della felicita'"? (Jefferson)
La scelta del medico e' e dovrebbe essere un inno alla vita e non la pratica di un silenzioso rapporto nel quale il problema dell'assistenza ai bisogni psicologici dell'altro scompare fuori del suo campo visivo.
Quel fare medicina, nel quale il rapporto interpersonale e' negletto, presuppone il sistema del silenzio, della delega all'istituzione, dell'anonimato ed appare oggi come la negazione di quei legami totali che vincolano due individui che decidono di lottare per trovare un sostegno a poter amare, sperare, soffrire, vivere, e anche morire.
Si puo' allora cominciare a considerare che il fondamento dell'assistenza e' la presenza di un rapporto basato su un legame.
La medicina del silenzio che rapporto puo' assumere con la "malattia mortale" di Kierkegard? (1). Egli dice: "Un Io che non ha possibilita' e' disperato, e altrettanto e' disperato un Io che non ha necessita'"
Il riconoscimento della presenza del bisogno del malato, ancora prima dell'individuazione del suo desiderio, non e' una proposta irreale e ridondante ma indispensabile alla strategia di gestione dei rapporti esistenti tra il personale sanitario ed il malato. Si propone, quindi, come una tappa obbligatoria e indifferibile di un percorso di conoscenza che attraversa la realta' del mondo interno, e cioe' del vissuto, del malato.
La psicoanalisi ci insegna come i bisogni primari dell'individuo siano i luoghi mentali delle "affinita' elettive" (2) che congiungono due individui quali una madre e il suo bambino. In tali luoghi nascono i primi affetti. Con i primi affetti nascono e poi si sviluppano i primi pensieri che non potranno mai essere disgiunti dagli affetti.

