*Consulente psichiatra e psicoterapeuta, responsabile clinico di unità residenziale.
L’Henderson Hospital è un’unità residenziale di 29 posti letto collocata nell’estrema parte meridionale di Londra.
E’ una comunità terapeutica fondata oltre 50 anni fa.
Dopo molte minacce alla sua sopravvivenza, quattro anni fa è stata finanziata dal governo centrale come servizio specialistico ed ha ottenuto fondi per aprire altre due strutture nel centro e nel nord dell’Inghilterra.
Nel poco tempo che ho a disposizione tenterò di descrivere:
L’assetto attuale ed alcuni dati storici dell’istituzione
La descrizione della casistica dei residenti
Il modello di trattamento
Una sintesi degli studi sui risultati di trattamento e le attuali ricerche
Conclusioni
Assetto attuale e dati storici
L’Henderson Hospital fu istituito dopo la Seconda Guerra Mondiale per contribuire al recupero dei soldati. Il suo primo direttore sanitario, Maxwell Jones aveva notato come i pazienti potessero supportare e di educare altri compagni, in modo particolare attraverso discussioni di gruppo.
Questo rilievo portò ad una riorganizzazione interna delle strutture ospedaliere tradizionali che si discostava alquanto da uno stile autoritario e gerarchico, per assestarsi su modalità organizzative pi collaborative e democratiche: una “comunità terapeutica” (Main, 1946).
Ai pazienti era richiesto di essere parte attiva nel proprio trattamento ed anche in quello degli altri pazienti.
La tradizionale gerarchia tra dottori, infermieri e pazienti diventò meno rigida; si instaurò una modalità di comunicazione pi aperta tra staff e pazienti e ciò fu agevolato da discussioni quotidiane di tutti i gruppi della struttura.
Oggi l’istituzione è organizzata come comunità terapeutica con 29 ospiti (maschi e femmine) di età compresa tra i 17 ed i 45 anni.
La maggior parte di questi soffre di disturbi di personalità ed appartiene ad un segmento di popolazione “difficile” e “gravosa”. Essi sono sottoposti ad un trattamento residenziale intensivo della durata di circa un anno (la durata media è di 7 mesi).
Nel 1993, uno studio di verifica multidisciplinare condotta all’Henderson ha identificato una necessità di assistenza post dimissione sia tra i pazienti, sia tra i clinici di riferimento che avevano seguito il percorso residenziale dei pazienti stessi.
Sulla base del suddetto studio, è stata costituita un’équipe di servizio esterno all’Henderson (Team di Servizio Esterno) per offrire sostegno nel passaggio di reinserimento sociale e nell’utilizzo dei servizi territoriali.
L’équipe esterna fornisce inoltre un importante supporto nella preparazione dei pazienti all’inserimento, nel caso questi siano valutati compatibili con la struttura, ma non ancora pronti ad intraprendere un percorso residenziale, per esempio perché ancora in terapia farmacologia.
Tradizionalmente l’Henderson ha mantenuto legami molto stretti con i colleghi di psichiatria generale attraverso la fornitura di servizi, formazione e tirocini e collegamenti sulla gestione e sul trattamento di questo gruppo di pazienti difficili.
Collegamenti simili sono stati intrapresi nell’ambito della psichiatria forense, servizi del settore delle misure alternative alla pena detentiva e delle carceri interessate alla riabilitazione di soggetti a pericolosità sociale.
Questo ha avuto sicuramente un importante ruolo nella sopravvivenza del servizio.
Ciononostante, la sopravvivenza della struttura è sempre stata un’importante istanza sin dall’inizio della storia dell’istituzione, malgrado l’esistenza di un cospicuo corpus di ricerche riguardanti l’efficacia del trattamento offerto.
I cambiamenti nell’amministrazione e nei piani di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale Britannico, che sono avvenuti nell’aprile 1991 hanno avuto un significativo e dannoso impatto sull’erogazione di trattamenti specialistici in strutture come l’Henderson Hospital.
Una politica sanitaria orientata al mercato nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale in cui l’aspetto economico era divenuto un principio guida, faceva apparire la psicoterapia (e la psicoterapia residenziale in particolare) come un lusso molto costoso.
