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PSYCHOMEDIA
RISPOSTA AL DISAGIO
Psicosomatica



PHARMAKON E ATTO ANALITICO
Approccio psicodinamico al disturbo psicosomatico

Riccardo Marco Scognamiglio


L'analista e il sintomo organico
Ciò che intendo esplorare col seguente articolo, si riferisce ad un contesto clinico specifico, quello Psicosomatico, anche se il termine non è privo di fraintendimenti. Nell'Istituto di Psicosomatica Integrata, che dirigo ormai da alcuni anni, l'utenza che vi si rivolge, raramente porta con sé una diagnosi di disturbo psicosomatico. Assai più frequentemente vi giunge con una problematica squisitamente organica, rispetto alla quale tentare nuove vie terapeutiche, laddove la Medicina ufficiale o anche quella complementare (Omeopatia, Chiropratica, Agopuntura, ecc.), hanno risposto in maniera deludente. In questo senso, il contesto assume la specifica valenza di un servizio di Psicologia della Salute, con tutti gli equivoci che questo comporta per gli utenti che, mancando nella cultura sociale di modelli specifici di riferimento in quest'area, esercitano i loro tentativi ed errori in una domanda di terapia che non sanno, il più delle volte, a chi rivolgere: a un medico, uno psicologo, un terapista "alternativo"...? Ciò non è evidentemente privo di importanza per le ricadute terapeutiche e necessita quindi un chiarimento delle aspettative, che va al di là delle semplici informazioni sui contenuti del servizio.
Il fondamento psicoanalitico del metodo richiede, infatti, un'immediata attenzione a quelle "aspettative" confuse, come canale su cui si potrà o meno installare un transfert e organizzare set e setting terapeutico.
Data la squisita natura fuori discorso sociale, di questa domanda di cura, la marca dell'offerta deve connotarsi di una specificità che non può che spostare radicalmente l'asse terapeutico dal contesto medico, ma al contempo deve tener conto degli effetti inaspettati, sul paziente, di questo spostamento.
Ci ritroviamo, per certi versi, in circostanze simili a quelle dell'origine della Psicoanalisi, in cui l'offerta freudiana, rispetto al mercato della cura contemporaneo, risultava una sorta di "rivoluzione copernicana". Sebbene, infatti, oggi si parli molto di Psicosomatica, essa rimane un tema oltre confine della pratica Medica, una specie di esilio per il malato che, non mostrando nulla di clinicamente afferrabile sul piano oggettivo, viene lasciato alla deriva delle pratiche del corpo e inviato ai servizi di Psicologia.
La nostra scommessa clinica è invece un'altra: che la Psicologia Clinica, in particolare quella a orientamento psicoanalitico, possa essere un recettore di primo piano per le sofferenze dell'essere umano, ovunque esse si esprimano.
Di fronte alla patologia organica, per costruire un registro che superi l'anatomo-fisiologia del sintomo e lo inscriva ad un livello in cui sia interrogabile analiticamente, sono ovviamente necessarie delle manovre specifiche: un atto terapeutico, capace di riorganizzare il rapporto che il soggetto intrattiene col godimento del sintomo così spesso fortemente mimetizzato e difeso nella patologia somatica dal "sovrainvestimento narcisistico" (Freud, 1920, p. 219).
Da sempre, l'inquadramento di un setting analitico implica, di principio, che l'analista si ponga già come elemento di resistenza, un oggetto-evento che rompe una progettualità sintomatica fondata su rigorose regole adattive, che Freud concepiva nel registro della Viederholungzwang, la coazione a ripetere. L'evento-analista introduce dunque uno choc, un effetto traumatico che possiamo definire un'eventualità disorganizzante dell'ordine precostituito, di cui il sintomo, anche quello organico, fornisce al soggetto una marca identificatoria. "Soffro di cuore", "ho l'ernia iatale", "la sclerosi multipla", "la sindrome di immunodeficienza" o "l'allergia", indipendentemente dalla gravità clinica, rappresentano identificazioni forti, socialmente spendibili, che vanno ben al di là del lamentare un sintomo. Le connotazioni psico-sociali di queste marche identificatorie sono talora più invalidanti del sintomo stesso, in quanto la cultura dominante consente o obbliga ad organizzare intorno ad esse, processi di assestamento rigorosi che ne rinforzano l'omeostasi fisiologica, una sorta di demagogica compiacenza sociale che rinforza quella somato-psichica.
L'atto analitico, la sua valenza destrutturante di incontro strategico col trauma, deve ovviamente garantire un principio di riorganizzazione entropica del sistema biopsicologico del soggetto. Il movimento transferale, che sposta gli investimenti dal sintomo all'analista, deve trovare una sua specificità anche rispetto al disturbo organico, il che richiede una particolare posizione dell'analista: una sua implicazione rispetto al corpo e non solo rispetto alla parola del paziente.
Perché sia riconoscibile come un oggetto di investimento nel contesto della sofferenza organica, l'analista, come già il medico ??che però non si occupa poi di elaborarne il transfert - deve porsi in una relazione di contiguità metonimica col corpo del paziente, da cui facilitare un transfert somatico, rispetto a codici che sono sub-simbolici, propri degli aspetti somato-viscerali del corpo.
Per poter costruire questo contesto transferale sui generis dobbiamo concepire una serie di manovre fondative che comportano degli atti analitici di natura interpretativa: non possiamo parlare di interpretazione in senso classico, bensì nel senso di azioni disorganizzanti-riorganizzanti l'assetto indentificatorio del rapporto che il soggetto intrattiene con l'universo somatico.
In questa fase fondativa, uno strumento fondamentale, oltre all'intervento diretto sulle mappe somatiche, può consistere nel maneggiamento strategico di tutta una serie di oggetti che appartengono all'immaginario terapeutico medicale: ospedalizzazione, diagnosi organica, farmaci, diete, esercizi o quant'altro possa costituire un'area transizionale fra il proprium del corpo leso e un contesto di reintegrazione soggettiva di matrice analitica. Chiamerò questo insieme di strumenti: Pharmakon, mostrandone tutta la natura ambivalente e quindi la cautela necessaria al suo maneggio.
La specificità dell'atto analitico è, infatti, quella di contrapporsi a ciò che rappresenta, sul piano immaginario il Pharmakon come "risposta tampone" di tipo medicalistico che, isolando il sintomo, riducendolo a patologia, ad un difetto del sistema, non fa che aumentare lo iato fra il soggetto e il corpo. In questa accezione d'uso, il Pharmakon può divenire un atto espropriativo del corpo, come l'atto chirurgico, laddove l'atto analitico ha una funzione restitutiva finalizzata al progetto psicoanalitico.

