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PSYCHOMEDIA
LIBRI - Recensioni e Presentazioni



David Lazzari (a cura di)

Psicologia sanitaria e malattia cronica.
Interventi evidence-based e disease management

Pacini Editore, Pisa, 2011
ISBN: 978-88-6315-304-0
pp. 216

Recensione di Piero Porcelli





David Lazzari, curatore del volume, e' direttore della Struttura Complessa di Psicologia Ospedaliera dell‚AO Santa Maria di Terni e docente a contratto di Psicologia Medica all'Universita' di Perugia. Chi segue i suoi lavori, lo conosce come collega molto impegnato sia sul piano scientifico che su quello organizzativo. Di recente ha pubblicato "Mente e salute" per la Franco Angeli nel 2007 e "La bilancia dello stress" per Liguori nel 2009, ed e' presidente della Societa' Italiana di Psico-Neuro-Endocrino-Immunologia (SIPNEI) e della Associazione Italiana di Psicologia Sanitaria e Ospedaliera (PSISA).

E' bene premettere subito che i lavori di Lazzari sono sempre molto interessanti sia per i loro contenuti che per la sua preparazione professionale. Quest'ultimo libro non fa eccezione. Il volume esprime il senso del lavoro complessivo e della ricerca di Lazzari in due aspetti fondamentali. Primo, mette insieme scritti di professionalita' eterogenee ma legate tutte dal denominatore comune dell'interesse attivo per la salute: psicologi, medici specialisti in oncologia, cardiologia, diabetologia, nutrizione e medicina generale, infermieri, mondo del volontariato. Si tratta di una dichiarazione programmatica implicita: la cura della salute deve necessariamente essere interdisciplinare nelle societa' industrializzate perche' nessuna figura professionale puo' considerarsi unico fornitore di cure per il modo di concepire oggi salute e malattia. Secondo, il titolo del volume mette insieme tre concetti (psicologia, sanita' e cronicita') e due "sotto-concetti" (evidence-based e disease management) la cui unione in un unico contenitore non e' affatto scontata, anzi puo' apparire misteriosa a molti.

Iniziamo dai tre concetti del titolo principale. Psicologia e sanita' sono legate in molti modi. Nel libro la parola sanita' e' usata come aggettivazione della psicologia nel senso in cui la American Psychological Association ha definito la Health Psychology: studio dei processi psicologici (componente interna) e dei comportamenti (componente osservabile) implicati nello sviluppo della salute, delle patologie e dell'assistenza sanitaria. Pertanto, Lazzari usa in modo originale per il nostro paese la nozione di "psicologia sanitaria" per indicare gli "aspetti che riguardano specificatamente il ruolo, le attivita' e gli interventi di Health Psychology nell'ambito dei sistemi e dei contesti sanitari" (p.31), ossia: gli aspetti psicologi di autogestione della salute e delle malattie somatiche, gli aspetti psicopatologici in pazienti con patologie fisiche, l'aspetto psicologico negli operatori sanitari, nei caregiver e nei volontari, gli aspetti psicologici nei contesti e nelle organizzazioni sanitarie, l'aspetto psicologico nelle politiche sanitarie (pp.36-37).
Psicologia e cronicita' delle malattie sono legate a causa del cambiamento della natura delle patologie mediche negli ultimi 50 anni. Il modello biomedico tradizionale (su cui si basa largamente l'attuale modello sanitario) era centrato sull'idea di agente patogeno identificabile che causa una data malattia la quale a sua volta genera sintomi riconoscibili. Questo modello e' entrato in crisi definitivamente negli ultimi decenni poiche' gran parte delle malattie non sono acute ma croniche ed hanno un decorso progressivo determinato da un insieme di fattori non solo medici ma anche psico-sociali. Bastino alcuni dati: in Europa una persona su 5 ha piu' di 65 anni (in Africa invece una su 20), in Italia gli anziani sono il 19% della popolazione e costituiscono il 50% delle degenze ospedaliere, negli Stati Uniti le patologie croniche assorbono il 75% della spesa sanitaria e fino al 7% del PIL dei paesi industrializzati. Non e' semplicemente pensabile che la maggior parte delle patologie diffuse nella popolazione generale possa essere gestito con il modello biomedico tradizionale. E di conseguenza e' cambiato il paziente, sempre meno passivo e sempre piu' attivamente alla ricerca di "alleanze" terapeutiche attive. Non a caso, una tabella del libro (p.27), riportando i dati del Coordinamento Nazionale Associazione Malati Cronici, una delle reti di Cittadinanzattiva, indica che grosso modo la meta' dei pazienti si lamenta della scarsa informazione ricevuta per la gestione della patologia, del poco tempo dedicato all'ascolto dei propri problemi e della carenza di integrazione tra le figure sanitarie, e ben il 73% dell'assenza di servizi di psicologia nei luoghi di assistenza sanitaria.
I due concetti del sotto-titolo rimandano alla necessita' di legare la psicologia sanitaria alle evidenze (evidence-based) e alla gestione integrata della cronicita' (disease management). La necessita' di fondare le pratiche cliniche di gestione della salute sulle evidenze scientifiche e' data dal concetto di accountability, traducibile letteralmente come responsabilita' ma che concettualmente indica, come scrive A.M.Zotti, "il dovere di documentare cio' che si e' fatto a chi ci ha dato l'incarico e ci remunera la prestazione, attraverso l'obbligo di rendere palese, da parte del singolo professionista o del servizio in cui lavora, i principi, le procedure, i risultati e gli esiti oltre che le risorse materiali impiegate nelle attivita', in modo tale da consentire che essi possano essere valutati dalle parti interessate" (p.91). Dall'altro lato, il disease management indica un approccio interdisciplinare all'assistenza sanitaria sia per i soggetti a rischio che per coloro che sono portatori di patologia soprattutto cronica. Basare le politiche sanitarie a tutti i livelli (aziendali, ospedalieri, regionali, nazionali) sulle evidenze e sul management significa poter documentare il guadagno non solo in termini di salute fisica e di benessere individuale (vedi gli esiti degli interventi psicologici in patologie croniche come quelle cardiovascolari o oncologiche o nel diabete) ma anche economici. Ad esempio, viene riportato che il rapporto costo-beneficio degli interventi tesi al miglioramento dell'auto-gestione delle malattie va da 2.21 nel caso del diabete, al 2.72 nell'asma, al 2.78 nell'infarto del miocardio, fino al 6.81 nelle condizioni multiple di comorbilita' (p.56).

