Parte Prima
Alessitimia, disregolazione affettiva, TAS-20

1. La Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) (V. Caretti, D. La Barbera, G. Craparo)
2. L’alessitimia come disregolazione degli affetti (V. Caretti, D. La Barbera, G. Craparo, E. Mangiapane)
3. Il gruppo di Toronto e la ricerca sull'alessitimia (P. Porcelli, O. Todarello)
4. Intelligenza emotiva e cervello emotivo: punti di convergenza e implicazioni per la psicoanalisi (G. J. Taylor, J. D. A. Parker, R M. Bagby)

Parte Seconda
L’alessitimia nella ricerca clinica

5. La correlazione fra dissociazione e alessitimia: il ruolo del trauma e il deficit della funzione riflessiva (V. Caretti, G. Craparo, E. Mangiapane)
6. La correlazione tra alessitimia e dissociazione in un gruppo di tossicodipendenti e di ex tossicodipendenti (V. Caretti, G. Craparo)
7. Disregolazione affettiva, qualità degli stili di attaccamento e malattie somatiche: uno studio su campioni indipendenti (M. S. Epifanio, M. I. Raso, L. Sarno)
8. Cancro e disregolazione affettiva. Uno studio empirico su un gruppo di donne affette da neoplasia mammaria (M. S. Epifanio, M. R. Parello, L. Sarno)
Appendice
La TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) (G. J. Taylor, R. M. Bagby, J. D. A. Parker)