Il versante immaginario del Pharmakon
Pharmakon è etimologicamente un "rimedio" o un "veleno". Talvolta i veleni sono gli unici rimedi possibili; talora la strategia farmacologica usa il veleno per farne un medicamento. C'è una metafora molto interessante in uno dei più complessi insegnamenti del Buddhismo, il Saddharmapundarika Sutra, che parla della cura spirituale, come dell'acquisizione da parte del praticante della capacità di trasformare il "veleno" della vita, in "medicina". Metafora da tenere molto presente per indicare i processi trasformativi della cura analitica e il modo non giudicante di porsi di fronte al sintomo. Per superare ogni ingenuità terapeutica sgombreremo il campo dall'idea che l'analista voglia il "bene" del soggetto e che usi il Pharmakon dell'interpretazione con lo scopo di estirpare il sintomo. Gli effetti terapeutici di un'analisi, anche laddove si avvii sugli starters del disturbo organico, vanno ben al di là dell'idea di bene e di salute che ritroviamo nella Medicina, il cui ideale è fondamentalmente "anestetico" e in nulla interroga il rapporto che il soggetto intrattiene col trauma e col dolore.
L'atto analitico può avere anche un effetto farmacologico, ma il suo obiettivo è, ancorché anestetico, quello di riagganciare il soggetto al sintomo: atto etico di assunzione di responsabilità. Si tratta infatti di ridare al soggetto il potere cui ha abdicato col sintomo; di decidere non già il "proprio bene" o il "proprio male" - e sottolineo la connotazione soggettiva di proprium, per distinguerlo dall'universale ??, ma il rapporto che vuole intrattenere con esso.
E' evidente come in un contesto clinico così specifico, l'aspettativa iniziale dei pazienti sia quella non già di operare una "rivoluzione copernicana", quanto quella di trovare un Pharmakon immaginario sempre più efficace, più anestetico. Chi si rivolge all'Istituto, infatti, a volte è già passato dal mago. Nella cornice di alcuni nostri studi di etnopschiatria abbiamo voluto, in questi anni, ospitare alcuni sciamani di fama internazionale che praticavano Medicina Etnica ed osservarne il fenomeno: liste di attesa di mesi, altissimi costi per sostenere l'incontro miracoloso, aspettative soterologiche disperate... Abbiamo studiato la manovre terapeutiche e abbiamo potuto reincontrare vari pazienti successivamente. In alcuni casi l'effetto catartico si è prodotto con un sollievo significativo da patologie anche molto serie. In taluni, è stato un vero e proprio "fuoco di paglia", esauritosi in poche ore o pochi giorni. Ma, di fatto, la cosa più sconcertante è stata verificare l'assoluta impermeabilità dei soggetti all'ipotesi di interrogare un qualche livello di implicazione personale, di proprium del sintomo, una qualche volontà di dubitare del proprio progetto di vita, una messa in discussione del proprio desiderio. L'immaginario del Pharmakon, ancorché miracoloso, non solo non riesce a scuotere o a incrinare la posizione narcisistica del soggetto, ma anzi, per lo più ne alimenta l'onnipotenza. Da qui, terminato l'effetto ipnotico e rimanendo invariata la qualità della vita, il radicamento sul sintomo rimane inalterato.
Perché la cura sciamanica non è efficace da noi? Perché essa si dovrebbe porre come ultimo atto di un percorso di consapevolezza, che il soggetto matura all'interno della propria cultura di appartenenza, dove da sempre sono contenuti gli strumenti di comprensione del proprio rapporto con la malattia. Solo in quei casi, l'atto sciamanico - proprio come l'atto analitico, concepito all'interno di un transfert simbolico, socialmente condiviso e non solo immaginario - è in grado di porsi con l'efficacia di un'interpretazione che giunge nel momento in cui il soggetto è arrivato, nel processo di comprensione, sulla soglia dell'istante per concludere. Anche l'Oracolo di Delfi d'altra parte, richiedeva un arduo "viaggio" per raggiungerlo, una fatica, un alto prezzo - metafora cognitiva dell'avventura del sapere - , prima che la Pitia gettasse le sue foglie oracolari al vento: altra metafora, che segnala la consistenza dell'atto, nell'inconsistenza del contenuto.
Lo stesso fenomeno lo abbiamo riscontrato in molti casi negli approcci alle Medicine Complementari: il nuovo trend della medicina privata, che ora comincia a presentarsi timidamente in qualche istituzione pubblica, è quello "alternativo". Noi stessi è dal '91 che sistematicamente studiamo modelli della Medicina Complementare per integrare il nostro campo terapeutico in Istituto, con quello della Psicoanalisi.
Il fenomeno psico-sociale relativo alle "medicine alternative"è meno eclatante di quello che riguarda maghi e sciamani, ma altrettanto inquietante, poiché, tranne casi specifici di attenti studiosi, il trend alternativo, soprattutto in ambito strettamente medico, non ha modificato minimamente i modelli del pensiero terapeutico classico. Arriviamo quindi a fenomeni grotteschi e parodistici di trasposizione semplicistica di contesti di pensiero. Basti pensare che, come già fu la battaglia dello stesso Freud per una Psicoanalisi "laica" (Freud, 1926), i modelli culturali di appartenenza delle principali metodiche terapeutiche "alternative" soprattutto di matrice orientale, sono nati, come la stessa Psicoanalisi, su posizioni epistemologiche antitetitiche a quelle mediche occidentali.
Molte volte riceviamo pazienti curati con rimedi naturali fra cui, per esempio, i diffusissimi Fiori di Bach, lo psicofarmaco "alternativo", in preda a fasi di aggravamento poco riconoscibili, soprattutto da terapeuti che non hanno un sufficiente strumentario per gestire le implicazioni emozionali più profonde. Una paziente psicotica, che aveva molto ben recuperato un'integrità funzionale grazie alla Psicoterapia, riprendendo a condurre una vita sociale e lavorativa soddisfacente, ebbe un'improvvisa poussée allucinatoria del tutto inspiegabile. Tentammo invano di rintracciare un evento scatenante, fino a quando, per pura esclusione, considerammo il fatto che un medico le avesse prescritto un rimedio omeopatico per alcuni problemi organici, senza comprenderne a fondo la struttura psichica. ormai così ben compensata. La competenza rispetto agli effetti di quel farmaco omeopatico mi consentì prontamente di antidotarlo. La risoluzione della crisi psicotica fu immediata (1). Qui si apre però un dilemma etico ed epistemologico: in quale contesto leggere la crisi, poiché i due contesti possono risultare antitetici nei mezzi e nei fini, per mancanza di un codice interpretativo unitario. Il tentativo anche di collaborare con specialisti differenti, spesso fallisce per mancanza di codici di riferimento comuni, o per sottovalutazione delle differenze. Potrebbe, infatti, paradossalmente avere forse anche un senso terapeutico indurre una crisi psicotica suicidaria, ma bisogna sapere quel che si fa.
Il dibattito sempre più frequente, a livello di media, sull'affidabilità o meno delle Medicine complementari spesso cela, dietro pretesi appelli alla verificabilità scientifica delle metodiche, interessi politici ed economici di tutt'altra natura. Ciò non fa che aumentare la confusione nell'utenza. E' rarissimo invece trovare argomentazioni di carattere epistemologico sui rispettivi modelli di cura. Il più delle volte si arriva a pericolose banalizzazioni del tipo: "Le medicine complementari sono solo acqua fresca!". Questo riduzionismo alimenta, dall'altra parte, ideologie ancora più spericolate, del tipo: "Non c'è da preoccuparsi: queste metodiche, in quanto "dolci", o fanno bene o, male che vada, "non fanno niente".
Non si può credere che uno strumento terapeutico capace di innescare dei processi, quando non produce ciò che ci aspettiamo, non faccia alcunché. Lo sperimentiamo quotidianamente nella cura analitica, come una semplice "parola" possa avere tanto effetti risolutivi, quanto scatenanti, molto potenti. Ma è ovvio che questa prospettiva richiederebbe un'attenzione già al processo del "dare" un Pharmakon, della "prescrizione" in quanto tale, al di là del farmaco stesso . Il problema, infatti, della mancanza di dati sperimentali sulla validità delle cure alternative è un falso problema, poiché ogni contesto sperimentale, sappiamo bene come non abbia solo il valore di un contenitore, ma dia forma in modo determinante, al contenuto.
L'uso dello strumento concettuale del Pharmakon, dunque, può produrre effetti che vanno largamente al di là di un farmaco.
Per l'Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia, l'Istituto di Psicosomatica Integrata ha realizzato due ricerche nell'arco di due anni, sugli effetti di alcune metodiche di medicina complementare sul back pain. Naturalmente il protocollo di ricerca che ci è stato affidato doveva avere precisi parametri di riferimento medico per risultare "scientifico". L'effetto fu paradossale perché, sebbene il compito dimostrasse ai politici che alcune metodiche "complementari" sono, di fatto, economicamente più vantaggiose nella battaglia contro il dolore fisico, rispetto a quelle tradizionali, dal nostro punto di vista ciò non dimostrava assolutamente niente. Non dimostrava cioè nulla, al di là dell'effetto anestetico-soppressivo del Pharmakon, sul rapporto che il soggetto intrattiene col suo dolore; sugli aspetti di conflitto in esso mimetizzati; sul valore cognitivo che questo stesso dolore può assumere modificandone il contesto interpretativo; sulla potenzialità trasformativa che l'uso di certe metodiche "complementari", psicoanaliticamente orientate, poteva avere sul progetto di vita dei pazienti invalidati dal sintomo doloroso.
E, ultimo dei paradossi, conviene ricordare che le scale di validazione "scientifica" della misura del dolore, quelle usate per intenderci, in ambito ospedaliero, in anestesia e terapia neurologica del dolore, sono scale del tutto soggettive. Le scale prevedono che il paziente scelga fra disegni di faccine che vanno dalla più triste alla più sorridente, quella con cui identifica meglio il suo stato di sofferenza, oppure definiscono la misura soggettiva del dolore in una scala numerica da 1 a 10, o simili (Murphy, Mc Donald, Power, Unwin, Mc Sullivan, 1988; Phillips, Cousins, 1986). Questo, nel presupposto che: "Per ottimizzare il trattamento è necessaria una collaborazione costruttiva fra anestesisti, chirurghi ed infermieri che imparino per prima cosa a saper valutare correttamente il sintomo dolore e a misurarne l'intensità per poter controllare l'efficacia della terapia antalgica impostata. [...] Il più preciso indicatore dell'esistenza e dell'intensità del dolore è l'autovalutazione da parte del paziente" (Bertini, 2000, pp. 6-7). Rigettato il soggetto dalla porta, eccolo dunque rientrare dalla finestra!.
Il modo anestetico in cui, nel trend dell'alternativo viene somministrato il farmaco - modo per nulla alterativo, quindi, alla modalità soppressiva nei confronti del sintomo - , dice del livello di decadimento della logica della cura medica. Ed è a partire da qui che lo psicoanalista può iniziare ad interrogarsi sulla specificità della sua posizione sociale sul mercato della cura, come ciò che freudianamente procede per la "via di levare", anziché per quella "di porre".