I capitoli del libro illustrano vari modelli teorici volti all'integrazione interdisciplinare, fra cui ovviamente un posto di riguardo e' dato alla psico-neuro-immuno-endocrinologia (PNEI). Ma, sul versante gestionale, vorrei indicare le parti del capitolo di Lazzari in cui si parla di empowerment (pp.57-60), ossia di quella nuova concezione del paziente con patologia cronica che viene messo in grado di gestire responsabilmente malattia e stile di vita e grazie a questo collabora con il proprio medico come case manager di se stesso. Si tratta a mio avviso di un concetto molto interessante e produttivo, molto simile ai principi ispiratori di tutte le psicoterapie. Nel libro viene portato ad esempio il Progetto IGEA promosso dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie e dall'Istituto Superiore di Sanita', finalizzato all'auto-gestione dei pazienti con diabete di tipo 2: responsabilizzare i pazienti sulla gestione delle proprie condizioni di salute, dando loro strumenti perche' siano il piu' attivamente coinvolti nella gestione diretta di se stessi. Sembra una rivoluzione epocale verso cui dovremo arrivare considerando l'innalzamento della vita media, l'aumento delle patologie croniche e la complessita' biopsicosociale delle malattie. Alcuni paesi hanno gia' iniziato a pensare in questa direzione. Ad esempio, in Norvegia hanno adottato un protocollo di intervento per combattere l'infezione da staffilococco aureo resistente agli antibiotici basato non sul trattamento aggressivo a dosi incrementali di meticillina ma, al contrario, sull'incoraggiare gli individui infetti e tutti coloro con cui hanno avuto contatti (dai colleghi di lavoro ai medici curanti) a curarsi isolandosi temporaneamente e senza far uso di farmaci. Negli ultimi 20-30 anni la politica aggressiva di terapia antibiotica ha causato l'incremento della prevalenza dal 2% al 40-60% nei paesi industrializzati. Grazie al piano norvegese, invece, in quel paese la diffusione e' tornata all'1% nel 2010.

Il libro e' sostanzialmente diviso in 3 sezioni. La prima comprende i primi due capitoli e riguarda l'inquadramento teorico dei concetti di base del volume (stress, disease management, modello biopsicosociale, integrazione delle cure nel Capitolo 1 dello stesso Lazzari), fra cui la PNEI (Capitolo 2.1 di F.Bottaccioli, presidente onorario della SIPNEI). Vengono inoltre trattati concetti di tipo piu' metodologico come evidence-based medicine, evidence-based practice, outcome, appropriatezza, ecc (Capitolo 2.2 di A.M. Zotti) e vengono descritti vari interventi psicologici in contesti ospedalieri e sanitari da parte di Stan Maes e Veronique De Gucht dell'Universita' di Leida, in Olanda (Capitolo 2.3). La seconda sezione riguarda in modo piu' specifico tre patologie importanti, fornendo dati di evidenza scientifica e linee-guida per gli interventi psicologici: oncologia (Capitolo 3 di G.Morasso e di S.Gori-G.Apolone-V.Zagonel), cardiologia (Capitolo 4 di M.Sommaruga e M.Boccanelli-A.R.Siciliani) e diabete (Capitolo 5 di R.Pisanti, M.Agrusta, P.Di Berardino e P.Gentili). La terza sezione da' voce a figure molteplici dell'assistenza sanitaria e del volontariato in rapporto al tema dell'integrazione in sanita' (Capitolo 6 di C.Zullo, A.Paci, B.Mangiacavalli, A.Rossi, G.Fatati e M.Cipolli).

Il testo e' complesso ma gli autori sono stati bravi nell'utilizzare un linguaggio semplice in modo da mettere in grado il lettore competente di seguire i discorsi, anche se ha scarsa esperienza con i concetti trattati. In particolare e' da segnalare la presenza di molte tabelle chiare, sintetiche ed esplicative, con un'ottima veste grafica di cui bisogna complimentarsi con l'editore Pacini. E' in sostanza un libro che deve esser letto da chi si occupa della salute a vari livelli e a vario titolo. Nella panoramica editoriale italiana, e' uno di quei testi che portano aria di freschezza fra le stantie trattazioni tradizionali di psicosomatica. Unica nota dolente: a differenza della buona abitudine della pubblicistica anglosassone, non c'e' a fine libro un indice analitico ne' un indice per autori. Sarebbe stato molto utile per districarsi fra i vari concetti trattati, essendo un libro miscellaneo.


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