Quale e' il pensiero del malato?
L'integrita' del soma e l'integrazione delle sue parti sono il traguardo di un processo ontogenetico che accompagna e contraddistingue ogni essere umano.
L'insediamento della mente nel soma, in un regime di armoniosa convivenza, e' espresso dalla dichiarazione che il bambino, nella citazione winnicottiana (3), puo' finalmente pronunciare quando e' in grado di affermare che "Io sono il re del castello", cioe' della totalita' di me stesso.
Ogni individuo tende al raggiungimento di un'unita' psiche-soma intesa come totalita' del funzionamento fisico.
Nell'espressione di Winnicott, il bambino compie una doppia affermazione, ovvero di essersi costituito in un Io e di essere un Io che sa di esistere e che puo' padroneggiare il castello del soma: un Io che puo' essere sufficientemente integrato nelle sue parti e nel rapporto con il suo corpo. Questa misteriosa relazione tra psiche e soma, che e' all'origine del nostro esistere e che e' continuativamente presente in ogni istante della nostra realta', e', allo stesso tempo, all'ombra della nostra coscienza, rimossa in uno spazio della mente, pronta a dare segni di se', quando occorre, per la salvaguardia dell' integrita' fisica e affettiva dell'individuo.
La malattia, nella sua realta' dolorosa, e' di per se' un disordine, una deroga da un progetto, la rottura di un programma inscritto nel genoma dell'individuo. Essa ripropone alla persona l'esperienza di scoprire in se' stesso una realta' diversa da quella fino ad allora esperita.
Essere se' e poter, allo stesso tempo, non essere se', cioe' non ritrovarsi, appare il principale conflitto di tale sistema.
Le alternative del malato diventano ri-conoscersi, negarsi o tentare disperatamente di ritrovarsi. Sembra collocarsi qui l'origine della disperazione, della "malattia mortale"!
Ri-definirsi, allora, appare la via regia del ricongiungimento dell'Io nel reame del proprio castello.
I piu' recenti contributi psicoanalitici sullo studio dei fenomeni psicosomatici pongono l'accento su una condizione di funzionamento della mente, in ordine all'evento psicosomatico propriamente detto, che si caratterizza per l'impossibilita' di produrre e organizzare un pensiero in rapporto ad una condizione di sofferenza non elaborabile e non pensabile perche' legata ad un evento separativo emotivamente non superabile, e non vivibile e, quindi non pensabile.
Ci si domanda, allora, quale ruolo assuma il problema della consapevolezza del malato in relazione al suo stato di disagio somatico.
In realta', cio' rappresenta un falso problema se viene posto in un' ottica che non tenga conto delle reali condizioni mentali del paziente e cioe' non riconosca al malato il diritto e la dignita' del proprio pensiero e dei propri affetti: il diritto di pensare e non di negarsi il pensiero!
In alcune circostanze e in particolari momenti e condizioni, ciascuno di noi si rifiuta di pensare un determinato contenuto della coscienza e tende difensivamente a rimuoverlo.
E ben sappiamo quanto molti di tali processi difensivi siano assolutamente vitali per l'uomo!
Fromm (4) riferisce, in un suo ultimo saggio prima di morire, una leggenda talmudica che narra che quando nasce un bambino, un angelo gli tocca la fronte ed il piccolo dimentica in tal modo la conoscenza della verita' che aveva al momento della nascita, poiche' se non la dimenticasse, la sua esistenza successiva diverrebbe insopportabile.
Questa riflessione mi rimanda a quanto E. Gaddini (5) riferisce a proposito dello sviluppo dell'Io in fieri e del lavoro che l'Io si trova a dover compiere nei primissimi anni di vita per allontanare sempre piu' dalla coscienza la prima immagine mentale del se' corporeo. Gaddini, infatti, sostiene che lo sviluppo dell'Io e tutti i processi inerenti la crescita rendono quella immagine sempre piu' profonda e inaccessibile.
Tutto cio' che nella mente ha preceduto la coscienza dell'Io e', dalla mente, considerato un pericolo rispetto al proprio funzionamento economico e strutturale.
Siamo oggi autorizzati a ritenere che la malattia somatica riproponga all'individuo in termini mentali, la ri-presentificazione di apprendimenti primitivi del proprio funzionamento somatico.
Un ritorno ad antichi e primitivi modelli ed esperienze di funzionamento mentale che la coscienza, a suo tempo, ha opportunamente rimosso e relegato negli strati piu' profondi del proprio ordinamento psichico.
Con tale realta' mentale l'individuo si trova a dovere fare i conti in occasione di una malattia somatica. Infatti, l' esperienza del vissuto di malattia ha la caratteristica di riproporre alla mente del malato quei disagi e quelle sofferenze precoci alle quali l‚individuo e' andato incontro nel corso dello sviluppo costitutivo e ordinativo del proprio se'. Allo stesso tempo egli si pone di fronte all'esperienza di essere se' con la totalita' delle proprie strutture psichiche, che sono in parte consce ed in parte inconsce.
La parte inconscia dell‚apparato psichico ha una sua logica, o meglio una sua a-logica, con la quale ogni individuo e' tenuto inesorabilmente a confrontarsi attraverso quell'inestricabile percorso che attraversa il mondo delle emozioni e degli affetti.
La mente umana e' una realta' complessa che agisce simultaneamente sia su un processo di conoscenza che predilige modalita' ordinative e dividenti, sia su quei processi mentali che prediligono la conoscenza per insiemi, per classi di simmetria (6), per deroghe alle leggi spaziali e temporali dell'essere, che ci troviamo inesorabilmente a confrontare.
Da tale riflessione di base, a mio avviso, nasce la coerenza di una risposta alla domanda che all'inizio ci siamo posti intorno al problema dell'assistenza psicologica al malato.
Cosa pensa il malato della malattia che lo sta uccidendo?
Quale conoscenza puo' avere della morte che e' inesistente e in-pensabile per lui che sta vivendo?
Quale e' il futuro nella mente di un individuo che sta morendo?
Quale e' il legame che quell'individuo ancora contrae con il mondo esterno?
Quale e' il suo testamento biologico e quale diritto ha per farlo rispettare?
Di fronte alla persona malata i medici, a seconda della loro formazione e mentalita', possono scegliere due atteggiamenti diversi: vi e' infatti chi affronta la malattia da un punto di vista puramente organico, mentre altri preferiscono considerare anche l'importanza etiologica di conflitti e problemi individuali, in una parola, del vissuto della persona (Balint, 1970).
In questi ultimi anni, le relazioni tra medici e pazienti attraversano un momento difficile. I primi sono accusati di mantenere con il malato rapporti anonimi, de-personalizzati e privi di calore, e, nelle situazioni operative all'interno delle istituzioni sanitarie, reagiscono all'accusa chiamando in causa le istituzioni stesse. I sistemi di sicurezza sociale, inserendosi nel dialogo tra il medico ed il malato ed interrompendo la caratteristica relazione a due ostacolano lo sviluppo di relazioni terapeutiche di tipo transferale e contribuiscono alla spersonalizzazione del rapporto. La conseguenza e' che la distanza tra il malato, che vive la propria malattia, e l‚operatore sanitario, che si prende cura di lui, aumenta.
La consultazione medica, intesa come incontro tra medico e malato su una base di reciproca comprensione, costituisce una delle piu' profonde forme di scambio e di comunicazione.
Il progetto di questa comunicazione e di questo scambio e' il curare. Se e' vero che il significato clinico della relazione medico-paziente viene spesso disatteso o addirittura negato ai livelli preconsci ed inconsci e' anche vero che, alla luce delle applicazioni dei principi di psicodinamica, tale significato puo' essere interpretato e riproposto con connotazioni rispondenti ai quesiti che oggi si pongono.
"Non ne posso piu' del dolore, esso e' continuo e non mi lascia mai, e' come un tarlo che mi consuma dentro!", oppure: "Sono tutto malato, quando mi guardo allo specchio non mi riconosco piu', oggi ho avuto l'impressione di vedere un'altra persona da me!", o ancora: "Non capisco cosa mi sia accaduto, credo che i medici si siano proprio sbagliati, discutono tra loro ma io per loro sono un'altra cosa!".
Sono frasi riferite di frequente da persone malate e che testimoniano il fatto che durante la malattia l'individuo avverte il senso di "mutamento" (spesso radicale e drammatico) del proprio esistere. Esso si traduce in una trasformazione del modo di essere: l'individuo ha l'impressione di avere dentro di se', una realta' diversa da quella propria; il modo di essere si trasforma, la relazione con il mondo esterno, con le persone e con gli oggetti muta, il progetto quotidiano di vita cambia o si annulla. La propria giornata diviene popolata di attese, di dubbi e di intense ansieta'; le lunghe attese sfociate nella delusione, i dubbi non risolti e le ansieta' divenute sempre piu' primarie, conducono spesso il malato ad una situazione di incerto riconoscimento della propria identita'.
Ritrovarsi, quindi, nelle proprie esperienze quotidiane e riconoscersi nelle relazioni oggettuali puo' divenire difficoltoso e precario. Lo stretto legame esistente tra vicissitudini di salute e perdite o ritrovamento della propria identita' e' sconcertante e spesso confusivo. Viene spontaneo domandarsi come sia possibile sperare e disperare nel medesimo tempo, perdersi e ritrovarsi con tanta immediatezza e simultaneita'.
Lo spazio corporeo nell'esperienza di malattia, distinto dallo spazio esterno al corpo, e' quello nel quale e' localizzato il processo morboso ed e' esso stesso divisibile in un numero illimitato di parti. All'interno del proprio Se' la rappresentazione dello spazio corporeo puo' essere di diversa grandezza a seconda del tipo e della gravita' della malattia: infatti se questa ha connotazioni cliniche di circoscrivibilita' come sede e come diffusibilita', potra' esser vissuta come definibile in un determinato spazio del corpo, con possibilita' talora di essere fantasticata come fuori del corpo stesso. In tal caso il proprio corpo potra' essere vissuto come divisibile e non omogeneo. La frattura di una falange di un dito della mano viene rappresentata all'interno del proprio Se' come distinta da tutto il corpo (il quale non e' tutto fratturato: solo una piccola frazione di esso lo e', con concrete possibilita' di ripristino funzionale).
Se la frattura, per vari motivi, si complica con un processo suppurativo che via via si estende dalla falange del dito alla radice dell'arto, per dare infine luogo ad una sepsi generalizzata, la malattia puo', a livello fantasmatico, occupare tutto lo spazio corporeo e, a questo punto, la persona malata ed il proprio corpo sono vissuti come un tutt'uno indivisibile dove corpo e malattia diventano un'unica realta'.
Il tempo nell'esperienza di malattia e' l'altra coordinata di definizione del fenomeno perche', riprendendo l'esempio, una frattura della falange ha un tempo definito di insorgenza - momento della frattura - ed un tempo prevedibile di durata; l'esperienza quindi della frattura puo' essere rappresentata all'interno di se' come definita da un inizio e da una fine. Non si potra' dire lo stesso se si prendono in considerazione altre evenienze per le quali, cosi' come e' stato considerato uno spazio non definibile e quindi omogeneo, potra' essere considerato un tempo "infinito", espressione dell'aspetto atemporale del nostro essere (Matte Blanco, 1975).
Se alla domanda "quando guariro'?" non potra' seguire una risposta rigorosa e le condizioni dello stato di salute sono gravi, la rappresentazione interiore del tempo tende ad infinitizzarsi: un tempo infinito nel quale la prospettiva di vita si confonde con quella di morte. La vita necessita, nella rappresentazione interiore, di una connotazione temporale poiche' la vita dell'uomo e' quel tratto di tempo compreso fra la nascita e la morte, che sono entrambi fenomeni naturali (Bion, 1973). L'uomo ha bisogno di porre un limite alla propria vita ma che possa continuamente avanzare con il volgere degli anni. La mancanza di cio' esprime l'imminenza della fine.
Se l'esperienza di malattia viene vissuta nel-non limite temporale diviene carica di angoscia di morte imminente. Non a caso questo e' il significato della "prognosi riservata" nelle malattie gravi, e cosi', quando il medico dichiarera' di aver sciolto la prognosi, sara' come dire che ha riportato l'esperienza di malattia nei limiti della temporalita'.