Gli autori

La ricerca sul costrutto di alessitimia ha compiuto notevoli progressi nell'ultimo decennio e ha generato un rinnovato interesse per l'interazione fra emozioni, salute e malattie. L'incremento delle ricerche e dell'interesse per questo costrutto può essere attribuito in gran parte allo sviluppo della scala autosomministrata Toronto Alexithymia Scale (TAS), attorno alla metà degli anni ’80, e alla sua versione di 20 item (TAS-20), presentata nel 1994. Prima di queste scale, la ricerca empirica sull'alessitimia era limitata dalla mancanza di metodi affidabili e validi per la valutazione del costrutto. La TAS-20, in particolare, ha fornito un metro comune, affidabile e valido per misurare l'alessitimia, il che ha contribuito significativamente alla raccolta uniforme e sistematica di dati confrontabili fra i vari studi. Ricerche empiriche hanno infatti evidenziato che la TAS-20 è dotata di affidabilità e validità fattoriale anche in culture e lingue diverse, il che permette una maggiore generalizzabilità dei risultati degli studi effettuati in paesi differenti.
I ricercatori italiani sono stati fra i primi a tradurre e cross-validare la TAS e la TAS-20. Hanno poi usato queste due scale in lavori che hanno dimostrato associazioni significative fra alessitimia e ipertensione essenziale, malattie infiammatorie croniche intestinali, disturbi gastrointestinali funzionali, neoplasia cervicale intraepiteliale e dipendenza da eroina. Più di recente, ricercatori italiani hanno esplorato l'alessitimia e la disregolazione affettiva attraverso studi sull'attaccamento e sulla relazione fra comportamento non-verbale e consapevolezza emotiva. Altre ricerche italiane hanno studiato come l'alessitimia influisce sul ricordo dei sogni e sulle emozioni che intervengono durante il decorso ospedaliero post-operatorio. Un altro studio ha indagato sulla trasmissione transgenerazionale del trauma valutando l'alessitimia in adulti sopravvissuti all'Olocausto nazista.
Questo libro è stato pensato per fornire una visione panoramica sullo sviluppo e l'uso della TAS-20 e per esplorare l'idea che l'alessitimia rifletta un deficit nell'elaborazione cognitiva e nella regolazione delle emozioni. Tranne un capitolo, tutti i contributi sono di autori italiani impegnati nella ricerca sull'alessitimia e nello sviluppo di ipotesi teoriche verificabili riguardanti le relazioni fra alessitimia e disregolazione affettiva. Quattro capitoli illustrano invece i risultati di nuove ricerche. I curatori del libro, Vincenzo Caretti e Daniele La Barbera, hanno raggiunto quindi l'ottimo traguardo di contribuire in maniera importante alla rapida crescita della letteratura scientifica sull'alessitimia a cui stiamo assistendo negli ultimi anni.
Legando i concetti di alessitimia e di regolazione affettiva nel titolo e nei contenuti del libro, gli autori si uniscono a un nutrito gruppo in espansione di teorici e ricercatori che si interessano dei meccanismi psiconeurobiologici e delle interazioni sociali di regolazione degli affetti, oltre che delle conseguenze sulla salute fisica e mentale scaturite dal fallimento o dal mancato sviluppo maturativo di questi meccanismi. Gli affetti sono fenomeni psicobiologici. Come hanno sottolineato Sifneos e colleghi (1977) nell'introdurre il concetto di alessitimia, le emozioni (emotions) costituiscono la componente biologica degli affetti mentre i sentimenti (feelings) quella psicologica. La componente biologica include i comportamenti motori-espressivi e l'attivazione dei sistemi autonomici e neuroendocrini, mentre la componente psicologica riguarda la consapevolezza soggettiva delle emozioni, insieme alle immagini, alle fantasie e ai pensieri a esse associati. Questa distinzione è coerente con le idee dei neuroscienziati contemporanei i quali hanno dimostrato che la maggior parte dell'elaborazione emotiva avviene al di fuori della consapevolezza cosciente. Come afferma LeDoux (1996), "i sentimenti emotivi risultano dal fatto che diventiamo coscienti dell'attività di un sistema cerebrale emotivoÉ Gli stati del cervello e le risposte del corpo sono i fatti fondamentali di un'emozione, e i sentimenti coscienti sono solo decorazioni, la ciliegina sulla torta emotiva" (p. 312). Il sistema simbolico consente agli esseri umani di operare distinzioni per categorie fra i diversi stati affettivi e di riflettere sui significati dei vissuti soggettivi. Di conseguenza, attraverso i sentimenti, le persone sanno ciò che sta accadendo emotivamente dentro di sé. L'elaborazione cognitiva delle emozioni, inoltre, facilita le strategie che regolano gli stati di attivazione emozionale e consente l'uso degli affetti per regolare anche gli altri aspetti del Sé.
Nemiah e Sifneos hanno concepito l'alessitimia come un deficit della componente psicologica degli affetti. I soggetti alessitimici non sono senza emozioni, ma la loro limitata capacità di elaborare le emozioni li predispone cognitivamente ad avere stati affettivi indifferenziati e scarsamente regolati. Oggi tale deficit può essere concettualizzato all'interno della teoria del codice multiplo della Bucci (1997a), secondo cui gli schemi emotivi comprendono elementi subsimbolici (insiemi di sensazioni sensoriali, viscerali e cinestesiche) e simbolici (immagini e parole) legati fra loro da connessioni referenziali la cui qualità è riflessa nei discorsi e nella narrativa degli individui. L'alessitimia implica l'assenza o la disconessione referenziale e, per questa ragione, le emozioni risultano collegate molto debolmente con le immagini e con le parole, venendo così vissute come sensazioni somatiche, percezioni o impulsi agiti poco differenziati. La scarsa attività referenziale degli alessitimici è evidente nel pensiero orientato verso l'esterno, che si manifesta con un linguaggio spesso percepito dagli altri come monotono e noioso a causa dell'assenza di fantasie pulsionali e di contenuti banali e utilitaristici (pensée opératoire). Come ha notato la Bucci (1997b), il deficit è molto più complesso del fatto di essere "senza parole per le emozioni". In alcuni casi, l'individuo alessitimico è senza simboli (verbali e non-verbali) per gli stati somatici. In tale condizione di de-simbolizzazione, le tensioni intollerabili vengono espresse immediatamente attraverso canali motori e somatici, il che può dar origine a sintomi somatici e/o modalità disadattive di regolazione affettiva, come nelle abbuffate alimentari o nell'abuso di sostanze (Freedman e Lavender, 2002).
Molti ricercatori concordano nel ritenere che l'alessitimia riflette un deficit della capacità di simbolizzare le emozioni. Lane et al. (1997) hanno tuttavia avanzato l'ipotesi alternativa secondo cui "il deficit fondamentale dell'alessitimia consiste in una limitata, e in casi estremi inesistente, capacità di esperire consciamente le emozioni" (p. 836). Questa ipotesi concorda con la concezione di LeDoux sulle emozioni e non è incompatibile con il deficit di simbolizzazione. é infatti la creazione di rappresentazioni mentali delle emozioni che permette di vivere a livello cosciente i sentimenti, i quali possono pertanto essere identificati e descritti. L'alessitimia, tuttavia, implica qualcosa in più rispetto a un deficit dell'esperienza conscia delle emozioni. I soggetti alessitimici mostrano tipicamente un deficit nei processi inconsci di pensiero. Intrappolati da un pensiero concreto e dall'attenzione per i dettagli minuziosi degli eventi esterni, gli alessitimici non sono in grado di 'spostarsi’ nella modalità simmetrica inconscia del pensiero che consente di trasformare le esperienze emozionali in sogni simbolici, gioco, fantasie creative (Krystal, 1988; Newirth, 2003). Tali limitazioni possono essere spiegate da fattori ambientali precoci, quali in particolare la scarsa maturazione della funzione riflessiva e della capacità di sintonizzazione emotiva da parte dei caregiver primari, unita all'incapacità di facilitare un pattern di attaccamento sicuro nei propri figli. In questo libro vengono esplorati alcuni di questi fattori attraverso studi che esaminano la relazione dell'alessitimia con la dissociazione in gruppi di adolescenti e con gli stili di attaccamento in pazienti con patologie somatiche.
Sebbene la TAS-20 sia attualmente lo strumento più usato di misurazione dell'alessitimia, alcuni ricercatori si sono chiesti se una scala autosomministrata possa valutare adeguatamente un costrutto che implica la mancanza di autoconsapevolezza. Senza dubbio la qualità della ricerca sull'alessitimia non potrà che essere arricchita da un approccio multi-metodo per la valutazione del costrutto. Avendo ben presente questo aspetto, alcuni ricercatori hanno recentemente sviluppato una versione modificata del Beth Israel Hospital Psychosomatic Questionnaire, che viene valutato da clinici esperti sulla base di un'intervista semi-strutturata, e l'Observer Alexithymia Scale, che può esser somministrata da un clinico o da un amico o da un parente del soggetto in esame. Alcuni dati empirici preliminari hanno mostrato che la TAS-20 correla significativamente con i punteggi di queste due scale. Se i risultati empirici accumulati nel tempo ne confermeranno la validità, le scale etero-somministrate potranno ben essere utilizzate nelle future ricerche, in associazione alla TAS-20.