Il versante simbolico del Pharmakon: lo spazio transizionale
La prima grande questione metodologica per l'analista che si trova a praticare nel campo del somatico, riguarda quindi l'ambiguità della sua identità socio-professionale. Cosa cerca chi vi si rivolge, non rivolgendosi del tutto esplicitamente al contesto precisato della Psicoterapia, contesto cioè dove l'offerta di cura è tutta orientata sul versante del disagio psichico? Chi o cosa trova ad accogliere quale domanda?
E' evidente che occorre una modulazione sia della domanda che dell'offerta di cura, che non sono scontate, anche se sul versante del paziente è riscontrabile una certa preintuizione di qualche, sebbene imperscrutabile, rapporto fra la sua soggettività e il sintomo organico. La prima istanza, in genere è di ricevere un ascolto, di poter dire qualcosa della sua storia in rapporto ad esso, rivelare qualche cauta intuizione di nessi possibili per fenomeni differenziati della sua vita che si inanellano col/coi sintomo/i.
Spesso la sola offerta di un contesto dialogico è in grado di dispiegare una parola, che altrimenti viene pregiudicata dall'interpretazione pregiudiziale del paziente, che il sapere stia solo dalla parte del medico. C'è persino da chiedersi se le condizioni "alessitimiche", che si mostrano, secondo alcuni autori (Nemiah e Sifneos 1970; Taylor 1993; Taylor, Bagby e Parker 2000) come inibizione emozionale, non sia falsata dalla cultura terapeutica dominante istituzionalizzata: che ci sia, ad esempio, lo Psicologo della Salute in ospedale, non necessariamente modifica le regole implicite del setting medico classico, dove chi parla, chi sa, chi analizza, non è certo il paziente, è solo il medico. Non dubito degli aspetti basali dell'alessitimia nei quadri organici, ma ritengo valga la pena anche di verificare l'influenza, sullo stile di comunicazione del paziente, degli assunti impliciti del contesto comunicativo clinico, in cui questi viene ricevuto.
Ma c'è un altro grosso problema: decontestualizzare il paziente, nella nostra pratica, rispetto agli stereotipi comunicativi dei luoghi ufficiali della cura del sintomo organico, comporta la gestione di un alto livello di frustrazione rispetto alle aspettative magiche sul Pharmakon nel suo versante immaginario. Ciò implica la necessità di aprire uno spazio transizionale molto complesso e delicato per passare dal vecchio contesto della domanda di cura, a quello del registro analitico. L'atto analitico si pone di fatto nel tempo logico di una manovra di sovversione del rapporto che il soggetto intrattiene con la domanda implicita nel suo sintomo. Domanda che, se saturata dalla risposta suggestiva, ipnotica, del Pharmakon, non potrà essere dispiegata successivamente in un transfert analitico. Questo spazio transizionale è uno spazio strategico che necessita, da una parte, come per ogni analisi, la calibrazione della frustrazione di risposte compensatorie e, al contempo, permetta al soggetto di modificare la posta in gioco della sua domanda, introducendo nuovi orizzonti epistemici su cui puntare i suoi investimenti transferali.
Per quanto riguarda il sintomo organico, siamo dovuti pervenire alla costruzione di un modello operativo specifico, che richiede manipolazioni dirette della mappa corporea, con lo scopo di ricondurre lo statuto puntale del sintomo ad una concezione più articolata e complessa di Logos del corpo. Vi sono però diversi livelli clinici intermedi nel gradiente che va dal "puro" disagio psichico (per esempio la nevrosi ossessiva) a quello prettamente organico, che implicano differentemente il corpo e che forniscono le basi per l'evoluzione di un modello di messa in forma del sintomo. Un esempio evidente di bordo fra lo psichico e il somatico sono i disturbi alimentari, le nevrosi attuali (attacchi di panico), ma anche gli stessi quadri psicotici che hanno necessitato storicamente una revisione dei presupposti operativi della clinica analitica. Vi è, insomma, una zona critica che richiede strategie d'azione terapeutica che vanno al di là del setting analitico classico, ovvero che lo dilatano, lo plasmano in spazi che inglobano oggetti, personaggi, luoghi reali.
La dimensione dell'azione qui è dominante rispetto all'elaborazione, come in tutti i contesti che esigono un ampliamento del setting attraverso mediatori di rete, gruppali, istituzionali ecc. (Laurora, Morici, Vigorelli 2002).
Come rendere tuttavia tutto questo movimento che coinvolge anche l'analista nell'agieren, un acting in anziché out, ossia come conferire a questo spazio di manovra la qualità di atto analitico promotore del transfert e precursore della relazione?
Al centro della questione è cruciale il posto che il soggetto riserva alla sua Domanda inconscia, anche nelle condizioni d'urgenza. E' rispetto a questo elemento cruciale che il Pharmakon mostra la bascula fra i due versanti dell'immaginario del bisogno e del simbolico, la cui posta in gioco è la qualità della relazione transferale. Ciò che è, di fatto, constatabile anche nella normale routine clinica dell'analista, che opera, in particolare, nell'istituzione di pazienti gravi: nelle crisi d'angoscia, ad esempio, dovrebbe essere compito dell'analista e non dello psichiatra, regolarne col soggetto la misura della sopportabilità, attraverso la relazione terapeutica, di cui lo psicofarmaco può, in quel momento, assumere una funzione di oggetto transizionale. Lo psicofarmaco non emergerebbe, in questo caso, da una prescrizione, che funzionerebbe proprio da oggetto-agito, da espulsore della Domanda sottesa alla dimensione transferale in cui l'angoscia viene giocata; lo psicofarmaco, affinché mantenga aperto il versante simbolico del Pharmakon e non sia adesivo all'angoscia stessa - non realizzi, cioè, una coesione magica-positivizzata con essa - , deve partecipare a un patto d'inclusione che implichi entrambe le componenti della coppia analitica.
La metafora potrebbe essere quella di una cassaforte di massima sicurezza che può essere aperta solo con due chiavi contemporaneamente. E' un "patto di sincronia" fra paziente e analista, che necessita che ciascuno chieda all'altro qualcosa nello stesso istante, che ci sia, cioè, ogni volta una transazione, un passaggio obbligato dal campo del simbolico. L'atteggiamento medicalistico è ben lontano, se non ostile, a tutto questo. L'effetto, solitamente, nello iato fra campi di competenza, è che si arrivi alla demonizzazione reciproca. Il punto, tuttavia, non è quello di demonizzare il Pharmakon, qualunque cosa esso sia, ma porre l'attenzione al suo potere di cortocircuitare la parola del soggetto, cosa del tutto evidente nella patologia organica.
Gli sviluppi metodologici della Psicologia della Salute di matrice psicoanalitica (vd., ad es., Solano 2001) mettono in evidenza la priorità strategica della funzione analitica, quale organizzatore della complessità multifattoriale che insiste nella malattia psichica, o organica che sia. Questa dimensione dell'agieren si mostra sempre più d'attualità nell'evoluzione della tecnica analitica: sia perché l'analista è maggiormente presente in contesti sanitari, dove il setting è necessariamente modificato, sia perché la società dei servizi è cambiata e anche i modelli terapeutici sono sempre più orientati verso la pluralità.
Quale può essere dunque lo spazio d'azione, perché sia mantenuta la marca analitica dell'atto, in situazioni di particolare gravità? Prendiamo ancora l'anoressia come esempio di confine tra psichico e organico.
Un'ospedalizzazione può essere necessaria, può mostrarsi l'unica risposta "condivisibile" all'urgenza. A volte, questo è l'atto preliminare ad un possibile trattamento analitico.
La corporeità in primo piano come esclusione della parola, della dialettica intersoggettiva, rischia di ricondurre, come solitamente avviene in ambito medico, la relazione terapeutica ad un corpo a corpo. Ebbene, quando non è possibile dialettizzare con la parola, due corpi sono già un primo nucleo simbolico, da articolare. L'ospedale può essere concepito, per esempio, come un elemento terzo, articolatorio, nella misura in cui l'analista opera una conversione interpretativa dell'urgenza del soggetto, in Domanda. Quando la Domanda, come sarà poi nel sintomo organico, è espressa solo a quel livello, nella forma dell'urgenza, può essere presa come tale. Si tratta per certi versi di un'interpretazione anticipata: l'atto analitico funziona da organizzatore "anticipato" di un transfert sull'istituzione che potrà successivamente essere o meno analizzato. D'altra parte il cambiamento storicamente cruciale di setting proposto ad esempio dalla Klein, ha comportato di fatto la strategia dell' interpretazione anticipata rispetto al tempo per comprendere del soggetto, inaugurando l'idea di una manovra, un "agire" interpretativo dell'analista (Klein 1961).
L'ospedalizzazione può, ad esempio, creare delle scansioni: un prima e un dopo; un livello e l'altro del sintomo; un dentro e un fuori dalla struttura familiare; un limite allo strapotere del godimento del sintomo che ha disarginato le stesse capacità di controllo "anoressico" del soggetto. Il messaggio del ricovero, opportunamente modulato, permette a volte di introdurre un certo livello di interrogazione sul sintomo, sia sul piano personale, che familiare. Può consentire di situare in una posizione specifica il paziente, rispetto al contesto familiare da una parte e al terapeuta dall'altra, facilitando le transazioni.
In sintesi, l'indicazione ospedaliera può essere veramente efficace quando ha il valore di un'interpretazione riorganizzativa del campo patogeno (Bocchia, Tridenti, 1993). Si tratta di un'interpretazione fondativa capace di rendere, a posteriori, l'evidenza di un transfert strutturato (Scognamiglio 1995; 1997a; 1997b).
L'intervento ospedaliero può essere fortemente ridotto nella sua intrusività, quando al primo posto c'è il patto d'inclusione del soggetto e dell'analista: una nutrizione forzata può essere gestita anziché per bocca, mediante sondino naso-gastrico o parenterale, dichiarando esplicitamente l'intento di rispettare gli investimenti orali del soggetto e, al contempo, reinscriverli nella dialettica della parola, dare ad essi uno spazio di elaborazione simbolica.
Il senso dell'atto analitico è dunque quello di gestire in chiave simbolica il Pharmakon, l'oggetto immaginario, sui due versanti della gratificazione e della sottrazione.