Disabilita' acquisite: le cardiopatie
Da queste premesse possiamo guardare le vicissitudini di alcuni quadri di malattia.
La malattia somatica puo' dare luogo ad alterazioni transitorie o permanenti dell‚assetto corporeo che possono, a loro volta, dare esito a limitazioni funzionali.
Consideriamo ad esempio un evento cardiopatico acuto quale puo' essere un' emergenza infartuale.
Si deve ritenere che cosi' come questa ha una immediata ricaduta sul piano funzionale cardiaco, allo stesso tempo non sia scindibile da un'esperienza mentale relativa a quesiti irrinunciabili che si accompagnano a paura, ansieta' e talvolta a panico relativi a un pericolo imminente di vita accompagnato in genere, e a seconda del quadro clinico, dall'alto coinvolgimento emotivo nell'esperienza di essere se'.
Non a caso per questo quadro clinico emerge la necessita' di somministrare con urgenza sedativi e ansiolitici allo scopo di contenere una condizione di estrema fragilita' che sarebbe dannosa nella evoluzione della situazione.
Particolare attenzione meritano le considerazioni circa il vissuto della fase iniziale dell'emergenza cardiovascolare dove il paziente durante l'esordio acuto dell'infarto miocardico in preda al dolore vive l'attesa del soccorso. Si assiste spesso allo scatenamento di uno stato di ansieta' acuta legata ad un reale pericolo del quale non si conosce ancora la entita' e che e' connesso alla tempestivita' del soccorso, al ricovero in una Unita' Coronarica ed ai primi interventi diagnostici e farmacologici. Il monitoraggio delle funzioni cardiovascolari ed i numerosi interventi che ne conseguono rappresentano un‚ esperienza di contenimento che ha molte valenze sul vissuto di malattia. Se, da un lato, il paziente avverte il controllo continuativo che si sta effettuando sulle sue funzioni vitali come un atto protettivo e salvifico, dall'altro, il fatto stesso di assistere a tanto dispiegamento di mezzi e di personale evoca in lui la dimensione del pericolo che si sta correndo.
Talvolta l'esperienza di malattia e' accompagnata da un senso di solitudine e di nudita', anche fisica, di fronte al dispiegamento di numerosi interventi.
In queste prime fasi dell'intervento si ripropongono alla mente del paziente eventi mentali collegati alle memorie implicite, non consce (inconscio strutturale rimosso) che riemergono in tal modo nella coscienza come esperienze pregresse non note ma, in qualche modo, ritrovate, presenti e non dicibili. Talvolta, i pazienti, dopo tali esperienze iniziali riferiscono momenti di rinascita, di venire al mondo e di reiniziare a vivere.
Il medesimo individuo, passato il pericolo acuto ed avviandosi alla fase di riabilitazione, dovra' fare i conti con limitazioni funzionali che lo accompagneranno in seguito. Talvolta, alcuni quadri clinici presentano esiti riduttivi permanenti a seconda della gravita' del danno prodottosi e della capacita' riparativa e funzionale residua dell‚organismo.
In prima istanza e' importante verificare e/o facilitare la possibilita' di elaborare l‚ esperienza soggettiva intrapsichica profonda del malato.
Esiste infatti l‚ esigenza vitale di dare senso all'esperienza di malattia e di potere adire al significato personale di quanto e' accaduto: le relazioni mentali che si possono cogliere con il proprio mondo interno rappresentano un vasto capitolo di riflessione che si rende indispensabile nel corso di una degenza significativa per la vita del malato.
Infatti la sua mente e' molto attiva nel corso di una esperienza di grave malattia, sempre che non abbia indotto alterazioni significative dello stato di coscienza.
In secondo luogo e' da considerare il ruolo dell'incontro con gli operatori sanitari e la natura della relazione interpersonale e degli scambi emozionali che si realizzano sia con i sanitari che con i familiari durante la degenza.
E' indispensabile il mantenimento di un setting e uno spazio per la cura che deve essere stabile, continuativo e capace di accogliere le ansieta' e le sofferenze del malato.
Bisogna sempre ricordare che le parole pronunciate dagli operatori possono essere "pietre" nella mante del malato e a queste egli fara' continuo ritorno.
Il clinico deve ben conoscere l'importanza del vissuto di malattia per la salute globale del malato.
La cura del proprio corpo svolge un importante ruolo nel corso della degenza: assume il valore di essere preso fisicamente in carico ed accudito nella sua precarieta'.

Le vasculopatie cerebrali irreversibili
Diverse considerazioni si pongono nel caso della assistenza ai cerebrolesi con o senza conservazione dello stato di coscienza.
Il vissuto e' diverso in rapporto al grado di consapevolezza presente nel malato.
Uno dei problemi piu' importanti e' il riconoscimento e la accettazione dello stato di ridotta capacita' funzionale a carico del proprio corpo.
Da un lato esiste l‚accettazione della nuova esperienza del se' amputato nelle proprie funzioni motorie. Allo stesso tempo a seconda della localizzazione emisferica e' da considerare l'importanza dei centri del linguaggio interessati ed i disturbi della parola e della grafia.
Nei primi giorni esiste il problema di fare fronte alla risposta emozionale del paziente a tali eventi: la depressione, la sfiducia, la dipendenza e la solitudine molte volte mista a rabbia e aggressivita' verso i sanitari ed i familiari. Non rare fantasie suicidarie.
Ne segue l'importanza di un valido progetto riabilitativo in ambiente attrezzato.
La partecipazione dei familiari e/o di coloro che si prenderanno cura dell'assistenza (parenti, badanti o altri) e' un altro aspetto fondamentale della esperienza di essere se' nel corso del divenire del quadro clinico.
Si tratta in tutti i casi di fare i conti con la grave ferita narcisistica subita e la difficile operazione di investimento libidico sul proprio corpo e sulla propria immagine che e' stata devastata dall'evento di malattia (stroke cerebrale).
La realizzazione del nuovo investimento narcisistico diviene un aspetto centrale del trattamento globale del malato il quale si attende "il prendersi cura e l'holding winnicottiano" come nel caso di un piccolo bambino che e' totalmente dipendente dalla funzione materna. Credo che in queste condizioni il paziente vada incontro a nuove esperienze sensopercettive che a livello di coscienza perimetrano il danno subito. In tali condizioni si costituisce, quando e' possibile, una condizione di lotta nella mente del paziente contro la limitazione che si vorrebbe superare.
Probabilmente questa dinamica profonda e' il motore fondamentale della ripresa. Si tratta di un lutto che deve essere elaborato e la caratteristica della esperienza di perdita e' quella di trascinare altre esperienze precedenti nell‚attuale scenario mentale del malato.
Problemi clinici molto gravi sono presenti quando il recupero della memoria e' difficiltoso a causa della estensione del danno prodottosi nel corso dello stroke. Possono infatti realizzarsi gravi limitazioni della coscienza fino alla persistenza di uno stato di coma protratto e irreversibile.

Insufficienza renale e dialisi
Un particolare problema e' quello dell‚insufficienza renale cronica e la conseguente assistenza che ne deriva per il dializzato cronico.
Subito una distinzione tra dialisi peritoneale ed emodialisi.
Aspettando il trapianto.
Quando si instaura un‚insufficienza renale si deve ricorrere alla dialisi, processo che consiste nel purificare il sangue almeno due o tre volte alla settimana attraverso un apposito macchinario: il rene artificiale. Ciascuna seduta di dialisi ha una durata massima che va dalle quattro alle sei ore. Durante questo periodo il sangue, carico di scorie, subisce una depurazione attraverso un sistema di filtri e, in seguito, viene rimesso in circolazione.
Si definisce dialisi un processo di separazione di elementi in una soluzione tramite diffusione attraverso una membrana semipermeabile e i metodi dialitici si differenziano proprio in base al tipo di membrana utilizzata per svolgere la funzione di depurazione del sangue. Nel caso dell‚emodialisi questa membrana e' artificiale (filtro di dialisi) mentre nella dialisi peritoneale e' naturale (membrana peritoneale).

