Prefazione pag. 11 Presentazione » 13
1. Breve storia delle comunità » 17
2. La comunità terapeutica » 45
3. Quale comunità per quale paziente » 69
4. Chi è il nostro paziente? pag. 98
5. Alcuni concetti di psicologia psicodinamica » 137
6. Gruppo e ambiente » 167
8. l'istituzione sul lettino » 219
10. Come una comunità diventa psicoterapeutica » 275
Appendice Prefazione È verosimile che soggetti con gravi turbe del comportamento cambino, crescano, si inseriscano nel tessuto sociale senza un rapporto terapeutico uno ad uno con i terapeuti? é possibile che un ambiente nel suo insieme si organizzi in modo tale da diventare esso stesso un terapeuta? é ammissibile che relazioni sociali tra pari assumano valenze terapeutiche superiori a quelle del rapporto col proprio terapeuta individuale? Maxwell Jones, con il suo approccio di comunità basato sulla socioterapia, da oltre mezzo secolo dà risposta affermativa a queste domande. Sebbene in precedenza la Milieu Therapy di Sullivan nel 1920 presentava già un modello integrativo di terapia e riabilitazione ai ricoverati della Menninger Clinic, solo con Jones la psichiatria ha avuto l'opportunità di promuovere un intervento sociale sistematico a ruolo sia terapeutico che riabilitativo. Un metodo cioè ben strutturato, capace di rivoluzionare, per la sua efficacia, il trattamento di tutti quei soggetti considerati "incurabili", o con disordine di personalità borderline e comportamento maladattivo. Un metodo che nel 1953 convinceva l'Organizzazione Mondiale della Sanità a dichiarare che "la creazione di un'atmosfera di comunità terapeutica è di per sé il più importante tra i tipi di trattamento che un ospedale psichiatrico possa fornire". Questa nozione ha speciale importanza per il nuovo corso della psichiatria italiana soprattutto oggi che, vinto il controllo delle forme gravi di psicosi grazie ai nuovi farmaci, si trova a dover combattere contro un nemico che da sempre, credo, è stato determinante per il decorso della malattia mentale: il disturbo di personalità ad essa associato. Il controllo farmacologico, infatti, è oggi così efficace da mettere a nudo fatti tendenzialmente trascurati prima. Mi riferisco ai comportamenti inadeguati di alcuni psicotici nonostante un trattamento farmacologico appropriato. Questi comportamenti, che reclamano ora nuova attenzione da parte della psichiatria, sono frutto non solo di malattia che attacca la struttura di personalità, ma più spesso, di carenze emotive ed educative del passato. Carenze che hanno interrotto o deviato lo sviluppo dei processi di apprendimento e maturazione personale, predisponendo, in molti casi, allo sviluppo di malattie psichiatriche. Questo libro/manuale raccoglie le nozioni necessarie alla comprensione del funzionamento di una comunità terapeutica (CT) propriamente detta, o psicoterapeutica, di stampo anglosassone. Ovvero una comunità del tipo Maxwell Jones, nella quale il gruppo di tutti i suoi membri diviene il terapeuta, artefice della crescita e del cambiamento di ognuno. Fornisce indicazioni su come rendere un ambiente terapeutico nel suo insieme e sfruttarlo come valore aggiunto ai trattamenti clinici tradizionali. é il risultato di anni di esperienza personale nel campo della riabilitazione psichiatrica di soggetti sia con disordine di personalità borderline che psicotici. Lo spirito con cui ho scritto questo testo è all'insegna di una citazione inglese, di cui non ricordo l'autore, che corrisponde ai miei sentimenti per la comunità terapeutica: "Tutto ciò che abbiamo amato altri ameranno, e noi insegneremo loro come". Mi auguro che queste pagine potranno essere dāaiuto pratico non solo a tutti coloro i quali, vittime come dice Kennard del "morbo da comunità terapeutica", vorranno raccogliere il massimo di gratificazione dall'applicazione della raffinatezza di questo metodo; ma anche agli psichiatri e all'ambiente universitario, nella speranza che si accostino presto con l'attenzione scientifica dovuta, alla conoscenza approfondita di questo preziosissimo e poco conosciuto strumento clinico. Spero infine che dopo aver letto questo lavoro anche i più scettici potranno sviluppare un minimo di propensione per questo prezioso modo di trattare le persone disagiate, che dietro la malattia nascondono invisibili "ferite nell'anima", come le chiama Felicity de Zulueta. Torna all'indice Presentazione Questo libro-dispensa spiega cos'è, perché e come funziona un ambiente terapeutico che opera secondo i canoni di comunità terapeutica propriamente detta. Tratta rispettivamente gli aspetti teorici, gli strumenti operativi e l'applicazione pratica dell'arte di fare psichiatria attraverso l'utilizzo dell'ambiente a fine terapeutico. é il risultato di anni di esperienza nel campo della riabilitazione psichiatrica, condensata in capitoli, tavole e schede, arricchita inoltre dal bagaglio clinico di un periodo di lavoro presso una comunità inglese specializzata da oltre 45 anni nel trattamento dei