Predittori di severità nei disturbi alimentari Arcangelo Ciuna*+, Savina Dipasquale*, Deborah Levi*+, Gabriella Redaelli°,
*Clinica psichiatrica “Guardia II”, Ospedale Maggiore IRCCS, INTRODUZIONE Il sistema diagnostico dei disturbi alimentari attualmente in uso è quello categoriale del DSM-IV (1994). Al suo interno le sindromi psichiche sono entità discrete e ben separate. l'unica forma di sovrapposizione è la cosiddetta comorbidità. Il sistema categoriale offre senza dubbio il grosso vantaggio della economicità, della affidabilità e della stabilità. Grazie ad esso i clinici possono comunicare rapidamente e basarsi su di un linguaggio comune. Tuttavia è stato detto che la struttura categoriale del DSM-IV va a scapito della ricchezza delle informazioni. Per quanto riguarda i disturbi del'alimentazione una delle critiche più feroci è stata quella di P.J.V. Beumont, D.M. Garner e S.W. Toyuz (1994). Il loro lavoro inizia con il caso di Julie X..., messa a confronto con quegli impianti diagnostici adatti allo studio di tali patologie che si sono alternati nel tempo, compreso il DSM-IV. Beumont i suoi collaboratori mostrano come Julie X non solo abbia oscillato da una diagnosi al'altra nei vari sistemi nosografici, ma anche come ella - pur non presentando delle caratteristiche cliniche inusuali - non sia ancora a tutt'oggi, (anche secondo il DSM-IV), inquadrabile in uno schema diagnostico preciso. Da qui l'esigenza di uno sguardo diverso, di uno strumento più elastico, più flessibile che renda ragione anche di quei casi comunque gravi che ancora oggi non riconoscono una collocazione tassonomica precisa e che per questo rischiano di passare in secondo piano da un punto di vista clinico e terapeutico. Secondo Beumont e collaboratori l'introduzione di una sindrome bulimica distinta e separata ha introdotto più problemi di quanti ne abbia risolti. Contrariamente ai dettami degli attuali schemi nosografici non appare esservi una separazione netta tra i pazienti anoressici e bulimici ad eccezione della presenza o assenza del'emaciazione; nella loro psicopatologia, nei loro comportamenti, negli effetti fisici (?) stessi delle loro condotte alimentari disturbate sembrano individuabili molte più analogie che differenze.Di conseguenza gli autori hanno proposto un sistema alternativo a struttura dimensionale che prevede 3 assi:
Il sistema dimensionale per assi ci ha consentito quindi di introdurre il problema dei predittori di gravità. Proprio perché i sintomi non sono più conceptiti come entità discrete presenti/assenti, ma come entità suscettibili di vari gradi di intensità, Il sistema dimensionale di Beumont si è dimostrato particolarmente adatto a studi di questo tipo. In letteratura (Sullivan e coll., 1996) è stato trovato che i predittori di severità dei comportamenti bulimici sono: l'età d’esordio, alcune caratteristiche di personalità misurate al Temperament and Character Inventory (TCI, Cloninger et al., 1994), l'assenza di dipendenza da alcol o stupefacenti, la diminuzione dei punteggi di Body Dissatisfaction nella EDI l'assenza di comorbidità ai disturbi d’ansia e bassa cura da parte dei genitori. La presenza di disturbi depressivi e di personalità. Il lavoro dunque si propone essenzialmente due obiettivi:
CAMPIONI Lo studio è stato condotto su di un campione di 787 soggetti, affetti da un disturbo alimentare secondo il DSM-IV, e reclutati presso *Clinica psichiatrica “Guardia II”, Ospedale Maggiore IRCCS e il Centro Auxologico, Ospedale S. Luca IRCCS, Milano, nell’ambito di un studio multicentrico a cui hanno partecipato centri ospedalieri ed universitari di 18 paesi Europei.. Ogni soggetto del campione è stato dunque diagnosticato secondo le caratteristiche del DSM-IV; le distribuzioni così ottenute vengono illustrate di seguito:
MATERIALI Gli strumenti utilizzati sono la Therapist Interview at the Beginning of the treatment (TIB) e lo Eating Disorder Inventory (EDI). La TIB è una intervista strutturata, elaborata dal gruppo di lavoro della Azione COST B6, che raccoglie dati riguardanti la sintomatologia alimentare e l'integrazione socio-lavorativa. Lo EDI è un questionario auto-somministrato di 64 item, con risposte su una scala da 1 a 6. I punteggi degli item vengono poi sommati in 8 scale diverse, che sono: Drive for Thinness (DT), che misura la tendenza a voler dimagrire; Bulimia (B), che misura i comportamenti di abboffata e compensatori; Body Dissatisfaction (BD), che misura il grado di insoddisfazione verso il corpo; Ineffectiveness (I), che misura il senso di adeguatezza personale e stima; Perfectionism (P), che misura il perfezionismo; Interpersonal Distrust (ID), che misura la sfiducia nei rapporti interpersonali; Interoceptive Awareness (IA), che misura la capacità di riconoscere il senso di fame e sazietà e le emozioni; Maturity Fears (MF), che misura la paura di diventare adulto. La diagnosi categoriale secondo il DSM-IV è stata effettuata utilizzando la TIB come intervista strutturata. Per quanto riguarda la diagnosi dimensionale secondo Beumont e collaboratori, i tre assi sono stati strutturati nel seguente modo: l'asse dello stato nutrizionale è stato considerato come variabile continua, e su di esso sono stati riportati i valori del BMI; gli assi dei comportamenti di binge-eating e di purging sono stati considerati come variabili categoriali gerarchiche, e su di essi sono stati riportati i valori degli items corrispondenti della TIB. I predittori di gravità sono stati ricavati dalle variabili della TIB e della EDI. Nella TIB sono state considerate le segunti variabili:
Nella EDI sono state considerati i punteggi delle scale Inneffectiveness, Perfectionism e Body Dissatisfaction. L'ipotesi di Beumont e collaboratori che la distribuzione dei soggetti sul sistema diagnostica dimensionale costituisse un continuum e non desse luogo a clusters separati è stata verificata con il metodo della cluster analysis; inoltre si è cercato di fornire un'interpretazione visiva della dispozione dei pazienti secondo i sintomi mediante grafici 3D. I predittori di gravità sugli assi sintomatologici dimensionali sono stati cercati utilizzando ANOVA, regressione linerare, regressione logistica per le variabili dicotomiche e il General Linear Model per le variabili covarianti. Si è utilizzato il software SPSS 8.0
L'analisi di clusters sugli assi dimensionali di Beumont ha dato i seguenti risultati: estraendo cinque clusters, il primo (N=132) appare ricco di pazienti anoressiche restricting, il secondo cluster (N=60) di bulimiche purging, il terzo cluster è simile al primo (N=153), il quarto (N=152) risulta caratterizzato soprattutto da soggetti bulimici ed il quinto cluster (N=139) da pazienti bulimiche e anoressiche binge-purging. 103 soggetti non entrano a far parte di alcun cluster ed style="mso-spacerun: yes"> sono soprattutto EDNOS. I soggetti EDNOS, quindi risultano presenti in tutti i cluster in misura significativa eccetto che nel quinto. Descrizione dei clusters:
CATEGORIE DIAGNOSTICHE:
DISCUSSIONE In conclusione il sistema categoriale sembra essere valido soprattutto quando definisce il tipo della anoressia restricting. In questo caso possiamo dire che unisce la completezza alla economicità e semplicità informativa. Nel caso delle altre sindromi, invece, conserva naturalmente la economicità, ma questa probabilmente va a scapito della completezza e ricchezza. Per quanto riguarda gli EDNOS, essi sono per definizione una classe non omogenea. Sembra chiaro che in esso sono presenti delle forme moderate di disturbo alimentare, non facilmente distinguibili dalle forme maggiori. E' stato recentemente suggerito che un tipo molto noto e diffuso di EDNOS, il cosiddetto Binge Eating Disorder (BED), non sia in realtà distinguibile da forme di bulimia nonpurging (Hay e Fairburn, 1998). I nostri risultati confermano indirettamente questo risultato. Passando ai predittori di severità, il nostro lavoro non ha confermato i dati in letteratura per quanto riguarda l'età di esordio e la correlazione inversa della BD-EDI. Al posto della età di esordio abbiamo trovato che la durata di malattia è un buon predittore di gravità. Nel nostro caso la BD-EDI è risultata essere direttamente correlata con la gravità della sintomatologia bulimia. E' interessante osservare le differenze dei correlati di gravità nei vari assi. Nel'asse dello stato nutritivo abbiamo trovato che la maggiore gravità si correla con un basso grado di indipendenza dalla famiglia di origine e di investimento nel futuro nel'area affettiva. Il basso BMI sembra significare scarso desiderio di emancipazione, di relazioni affettive durature e di figli. Anche i sintomi cognitivi sono significativamente correlati con la gravità su questo asse. Nell'asse delle abboffate troviamo una sola variabile correlata appartenente al'area della integrazione sociale, quella degli amici. Quanto più ci si abboffa tanto più si soffre l'assenza di amicizie strette. Non vi è correlazione invece per le aree della vita sessuale ed affettiva e della emancipazione. Si correlano poi i comportamenti impulsivi (tentato suicidio, lesioni autoinflitte e abuso di sostanze), i sintomi cognitivi e il senso di inadeguatezza. Nell'asse dei comportamenti compensatori troviamo ancora la correlazione con i comportamenti impulsivi ed i sintomi cognitivi. Infine i sintomi cognitivi si correlano con scarsa emancipazione e una grama vita sessuale.
In conclusione la malnutrizione, e quindi la anoressia, si correla con un gruppo di variabili che potremmo chiamare del ritiro sociale, mentre gli assi della bulimia (abboffate e comportamenti compensatori) risultano associate ad un gruppo di variabili definibili della impulsività comportamentale. I sintomi si correlano, sia pure in misura più debole, con tutti gli assi, confermando la loro funzione di raccordo.
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