Codici del corpo, codici della parola
La patologia dichiaratamente organica è ancora più complessa, perché, non solo dal punto di vista metapsicologico c'è ancora molta strada da percorrere, ma anche perché, come dicevo all'inizio, la cultura dominante, post-cartesiana, rappresenta una resistenza cognitiva a pensare le interazioni mente-corpo, così radicata, da farsi l'ostacolo più potente a un'elaborazione analitica. E' come se i nostri codici educativi, in continuità con la cultura terapeutica, ci forzassero a scotomizzarne, fin dall'infanzia, l'interazione, costruendo dei veri e propri tagli nel simbolico.
Quando un paziente prova a riferire a un medico intuizioni riguardo incidenze soggettive nei sintomi somatici, trova, dall'altra parte, una vanificazione del tentativo, determinato non già dalla cattiva volontà dell'interlocutore, ma dall'assoluta estraneità del contenuto, rispetto al modello. Dopo vari anni di pratica, oggi non seguo più i bambini in psicoterapia, ma continuo a lavorare coi genitori di bambini che hanno problemi di salute. Lavoro sulle interazioni comunicative ed è sbalorditivo monitorare i cambiamenti dei quadri patogeni organici dei bambini, quando si comincia a creare, all'interno del codice familiare, una cultura dell'interazione corpo-mente. Come nell'analisi dei sogni, quando compare un sintomo acuto sulla scena, il primo atto è quello di considerare i resti diurni. Il sintomo acuto ci riporta inequivocabilmente a fattori scatenanti di natura emozionale-relazionale. Quando il paziente impara a ricostruire le connessioni, comincia a percepirsi come un insieme di corpo-mente che agiscono secondo un unico Logos.
Questa evidenza empirica della pratica clinica consente di mettere in luce che, nella multifattorialità biopsicosociale degli eventi patogeni, non solo occorre tenere in considerazione l'ecosistema in cui il soggetto vive e le sue interazioni col bagaglio costituzionale, ma che il modulatore psico-adattivo è l'elemento portante degli effetti scatenanti. Cosa d'altra parte sempre più condivisa anche in ambito sperimentale (Solano, 2001).
Il sintomo cronicizzato mostra invece un vero e proprio buco di connessioni simboliche intorno a sé. Nel campo delle somatizzazioni esso rappresenta il polo opposto del sintomo isterico proprio per il vuoto di "nessi". In questo caso, la storia della cura psicosomatica, di matrice psicoanalitica, ovviato l'equivoco in cui incorre ancor oggi molta cultura medica, che psicosomatico sia sinonimo di conversione, potrebbe essere letta da Groddeck in poi, proprio come un tentativo metodologico di isterizzare il sintomo. Potremmo radicalizzare questo concetto dicendo che: se i "nessi inconsci" si sono completamente smarriti o seppure non ci siano mai stati, occorre costruirli sperimentalmente. Si tratta di un'operazione di "scrittura", basata, tendenzialmente, su interpretazioni che prestano "significanti", atti a legare, a costruire nessi simbolici, memorie normative a ciò che, nel corpo, si esclude dalla parola.
Questo processo terapeutico richiama da vicino il lavoro con i bambini psicotici e in generale i quadri che presentano deficit nel registro simbolico, che richiedono di colmare i buchi nella rete linguistico-cognitiva del soggetto, oltreché interpretazioni in grado di rompere le cristallizzazioni olofrastiche determinate da un'eccessiva rigidità operatoria del rapporto originario col sistema simbolico (Scognamiglio 1991; 1994).
Ma la fondamentale differenza sta proprio nello statuto della corporeità, che mostra dei nuclei di scissione radicale del sistema dei codici della parola. Il corpo malato è un corpo tradizionalmente destinato al modello medico anziché a quello psicologico, poiché il modello medico è costruito sul tavolo anatomico. Il corpo del modello concettuale medico è un corpo cadaverizzato e in quanto tale muto, disabitato dalla soggettività.
Il nostro modello, che ha incominciato a costrursi alla fine degli anni '80 è un modello clinico fondato su una polarità di codici e la ricerca, in chiave terapeutica, delle loro zone di intersecazione: il codice digitale del corpo e quello analogico della parola. A un codice analogico, quale quello della parola, che si fonda sui processi di condensazione e spostamento come metafora e metonimia, il corpo contrappone un codice digitale, binario, concepito in switches (on/off) di natura chimico-elettrica, che funziona da interconnettore fra tutti i sintomi biopsichici che compongono il network. Il presupposto è dunque che l'apparato neurofisiologico possieda già la funzione di relais fra sistemi, in particolare il Sistema Endocrino (l'asse ipotalamico-ipofisario), organizzatore delle funzioni somato-viscerali e il Sistema Nervoso Centrale (asse limbico-corticale) in relazione alle funzioni motorie e alle attività superiori del pensiero, in particolare quella logico verbale. La psicofarmacologia punta in effetti proprio a questa interconnessione neurofisiologica per tentare di sbloccare contemporaneamente i due livelli, somatico e psichico.
Il codice digitale è puntuale (on/off), non referenziale, denotativo; il codice analogico è seriale/sintagmatico, referenziale/connotativo, surdeterminato.
Empiricamente constatiamo l'interconnessione quando sediamo col Pharmakon un dolore somatico o psichico e l'altro versante risponde di conseguenza. Questo verifica sia l'assunto della psicofarmacologia (per es. modificando la neurotrasmissione l'umore cambia di conseguenza) che quello psicologico (modificando l'emozione cambia la risposta neurofisiologica), il che incoraggerebbe, come di fatto per lo più avviene, una terapia integrata. Nella nostra esperienza clinica, però, abbiamo constatato come non sia sufficiente l'accostamento di due modelli terapeutici. E' necessario un processo d'inclusione, come abbiamo già mostrato anche per contesti differenti, nei paragrafi precedenti.
Potremmo ritenere che, nel quadro cronico organico, la funzione d'interconnessione fra i sistemi (che ipotizziamo di carattere neurofisiologico (2)) sia in deficit, oppure sia precisamente orientata in una direzione che la progettualità del soggetto percepisce, ad un certo momento, come disfunzionale. Questo potrebbe essere un altro modo di leggere i modelli energetico-pulsionali in psicosomatica, la fissità o gli spostamenti di certi investimenti. Ecco perché si richiede una nuova concezione dell'atto analitico che tenga di mira, operativamente, questo livello di intersezione fra sistemi, laddove la parola, ma anche il Pharmakon, non sono più sufficienti.