Emodialisi
Per effettuare l‚emodialisi e' necessario attuare una circolazione extracorporea, dal momento che il sangue e una soluzione dializzante (bagno di dialisi) devono passare attraverso il filtro di dialisi collocato al di fuori dell‚organismo. Per la terapia, dunque, occorre un accesso chirurgico a una vena e ad una arteria (fistola arteriovenosa). L‚emodialisi richiede dalle tre alle quattro ore per due o piu' spesso tre volte alla settimana e viene generalmente effettuata in ospedale.
Dialisi peritoneale
La membrana della dialisi utilizzata in questo tipo di metodica e' il peritoneo, una membrana che riveste tutti gli organi dell‚addome, formando una cavita' virtuale (cavita' peritoneale). All‚interno di questa cavita' viene introdotto il liquido di dialisi con cui vengono scambiate le sostanza, le scorie e l‚acqua a partire dal sangue che irrora la membrana peritoneale. Molto importanti due metodiche di dialisi peritoneale automatizzata (CCPD e APD), praticabili a domicilio, che vengono svolte di notte e lasciano al paziente maggiori possibilita' di lavorare e avere una vita sociale, azzerando cosi' i costi sociali, che invece risultano gravosi per i trattamenti di emodialisi in ospedale e, soprattutto, a domicilio.
In Italia circa 39 mila persone soffrono di molte malattie croniche del rene, con costi economici e sociali molto elevati, in particolare per le famiglie dei malati. In dieci anni, dal 1988 al 1998, i pazienti in trattamento hanno avuto un incremento percentuale di oltre il 60%, grazie anche alla maggiore efficacia e diffusione della dialisi che ne assicura la sopravvivenza. Il 90% circa dei pazienti utilizza trattamenti extracorporei, mentre il rimanente 10% ricorre alle diverse metodiche di dialisi peritoneale. (Tuttavia si riscontra una distribuzione non omogenea delle tipologie di trattamento a livello territoriale, con il prevalere dei trattamenti extracorporei soprattutto al sud e la diffusione della peritoneale soprattutto al nord del paese, dove i pazienti che utilizzano questa metodica sono il 15%.)
E' indispensabile riuscire a predisporre un ambiente che tenga in considerazione, oltre che gli alti standard logistici ed igienici, un maggiore collegamento con il mondo esterno. Tali attenzioni potrebbero rappresentare un indubbio vantaggio per l‚utente e lo farebbero sentire meno "cronicizzato". Circa il 35% dei pazienti ha meno di 60 anni ed e' in una fascia di eta' ancora molto attiva per il lavoro, gli affetti, e gli interessi culturali. In considerazione di cio', sarebbe opportuno consentire l‚inserimento in turni serali di dialisi con flessibilita' organizzative adeguate e compatibili al mantenimento dell‚attivita', al fine di evitarne la disabilita'. Infine, non scordiamoci che spesso per loro la dialisi e' una fase di passaggio in quanto candidati al trapianto, che tutto oggi rappresenta la soluzione definitiva all‚insufficienza renale.
La perdita della funzione renale e della possibilita' di minzione producono nel paziente una importante modificazione dell‚immagine del Se' e dello schema corporeo. Questo insulto all‚immagine di Se' e' generalmente associato ad un vissuto di angoscia e di dolore e, sul piano affettivo, equivale ad una vera e propria esperienza di lutto. Egli "non e' piu' quello di prima", "non e' uguale agli altri" perche' "manca qualcosa per essere completo". Questo evento e' responsabile di una forte crisi emotiva: soggettivamente il paziente sperimenta un vissuto di "castrazione" psicologica, assiste cioe' alla morte di una parte importante del suo Se' e del suo corpo.
L‚allestimento della fistola artero-venosa e le preoccupazioni ad essa collegate rappresentano una fonte inesauribile di disagio emotivo e psicologico, vissuto dal paziente con grande ansieta' ed angoscia. Questo stato e' ulteriormente aggravato dal fatto che la fistola rappresenta un delicato "punto debole", qualcosa su cui il paziente non ha possibilita' di effettuare alcun controllo, puo' soltanto sperare che continui a funzionare bene. La fistola e l‚assenza della minzione sono l‚espressione piu' tangibile della modificazione dell‚immagine di Se' e dello schema corporeo.
La maggior parte degli emodializzati vive il Centro di dialisi come una sorta di seconda famiglia.
L‚aspetto centrale dell‚esperienza emodialitica e' lo stato di dipendenza che il paziente vive nei confronti della macchina per l‚emodialisi, del personale di assistenza (medici e infermieri) e dei suoi familiari. Essa rappresenta l‚elemento fondante di tutte le esperienze dell‚emodializzato; egli per continuare a vivere deve recarsi al Centro di dialisi per purificare il suo sangue almeno tre volte alla settimana e deve modificare il suo programma di vita secondo il ritmo imposto dal trattamento e dalle sue limitazioni. Sul piano personale egli vive una realta' che e' per molti versi paradossale, ovvero, per potere mantenere il piu' a lungo possibile la sua autonomia e la sua indipendenza, e' costretto ad accettare la dipendenza.
Questi vissuti se non vengono affrontati ed elaborati sul piano affettivo e psicologico, possono dare adito a sentimenti intensi di ambivalenza e di aggressivita' che, per la loro natura sono tra di loro collegati e tendo ad autoalimentarsi per le circostanze in cui si sviluppano.

Le frustrazioni istintuali
La frustrazione degli istinti e dei loro derivati e' un‚importante fonte di stress psicologico per tutti i pazienti emodializzati. Essi si trovano costretti ad affrontare una dieta rigorosa, restrizioni alimentari, controllo nell‚assunzione dei liquidi, l‚incremento ponderale tra una seduta dialitica ed un‚altra, la problematica della sessualita'. Deve essere, inoltre, considerata la frustrazione delle pulsioni aggressive causata dalla dipendenza, dalla perdita del ruolo sociale e lavorativo e dalla mancanza di autorealizzazione. Nei malati nefropatici, come negli emodializzati, e' stata osservata una stretta correlazione tra i cambiamenti di vita, le restrizioni del regime alimentare e la comparsa di ansieta', angosce ed affetti depressivi. La crisi del comportamento alimentare rappresenta per molti pazienti una vera e propria crisi di identita'.
Tra le principali sequele emotive e psicologiche del trattamento emodialitico emerge in particolare la depressione. Questa e' considerata come una risposta alla perdita reale, minacciata o fantasticata di numerose situazioni o aspetti del Se' (ruolo, lavoro, sicurezza economica, legami affettivi, sessualita', aspettativa di vita, ecc.) ed e' spesso associata ad una grande varieta' di problemi fisici, lavorativi, sessuali, familiari, sociali, ecc.
I pazienti emodializzati sperimentano in generale una marcata riduzione dell‚interesse e delle abilita' sessuali. Negli uomini il sintomo piu' frequente e' l‚impotenza, cioe' la difficolta' nel mantenere una erezione; nelle donne invece e' il calo dell‚interesse e la riduzione della frequenza degli orgasmi durante i rapporti sessuali. Le ragioni di queste disfunzioni sono da ricondurre alle numerose complicazioni fisiche, endocrinologiche, ormonali e farmacologiche che si osservano nei malati emodializzati. Numerose sono le ragioni psicologiche che possono essere alla base delle frequenti disfunzioni sessuali e delle problematiche che compaiono nel rapporto di coppia. In molti uomini sottoposti a emodialisi, le difficolta' sessuali sono state poste in relazione ai forti cambiamenti di ruolo imposti dalla malattia e dal trattamento. Difatti, sottoporsi alla dialisi, stare piu' spesso in casa e abbandonare il lavoro e' un insieme di fenomeni che, sul piano psicologico, accentua le caratteristiche di passivita' Ųfemminilita' a discapito di quelle piu' attive, aggressive, "maschili". Questi vissuti, accanto alla perdita della minzione che sopraggiunge con l‚uremia, possono, soprattutto in coloro che non hanno un‚identita' sessuale ben definita, generare inconsciamente confusione e spingere ad associare alla perdita della minzione anche quella della funzione sessuale. Una modalita' analoga puo' agire anche nelle donne, per cui la perdita della minzione come funzione si associa alla perdita della funzione sessuale.