disordini di personalità borderline. L'opera serve, da un lato a comprendere i concetti fondamentali dell'operatività e della cultura riabilitativa e terapeutica dell'approccio di comunità propriamente detto (quello anglosassone classico); dall'altro, a spiegare come si deve operare concretamente per creare e mantenere un ambiente terapeutico “buono abbastanza”, in grado di promuovere cambiamenti efficaci e adattamento sociale di soggetti con vario tipo di disagio psicologico: disordini di personalità borderline, doppia diagnosi e psicosi croniche. Privi di fronzoli nozionistici e virtuosismi letterari, i capitoli mirano a dare suggerimenti fondamentali per la creazione di un ambiente terapeutico, per il lavoro dāéquipe e per i gruppi di comunicazione. Si è cercato di privilegiare sempre il punto di vista pratico rispetto a quello di natura disquisitoria su certi argomenti, come ad esempio il futuro delle comunità in Italia o l'apporto di questo o quel padre carismatico all'approccio di comunità. La scelta degli argomenti dei capitoli segue le direttive dell'Association of Therapeutic Communities (ATC) inglese per l'accreditamento di qualità di corsi per operatori, riconosciuta dall'ATC stessa. Secondo questāassociazione, le priorità dalle quali un corso di formazione accreditato non può prescindere, oltre che da almeno tre mesi di pratica in comunità, sono costituite da argomenti teorici che riguardano: lo sviluppo psicologico umano normale; la teoria psicoanalitica; le dinamiche di gruppo; la comunità terapeutica; management e autorità; le caratteristiche dell'utenza. Nella stesura del testo, pertanto, mi sono attenuto a questi dettami, cercando, inoltre, di mettermi nei panni del neofita, interessato a scoprire il ruolo di operatore in una comunità a valenza psicoterapeutica. Dato che il libro tratta in maniera insolita l'argomento della comunità “psicoterapeutica”, molte idee e informazioni sorprenderanno anche i professionisti della psicoanalisi, della gruppo analisi, dell'analisi istituzionale, che hanno scritto sul tema della comunità terapeutica. Inoltre, la traduzione “in parole povere” di concetti ostici, come identificazione proiettiva, boundaries di un sistema, empowerment, sebbene indirizzati all'esordiente in questa disciplina, non può che far piacere al lettore esperto per le trovate semplici ma efficaci a veicolare questo tipo di concetti. A questo proposito, proprio per aver letto e studiato io stesso una notevole mole di testi e articoli clinici e scientifici su argomenti connessi alla psichiatria, alla psicologia e alla riabilitazione psichiatrica, sia durante il mio lunghissimo training analitico personale, sia negli ultimi venticinque anni, non sempre sarò in grado di citare la fonte dei concetti che ho ormai fatto miei e che esprimo qui con il solo scopo di preparare gli apprendisti a saper operare con cognizione di causa. Uno sforzo decisivo nel libro è quello di sposare la coppia “regale” neuropsicoanalisi-terapia dāambiente, al fine di riconoscere al principe “gruppo” discendenza nobiliare a tutti gli effetti. In ogni occasione cerco, infatti, di accostare le novità delle ricerche neurobiologiche alla funzione del gruppo per lo sviluppo emotivo e della personalità; e questo nel tentativo di evidenziare le basi scientifiche della riabilitazione psichiatrica attraverso l'ambiente provvisto degli ingredienti neurobiologicamente importanti. Il primo capitolo risponde prima di tutto all'esigenza di sapere di chi è figlio questo metodo. Senza conoscenze storiche non si può comprendere a fondo lo strumento “comunità terapeutica”. Nel secondo capitolo propongo una definizione di comunità terapeutica con tutto il suo know-how concettuale e le sue peculiari caratteristiche operative. Il capitolo terzo fa riferimento alla differenza tra approccio medico e non medico alla riabilitazione e all'indicazione specifica di alcune patologie al trattamento di comunità, sottolineando le differenze tra CTR comunemente intesa in Italia, e CT. l'importanza della trascurata Milieu Therapy è messa in risalto a partire dalla sua evoluzione storica in America. Per descrivere i tipi di pazienti idonei alla comunità, il capitolo quarto considera tre aree: l'attaccamento, le caratteristiche specifiche del soggetto borderline, includendo la determinazione del rischio e gli effetti del Disturbo Post-Traumatico da Stress non trattato in tempo ed infine i bisogni di riabilitazione per i progetti terapeutici secondo i suggerimenti di Maslow. Il quinto capitolo tratta le nozioni di psicodinamica indispensabili a comprendere le vicissitudini dello sviluppo emotivo e cognitivo normale, selezionando e riducendo al minimo il bagaglio di concetti, quanto basta per il lavoro in comunità. Il sesto capitolo espone il parallelo tra funzioni della madre ambiente e funzioni del gruppo Īambiente facilitanteā da riprodurre in comunità, illustrando vari tipi di gruppo in una comunità terapeutica. Nel capitolo