Enactement (3) col corpo: "ripetere per ricordare e rielaborare"
Come si potrà notare, il nostro modello, pur nato in modo del tutto indipendente e da presupposti metodologici differenti, ha dei forti punti di connessione con la "Teoria del codice multiplo" di Wilma Bucci (Bucci, Miller, 1993; Bucci 1997a; 1997b).
La Bucci è un autore emergente nel campo psicoanalitico internazionale, non solo per l'interesse che suscita la sua teoria dal punto di vista clinico, ma soprattutto per il rigore sperimentale che sinergizza la dimensione empirica dell'eseperienza psicosomatica con le più avanzate ricerche nel campo della Psicologia Cognitiva, da cui fondamentalmente l'autore proviene, e le neuroscienze.
La Multiple Code Theory (MCT) concepisce l'attività cognitiva come il risultato di tre diversi sistemi di raccolta e organizzazione delle informazioni, che si costruiscono nel processo evolutivo dell'individuo e continuano a coesistere come modalità distinte e parallele.
Il Sistema non verbale-non simbolico (NV-NS) si riferisce al livello somato-viscerale dell'esperienza del corpo: sistema adattivo primario, arcaico, legato alla dimensione estetico-sensoriale, al di fuori di un'organizzazione cosciente, corticale. Questa dimensione sub-simbolica dei sistemi di conoscenza primaria sono convalidati dall'Infant Research e sono di origine assolutamente precoce, arcaica (Stern 1985). Il Sistema non verbale-non simbolico (NV-NS) è quello che potremmo chiamare delle "protorappresentazioni" della realtà, che costruiscono schemi d'azione organizzati su livelli discreti di tipo categoriale: funzione di confronto e di riconoscimento. Sono la base operatoria-concreta, per dirla in linguaggio piagetiano, della successiva dimensione simbolico-verbale (S-V), il terzo codice, che consente, finalmente, operazioni formali, metafore, uso surdeterminato dei segni, codici comunicativi complessi. Gli accostamenti a Piaget e all'Infant Research ci fanno comprendere come, d'altra parte, esista un lungo filone teorico che concepisce una teoria del pensiero basata su codici paralleli, a partire dal "processo primario e secondario" in Freud (Freud, 1900), per arrivare alle "funzioni alfa e beta" di Bion (Bion, 1962), ai "registri di Reale, Simbolico, Immaginario" di Lacan (Lacan, 1959; 1974), il parallelismo nell'organizzazione mentale di base della "area psicosensoriale e area psicoorale" di Gaddini (Gaddini, 1980) al "pensiero simmetrico e asimmetrico" di Matte Blanco (Matte Blanco, 1975), alla "teoria coinemica" di Fornari (Fornari, 1979), per citarne alcuni.
L'interesse, tuttavia, del lavoro della Bucci, per quello che ci riguarda, è, anzitutto, l'attenzione alla dimensione del corpo, alle modalità anche non verbali del sistema somato-viscerale, tanto che, inizialmente, lei stessa aveva concepito un sistema di codici "bimodale", che opponesse l'universo somatico a quello del linguaggio verbale (Bucci, 1985). Successivamente, articolando l'area intermedia NV-S (Bucci, Miller, 1993), ha costruito quello che noi avevamo ulteriormente definito livello di Protomorfismi, ossia "le forme protoplastiche delle tensioni-distensioni regolate dalle primarie frustrazioni dell'angoscia abbandonica" (Scognamiglio, 1987, p. 89). A questo livello individuavamo il punto d'intersezione e ritrascrizione simbolica dell'impatto con il codice relazionale dell'Altro materno che opera scansioni, introduce significato ai precedenti livelli somato-viscerali di adattamento al mondo. Fase questa che contribuisce alla costruzione di un'identità corporea, di un io-corpo (Freud, 1922), al fondamento dell'imago narcisistica (Lacan, 1936; Zazzo, 1962).
Rispetto alla Bucci, questo livello impatta, a mio parere, già inesorabilmente con l'articolazione del linguaggio. Si tratta del livello che, nella pratica analitica della parola, trova come limite della memoria il "ricordo di copertura" (Freud, 1899) oltre il quale la parola si sfrangia, facendo emergere forme para- e sopra- segmentali del linguaggio, che ritroviamo nelle "eccedenze del dire" e che alimentano, oltre ai sogni e le allucinazioni, il discorso poetico e il piacere estetico (Scognamiglio, 1985; 1991). Oltre questo limite della parola, velato dai fenomeni della rimozione riscontrabile nella nevrosi, troviamo, nella clinica, la dimensione del corpo segnata o dai "falsi nessi" dell'Isteria (Freud, 1894, p.126) o da veri e propri processi di "buco", di esclusione dal sistema simbolico, come nella psicosi e nel fenomeno psicosomatico. Freud, per la psicosi parafrenica, per esempio, introduce la nozione di Realitaetsverlust, di "perdita della realtà" come un difetto proprio della rete di collegamento simbolico-rappresentativa, fra la dimensione pulsionale (il corpo) e il mondo degli oggetti (Freud, 1914, p.444). Laddove il nevrotico tampona i buchi con "nessi" immaginari, nella psicosi si mostra un deficit strutturale (4) e ancora nel 1938, generalizzando il concetto di "scissione dell'Io", Freud definisce la differenza tra nevrosi e psicosi, proprio in una misura del difetto di simbolizzazione: se nel feticismo, l'angoscia fa segno che la Verleugung "rinnegamento" (Freud 1927) non è totalmente riuscita, pur in presenza di un'operazione di simbolizzazione (il feticcio come oggetto sostitutivo) che si sostiene sulla scissione dell'Io (da non dimenticare la funzione di "imago corporea" che l'Io ha per Freud) nelle psicosi il processo, paradossalmente riesce, ma per mancanza proprio della funzione operatoria (Freud 1938; 1938b).
In effetti, sviluppando una "teoria del codice multiplo", la Bucci, facendo a meno completamente della metapsicologia freudiana relativa al mondo pulsionale, concepisce la cura analitica come uno strumento privilegiato nel costruire nuovi collegamenti tra elementi interni al Sistema NV-S e fra questo e il Sistema S-V. Indubbiamente questo costrutto è funzionale alla fenomenologia psicosomatica che, fin dai primi autori postfreudiani, compare come un vuoto di rimozione (Fenichel 1945, p.266) o assimilata alle "nevrosi d'organo" (Alexander, 1951). La Bucci concepisce, dunque, anch'essa, i processi di somatizzazione come deficit del sistema simbolico (Bucci, 1997), differenziandosi da autori come Nemiah, Sifneos, o il gruppo di Taylor (cit.), in quanto il substrato alessitimico del fenomeno somatico sarebbe determinato da un difetto, non tanto dell'espressività emozionale, quanto proprio dei contenuti cognitivi legati ai meccanismi somatici, a una povertà, cioè, nel processo di trascrizione fasico dal Sistema NV-NS a quello V-S. La difficoltà maggiore, dal punto di vista della prassi terapeutica, continua tuttavia a rimanere, anche per la Bucci, intorno ai limiti di afferrabilità da parte della parola di elementi non-verbali: "elaboratori sostanzialmente paralleli che permettono funzioni multiple contemporanee [...] e comprendono informazioni simboliche e sub-simboliche sotto forma sensoriale, motoria e somatica" (Bucci 1993, p. 160). Questo perchè non concepisce un mutamento operativo del setting, che consenta di attivare più specificamente il livello "protomorfico" d'intersezione fra sistemi del corpo e quelli della parola.
La scommessa, per la Bucci, potremmo dire, è quella di costruire una rete neuronale virtuale nel sistema della parola, a partire dall'elaborazione delle emozioni, su cui il corpo possa modellare le sue connessioni neurofisiologiche. Per operare questo a un livello minimale di implicazione, tuttavia, come già dicevamo per la psicosi, occorre sfruttare tutti gli elementi di frangia del fenomeno somatico: non solo rivalutare i "dettagli irrilevanti" del discorso, cui si riferisce la Bucci, "dotati di significati emotivi" (Bucci, 1987), ma rivedere anche tutta la teoria dell'agieren nel setting analitico non già come ostacolo, ma come risorsa terapeutica, sia sul versante del paziente che dell'analista.
L'evoluzione della concezione del setting nella storia del movimento analitico, apre il campo della tecnica a nuove modalità d'interazione terapeutica .
La strategia organizzativa del setting fondativo che ho esemplificato nella prima parte di questo articolo, presuppone già un ribaltamento metodologico della cura: non già il transfert, ma il setting viene ad assumere una posizione prioritaria nella fondazione della cura, in linea con una serie di concettualizzazioni che a partire dalla proposte storiche della Macalpine (1950) ha ricevuto vari contributi fino ai giorni nostri (Filippi, Ponsi 1993; Gino, Romano Toscani, 1998; Racamier, Taccani, 1999; Del Corno, Lang 2001; Lingiardi 2002).
Le operazioni strategiche di cui ho parlato a proposito della gestione simbolica del Pharmakon, mirano a "toccare" il reale del corpo, i livelli digitali del codice, facilitando i processi di intersezione con i codici della parola. Nel campo della patologia somatica, tuttavia, abbiamo sperimentato, negli ultimi dieci anni, delle possibilità ulteriori di far interagire nel setting analitico i livelli somato-viscerali del corpo. Abbiamo integrato, in questo, modelli di lettura del corpo provenienti da altre discipline. La Kinesiologia (5) Applicata e Specializzata, ad esempio, di derivazione chiropratica, sono modelli di Neurologia Funzionale che hanno a loro volta ampliato le mappe interpretative dei fenomeni somatici inglobando teorie e applicazioni di Medicina Tradizionale Cinese, Posturologia, Osteopatia, ecc., a cui noi abbiamo aggiunto Manipolazione Viscerale, Bionutrizione, Naturopatia, Terapia Cranio-Sacrale e altro, al fine di costruire un modello integrato (Walter, 1988; Barral, 1988-89; Upledger, 1983; 1987; 1990) . Il nostro obiettivo peraltro si differenzia pragmaticamente da queste discipline, poiché non siamo interessati a incorporare nuovi teoremi etiologici che sostituiscano ad esempio quello pulsionale freudiano, bensì nuovi codici linguistici che permettano però d'interagire più proficuamente con i livelli non verbali, presimbolici o non simbolici del corpo, agendo direttamente a livello del soma. Dopo aver sperimentato, infatti, la prospettiva etiologica alternativa alla Medicina ufficiale, che di per sé, non è affatto etiologica, siamo giunti alla conclusione che l'etiologia corrisponde alla mitologia (come già Freud aveva dichiarato per le pulsioni), ossia ha valore in quanto organizzatrice metaforica di elementi, dati per l'azione, ma non è in sé intrinsecamente dotata di valore terapeutico. Siamo arrivati a concepire che molteplici possono essere le porte d'accesso al sistema somatico, anche attraverso mappe tra loro in contraddizione. La chiave è in effetti quella di proporre al sistema omeostatico-difensivo del corpo malato, la possibilità di una reiscrizione, quindi di una rappresentazione a un livello differente da quello in cui il Logos somatico si è fissato nel sintomo.