Obesita'
L‚obesita' e' considerata il disturbo piu' diffuso nei paesi occidentali industrializzati, il sovrappeso e' ormai un problema globale. Secondo stime dell‚Organizzazione Mondiale della Sanita' relative al 2005 erano in sovrappeso oltre un miliardo di persone in tutto il mondo, di cui 805 milioni erano donne, tra le quali almeno 300 milioni erano obese.
La diagnosi di obesita' viene posta sulla base dell‚Indice di Massa Corporea superiore a 30, mentre il limite di 27 viene considerato per la definizione di sovrappeso.
La percentuale di popolazione obesa cresce con l‚aumentare dell‚eta': la prevalenza e' dell'1.3% tra i 18 e i 24 anni, raggiunge il massimo sopra i 55 anni (14.3 % tra i 55 e i 64 anni e 15.7% tra 65 e 74 anni). In molti paesi industrializzati l‚obesita' colpisce fino ad un terzo della popolazione adulta, e' presente allo stesso tempo un‚incidenza in aumento in eta' pediatrica: ci troviamo di fronte all‚epidemia di piu' vaste proporzioni del terzo millennio e, al contempo, la piu' comune patologia cronica del mondo occidentale. L‚obesita' costituisce un serio fattore di rischio per mortalita' e morbilita', sia di per se' (complicanze cardiovascolari e respiratorie) sia per le patologie ad essa frequentemente associate quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, iperlipidemia, calcolosi della colecisti, osteoartrosi. Tali complicazioni e associazioni sono di gran lunga piu' frequenti nell‚obesita' centrale (o viscerale o androide) caratterizzata dal deposito di adipe a livello soprattutto profondo, rispetto a quanto avviene in quello cosiddetto periferico (o sottocutaneo o ginoide).
In una percentuale variabile tre il 2% ed il 15% dei casi l‚obesita' puo' essere associata ad un Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI). L‚obesita' e' una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell‚organismo. Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l‚ipotesi di un‚influenza genetica, responsabile delle cosiddette anomalie metaboliche che faciliterebbero l‚insorgenza dell‚obesita' in presenza di alta disponibilita' di alimenti e cronico sedentarismo. Esistono, inoltre, fattori individuali che possono contribuire all‚eccessiva introduzione di cibo: si tratta solitamente di comportamenti compulsivi secondari a depressione e/o ansia. Sul versante psicopatologico, gli obesi con DAI mostrano rispetto a quelli senza DAI una prevalenza piu' alta di episodi depressivi maggiori, disturbo d‚attacchi di panico, disturbi dissociativi, bipolari e ciclotimici. E ancora, gli obesi con DAI sembrano manifestare frequentemente un Disturbo di Personalita' Borderline o tratti di personalita' caratterizzati da bassa auto direttivita', alta ricerca della novita' ed una gestione disfunzionale dei sentimenti aggressivi.
L‚inquadramento psicologico dell‚obesita' presenta aspetti di estrema complessita'; e' infatti ancora dibattuta la relazione tra eccesso ponderale e disturbi emotivi. Alcuni autori tendono a considerare l‚obesita' come una conseguenza di conflitti psicologici preesistenti; altri ipotizzano problematiche quali la bassa autostima o l‚immagine negativa del corpo non come le cause dell‚obesita' sebbene le conseguenze della discriminazione sociale (chi e' obeso ha delle problematiche psicopatologiche.)
Alcuni studiosi, fra cui Apfeldofer, spiegano l‚obesita' sulla base di:
-fissazione alla fase orale, cioe' personalita' di tipo dipendente, come il tossicodipendente, favorita da eventi traumatici psicologici: una funzione riparativa ne sarebbe alla base.
-bisogno di rafforzare l‚Io debole, quasi che il cibo rafforzi il corpo e porti energie con funzione antidepressiva;
-esitamento della perdita dell‚oggetto: alimentandosi placa l‚angoscia della colpa per la propria autodistruttivita';
-risposta adattativa: il cibo e' la risposta polivalente della madre sul bambino, per cui questi crescendo sfruttera' il cibo come panacea di tutti  i mali, angoscia, depressione, ira, ecc;
-la comune pratica clinica suggerisce che molto spesso i pazienti obesi presentano tratti di personalita' di tipo alessitimico. Molte persone obese sono solite attribuire ogni forma di disagio psicologico al loro sovrappeso, mentre i sentimenti e le emozioni vengono considerate come un aspetto marginale della personalita' nel suo complesso. Questo atteggiamento psicologico potrebbe essere semplicemente riferito al profondo disprezzo e alla stigmatizzazione sociale nei confronti dell‚obesita' e delle persone obese che sono molto comuni nel nostro mondo occidentale sviluppato. Non e' possibile tuttavia escludere la presenza di caratteristiche di personalita' specifiche simili a quelle che si rilevano in pazienti con patologia psicosomatica.

Gravi disturbi del comportamento alimentare
I disturbi dell‚alimentazione sono uno dei problemi tipici del nostro tempo. Questi riguardano molte ragazze e giovani donne (i maschi molto meno, perche' finiscono per "scegliere" altre espressioni di disagio). Secondo i dati, nel mondo ricco, su cento giovani tra i 14 e i 25 anni sono in dieci a soffrirne. Ma se l'anoressia e' la patologia piu' visibile per la magrezza tragica che provoca, la bulimia (pur altrettanto grave) e' invece piu' nascosta e viene custodita come un segreto, finche' qualcuno (di solito i familiari) se ne accorga. Si tratta di un disturbo che traduce in malattia il senso di solitudine e di vuoto. E che sfocia nel rito delle abbuffate, da consumare di nascosto, seguite dal senso di colpa e, quindi, dal ricorso al vomito, ai lassativi o ai diuretici.
Sul piano clinico, si parla di bulimia quando questo accade almeno due volte alla settimana per un periodo di tre mesi. Oltre a un difficile controllo del peso e' presente un senso di sconforto che puo' portare a rinunciare ai propri progetti, a isolarsi dai coetanei.
La bulimia e' un disturbo alimentare caratterizzato da un irrefrenabile bisogno di mangiare. Causa frequente di obesita', la bulimia si manifesta con ripetuti accessi di fame che costringono il paziente a ingurgitare frettolosamente grandi quantita' di cibo (la classica abbuffata), generalmente con l'impressione, durante tali episodi, di perdere il controllo della situazione (ovvero di non riuscire a fermarsi e resistere al desiderio di mangiare). L'attacco di bulimia e' normalmente seguito da sensi di colpa, frustrazione e agitazione. Nel DCA i meccanismi compensatori che seguono l'abbuffata sono costituiti generalmente da vomito auto indotto, ma possono esservi anche abuso di lassativi e di diuretici, digiuno forzato e attivita' fisica eccessiva.
La malattia presenta molte analogie con l'anoressia, come l'eccessiva preoccupazione del peso, la continua ricerca di approvazione per il proprio comportamento e aspetto fisico e l'idea ossessiva del cibo. Si puo' sostenere che il corpo grasso sia in sintonia con il corpo magro come corpo-mostro. Il corpo, in tali casi, diviene un corpo che rischia la morte, un corpo che soffoca e si percepisce come separato nettamente dalla mente.
La differenza che colpisce di piu' tra la posizione anoressica e quella obesa del soggetto e' che nell‚anoressia, in primo piano c‚e' l‚esperienza del rifiuto mentre nell‚obesita' troviamo il fenomeno opposto cioe' l‚impossibilita' del rifiuto: l‚obesita' sembra collocarsi sul piano dell‚alienazione mentre l‚anoressia sul piano della separazione.
L'alternanza di una notevole ingestione di cibo e dei meccanismi compensatori e' la reazione per lo piu' a problemi emozionali, ovvero alla scarsa capacita' di gestire le emozioni sgradevoli. Le sofferenze per l'alternanza di abbuffate e di sensi di colpa e privazioni distraggono l'attenzione dai problemi reali, rendendoli piu' sopportabili. Generalmente la bulimia inizia con un tentativo di mettersi a dieta; in seguito i meccanismi compensatori messi in atto sono percepiti come una soluzione per il controllo del peso e via via si consolidano nel tempo fino a uscire completamente dal controllo del paziente. 
Le principali conseguenze sulla salute dei soggetti bulimici sono i traumi all'apparato gastroenterico, squilibri ormonali che portano, nelle donne, ad amenorrea, fino allo squilibrio elettrolitico, una grave carenza di potassio e sodio che possono condurre ad aritmie cardiache e anche alla morte.
Come l'anoressia, anche la bulimia e' un disordine alimentare che trae origine dalla storia familiare del soggetto, dai suoi problemi psicologici e anche da una possibile tendenza alla depressione.
Il contributo della psicoanalisi allo studio di tali quadri psicopatologici ha posto in evidenza il ruolo che assumono le prime relazioni del bambino con l‚ambiente materno e con il mondo circostante.
L'approccio terapeutico, di solito, si avvale dell‚intervento di psicoterapeuti e puo' prevedere sedute individuali, familiari o di gruppo. La cura farmacologica generalmente e' a base di antidepressivi, in quanto spesso la bulimia e' associata a depressione.