Quello appena descritto è stato un periodo particolare di sfida per l’Henderson Hospital , anche se il sistema di attribuzione extra contrattuale(con l’obbligo del paziente di pagarsi il proprio trattamento al di fuori del finanziamento pubblico) è stato superato.
Tuttavia, una tale pressione ha offerto un incentivo per verificare attentamente l’efficacia del costo del trattamento ed ha inoltre fornito un utile gruppo di controllo per alcune ricerche, poiché ha permesso il confronto di pazienti selezionati come compatibili all’inserimento, ma rifiutati per scarsità di fondi, con pazienti selezionati per l’inserimento e garantiti dal punto di vista del finanziamento.
Nel 1992, il Comitato Reed (unione dell’Ufficio Casa ed il Dipartimento per la verifica dei servizi per pazienti delinquenti mentalmente disturbati) ha sottolineato la mancanza, in tutto il territorio nazionale, di servizi per pazienti con gravi disturbi di personalità.
Il rapporto del suddetto comitato raccomandava l’implementazione di altre strutture simili all’Henderson Hospital (Reed, 1994).
Nel 1998 tali raccomandazioni hanno avuto seguito quando un gruppo di consulenza del governo, la Commissione specialistica nazionale ha accordato all’Henderson Hospital la collocazione nell’ambito della specialistica, con l’acquisto centralizzato delle prestazioni dalla comunità terapeutica ed il suo Team di servizio territoriale. L’accordo è stato anche applicato alle altre due sedi di trattamento.
Da allora l’Henderson Hospital collabora con il Servizio di salute Mentale del Sud di Birmingham e di Salford per replicare i suoi setting di trattamento nelle Midlands e nel Nord-Est dell’Inghilterra.
Le nuove comunità terapeutiche e i servizi esterni sono stati aperti nell’estate 2000.
Procederò ora alla descrizione della casistica trattata insieme ad una descrizione del modello di trattamento.
I residenti dell’Henderson Hospital
Il 55% degli invii provengono da psichiatri. Circa la metà hanno trascorsi con la giustizia. La maggior parte dei residenti (pi dell’80%) sono stati sottoposti in precedenza a trattamenti residenziali e diurni, oltre il 70% ha una storia di abuso di alcool e droga ed ha effettuato in precedenza tentativi anticonservativi.
Il 60% pratica autolesionismo e circa il 40% ha storie di abuso sessuale.
Non vengono utilizzati psicofarmaci, non sono ammessi residenti in libertà provvisoria con la prescrizione di trattamento o che siano inclusi nel Mental Health Act. Sono inoltre esclusi pazienti con disturbi dell’apprendimento (ritardo mentale).
Mentre il gruppo può essere generalmente descritto come affetto da disturbo di personalità, non hanno grande rilevanza le sottocategorie dei Disturbi di Personalità, data la grande presenza di co-morbilità in questo ambito, riscontrata nella casistica trattata.
Utilizzando Il Questionario per i disturbi di Personalità (PDQ) nel 1992, Dolan ha riscontrato che l’87% dei residenti rientrava nei criteri del DSM IIIR che identificavano i Disturbi di Personalità Borderline e che il 95% coincideva con tali criteri per almeno una diagnosi del cluster B , asse 2.
La ricercatrice ha inoltre evidenziato che i residenti avevano in media 7 diagnosi di disturbi di personalità. Solo uno di essi aveva una singola diagnosi di disturbo di personalità definito nel PDQ.
Il modello di trattamento
L’Henderson Hospital, come istituzione, si trova nell’insolita posizione di essersi volutamente sviluppato con la partecipazione attiva del gruppo dei propri clienti nella sua organizzazione ed operatività interna.
La terapia, all’interno dell’unità residenziale, si attua nell’ambito del programma giornaliero di riunioni di gruppo e, pi informalmente, attraverso la socio-terapia derivante dal milieu sociale.
Tutti i trattamenti nell’unità residenziale sono basati sul gruppo.
Ogni giorno si svolge una riunione di comunità (che comprende residenti e staff); tre volte la settimana è prevista una psicoterapia di piccoli gruppi; arte terapia, psicodramma (entrambi settimanali) e gruppi di lavoro orientati al compito (giardinaggio, manutenzione e artigianato, due volte la settimana).