Per far ciò occorre a volte manipolare il corpo, produrre condizioni di aggravamento mediante manovre di reset neurofunzionale che induca connessioni nuove. Tutto ciò, naturalmente, nella logica di un patto d'inclusione di cui abbiamo parlato, di un enactment particolare con l'analista che introduca il soggetto in un esercizio condiviso di esplorazione euristica dell'universo corporeo, capace di annodare immediatamente ciò che accade di nuovo sul soma, ad elementi simbolici. Si potrebbe parlare di una regola analitica fondamentale applicata anche al corpo e che mantiene il paziente nella posizione di agente attivo e vigile monitor di tutto ciò che è Einfelt, per citare ancora Freud della regola fondamentale (Freud, 1900), che "cade" dallo spazio somatopsichico all'interno della seduta e fra una seduta e l'altra.
Le suddette discipline hanno la particolarità di non focalizzarsi sul sintomo, ma sulla rete d'informazione somatica. Ciò che noi definiamo "Logos somatico", è un costrutto simile a ciò che possiamo inferire dall'idea freudiana di inconscio come trama articolata di "tracce depositate nella memoria" (Freud, 1900, cap. VII) sia di tipo linguistico, che somato-sensoriale, che continuano ad interagire con i sistemi di autoregolazione neurofisiologica (gli assi descritti nel paragrafo precedente). Un trauma sia di natura endogena che esogena, non può non interessare i sistemi neurofisiologici adattivi, generando risposte adattogene sia sul piano psichico che somatico, che comportano una riorganizzazione, un reset, dell'imago corporea inconscia. Per fare un esempio elementare, pensiamo ad una lesione traumatica che ha prodotto una anche modesta lacerazione tissutale: la sensazione di dolore, che è la prima risposta difensiva del sistema, scomparirà ben presto dalla coscienza, ma la cicatrice, che rappresenta l'effetto finale della fase acuta di risposta adattiva e che implica il sistema neuro-endocrino-immunitario, resterà per tutta la vita. La cicatrice rimane il segno di una memoria traumatica, di cui può essere stato rimosso tutto il contenuto ideativo relativo all'evento lesionale. Sebbene continuiamo a rinnovare le cellule di tutto il corpo, le cicatrici si ricostruiscono sul DNA riorganizzato nella lesione: non c'è mai restitutio ad integrum. Non c'è evento nella memoria somatica che venga realmente cancellato, dimenticato. Tutto ciò è denso di conseguenze, poiché il sistema somato-psichico è un tutto e, sebbene i sistemi difensivi procedano nel tentativo di isolare il più possibile il nucleo leso per proteggere l'insieme dalla ricadute a catena, lo stesso processo di isolamento, proprio come per la rimozione, comporta una riorganizzazione spesso deformante della Gestalt corporea rispetto allo status quo ante. Ad esempio, un paziente quarantenne, che presentava una periartrite scapolo-omerale alla spalla destra, mostrava all'analisi posturale una sorta di leggero ripiegamento di tutto il lato destro del corpo: analizzando i vettori di questa attitudine del corpo invaginarsi intorno a un punto, al centro di questa "sfera" virtuale di riorganizzazione gestaltica posturale, risalimmo al Fegato. La spalla dolente era solo un'estremità del raggio vettoriale di questa sfera che il corpo aveva costruito intorno all'organo; l'altra estremità del raggio simmetrico alla spalla portava al ginocchio controlaterale. Spalla e ginocchio si trovavano agli opposti di una linea che attraversava diametralmente la sfera, passando per il centro del Fegato. Tuttavia nè il ginocchio nè il Fegato evidenziavano alcun sintomo, ma a un esame palpatorio più accurato, ci fu una sconcertante rivelazione. Dei test di movimento articolare dell'arto inferiore e dei test muscolari kinesiologici rivelarono una notevole instabilità del ginocchio mascherata da processi compensatori delle strutture muscolari adiacenti, mentre il Fegato, che era il punto focale, mostrava un'ipomobilità dei tessuti che consentirono di inviare immediatamente il paziente ad un esame diagnostico ospedaliero: era pieno di metastasi tumorali, migrate da un precedente tumore al testicolo, chirurgicamente risolto e costantemente monitorato. Il paziente, pur essendo costantemente sotto stretto controllo medico, riuscì a costruire un sintomo secondario, una periartrite scapolo-omerale, recidivante, e a portarla dallo psicoanalista, per poter scoprire di avere ormai solo due mesi di vita. Perché da uno psicoanalista? Perché superato lo shock del precedente tumore e rinsaldata, con l'ottimismo del Pharmakon chirurgico l'imago narcisistica, i deficit d'iscrizione simbolica di questo taglio, si sono rivelati, bypassando la censura iatrogena, in una forma più riconoscibile al soggetto: una banale periartrite, ma resistente a tutte le magie del Pharmakon, era finalmente in grado di riaprire la ferita narcisistica minacciando l'immagine di sè sul piano della performance atletica, in cui il paziente aveva investito compensatoriamente e mostrando i limiti della costitutiva Verleugung. Paradossalmente, l'effetto scotomizzante della potenza del modello medico, di fronte ad un segnale pur così grave della rottura dell'integrità del sè, come un tumore, era riuscito a ridurre al silenzio la possibilità di interrogare il senso di un'erosione fondamentale coltivata nel corpo, mentre da un nuovo tipo di consapevolezza scaturiva una possibilità di condivisione e accompagnamento in una fase così drammatica dell'esistenza.
Di fronte al danno organico, anche quando c'è una diagnosi medica evidente, il nostro interesse è quello di esplorare con il paziente il Logos del corpo per studiarne i processi di riorganizzazione e tentare nuove operazioni di senso, ricostruire le memorie traumatiche attraverso un nuovo legame tra corpo e parola. L'evocazione emotivo-affettiva che si produce quando costruiamo nuove connessioni inaspettate all'interno della mappa corporea, sono l'indice, il ductus, che ci guida verso orizzonti narrativi, quindi simbolici, nuovi, in cui il soggetto può riscrivere la sua storia e il corpo riorientare gli investimenti difensivi che lo fissavano intorno a nuclei traumatici, ormai mantenuti solo ad uno stadio nocicettivo subliminale, per potersi rivelare all'occhio medico-clinico.
Per concludere con un altro esempio molto semplice: una paziente porta una seria distorsione recidiva a una caviglia che continua, da più di un anno, a darle molti fastidi e che le ha fatto interrompere una carriera di danzatrice iniziata nell'infanzia. Molto spesso, come dicevo all'inizio, si rivolgono all'Istituto persone che subiscono lesioni o hanno patologie organiche, non già perchè pensano di iniziare un percorso analitico, ma perché hanno sentito dire che noi usiamo tecniche miracolose. La domanda verte quindi, anche in questo caso, sul lato immaginario del Pharmakon. L'ascolto relativo alle circostanze dell'incidente, mette in evidenza una dimensione conflittuale che la paziente ?e tantomeno l'ortopedico? non ha minimamente correlato al trauma, e che ne chiarisce, invece, la natura di acting. Ciò che è interessante notare, ai fini del nostro discorso, è che l'interpretazione dell'acting diviene realizzabile solo dopo che la paziente può interrogarsi, all'interno di un enactment con l'analista, sul perchè le cure mediche non sono bastate, perché il dolore continua a persistere; il che le permette finalmente di riflettere sul suo "tornaconto secondario", sulla dose di godimento narcisistico del sintomo che non vuole cedere, al fine di evitarsi una scelta troppo angosciante: quella di abbandonare la danza per una nuova opzione carrieristica, che richiede un netto spostamento di contesto e rimette in discussione la sua identità personale e sociale e le sue alleanza edipiche.
Tutto ciò può comparire sulla scena attraverso una precisa operazione euristica che presentifichi il conflitto a livello del corpo, "ripetendo", cioè rievocando le memorie del trauma e dello status quo ante nel corpo e mettendole sperimentalmente a confronto.
Una lesione traumatica, infatti, nel caso di un'articolazione, produce una memoria subsimbolica, che continua ad agire per anni in una limitazione del movimento articolare (Scognamiglio, 1998; 1999). Tale limitazione è verificabile anche manualmente al fine di avere una valutazione posturale oggettiva, misurabile. E' possibile cioè abdurre l'anca, per esempio, e osservare, nel caso della nostra paziente, che la lesione non si ferma alla caviglia, ma cerca di includere segmenti somatici più alti, nel tentativo di bilanciare il corpo distribuendo il carico e l'informazione nocicettiva. la differenza nella nostra paziente del range di mobilità articolare fra l'anca dell'arto leso e quella controlaterale è circa del 60%. Questa valutazione ha anche un indubbio valore predittivo, perché ci mostra in quale direzione il Logos del corpo si sta riorganizzando in forma sempre più ampia fino a stabilizzarsi in nuove forme di "identità somatica" che rappresentano i livelli di cronicità successive (Scognamiglio, 1998). Da notare che, come nel caso precedente, le Gestalten finali o avanzate del processo, spesso non mostrano più legami con gli elementi traumatici iniziali: ecco la rimozione somatica come strategia adattiva.
Il contesto euristico del setting consente, tuttavia, di sperimentare, col soggetto, la compresenza di due distinti livelli di organizzazione somatica che convivono nello stesso corpo. E' possibile, infatti, evocare la memoria di una condizione temporale antecedente al trauma per ottenere, hic et nunc, una risposta performativa del range articolare completamente differente, come se il trauma non fosse mai accaduto: l'anca, cioè, ora può aprirsi fino a circa 170, come in spaccata, riducendo a zero le differenze con quella controlaterale. Questo sbalorditivo fenomeno è ripetibile, in seduta, infinite volte a scopo interpretativo. Questo tipo di azioni interpretative mostrano nell'hic et nunc della seduta, i livelli dissociativi copresenti in un soggetto e quindi gli effetti di una topologia dell'inconscio operante nel Logos del corpo. Possiamo avere al contempo un'articolazione lesa e integra? Il valore terapeutico di una simile apertura cognitiva va al di là, certamente, della funzione protesica del Pharmakon, ma anche di un'impensabile dialettizzazione col sapere medico. L'atto analitico, fedele alla sua etica "non-pharmakologica", non risponde alla domanda ma la sospende: non facciamo, infatti, terapia della riabilitazione corporea, ma ridiamo l'opzione "riabitativa" del corpo al soggetto sfrattato. L'interpretazione deve infatti aprire uno spazio nuovo al soggetto perchè possa procedere.
Riprendendo Freud di Ricordare, Ripetere, Rielaborare, dove si definisce in modo specifico la tematica dell'agieren, non solo concepiamo un modo nuovo, decisamente radicale per la sua portata euristica, perché il paziente possa "rinunciare alla politica dello struzzo" nei confronti della malattia somatica (Freud 1914, p. 358), ma anche, paradossalmente, ribaltiamo l'ipotesi dell'atto come ripetizione, per concepire una dimensione dell'atto che porti a "ricordare" e "rielaborare".