L‚obesita' e l‚anoressia rientrano nel quadro generale della dipendenza.
Si tratta di un particolare coinvolgimento in una abitudine ripetitiva e persistente che non tiene conto delle conseguenze e che sviluppa una tolleranza. Le persone diventano dipendenti da esperienze che possono modificare l‚umore e le sensazioni e, pertanto, la dipendenza prima ancora di diventare una condizione neurobiologica o un problema sociale e' un fenomeno che coinvolge l‚individuo e puo' presentarsi nel corso del suo processo di sviluppo psicologico e come risposta a specifici fattori evolutivi. Tali fattori fanno della dipendenza una precisa costellazione di relazioni oggettuali, angosce e difese la cui dinamica si manifesta in un‚attitudine obbligatoria che ha finalita' e motivazioni non sempre chiare ne' alla consapevolezza del paziente ne' alla valutazione del clinico.
La dipendenza da internet, le droghe, il cibo, il sesso, il gioco d‚azzardo hanno come scopo principale il cambiamento della percezione di se' e dell‚ambiente circostante, devono servire a modificare lo stato di coscienza ordinario il cui disagio e la cui sofferenza non possono essere regolati altrimenti.
Le problematiche della separazione e del distacco rappresentano un punto cruciale dell‚esperienza della dipendenza e sono causa di un‚alternarsi di condizioni di profonda preoccupazione e di tendenza a comportamenti regressivi. In questi casi, le rappresentazioni e i vissuti di perdita e solitudine costituiscono la minaccia principale per il funzionamento dell‚Io e, pertanto, i fantasmi persecutori di svuotamento e di frammentazione di se' obbligano a un‚intensificazione delle difese per affrontare l‚angoscia di essere e ritrovarsi con se' stessi, soli e diversi dagli altri.
L‚imminente pericolo di un cedimento psichico e' il dramma che si replica all‚interno di tali soggetti e si riferisce ad una particolare e intollerabile tensione da cui deriva la complessita' dei meccanismi di difesa attivati allo scopo di controllare il terrore della vulnerabilita'. Perche' si realizzi la dipendenza occorre la presenza di una vulnerabilita' di base che consenta una modalita' di comportamento alla quale si puo' fare ricorso nelle condizioni di stress in cui il se' risulta annientato da sensazioni ed emozioni non simbolizzabili: frustrazione, delusione, rabbia, gelosia, invidia, rivalita' e competizione costituiscono le emozioni gravose che non possono essere mentalizzate nell‚esperienza interiore dei soggetti dipendenti. Infatti, la capacita' di poter pensare un affetto e farsene un‚idea e' fondamentale per raggiungere un controllo di quella emozione che puo' sopraffare e distruggere l‚identita' della persona. La regolazione affettiva e' un processo attivo che coinvolge la dimensione neurofisiologica del comportamento e dell‚esperienza di essere se'. Tutto cio' e' in stretto legame con il funzionamento delle memorie implicite riferibili ad esperienze accadute in epoche molto arcaiche della vita psichica, nel corso della primissima infanzia, e alla riattualizzazione nel corso di esperienze contingenti dell‚attualita'.
In tali pazienti, al posto della rappresentazione dei propri stati interiori, dei pensieri e dei sentimenti gravita un senso di vuoto esistenziale e di profonda "lacunarita'" che e' conseguente all‚aver vissuto con rabbia e aggressivita' la scoperta della separazione e del distacco nelle prime fasi dello sviluppo con la conseguenza di vivere un senso pervasivo di impotenza che non e' stato possibile elaborare. Nei casi di affaticamento, di stanchezza e di malattia accade che non si riesca a elaborare, integrare nel se' e simbolizzare le esperienze dolorose di questa condizione. Sul piano difensivo il soggetto puo' tendere a dissociarsi da queste sensazioni dolorose e a negarle e uscire, quindi, dalla realta' ordinaria ad opera di sensazioni piacevoli alternative che sono state, riparativamente, ricercate nel proprio contesto sociale e mentale. Nel caso che l‚allontanamento dalla realta' divenga ricorrente sorgono problemi nella gestione della vita e delle relazioni con il mondo circostante. Per fare in modo di annullare l‚esigenza del pensare, il dipendente patologico ricorre ad una specie di tecnica autopoietica che lo getta nell‚altro mondo presimbolico e preoggettuale che precede nella mente l‚epoca di insorgenza delle esperienze separative. Si puo' notare che gli oggetti della dipendenza hanno una qualche somiglianza con gli oggetti transizionali, in quanto entrambi non sono umani ma, mentre il tipico oggetto transizionale ha la caratteristica di ricreare affettivamente le esperienze percettive del contatto e della presenza della madre, nel caso delle dipendenze, il surrogato (alimento, alcool, droghe ecc.) raggiunge l‚obiettivo di fornire una saturazione aspecifica del bisogno intervenendo sullo stato di coscienza. Infatti il piacere che puo' ottenersi con l‚oggetto della dipendenza assume la ricerca della condizione di uno stato di trance autoindotto il cui scopo e' quello di costituire una realta' parallela psicosensoriale diversa da quella sperimentata nella realta' ordinaria e di ritirarsi, dunque, da ogni contatto dissociando le sensazioni, le emozioni, le immagini conflittuali non rappresentabili alla coscienza.
Le dipendenze, in generale, esprimono un desiderio di fuga ed un‚incapacita' di tollerare il dolore mentale che induce, talora, alla rinuncia dell‚uso del pensiero e ad una scarica compulsiva a favore di un‚esperienza emozionale messa in atto con modalita' compulsive.
Qualunque tipo di intervento psicoterapeutico ha necessita' di fare i conti, sia nell‚anoressia come nell‚ obesita', con il riconoscimento di un proprio se' separato ed autonomo rispetto alla dipendenza originaria. L‚intervento psicoterapeutico e' certamente lungo e necessita di un‚inevitabile esplorazione degli stati arcaici dello sviluppo mentale.

Malattie autoimmuni: la sclerosi multipla (SM)
Definizione
Per malattie autoimmuni si intende un gruppo di patologie la cui causa e' legata ad un alterato funzionamento del sistema immunitario che reagisce contro i tessuti dello stesso organismo.
La modificazione dei meccanismi di riconoscimento cellulare, che normalmente permettono all‚organismo di distinguere il "se'" dal "non se'", ossia gli elementi a esso appartenenti rispetto a quelli a esso estranei, determina una produzione di anticorpi che sono in grado di colpire singoli organi o addirittura innescare malattie sistemiche, ovvero danneggiare intere funzioni dell‚individuo. Gli anticorpi normalmente vengono prodotti da particolari cellule del sistema immunitario, denominati linfociti B. Si ritiene che durante lo sviluppo embrionale quei linfociti, che potrebbero essere in grado di elaborare una risposta immunitaria contro i tessuti del proprio organismo, vengano in qualche modo inattivati, cosi' che il "se'", ossia cio' che e' proprio dell'organismo, venga distinto dal "non se'", cioe' il diverso da se', e non venga distrutto dagli anticorpi, cioe' ad opera di una funzione di riconoscimento propria dei linfociti. Alcuni soggetti adulti presentano linfociti autoreattivi e, pertanto, questo sistema di inibizione non sembra funzionare sempre perfettamente.
Un altro meccanismo atto a evitare la distruzione di componenti propri dell'organismo e' costituito dalla segregazione, all'inizio del processo di maturazione immunologica, delle sostanze self ("se'" in inglese). Un'ipotesi formulata per spiegare la genesi delle malattie autoimmuni suggerisce che la soppressione della reazione contro il "se'" sia interrotta quando le cellule che producono gli anticorpi vengono infettate da un virus. Una prova che sembra avvalorare tale ipotesi consiste nella presenza di autoanticorpi nella circolazione sanguigna dei soggetti colpiti da mononucleosi infettiva, una malattia causata da un virus che infetta i linfociti.
Le malattie autoimmuni sono numerose e tra loro molto differenti. Possono colpire apparati interi (malattie sistemiche), e quindi risultare particolarmente debilitanti per l‚organismo, oppure singoli organi (malattie organo-specifiche).