La responsabilità della conduzione quotidiana della Comunità Terapeutica è condivisa da pazienti e operatori.
Lo stille collaborativo e democratico, laddove la stessa comunità è investita da un’importante funzione decisionale, rappresenta il fondamento della terapia.
Viene evitato il modello medico tradizionale che pone il paziente in condizione di passività.
Viene inoltre profondamente analizzato e commentato da tutti ogni tipo di interazione sociale, sia tra operatori ed operatori, tra operatori e pazienti, o tra pazienti e pazienti.
In tale processo, il comportamento deviante può essere evidenziato e compreso.
Non è prevista terapia individuale, poiché l’aspettativa è che la comunità stessa sia il terapeuta.
Come del resto tutte le attività all’Henderson , la selezione per l’ammissione è fatta in un setting di gruppo composto da residenti e staff (un esempio di “collettivismo” come descritto da Rapaport nel 1960).
Nel gruppo di selezione, il rapporto residenti staff è di 3 a 1
I candidati all’ammissione sono invitati a parlare di sé, delle proprie difficoltà, della propria storia e di quali problemi intendono affrontare in comunità qualora fossero ammessi.
Un residente o un membro dello staff prende nota. La registrazione dell’intervista viene presentata all’intera comunità prima dell’ammissione.
Dopo la prima intervista formale con il gruppo avviene una discussione più ristretta del caso tra residenti e staff, nella quale i candidati non sono presenti. La discussione termina con una votazione democratica di staff e residenti pro o contro l’ammissione di ciascun candidato.
Il numero dei voti dei residenti può anche superare quello dello staff, perciò essi hanno pi peso decisionale rispetto a chi deve essere ammesso, un esempio di “democraticità” (Rapaport, 1960).
Dei residenti, solo i “senior” (che sono in comunità da pi di tre mesi) sono coinvolti nel processo di selezione, il quale è di per sé un importante ingrediente del loro trattamento.
In tal modo infatti i residenti hanno l’opportunità di esperire il peso della formulazione di decisioni, essendo quelli che nella transazione hanno l’ultima parola.
Hanno così la possibilità di vedere se stessi e la loro difficoltà riflessa nel candidato.
Circa 1/3 dei candidati non sono selezionati per l’ammissione ed una ricerca effettuata con il SCL-90R ha mostrato che i candidati non selezionati sono per lo pi portatori di sintomatologia psicosomatica, ossessivo-compulsiva e fobica.
Il gruppo dei residenti è deliberatamente strutturato gerarchicamente nel rispetto delle posizioni elette, o dei compiti all’interno della comunità. I residenti mantengono tale posizione per un mese ciascuno.
Posizioni di maggiore responsabilità sono riservate a pazienti che sono stati in comunità da pi tempo.
I posti riguardano tutti compiti reali che necessitano di essere portati avanti per la conduzione interna della struttura, sia nell’ambito delle attività non strutturate, sia del programma di trattamento formale.
L’enfasi è posta su come il compito è eseguito, sul significato piuttosto che sul prodotto finale. La comunità è guidata da “tre residenti apicali”, supportati da un quarto.
Questi quattro residenti coordinano le attività quotidiane della comunità, durante la loro carica mensile.
Questo comprende l’organizzazione dell’agenda giornaliera delle riunioni, il coordinamento delle riunioni, la conduzione del gruppo di selezione settimanale e la decisione di indire eventuali riunioni straordinarie della comunità.
Altre mansioni includono: la tenuta dei registri di partecipazione ai gruppi, la cucina e la dispensa, stabilire i turni di pulizia, eccÉ In linea di massima questa gerarchia sostiene una sensazione di sicurezza e contenimento.
Il contenimento è pure offerto dal programma della comunità, rigidamente organizzato con rigorosi limiti di tempo, cui è necessario aderire strettamente.
Il ritardo di pi di 10 minuti alla seduta di terapia viene annunciato nella successiva riunione di comunità ed il residente in questione deve rendere conto della propria assenza.
I residenti sono informati delle regole fin dall’inizio. Le regole sono stabilite in modo da incoraggiare i residenti a riflettere sul perché una regola, come per esempio saltare la seduta di gruppo, viene eventualmente trasgredita - di nuovo, l’enfasi si pone sul sottolineare il significato pi che nell’imporre regole.