Bibliografia

Bucci, W. (1997a), Psicoanalisi e scienza cognitiva, Fioriti, Roma 1999.
Bucci, W. (1997b), “Symptoms and symbols: a multiple code theory of somatization”, Psychoanalytic Inquiry, 17, pp. 151-172. [ed. it. http://www.psychomedia.it/pm/answer/psychosoma/bucci.htm].
Freedman, N., Lavender, J. (2002), “On de-symbolization: the concept and observations on anorexia and bulimia”, Psychoanalysis and Contemporary Thought, 25, pp. 165-200.
Krystal, H. (1988), “On some roots of creativity”, Psychiatric Clinics of North America, 11, pp. 475-491.
Lane, R. D., Ahern, G. L., Schwartz, G. E., Kaszniak, A. W. (1997), “Is alexithymia the emotional equivalent of blindsight?”, Biological Psychiatry, 42, pp. 834-844.
LeDoux, J. (1996), Il cervello emotivo. Alle radici delle emozioni, Baldini e Castoldi, Milano 1998
Newirth, J. (2003), Between Emotion and Cognition: The Generative Unconscious, Other Press, New York.
Sifneos, P. E., Apfel-Savitz, R., Frankel, F. H. (1977), “The phenomenon of 'alexithymia’. Observations in neurotic and psychosomatic patients”, Psychotherapy and Psychosomatics, 28, pp. 47-57.

