Il termine ìtransessualismoî è stato impiegato per la prima
volta da Hirschfeld agli inizi degli anni ’30 riferendosi a un’ampia gamma
di condizioni cliniche per le quali oggi si ritiene indispensabile invece
fare una diagnosi differenziale. Il transessualismo viene attualmente classificato
nell’ICD-10 come Transexualism e nel DSM-IV come Gender Identity
Disorder (GID). In entrambi i casi, indica una marcata e persistente
identificazione nel genere opposto a quello biologico, una marcata insoddisfazione
del proprio sesso anatomico e del proprio ruolo di genere e quindi la volontà
di mutare sesso chirurgicamente (surgical reassignement of sex,
SRS). In questa review, i due autori olandesi esaminano i dati esistenti
sui vari aspetti di questo misterioso fenomeno, evidenziando come negli
ultimi decenni ne sappiamo molto di più sebbene gran parte di esso
resti enigmatico.
Non si conosce con esattezza la prevalenza del transessualismo nei
bambini. La stima nella fascia di età oltre i 15 anni si basa sulle
cartelle cliniche dei centri specializzati o degli psichiatri. I dati disponibili
parlano di un range che va da 1:400.000 ad 1:100.000 per gli individui
ginoandroidi (female-to-male) e da 1:100.000 ad 1:24.000 per gli
androginoidi (male-to-female). Ovviamente, molti fattori di tipo
socioculturale possono aver influenzato questi tassi di prevalenza, soprattutto
la sottostima degli individui anatomicamente donne che desiderano diventare
uomini.
Da un punto di vista biologico, fin dagli inizi del secolo sappiamo
che la formazione dei genitali esterni, ossia il criterio di assegnazione
del sesso del neonato, non è un criterio in realtà esaustivo.
La differenziazione maschile del cervello avviene in presenza di un livello
sufficiente di testosterone nel periodo critico di differenziazione sessuale
del cervello. Alla luce di questo assunto, le ricerche biomediche nel transessualismo
si sono indirizzate in tre aree principali: 1) anormalità endocrine
in fase perinatale, 2) il tipo di feedback in risposta alla stimolazione
dell’ormone luteinizzante, 3) la morfologia dei nuclei cerebrali differenziati
per sesso. Dopo aver rivisto i risultati in letteratura, gli autori della
review concludono che ìnon esiste evidenza empirica diretta negli
umani di una correlazione diretta fra ormoni sessuali e dismorfismo del
nucleo in rapporto al sessoî.
La psicoanalisi si è occupata parecchio del fenomeno (si pensi
alle ricerche storiche di Robert Stoller), inquadrandolo in un paradigma
classico di difesa simil-allucinatoria contro l’ansia generata dall’assumere
il ruolo edipico sessuale, insuccesso della separazione/individuazione
dalla madre, rapporto simbiotico con la madre, ruolo marginale del padre
nell’economia degli investimenti familiari. Nessuno studio empirico ha
mai confermato quest’insieme di ipotesi, lasciando aperta un’altra possibilità:
è molto probabile infatti che il carattere seducente e attraente
di molti bambini maschi con GID (o viceversa il carattere aggressivo e
competitivo nella bambine con GID) abbia indotto i genitori a riforzarne
la femminilità (o la mascolinità nelle bambine), soprattutto
se i genitori hanno una identità instabile. Nello stesso senso,
i risultati sulla presenza di psicopatologia nei transessuali è
molto controversa, stando ai risultati riportati in letteratura. E’ possibile
che i dati controversi siano dovuti a differenze di metodologia e di strumenti
di valutazione utilizzati nei vari studi. Gli autori olandesi propongono
anche un’altra, molto credibile, spiegazione: i ricercatori hanno indagato
i transessuali dando per scontato che sia un gruppo omogeneo; probabilmente
sarebbe più corretto considerare gli individui con GID come un gruppo
psicologicamente eterogeneo e tentare di trovare i criteri per differenziarne
psicologicamente i sottogruppi.
I risultati sul follow-up dei pazienti post-SRS sono invece
abbastanza univoci per due aspetti: 1) l’intervento chirurgico risolve
positivamente i problemi degli individui con GID, con percentuali di soddisfazione
generale in oltre il 90% dei casi; 2) l’intervento psicoterapeutico è
necessario in presenza di psicopatologia, più marginale in assenza
di psicopatologia e assolutamente inefficace nell’invertire la cross-gender
identification. Come è noto, in molti paesi (fra cui l’Italia),
il paziente candidato a SRS deve essere seguito obbligatoriamente per 2-3
anni in psicoterapia per consentire un progressivo adattamento alla vita
nel genere opposto (real life test), in combinazione con la terapia
ormonale. Purtroppo non vi sono dati né revisioni critiche delle
esperienze psicoterapeutiche in questo senso. Sarebbe invece molto interessante
capire il senso degli interventi psicoterapeutici nel real life test
period (trattamento della psicopatologia associata? interventi sull’Io?
esperienza emozionale correttiva? impostazione psicoterapeutica di tipo
interpretativo?). La discussione soprattutto in campo psicoanalitico è
sempre avvenuta attorno ai classici argomenti di tipo etiopatogenetico
secondo il modello classico della psicoanalisi (relazioni oggettuali e
modello pulsioni-difese). Sarebbe invece molto più interessante
leggere resoconti sulla realtà clinica del trattamento e sui problemi
incontrati dai terapeuti nel rapporto con una persona con la quale vi sono
senza dubbio pesanti implicazioni controtransferali e difficoltà
identificatorie. Secondo molti autori, inoltre, gli insuccessi post-SRS
sono dovuti ad una cattiva diagnosi differenziale iniziale (omosessualità
egodistonica, feticismo di travestitismo, disturbi psicotici dell’esame
di realtà).
La review degli autori olandesi è molto accurata e pone
con precisione sul tappeto i punti nodali nel trattamento del transessualismo,
un fenomeno su cui si sa qualcosa di più nelle esperienze internazionali
degli ultimi decenni ma che resta ancora fondamentalmente un mistero. Da
segnalare, per gli interessati e per coloro che se ne occupano professionalmente,
una ricca bibliografia di 171 riferimenti, anche se non sempre aggiornatissima
ed esaustiva.
Dr. Cohen-Kettenis
Academisch Ziekenhuis Utrecht
Department of Child and Adolescent Psychiatry
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