Il disturbo di conversione isterica ha, com'è noto, segnato
la storia della psicoanalisi e della moderna psicopatologia. Freud classificava
l'isteria di conversione fra le psiconevrosi, distinguendola nettamente
dalle nevrosi attuali e narcisistiche. La base della classificazione freudiana
prima e psicodinamica poi non era costituita dalla specifica sintomatologia
psicopatologica ma dall'ipotesi etiologica sottostante. La nevrosi isterica
comprendeva sia sintomi somatici funzionali a carico del sensorio e dell'apparato
muscolo-scheletrico che sintomi psichici di depersonalizzazione, amnesia
e derealizzazione racchiusi sotto la denominazione di dissociazione. La
sua etiologia veniva collocata nei conflitti inconsci di fantasie di seduzione
edipica, dopo una prima fase del pensiero freudiano nella quale Freud aveva
ipotizzato ci potesse essere un trauma reale di seduzione, ciò che
oggi chiameremmo abuso sessuale.
L'orizzonte concettuale della psicopatologia di fine secolo è
profondamente cambiato rispetto agli inizi del Î900. La classificazione
psichiatrica è oggi basata sui sintomi, ha un approccio fenomenologico
e descrittivo ed ha eliminato ogni riferimento a qualsiasi teoria etiopatogenetica.
Lungo il percorso di mutamento dei criteri psicopatologici, l'idea che
conversione isterica e sintomi dissociativi fossero intrinsecamente legati
si è persa del tutto. Infatti nel DSM-IV, il Disturbo di Conversione
viene classificato sotto la rubrica dei Disturbi Somatoformi mentre il
Disturbo Dissociativo ha una sua rubrica autonoma. Quest'ultimo viene definito
come una frattura (improvvisa o graduale, transitoria o cronica) nelle
funzioni di coscienza, memoria, identità o percezione dell'ambiente
di solito ben integrate. A causa della generale incompatibilità
di più diagnosi all'interno della stesso Asse I, il disturbo dissociativo
non viene diagnosticato se compare insieme ad altre sindromi fra cui il
disturbo di conversione, in quanto gli autori del DSM.-IV hanno voluto
in tal modo sottolineare l'importanza di condizioni neurologiche o mediche
generali nella diagnosi differenziale. La conseguenza è stata che
oggi la vecchia nevrosi isterica è scomparsa insieme alla sua caratteristica
- un tempo ritenuta strettamente associata ö di compresenza dei fenomeni
dissociativi.
Il lavoro degli autori tedeschi qui esaminato si inserisce nel dibattito
sulla diagnosi che, da più parti e con sempre maggiore insistenza,
sta sottolineando i limiti epistemologici e operativi del DSM soprattutto
nel campo dei disturbi psicosomatici, ossia in quelle sindromi in cui una
componente importante è data dall'interazione fra sintomi somatici
e meccanismi psichici. Gli autori hanno voluto sottoporre a indagine l'ipotesi
secondo cui i sintomi dissociativi siano più frequenti nei disturbi
di conversione che in altri disturbi psichiatrici, a differenza della psicopatologia
generale.
Essi hanno somministrato due scale specifiche a due gruppi psichiatrici.
A 72 pazienti ricoverati con diagnosi DSM-IV di disturbo di conversione
(di cui il 75% era formato da donne di età media di 33 anni) e a
96 pazienti psichiatrici con altre diagnosi (depressione, disturbo d'ansia
e fobico, disturbo di adattamento, disturbi neurologici e somatoformi)
sono state somministrate la Dissociative Experience Scale (DES)
e il Symptom Check List 90 Revised (SCL-90-R). Entrambi i
questionari hanno ampiamente dimostrato buone caratteristiche psicometriche
di validità ed affidabilità. La DES è una scala autosomministrata
con 28 items, basata sulla definizione DSM di dissociazione, con
tre sottoscale risultanti da analisi della struttura fattoriale interna:
Amnesia Dissociativa, Assorbimento Immaginativo e Derealizzazione/Depersonalizzazione.
La SCL-90-R è una nota ed usatissima scala autosomministrata con
90 items che fornisce un punteggio globale di sintomatologia (General
Symptom Index) e 9 sub-punteggi per varie sintomatologie psicopatologiche.
I 72 pazienti del gruppo sperimentale presentavano crisi di pseudoseizure
(29%), parestesie e anestesia psicogenetica (21%), disturbi neuromotori
(22%) e combinazioni di almeno due disturbi di conversione (28%). La differenza
fra i due gruppi è risultata statisticamente significativa all'analisi
della varianza per le tre sottoscale della DES mentre non è stata
ottenuta alcuna differenza significativa nei punteggi della SCL-90-R. Inoltre,
l'analisi della varianza non ha mostrato differenze significative all'interno
dei sottogruppi dei pazienti con il disturbo di conversione.
Il risultato principale di questo studio (il primo che ha verificato
questa ipotesi con un questionario specificamente disegnato per l'identificazione
dei sintomi dissociativi) è che l'idea originaria di associazione
fra conversione e dissociazione è ampiamente supportata da risultati
empirici. Il fatto che i due gruppi non differissero per psicopatologia
generale aggiunge ulteriore validità empirica all'ipotesi di studio.
E' però da registrare che gli autori non sottolineano che fra i
due gruppi è stata riscontrata una tendenza importante verso la
differenza significativa per la scala di Somatizzazione ed il General
Symptom Index della SCL-90-R (p=0.056), che potrebbe indebolire la
tesi della specificità dell'associazione, indicando che la sintomatologia
di dissociazione potrebbe riguardare un processo di somatizzazione più
ampio e meno specifico del disturbo di conversione.
Negli ultimi 3-4 anni sono usciti alcuni lavori in cui è stata
mostrata una associazione significativa fra trauma passato (in particolare,
abuso fisico e sessuale durante l'infanzia), disturbo dissociativo e disturbi
di somatizzazione, soprattutto medically unexplained symptoms come
quelli funzionali del tratto gastrointestinale (dispepsia non-ulcerosa
e sindrome dell'intestino irritabile). L'insieme della letteratura, compreso
il lavoro qui recensito, sembra indicare che, contrariamente alla ristretta
classificazione DSM focalizzata esclusivamente sui sintomi, sia ragionevolmente
fondata su base empirica l'ipotesi etiologica freudiana di un trauma da
abuso fisico e sessuale per i disturbi di somatizzazione, specialmente
di conversione.
Dr. Carsten Spitzer
Department of Psychiatry and Psychotherapy
Ernst-Moritz-Arndt University
Rostocker Chaussee 70
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