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La Toronto Alexithymia Scale nasce dal tentativo, del gruppo di ricerca guidato da Graeme Taylor, di superare le limitazioni degli strumenti esistenti per la misurazione dell’alessitimia (la Beth Israel Hospital Psychosomatic Questionnaire, l’Alexithymia Provoked Response Questionnaire, la MMPI-Alexithymia Scale, la Schalling-Sifneos Personality Scale) e dalla necessità di prove empiriche per la validazione del costrutto.
Il primo elaborato presentava un insieme di 41 item (1) finalizzati a misurare cinque aree tematiche del costrutto: 1) difficoltà nel descrivere i sentimenti; 2) difficoltà nel distinguere tra i sentimenti e le sensazioni fisiche che accompagnano gli stati di attivazione emotiva; 3) mancanza di introspezione; 4) conformismo sociale; 5) vita immaginativa povera e scarsa capacità di ricordare i sogni (Taylor, Bagby, Parker, 1997).
In seguito a un’analisi fattoriale degli item si arrivò a una scala a 26 item che andava a valutare 4 dimensioni: (F1) difficoltà nell’identificare e distinguere tra sentimenti e sensazioni; (F2) difficoltà nel descrivere i sentimenti; (F3) ridotta tendenza a sognare a occhi aperti; (F4) pensiero orientato all’esterno. Dai criteri dell’alessitimia venne in seguito tolto quello relativo al 'conformismo sociale’, considerato una caratteristica accessoria in quanto non presente in tutti i soggetti alessitimici. Questa scala a 26 item, chiamata Toronto Alexithymia Scale (TAS), venne sottoposta a una validazione incrociata su gruppi di soggetti sia clinici sia non clinici.
Ulteriori ricerche (Bagby et al., 1990; Taylor, Doody, 1985) dimostrarono una buona affidabilità test-retest su intervalli di una e cinque settimane, oltre alla validità convergente e discriminante della TAS, fornendo in questo modo prove convincenti della validità del costrutto dell’alessitimia.
Il processo di definizione dell’alessitimia portò a non considerare, oltre al 'conformismo sociale’, anche la 'ridotta capacità di ricordare i sogni’ e la 'tendenza all’azione piuttosto che alla riflessione’ come aspetti nucleari del costrutto.
Per quanto concerne il fattore del 'ricordare i sogni a occhi aperti’, gli studi dimostrarono una correlazione negativa tra gli item di questo fattore e quelli relativi alla 'consapevolezza affettiva’ e al 'pensiero orientato all’esterno’, il che mostrava l’assenza di una coerenza teorica del fattore (F3) con gli altri aspetti del costrutto.
Al fine di superare le limitazioni teoriche e statistiche della scala vennero apportate ulteriori modifiche con l’aggiunta di nuovi item ai 26 originari, ottenendo così un totale di 43 item, da cui venne elaborata la TAS-R a 23 item.
Si trattava di una scala in cui gli item si richiamavano a due fattori: 1) la capacità di distinguere tra i sentimenti e le sensazioni fisiche associate all’attivazione emotiva; 2) la capacità di descrivere i sentimenti agli altri.

La TAS-20

L’attuale versione della Toronto Alexithymia Scale, la TAS a 20 item (TAS-20), (2) è un questionario di autovalutazione basato su una scala Likert a 5 punti, dove a ogni valore corrisponde una specifica dicitura:

1 = Non sono per niente d’accordo
2 = Non sono molto d’accordo
3 = Non sono né d’accordo né in disaccordo
4 = Sono d’accordo in parte
5 = Sono completamente d’accordo.

Al soggetto viene chiesto di fornire una risposta su quanto è d’accordo con ciascuna affermazione del questionario: è importante che il somministratore sottolinei che non ci sono risposte giuste o sbagliate, ma soggettive in quanto legate ai vissuti dell’intervistato.
Nella valutazione dei dati, oltre a informazioni relative alla somma totale dei singoli punteggi di ogni item, è possibile calcolare i punteggi che si richiamano agli item delle tre dimensioni che definiscono il costrutto dell’alessitimia:

- difficoltà nell’identificare i sentimenti (F1)
(item: 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14)
- difficoltà nel comunicare i sentimenti agli altri (F2)
(item: 2, 4, 11, 12, 17)
- pensiero orientato all’esterno (pensiero operatorio) (F3)
(item: 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19, 20).