Malattie sistemiche autoimmuni
Questa categoria comprende le patologie che interessano l‚intero organismo; inducono una reazione di tipo autoimmunitario che e' rivolta contro sostanze che fungono da antigeni collocati all‚interno delle cellule di vari tessuti. Tra le malattie sistemiche che colpiscono interi apparati vi sono il lupus eritematoso sistemico (LES), la sclerosi multipla (SM) o sclerosi a placche,la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), l‚artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, la porpora trombocitopenica e la sindrome di Guillain Barre', la sindrome da antifosfolipidi (APS), la dermatopolimiosite (DM/PM).

Malattie autoimmuni organo specifiche
Alcune reazioni autoimmunitarie avvengono a carico di antigeni specifici, presenti in singoli organi o apparati, e determinano in questi organi l‚infiltrazione di linfociti e monociti. Cio' avviene in malattie quali: il morbo di Addison, che colpisce le ghiandole surrenali; il diabete mellito di tipo I o insulino-dipendente, che determina un‚insufficiente produzione di insulina da parte del pancreas; la tiroidite di Hashimoto, forma infiammatoria della tiroide; il morbo di Basedow e il mixedema primitivo, che colpiscono anch‚esse la tiroide; alcune forme di anemia, come l‚anemia perniciosa; la miastenia grave, che colpisce i muscoli; l‚alopecia aerata; la sindrome pluriendocrina autoimmune (SPA); il morbo celiaco; il pemfigo; il morbo di Crohn.
Consideriamo ora piu' approfonditamente il tema proposto.
La sclerosi multipla, chiamata anche sclerosi a placche, e' una malattia infiammatoria cronica demielinizzante che colpisce il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) a patogenesi autoimmune. La grande variabilita' dei sintomi che la caratterizzano e' conseguenza di un processo di degenerazione della mielina, da qui il termine demielinizzante (o mielinoclastica). La mielina costituisce la guaina che riveste parte del corpo dei neuroni permettendo la trasmissione rapida e integra degli impulsi nervosi. Nel corso della malattia la distruzione delle guaine mieliniche causa il blocco o rallentamento degli impulsi che vanno dal sistema nervoso centrale verso le diverse parti del corpo e viceversa. Le aree in cui la mielina e' stata danneggiata vengono anche dette placche. Da cio' deriva l'appellativo sclerosi a placche. Le placche sono definite multifocali: in senso spaziale, possono comparire in diverse aree del Sistema Nervoso Centrale e In senso temporale, alcune placche regrediscono completamente ma, in generale, il numero di lesioni aumenta nel tempo.
E' una patologia multifattoriale, l'insorgenza e' data dall'associazione di una suscettibilita' di tipo genetico a fattori ambientali, quindi non si puo' identificare in un solo agente la causa determinante la sclerosi multipla. Attualmente si ritiene che possano esistere fattori ereditari, visto che il rischio di ammalarsi risulta maggiore nei parenti stretti di persone affette da sclerosi multipla.
Frequente inoltre e' la comparsa di depressione, anche in forma grave (con aumentata frequenza di tentativi suicidari), sia come risposta alla riduzione della qualita' di vita indotta dalla malattia sia come manifestazione di un deterioramento del tessuto cerebrale.

Prognosi
La durata della malattia e' estremamente variabile. Di sclerosi multipla non si muore, salvo alcune rare eccezioni (casi rapidamente progressivi e forma maligna). La sopravvivenza media e' superiore ai 30 anni. Una statistica retrospettiva ha evidenziato che il 74% dei pazienti ha vissuto oltre i 25 anni dall'esordio della malattia contro il 26% della popolazione normale. Al termine dei 25 anni un terzo dei pazienti lavorava ancora e due terzi conservava comunque la capacita' di camminare. I casi di mortalita' di persone con sclerosi multipla sono legate per il 50% a disabilita' di grado elevato o problematiche infettive, mentre, nell'altra meta' dei casi, dipendono dalle stesse cause che la provocano in tutte le persone.
Hanno solitamente una prognosi migliore le forme ad esordio giovanile, al contrario hanno una prognosi sfavorevole le forme ad esordio tardivo con molti sintomi diversi (interessamento multifocale del Sistema nervoso centrale).