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- TAYLOR, G.J., BAGBY, R.M., PARKER, J.D.A. (1997) I disturbi della regolazione affettiva, ed. it., Roma, Fioriti, 2000.
- UPLEDGER, J.E. (1983) Terapia Cranio-Sacrale Teoria e Metodo, tr. it., Como, Red, 1996.
- UPLEDGER, J.E. (1987) Terapia Cranio-Sacrale. Oltre la Dura Madre, tr. it., Roma Marrapese, 1997.
- UPLEDGER, J.E. (1990) Il Trauma e la Mente, tr. it., Roma, Marrapese, 1998.
- VIGORELLI, M (2002) (a cura di) Istituzione tra inerzia e cambiamento, Torino, Bollati Boringhieri.
- WALTER, D.S. (1988) Kinesiologia applicata, Synopsis, tr. it., Milano, Castello, 2 voll.
- WHITMONT, E.C. (1980) Omeopatia e psicanalisi, tr. it., Como, Red, 1987.
- ZAZZO, R. (1962) Conduites et conscience, Neuchatel, Delachaux et Niestlè.

NOTE
(1) La Medicina Omeopatica ha ormai più di duecento anni di storia, numerose sperimentazioni e fiumi di letteratura clinica, fin dalle sue origini e ancor più oggi, nella sua forma avanzata di Medicina Funzionale, Vibrazionale e di Biorisonanza, che utilizzano il "doppio cieco" e gli standard della ricerca farmacologica internazionale. A differenza della Medicina classica, così detta allopatica, l'Omeopatia cura, non il sintomo in quanto tale, ma l'organismo nella sua globalità. La validazione di un "rimedio omeopatico" è data non dalla sua natura farmacologica, dal momento che la materia chimica presente nel farmaco è trattata in modo da non comparire più nella suo aspetto ponderale, molare, ma in termini di "quantum" energetico. Il riferimento alla teoria fisica quantistica implica già un cambio di paradigmi rispetto a quelli clinico farmacologici tradizionali. Inoltre, la repertorizzazione del rimedio avviene, storicamente, tramite sperimentazione sulle persone sane e non sui malati. Infatti la peculiarità del rimedio è di indurre nel corpo sano una reattività specifica, sotto forma di sintomi che vengono poi classificati, all'input informatico del farmaco. Se una particolare informazione energetica può produrre nel corpo sano determinati sintomi che vanno, a cascata, dallo psichico al somatico, sarà in grado per la via inversa di riattivare i dinamismi difensivi del corpo, in relazione agli stessi sintomi, in una persona malata. Gli effetti di induzione reattiva sull'organismo, simili a quelli di un vaccino, producono, in genere, crisi di aggravamento che colpiscono diversi livelli del repertorio di azione del rimedio e che vano monitorate con estrema attenzione, in considerazione di tutti gli aspetti soggettivi, relazionali ed ecologici del mondo del paziente (Kent, 1905; Granata, 1986; Whitmont, 1987; Candegabe, 1989; Lodispoto, 2000).