La stabilità e la replicabilità di questa struttura a tre fattori sono state dimostrate su popolazioni sia cliniche sia non cliniche utilizzando un’analisi fattoriale confermatoria (Bagby et al., 1994a; Parker et al., 1993).

Modalità di attribuzione dei punteggi

Per quanto concerne le modalità di attribuzione dei punteggi, agli item 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 20 si attribuisce 1 punto se la risposta è '1’, 2 punti se la risposta è '2’, 3 punti se la risposta è '3’, 4 punti se la risposta è '4’, 5 punti se la risposta è '5’.
Nel caso degli item 4, 5, 10, 18, 19, l’attribuzione dei punteggi è invertita, cioè: 1 punto se la risposta è '5’, 2 punti se la risposta è '4’, 3 punti se la risposta è '3’, 4 punti se la risposta è '2’, 5 punti se la risposta è '1’.
Si possono ottenere punteggi tra un minimo di 20 e un massimo di 100. Nel calcolo totale dei punteggi ottenuti al test vengono considerati:

non alessitimici soggetti che ottengono punteggi inferiori a 51
borderline soggetti che ottengono punteggi compresi tra 51 e 60
alessitimici soggetti che ottengono punteggi superiori o uguali a 61.

L’attuale versione della TAS-20 ha dimostrato di avere un’alta coerenza interna (alfa di Cronbach = 0.81), una buona affidabilità test-retest su un intervallo di tre mesi (r = 0.77) e una struttura a tre fattori congruente da un punto di vista teorico con il costrutto dell’alessitimia.
Nonostante la buona coerenza interna e l’omogeneità della scala, è emerso però che il terzo fattore della TAS-20 (stile cognitivo orientato verso l’esterno) ha correlazioni molto basse con la scala totale e con gli altri due fattori (difficoltà nell’identificare le emozioni e difficoltà nel descrivere le emozioni).
Gli autori hanno confermato quanto già noto sulle buone caratteristiche psicometriche della TAS-20 e hanno evidenziato un potenziale fattore di minore efficienza della scala nel terzo fattore, probabilmente a causa dell’inversione dei punteggi conferiti alle risposte.
La validità convergente della TAS-20 è stata valutata attraverso l’esame delle relazioni della scala con la Need for Cognition Scale (NCS) e la Psychological Mindedness Scale (PMS) in un campione di studenti universitari (Bagby et al., 1994b). Ulteriori dati confermano la validità convergente della TAS-20, come quelli forniti da Yelsma (1992, 1996), il quale ha esaminato la relazione tra la TAS-20 e la scala di autovalutazione Affective Orientation Scale (AOS) (Booth-Butterfield e Booth-Butterfield, 1990) in un campione misto composto da adulti normali e da vittime e da autori di violenze verbali e/o fisiche.

Il punteggio ottenuto alla TAS-20 è scarsamente correlato con le variabili sociodemografiche e con l’intelligenza (Kauhanen et al., 1993; Kirkmayer, Robbins, 1993). Presenta invece una buona correlazione con alcune dimensioni del NEO Five-Factor Inventory (Costa, McCrae, 1985), in particolar modo con il nevroticismo.
é importante precisare che nonostante l’utilità dello strumento, sia nel versante della ricerca sia in quello clinico, si tratta sempre di un test di autovalutazione che richiede una qualche capacità di introspezione psicologica che negli alessitimici è molto deficitaria, così come deficitaria è la comunicazione emotiva a livello intra e inter-personale.
Per questo motivo è consigliabile non limitarsi al solo test per raccogliere informazioni sull’alessitimia, ma rifarsi a un approccio 'multi-metodologico’ attraverso l’utilizzo di altri strumenti, quali il BIQ (Beth Israel Hospital Psychosomatic Questionnaire) modificato o test proiettivi come il Rorschach e il TAT.
Recenti ricerche (Taylor et al., 1997) hanno dimostrato che i soggetti diagnosticati come non alessitimici sulla base della TAS-20 tendono a utilizzare un maggior numero di parole relative agli affetti in risposta alle tavole del TAT rispetto ai soggetti alessitimici. L’utilizzazione dei test proiettivi fornisce, inoltre, utili informazioni sulle rappresentazioni del Sé e dell’oggetto, così come degli schemi di attaccamento, tutti aspetti che nell’alessitimico sembrano essere deficitari.