Ciò dovrebbe facilitare la costruzione di una modalità di pensiero causa-effetto (che includa una sensibilità psicologica); di un sistema di riflessione prima dell’agito; dell’abitudine a tenere conto degli effetti delle azioni sugli altri.
L’infrazione delle regole, mettendo in atto comportamenti violenti contro sé, gli altri e la proprietà, l’assunzione di droghe illecite o alcool determinano la dimissione immediata.
Tali trasgressori sono considerati dalla comunità come responsabili delle proprie dimissioni, tuttavia è per loro possibile chiedere il permesso di rimanere in struttura fino al successivo incontro del mattino (un esempio di permissività o di tolleranza della devianza grave che è maggiore di quanto accada nella normale società allargata, (Rapaport, 1960)).
Se c’è il consenso, il permesso è garantito a seguito di una discussione in una riunione straordinaria, e la persona che ha infranto la regola deve presentarsi a tutti i gruppi della giornata successiva e sottoporsi ad una votazione di riammissione.
Forse stupisce come sia relativamente facile imporre le regole della comunità all’Henderson Hospital. Il motivo principale è che i residenti stessi impongono regole, essendo stati in passato essi stessi vittime di altri “intossicati”, patologici, violenti e trascuranti. L’imposizione delle regole da parte dei residenti dà potere alle persone che sono spesso state vittime impotenti.
L’enfasi su atteggiamenti e comportamenti differenti dalla rigida imposizione della regola, senza empatia e senza pensiero, a volte necessità della mediazione dello staff.
Le quotidiane riunioni del mattino (dal lunedì al sabato) hanno un ruolo centrale nella comunità.
Esse alimentano la coesione e rafforzano il sentimento di appartenenza alla comunità; consente di porre l’attenzione sui membri pi in difficoltà e mette in atto l’analisi del comportamento di trasgressione della regola.
Tutti i membri della comunità devono partecipare. Le diverse risorse della comunità possono essere mobilitata per supportare i residenti in questione.
Ci può comportare che alcuni dormano dentro o fuori dalla camera del paziente in difficoltà o che un certo numero di residenti occupino una camera grande insieme al paziente sofferente.
Non vengono mai prescritti farmaci psicotropi. E’ previsto un ulteriore supporto emotivo e pratico nella comunità per i pazienti giudicati meritevoli e specialmente per coloro che hanno precedentemente fornito il proprio supporto agli altri o che evidentemente stanno affrontando con grande e genuino coinvolgimento i loro problemi.
Tuttavia, la tolleranza è limitata, e ci pu essere un beneficio, poiché esita in un confronto con la realtà, se la parte dell’angosciato è giocata all’eccesso o se finisce in un atto manipolatorio.
Perci, un comportamento deviante utilizzato come modalità di espressione di angoscia non altrimenti sopportabile non viene rinforzato, mentre lo è una genuina “battaglia” con le emozioni. Lo staff non fa eccezioni nel non rinforzare ruoli da malato o comportamenti manipolatori.per chi ci è stato, l’Henderson è spesso diventato un luogo di speciale attaccamento e sicurezza, perci la separazione risulta difficile.
Per alcuni residenti, in passato, la separazione è stata sinonimo di espulsione e spesso la comunità si è strutturata per quei residenti (per esempio, attraverso la trasgressione) elicitando, appunto, l’espulsione e dunque facendo in modo che lo stereotipo mentale dell’espulsione si reiterasse.
Una volta individuata questa strategia, comunque, il residente è sostenuto, incoraggiato o persuaso a comprendere i propri sentimenti di fronte all’allontanamento.
La partenza rievoca molte passate separazioni e un attento lavoro su di queste diviene necessario affinché il residente possa avere una nuova e costruttiva esperienze di separazione.
Lo staff operativo è multidisciplinare, non si portano uniformi e si usano i nomi di battesimo.
Esiste una gerarchia appiattita ed i ruoli sono alquanto sfumati, essendo personale sanitario e terapisti sociali molto più coinvolti nel trattamento di quanto non lo siano gli omologhi in contesti psichiatrici tradizionali.
Alcuni operatori dello staff hanno la responsabilità di particolari aspetti della vita di comunità.
Per quanto possibile, viene mantenuta una continuità di presenza degli operatori nei vari gruppi di terapia, turni permettendo.