successivo, suggerisco uno schema semplice per orientare l'operatore su cosa fare per mantenere un atteggiamento terapeutico in comunità, anche senza lunghi anni di training personale. La formula NEC, che sta per Norme, Empatia e Coesione, racchiude infatti gli ingredienti dell’ambiente facilitante di un gruppo o di un ambiente terapeutico ed è utile di fronte a situazioni e ostacoli che possono capitare più frequentemente in terapia. Il capitolo ottavo offre gli strumenti per lo studio, la comprensione e l’analisi dei problemi di un’istituzione; ma anche per la gestione, la strutturazione e l’attenzione da prestare a certi flussi di informazione dentro il sistema comunità. Definisco la rilevanza del feedback, del primary task, dei boundaries di un sistema e descrivo il ruolo del leader con riferimento agli stili e alle nuove teorie della sua funzione. Il capitolo nono è poi un vero e proprio manuale di comportamento dell'operatore con i suoi compiti e quelli dei residenti. Per chiarire le responsabilità del suo ruolo anche sul piano legale ho trascritto una chiacchierata con un avvocato su argomenti pertinenti. Nel decimo capitolo espongo la mia esperienza di sostituto primario nella comunità inglese, Winterbourne House, esperta nel trattamento di soggetti borderline, tratteggiando pedissequamente una settimana tipo, con la spiegazione ragionata di almeno 25 concetti sui quali riposa il lavoro di quella comunità. L'ultimo capitolo è dedicato ai suggerimenti utili per procedere alla valutazione efficace e accettabile in materia di comunità terapeutiche, con l'intento di avvisare di non ripercorrere gli errori commessi in Inghilterra vista l'importanza odierna dell'Evidence Based Medicine. Non potevo tuttavia finire senza menzionare quelli che sono oggi considerati dall'ATC inglese, gli standard di una comunità terapeutica per l'accreditamento di qualità tra pari; ovvero quelli del progetto Community of Communities avviato nel 2002 elencate nell'Appendice. A volte alcuni aneddoti tratti dall'esperienza di vita quotidiana comunitaria sono citati per illustrare certi concetti e suggerire modalità operative e gestionali con l’intento di trasmettere nozioni indispensabili dalle quali l'operatività di una comunità propriamente detta non può prescindere. Molti argomenti, come tipi particolari di terapia (DBT, EMDR, Musicoterapica, Psicodramma, Arteterapia, Bioenergetica, Gestalt ed altre), dettagliate modalità di accoglimento, separazione e reinserimento sociale, di lavoro specifico con le famiglie, sono stati deliberatamente tralasciati per non fare di questo testo un'enciclopedia dispersiva. Torna all'indice Quarta di copertina In Italia ci sono circa 1.400 strutture residenziali che si occupano di terapia e recupero di soggetti con disagio psichico di ogni tipo. In gran parte operano senza formazione specifica per il compito della riabilitazione, scivolando, spesso senza accorgersene, nella pratica custodialistica o puramente assistenziale dei vecchi manicomi. Questo libro raccoglie in maniera sistematica le nozioni che l'associazione internazionale delle comunità terapeutiche (Association of Therapeutic Communities ö ATC) considera necessarie per assicurare adeguata formazione agli operatori e garantire standard di qualità negli ambienti terapeutici e riabilitativi. Riferimento principale per i corsi di formazione per gli addetti ai lavori, questo libro è una guida indispensabile alla creazione di ambienti psicoterapeutici in vari setting. Ed aiuta a comprendere come è possibile integrare e ottimizzare le risorse dell'ambiente per farne strumento di trasformazione e crescita per le persone con disagio psichico grave. Anche se l'apprendimento della cultura descritta non può prescindere dall'esperienza diretta di vita in comunità (eventualmente anche in quelle temporaneamente riprodotte in workshop esperienziali accreditati dall'ATC inglese), ogni concetto è riportato quanto più possibile alla pratica clinica. Le descrizioni dettagliate e ragionate di vari momenti organizzativi di comunità di successo ove l'autore ha lavorato, sono contributo di utilità pratica per centri residenziali come comunità con utenza psichiatrica, tossicodipendenti o doppia diagnosi, per cliniche dāavanguardia, comunità di accoglienza, ma anche per centri diurni e day hospital.
Aldo Lombardo, endocrinologo, psicoterapeuta psicodinamico e EMDR, ha lavorato per un decennio in vari servizi psichiatrici inglesi e si è formato presso il Dipartimento di Psichiatria dell'University College Hospital di Londra. Attualmente Direttore Sanitario delle Comunità "Raymond Gledhill" dei Castelli Romani, è membro della Group Analytic Society e dell'Association of Psychoanalytic Psychotherapy inglese. é consulente e supervisore presso alcune comunità terapeutiche e si occupa di formazione e dell'organizzazione di workshops ATC accreditati. Lavora privatamente come psicoterapeuta psicodinamico e terapeuta EMDR. E-mail: aldolombardo@interfree.it |