Modalità di somministrazione della TAS-20

Una delle caratteristiche essenziali per la somministrazione di un test è quella di creare un setting adeguato che riduce al minimo la possibilità che si manifestino variabili che vanno a influenzare negativamente la compilazione del questionario; come ad esempio la non conoscenza, da parte del somministratore, dello strumento nelle parti che lo compongono, o il non creare un ambiente fisico adeguato che permette all’intervistato di concentrarsi sul test.
Questi e altri fattori contribuiscono al manifestarsi di resistenze nell’esaminato che possono prendere forma nella mancata compilazione del test per abbandono, o in una compilazione del test non sincera.
Per quanto concerne l’utilizzo della TAS-20 è consigliabile somministrarla individualmente o a piccoli gruppi (non più di 2 o 3 persone tenute distanti tra di loro, al fine di ridurre al minimo la possibilità di influenze reciproche durante le risposte al test).
Nell’introdurre il test è consigliabile ridurre all’essenziale le informazioni su ciò che esso va a misurare, ad esempio attraverso una semplice affermazione in cui viene detto che “si tratta di un test che va a valutare il rapporto che ognuno di noi ha con le proprie emozioni”.
Durante tale fase preliminare si può aiutare l’intervistato, soprattutto se si tratta di soggetti problematici (tossicodipendenti, anoressici, adolescenti a rischio, alcoldipendenti, eccetera), leggendo il primo item (“Sono spesso confuso circa le emozioni che provo”) e spiegando nei dettagli le modalità di risposta: ovvero mostrandogli la dicitura corrispondente a ogni numero presente nella tabella delle risposte e spiegando che è necessario “segnare una x sopra il numero corrispondente”.
Nel fare questo, ribadiamo, è importante precisare che le risposte segnate si riferiscono unicamente ai vissuti emotivi dell’esaminato, questo vuol dire che non ci sono risposte 'giuste o sbagliate’.
Il test non prevede limiti di tempo.

Note:

1) Dei 41 item: 8 erano stati ricavati dall’SSPS, 4 dalla sottoscala Consapevolezza Enterocettiva dell’Eating Disorder Inventory (Garner, Olmsted, Polivy, 1983) e 4 dalla Need For Cognition Scale (Cacioppo, Petty, 1982).
2) La traduzione e la validazione in Italia della TAS-20 è stata curata dal gruppo di ricerca di C. Bressi et al. (1996).

Bibliografia

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Bagby, R. M., Taylor, G. J., Parker, J. D. A. (1994b), “The Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale Ð II. Convergent discriminant, and concurrent validity”, Journal of Psychosomatic Research, 38, pp. 33-40.
Booth-Butterfield, M., Booth-Butterfield, H. S. (1990), “Conceptualizing affect as information in communication production”, Human Communication Research, 16, pp. 451-476.
Bressi, C., Taylor, G. J, Parker, J. D. A., Bressi, S., Brambilla, V., Aguglia, E., Allegranti, S., Bongiorno, A., Giberti, F., Bucca, M., Todarello, O., Callegari, C., Vender, S., Gala, C., Invernizzi, G. (1996), “Cross validation of the factor structure of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale: an Italian multicenter study”, Journal of Psychosomatic Research, 41, pp. 551-559.
Cacioppo, J. T., Petty, R. E. (1982), “The need for cognition”, Journal of Personality and Social Psychology, 42, pp. 116-131.
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