Non esiste uno specifico staff notturno, ma una rotazione di della maggior parte degli operatori (nove infermiere generiche, tre infermiere di staff e sei terapisti sociali).
Il resto dell’équipe: 3 medici a tempo pieno,3 caposala, un operatore sociale e un arte terapeuta, lavorano dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00.
Di notte e nei week end ci sono solo due operatori di staff in servizio. Nella riunione del sabato mattina è anche presente un membro dello staff medico.
Lo staff si riunisce dopo tutti i gruppi principali di trattamento per riesaminare ci che è avvenuto.
Ci sono anche riunioni di staff, che affrontano questioni d’affari generali, con una reciproca supervisione del lavoro clinico; riunioni accademiche di formazione, ed uno psicoterapeuta esterno conduce una supervisione grippale settimanale.
Tutte le riunioni di staff si svolgono in un setting gruppale e la loro gerarchia appiattita fa sì che le decisioni sull’operatività ed il business della struttura e sull’organizzazione interna siano prese a seguito di negoziazione e consenso.
L’attuale Team di servizio territoriale esterna, che è stata costituita 4 anni fa, è composta da un consulente psichiatrico, due infermiere esperte e due psicologi clinici.
Il loro mandato specifico è quello della preparazione dei residenti prima dell’ammissione se questa è giudicata appropriata.
Il team ha anche il compito di agevolare il reinserimento sociale. Inoltre il gruppo di lavoro è anche attivamente coinvolto nella formazione al trattamento dei disturbi di personalità e nell’addestramento secondo i principi del modello delle comunità terapeutiche.
Sintesi degli studi sui risultati di trattamento e le attuali ricerche
Diminuzione del ricorso ai Servizi
·Dei 122 pazienti dimessi seguiti dopo il trattamento per due anni, il 57% non ha pi avuto trattamenti psichiatrici; il 43,6% sono stati liberati a seguito di ulteriore giudizio (Whiteley, 1970)
·I risultati sopra esposti si sono replicati in un gruppo di 194 pazienti. A tre anni dalla dimissione il 41% non ha pi subito giudizi né ricoveri (in ospedali o in altre strutture, Henderson compreso). Il tasso di successo ai tre anni sale al 71% per coloro che si sono sottoposti ad un trattamento di nove mesi o pi (Copas e al., 1986). Solo il 19% degli invii non accolti non hanno subito giudizi o ricoveri nello stesso periodo (Dolan e al., 1996)
·Uno studio pi recente ha confrontato i pazienti ammessi con quelli ai quali sono stati negati i fondi per il trattamento. I due gruppi non differivano nelle caratteristiche demografiche o cliniche dell’invio. Dopo una verifica ad un anno si è riscontrata una differenza significativa tra coloro che hanno subito ricoveri (16% degli ex residenti, contro il 32% dei pazienti non ammessi); e anche tra coloro che sono stati accusati per reati (7% degli ex-residenti contro il 30% dei non ammessi) (Dolan e al. 1996).
Compensazione dei costi
·In un anno prima dell’ammissione all’Henderson un campione di 24 pazienti ha inciso mediamente sui costi di trattamento psichiatrico e costi della giustizia per 13.966 sterline. In un anno a seguito di dimissioni dall’Henderson, gli stessi pazienti hanno inciso sui costi per complessive 1308 sterline. Ci rappresenta una differenza di costi di 12.658 sterline per paziente. Quindi il costo medio del trattamento di 25.000 sterline l’anno pu essere recuperato entro 2 anni e rappresenta sicuramente un risparmio per il futuro. (Dolan e al. 1996).
Miglioramenti psicologici e clinici
·Un follow up di 62 pazienti a otto mesi dalle dimissioni ha mostrato un significativo miglioramento nella sintomatologia nevrotica (SCL-90R) se confrontata con i punteggi d’ammissione. Tale cambiamento è stato anche clinicamente significativo per il 55% dei pazienti (Dolan e al. 1992)
·Un follow up ad un anno di 137 pazienti ha mostrato una riduzione significativa della sintomatologia borderline se confrontata con i punteggi di pre-ammissione (utilizzando la Borderline Sindrome Index all’invio e ad un anno dal trattamento per gli ammessi e lo stesso test all’invio e dopo un anno, per i non ammessi). L’entità del cambiamento è stata clinicamente significativa per il 43% dei casi. Questi cambiamenti erano significativamente pi rilevanti di quelli riscontrati in un gruppo di controllo di invii non finanziati e dunque trattati altrove, tra i quali solo il 18,2% ha mostrato miglioramenti clinici dopo un anno. (Dolan e al. 1997).