Considerazioni psicodinamiche
Nel corso della rilevazione clinica del quadro morboso, si puo' fare riferimento ad un ruolo attivo della mente nella patogenesi della malattia. Le ricerche da tempo si stanno muovendo in questa direzione. Esistono oggi dati che confermano quanto la personale risposta emotiva dia luogo ad una partecipazione di strutture neurali localizzate nei nuclei della base del cervello,che possano inibire o intensificare la risposta del sistema immunitario per via neuroendocrina. Nuove scoperte supportano questa tesi anche a livello fisiologico e il sistema immunitario e' ormai riconosciuto come il terzo dei principali sistemi di regolazione dell'organismo, in piena parita' con il sistema nervoso autonomo e quello endocrino.  
Il nostro organismo gode di due tipi fondamentali di immunita', quella congenita,  con cui si viene al mondo (difesa generale non specifica affidata alla pelle, ad alcune secrezioni, ad alcuni enzimi e ai globuli bianchi) e quella acquisita o di adattamento, che il corpo sviluppa contro determinati tipi di batteri, virus e tossine con cui si sia venuti in contatto e che abbiano stimolato il sistema immunitario. Possiamo ritenere, pertanto, che il sistema immunitario sia un sistema di riconoscimento e di difesa che puo' diventare ipoattivo (incapace di contrastare l‚azione patologica di virus, batteri e processi tumorali), iperattivo (fornire un‚iper-risposta alle aggressioni, come nell'asma) o mal diretto (fornire una risposta paradossale, non aggredisce organismi esterni  ma i tessuti del proprio stesso organismo, come nelle patologie autoimmuni).
Ogni stress di una certa entita' puo' attivare l'asse cortico-ipotalamicopituitario-surrenale stimolando la produzione di corticosteroidi che neutralizzano il sistema immunitario. Le emozioni negative inoltre, fanno innalzare la tensione muscolare, attivando eccessivamente il ramo simpatico del sistema autonomo, altra causa di deterioramento del sistema.
E' ormai noto da tempo, infatti, come l'ansia, la depressione e un abbassamento della forza dell'Io (capacita' di affermazione) siano tutti fenomeni associati all‚ipoattivita' del sistema immunitario, che appare dunque stressato. Alla base del malfunzionamento delle difese dell‚organismo sembra poter esserci un mancato adattamento della risposta emotiva allo stress.
Possiamo pensare l‚ipotalamo come il regno del mondo emozionale: e' una struttura neurale complessa con un ruolo determinante nelle risposte somatiche e autonome relative agli stimoli emotivi. E‚ intimamente connesso al sistema limbico, altra sede emozionale, che lo contiene e lo regola, e che e' connesso a sua volta con i centri superiori del cervello.
La mente, tramite l‚ipotalamo e l‚ipofisi, ha un accesso neurale diretto al sistema immunitario. E la mente e' il luogo dove viene elaborata la nostra risposta finale agli eventi, e dove viene elaborata soprattutto l‚immagine che abbiamo di noi stessi.
E‚ stato dimostrato che l‚ipotalamo e' legato alle risposte immunitarie. Infatti sia la sua inibizione che la sua eccitazione provocano mutamenti della reattivita' immunologica e che l'attivazione di una risposta immunitaria nel soma provoca cambiamenti misurabili all'interno dell'ipotalamo. Si ritiene quindi che la connessione mente-corpo venga mediata attraverso la via limbico-ipotalamico-pituitaria, che porterebbe al sistema immunitario messaggi provenienti direttamente dal sistema nervoso centrale.
Da un punto di vista psicosomatico, nell‚ipoattivita' del sistema immunitario possiamo supporre una tendenza psicologica alla non-espressione del se', ma di un se' gia' abbastanza identificato, a cui pero' si rinuncia per varie motivazioni (paura di non farcela, di creare tensioni o problemi agli altri, ecc.) andando coscientemente contro i propri bisogni e desideri. Troviamo anche stress non risolti, lutti, trasferimenti, vessazioni subite, a cui non si e' risposto come si avrebbe avuto bisogno. L‚Io potrebbe risultare alla fine demotivato e lasciare insorgere di conseguenza la risposta depressiva. Si potrebbe ipotizzare che la condizione di iperattivita' del sistema immunitario possa trovare un collegamento con uno stato di paura essenziale, una difficolta' a dare il giusto contorno all‚aggressore, da cui ci si difende compulsivamente e disordinatamente.
Nelle patologie autoimmuni il quadro psicologico sembra, invece, piu' complesso in quanto il sistema immunitario appare mal diretto. Sono presenti alterazioni molecolari nelle normali vie di comunicazione tra le cellule dello stesso sistema, ma la tematica sembra collegarsi alle sfera del mentale, in particolare, a proposito del riconoscimento del Se'. Il sistema immunitario „ha perso la memoriaš di cosa e' il Se', non sa riconoscere cosa appartiene al proprio organismo e cosa sia, invece, esterno. E questo avviene quando non e' stato possibile stabilire e affermare una propria e peculiare identita'. Il pericolo epistemologico che si corre nel corso di tali considerazioni e' quello di confondere o, addirittura, identificare il self biologico con il se'.
Personalmente trovo una mancata autorizzazione scientifica a superare la distinzione tra il Se' e il non-Se'. E‚, infatti, necessario far riferimento alla concezione di un se' mentale che per la complessita' della propria struttura non puo' essere identificato con il se' di autoriconoscimento immunitario anche se la stessa differenziazione richieda coraggiose ipotesi.
I meccanismi che sottostanno al riconoscimento del Se' a livello molecolare possono reagire a molte cause, anche eventi non psicologici, che alterino l'immagine corporea quali l'invecchiamento, le intossicazioni, una mutilazione. Ma di nuovo, quale sara' la parte del mentale, il messaggio che la mente invia in queste circostanze al sistema immunitario, viaggiando attraverso i neurotrasmettitori per raggiungere i suoi neurorecettori?
Quale sara' l‚immagine che la mente sviluppa di se stessa, quando una persona soffre, si ammala, si vede incapace di ribellarsi ai soprusi?
Le persone affette da patologie autoimmuni mostrano una risposta insufficiente, a livello mentale, agli stress della vita, come se non avessero un sufficiente interesse per il proprio Se', e sembra sia questo che renda le loro risposte emotive inadatte.
Un‚interessante ipotesi e' che la funzione mentale propria dell‚attivita' di pensiero, che di solito si associa ai processi emotivi, non intervenga. Vale a dire che l‚evento emozionale legato ad una esperienza percettiva non abbia raggiunto la possibilita' di essere pensato. Sembrerebbe, quindi, che l‚evento traumatico e le conseguenti emozioni restino non elaborabili in termini di senso e, contemporaneamente, intrappolate nel sistema limbico, dove l'ipotalamo e' direttamente connesso con i sistemi autonomo, endocrino e immunitario. Di conseguenza, i movimenti emozionali resterebbero sospesi, non elaborabili e quindi attivi in modo ripetitivo.
Sembrerebbe che l‚ attivita' della mente si sia distaccata dalla sfera emozionale, ovvero che la mente non riesca a decodificare e a integrare le emozioni nel proprio sistema cognitivo. Il corpo viene disinvestito e abbandonato alla condizione di un limite che rende inaccessibile al pensiero l‚elaborazione dell‚esperienza emozionale. Il processo descritto e' quello del trauma che si presenta come un evento emotivo di entita' superiore alle capacita' elaborative proprie della mente la quale si trova inadeguata ad elaborarlo.
Si potrebbe ipotizzare che, alle origini dei quadri clinici delle immunopatie, sussistano meccanismi psicosomatici cosi' strutturati e che si andrebbero ad attivare sulla base di sofferenze precoci accadute in epoche postnatali della vita mentale. La ripetuta attivazione di tali memorie arcaiche (implicite) darebbe luogo a successive modificazioni e danneggiamenti, piu' o meno permanenti, dei sistemi neuronali interposti nella realizzazione di quel quadro clinico (7).
L‚ evoluzione, talvolta altalenante, della sintomatologia clinica potrebbe essere l‚espressione di sofferenze del Se' piu' o meno ripetitive, transitorie e/o permanenti.

Il trattamento di tali quadri clinici, oltre la prospettiva propria delle malattie immunitarie, potrebbe avvantaggiarsi di interventi psicoterapeutici di vario orientamento.
Se, da un lato, un intervento cognitivo-comportamentale e familiare puo' essere di aiuto per una gestione strategica della propria limitazione funzionale, dall‚altro si pone il problema dell‚elaborazione del lutto legato alla ferita del Se', che comporta spesso riduzioni significative della propria immagine corporea. Tale ferita resta, necessariamente, correlata a tutte quelle implicazioni di origine inconscia che ne conseguono. Molto spesso, con questi ultimi aspetti piu' profondi e piu' nascosti il paziente, a modo suo, pone la richiesta di aiuto.

Note
(1) Kierkegard S. (1849). Trad. it. Newton Compton Ed., Perugia, 1976.
(2) Questo termine e' ripreso da Goethe il quale rivelava che lo strano titolo del romanzo gli era venuto dalle scienze naturali e che racchiudeva il principio posto che esistano analogie tra i fenomeni della natura e quelli del comportamento sociale. Egli faceva riferimento in particolare al fatto che, in natura, taluni elementi si attraggano ed altri si respingano. Vedi Goethe J.W. (1809). Die Wahlverwandtschaften. Trad. It. Garzanti Ed., 1975.
(3) Winnicott D.W.(1966). The Psycho-Somatic Dilemma. International Journal of Psychoanalysis, 47, 510.
(4) Fromm E. (1976). To have or to Be? Harper & Row Publishers, Inc. New York. Trad. it. Mondadori Ed., Milano, 1977.
(5) Gaddini E. (1986). La maschera e il cerchio. Rivista di Psicoanalisi, 2, 175.
(6) Matte Blanco I. (1975): The Unconscious as Infinite Sets. An Essay in Bi-Logic. Gerald Duckworth & Company Ltd., London. Trad. it. Einaudi Ed., Torino, 1981.
(7) Scoppola L. (2005). L‚esperienza di essere se'. Psicoanalisi, neuroscienze e affetti. Franco Angeli Ed., Milano.


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