A.Erlicher*
* Dipartimento di Salute Mentale Ospedale Ca’ Granda Riguarda - Milano
Premessa: accreditamento e qualità
L’Accreditamento dei servizi sanitari è una procedura di valutazione che tende a rispondere a una duplice esigenza:
1- Garantire a tutti i cittadini che usufruiscono di servizi a finanziamento pubblico un livello qualitativo dei servizi uniforme e adeguato a corrispondere agli obiettivi di cura (Accreditamento o versante istituzionale);
2 -Sviluppare nei servizi processi di Miglioramento Continuo di Qualità (Accreditamento o versante professionale o all’eccellenza).
Entrambe le esigenze sono nell’interesse dei soggetti che, a diverso titolo hanno, a che fare con la sanità pubblica:
3 - i cittadini, fruitori dei servizi, che hanno il diritto di ottenere le cure migliori possibili dalle risorse e dalle conoscenze disponibili;
4 - gli operatori, i professionisti, che hanno interesse a migliorare la qualità del proprio servizio e delle proprie pratiche professionali;
5 - i gestori dei servizi, gli amministratori, che devono allocare nella maniera più razionale le risorse disponibili.
Se il termine di Qualità, in astratto, non è di facile definizione, tuttavia, nel contesto aziendale dell’attuale organizzazione sanitaria, la Qualità del prodotto-servizio erogato coincide con la soddisfazione del bisogno espresso dal cliente-utente.
In termini ultimi, il bisogno espresso a un servizio sanitario è quello di salute, quindi la Qualità è data dal miglioramento della salute degli utenti del servizio.
La misurazione degli esiti dei trattamenti è il metro di misura ideale della qualità di un servizio o di una prestazione sanitaria.
Se questo sviluppo logico dei concetti di Qualità e di Accreditamento è difficilmente confutabile, questo procedimento appare tuttavia di difficile applicazione in contesto psichiatrico, ma frequentemente anche in altri ambiti sanitari, dove l’eziopatogenesi dei disturbi è, per lo più, non nota, i sintomi sono espressione della soggettività del paziente e, spesso, si esprimono attraverso comportamenti, i risultati attesi dai trattamenti non sempre coincidono nelle aspettative dei pazienti e dei loro famigliari o, più ampiamente, del mandato sociale.
Accreditamento e valutazione della Qualità devono quindi ricorrere anche a modalità e strumenti di misurazione diversi dall’esclusivo risultato delle cure, che consistono nella valutazione degli strumenti e delle procedure dedicate all’ottenimento dei risultati.
Tuttavia, valutare strumenti e procedure significa fare riferimento a modelli concettuali, che, a loro volta, si riferiscono a punti di vista dottrinali diversi.
La relazione che segue si riferisce, per quanto possibile, a un contesto operativo di sanità pubblica, così come si è caratterizzato negli ultimi anni nel nostro paese.
L’accreditamento nelle strutture residenziali e semiresidenziali
Il modello operativo di psichiatria pubblica di riferimento è quello delineato dai due Progetti Obiettivo (P.O.) Nazionali e, sostanzialmente, dai vari P.O. delle Regioni dove sono stati approvati.
Si tratta di un modello di rete di strutture e servizi integrato, indipendentemente dal fatto che queste strutture e questi servizi siano a gestione pubblica o privata, in una visione del trattamento psichiatrico, quanto meno per i disturbi gravi, nel quale il paziente può avere la necessità di percorre e utilizzare diverse parti di questa rete.
Mantengono valenza qualitativa i concetti di presa in carico e di continuità terapeutica, che si declinano attraverso un’assunzione di responsabilità della rete dei servizi il cui organo gestionale unificante di riferimento è costituito dal Dipartimento di Salute Mentale.
In questo contesto assume significato il protocollo (v. allegato Protocollo SR), relativo alle Strutture Residenziali ed elaborato da un gruppo tecnico di lavoro incaricato dall’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia.
Il protocollo è costituito sostanzialmente da un elenco di indicatori di qualità, prevalentemente di processo e fa riferimento anche al Sistema Informativo psichiatrico regionale (PSICHE), uniforme da diversi anni per tutti i DSM lombardi, e alle normative regionali in tema di Accreditamento.
Gli indicatori sono articolati nelle tre fasi di accoglimento, trattamento/cura e dimissione e cercano di includere la valutazione di elementi procedurali e di risultato, soprattutto relativamente alla soddisfazione dell’utenza.
Questo protocollo tende maggiormente a tenere in considerazione il versante istituzionale dell’Accreditamento, cioè una serie di requisiti minimi di qualità che giustificano sia l’inclusione della strutture nel sistema di servizi di psichiatria pubblica (o comunque finanziata con fondi pubblici) sia una adeguata corresponsione tariffaria.
L’esempio rispettivamente per i Centri Diurni e per le Strutture Residenziali, tratte dal Manuale di Accreditamento Professionale per il DSM di Erlicher A. & Rossi G. (v. allegato CD e SR - Manuale), sono invece un esempio di strumenti di Accreditamento orientati all’eccellenza e, nello specifico contesto delle procedure di Accreditamento tra pari, utilizzabili per innescare processi di Miglioramento Continuo di Qualità. Questi strumenti e queste procedure valorizzano particolarmente la capacità di autovalutazione dei gruppi di lavoro.
In definitiva, appare ormai ineludibile per gli operatori e per le strutture attivare procedure di valutazione e di miglioramento di qualità necessarie sia per motivi di carattere gestionale-amministrativo sia per sviluppare dal punto di vista professionale le pratiche di lavoro.
L’accreditamento, oltre ormai ad essere un vincolo istituzionale, può costituire, allo stato attuale dell’arte, un buon modello di valutazione, anche se certamente non l’unico, che soddisfa entrambe le istanze.
N.B.
I Protocolli qui di seguito elencati saranno disponibili on-line al più presto.
- Protocollo per il trattamento
- Protocollo per la dimissione
- Centri diurni
- Strutture residenziali