·Un assessment di 103 pazienti nei primi tre mesi di trattamento ha mostrato che il 60% di questi giudicava se stesso meno trasgressivo, il 75% mostrava una maggiore indipendenza ed il 45% aveva aumentato la propria autostima (Norris, 1985).
·Uno studio ad un anno sugli esiti dell’impulsività nei disturbi di personalità ha mostrato una grande riduzione post-trattamento di comportamenti autolesivi in un campione di pazienti inseriti nella comunità terapeutica, rispetto a d un gruppo analogo di non ammessi al trattamento. (Warren e al., 1997).
Ricerche attuali
·Un continuo servizio di valutazione attraverso verifiche è parte integrante della pratica dell’Henderson.
·E’ inoltre in corso un’importante indagine quantitativa per verificare: l’utilizzo del servizio, i costi e i miglioramenti clinici sulle tre strutture Henderson (Londra, Birmingham e Manchester). L’intento è quello di verificare l’efficacia dei tre servizi nel loro attuale assetto e di stabilire con che grado di efficacia i due nuovi servizi hanno effettivamente replicato l’originale, condizione quest’ultima, per mantenere il finanziamento centrale.
·E’ inoltre in corso uno studio che coinvolge tutti i tre siti, condotto da una prospettiva sociologica ed organizzativa. Esso riguarda i processi e gli effetti dell’implementazione (per riproduzione) dei due nuovi servizi.
Conclusioni
Fin dall’inizio, intorno all’Henderson c’è sempre stata una commistione di supporto e critica. Ciò è avvenuto in parte perché il metodo di trattamento è non convenzionale e si discosta alquanto dal modello medico tradizionalmente conosciuto e accettato., inoltre a causa dei costi del trattamento.
Entrando nel merito di un gruppo di clienti molto impopolari (tra professionisti e operatori pubblici), si pu essere facilmente attratti da soluzioni apparenti nel breve termine, da una franca negazione di uno spazio per pensare a soluzioni ed affrontare un difficile e doloroso problema sociale, posizione questa propria soprattutto dei politici che controllano le spesa pubblica.
In conclusione, vorrei suggerire, se posso, alcune riflessioni sulle strategie che hanno permesso all’Henderson di ricevere i finanziamenti e restare aperto.
·L’istituzione Henderson ha il vantaggio di una lunga e fondata tradizione di trattamento che è stata valutata.
·L’implementazione di una larga base di invio attraverso il lavoro continuo ed il mantenimento di relazioni con i colleghi di psichiatria generale, gli psichiatri forensi, i servizi carcerari e di messa in prova ha ripagato l’impegno. Hanno inoltre giocato un ruolo essenziale: la formazione, il collegamento e la consulenza con tali settori, esattamente come la collaborazione con i referenti per il governo e per le politiche sanitarie..
·Un rigoroso programma di valutazione del servizio attraverso verifiche e ricerche, riguardanti anche il rapporto costi/benefici e studi sugli esiti, è stabilita come parte integrante della cultura organizzativa. Fornisce una base di evidenza attraverso cui il servizio pu essere migliorato e difeso.
·Quanto detto sopra pu anche essere utilizzato come risorsa da sfruttare in momenti politicamente opportuni. Questo fu il caso in occasione del rapporto Reed ed anche in occasione di due importanti crimini molto pubblicizzati commessi da persone con disturbo di personalità,che non avevano potuto accedere ad un adeguato trattamento nei servizi. Tale episodio di cronaca ha focalizzato l’attenzione sui bisogni di questo particolare gruppo di utenti.
·Riferimento ad una chiara filosofia di trattamento. E’ interessante notare che il coinvolgimento dell’utenza ed il suo rafforzamento sperimentato dall’Henderson Hospital e da altre comunità terapeutiche è oggi diventato una pietra angolare della politica governativa nel servizio sanitario.
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