(2) In effetti la scoperta nel 1954 di V. Hamburger, H. Meyer e R. Levi Montalcini dell'NGF- Nerve Growth Factor, peptide responsabile della modulazione sinergica dei sistemi nervoso, endocrino e immunitario, indica come le neuroscienze si orientino in questa direzione. Nel 1973 K. Jerne dimostrò sperimentalmente che il sistema immunitario funziona come un network che ha il compito di riconoscere gli elementi estranei all'individuo e a se stesso. Da qui la nuova immunologia concepisce il sistema immunitario come "organo di senso", come rete cognitiva composta da migliaia di unità di riconoscimento in costante circolazione (Bottaccioli, 1995).

(3) Il concetto di enactement è stato introdotto alla fine degli anni '80 dalla psicoanalisi americana e approfondito in un panel organizzato dall'Associazione Psicoanalitica Americana nel 1989: con questo termine si intende indicare un'azione (act) il cui intento è perseguito con forza, influenzamento reciproco, che si produce costantemente tra i due elementi della coppia terapeutica; si applica ad ogni tipo di interazioni tra paziente e analista, ma specificamente alle componenti non verbali, gestuali e posturali (Mc Laughlin, 1991).

(4) Per questo tipo di operazioni, Freud indicherà diversi termini: Verwerfung, "rigettare" (Freud, 1894; 1905); Ablehen, "ricusare" (Freud, 1915); Aufheben, "sopprimere, abolire" e Verleugnung, "sconfessione, rinnegamento" (Freud, 1927). Nel "Caso dell'Uomo dei Lupi", Freud utilizza il termine di Verworfen, in riferimento all'allucinazione infantile sul corpo: il "dito tagliato" (Freud, 1914b) come difetto di simbolizzazione relativo alla castrazione. E' noto come Lacan costruirà la sua clinica delle psicosi, enfatizzando proprio questo concetto freudiano di Verwerfung, definendolo come un vero e proprio buco strutturale nel registro simbolico, che l'immaginario dell'allucinazione e del delirio tentano di colmare (Lacan, 1955).

(5) La Kinesiologia è un sistema, fondato nel 1964 da George Goodheart, che utilizza l'esame manuale della muscolatura come valutazione neurologica funzionale, in quanto l'apparato neuro-muscolare, essendo correlato a meccanismi fisiologici strutturali, chimici e mentali e costituendo un interfaccia fra interno ed esterno del corpo, si è dimostrato un ottimo strumento di biofeedback per monitorare i sistemi adattivi dell'organismo nella sua globalità somatopsichica.

Riccardo Marco Scognamiglio
Istituto di Psicosomatica Integrata
Via Bernardino Verro, 17
20141 Milano
E-mail: psicosom@tin.it


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