Rosemary Segalla, PH.D
Le linee guida del mio lavoro con il trattamento combinato individuale e gruppo, sono state elaborate per lungo tempo e riflettono contributi teorici di H. Kohut e delle teorie contemporanee relazionali, delle teorie intersoggetive di Stolorow e Atwood, dei più recenti studi di neuropsicologia, della teoria sull'attaccamento, nonché dei cambiamenti delle attitudini culturali in psicoterapia. Come Donna Orange suggerisce, le nostre teorie dovrebbero essere aperte per poter permettere la nostra personale esplorazione e crescita nel lavoro clinico con i nostri pazienti.
Il mio lavoro con i gruppi è iniziato circa 30 anni fa e si è da allora notevolmente modificato, le teorie bioniane venivano, da me, man mano integrate con quelle relazionali e intersoggettive dei maggiori esponenti della psicoterapia contemporanea.
Nelle fasi iniziali del trattamento combinato il ruolo del terapeuta, nelle sedute di gruppo, è maggiormente attivo nelle relazioni con i membri del gruppo. Come parte di questa evoluzione, poi il suo ruolo si sposta da figura in primo piano a figura sfondo quando i membri cominciano ad identificarsi ed a lavorare con i propri vissuti transferali.
I bisogni narcisistici, nel trattamento combinato, riflettono e alternano esperienze di oggetto-sé e oggetto-gruppo, quest'ultimo una vera e propria estensione di oggetto-sé.
Io sono convinta che siano le esperienze traumatiche, nella propria storia di relazioni, che inibiscono lo sviluppo in corso del bisogno di oggetto-gruppo. Questa osservazione ha rinforzato la mia enfasi sul trattamento individuale prima di inserire il soggetto in trattamento di gruppo, in particolare per una popolazione di pazienti con significative ferite narcisistiche.
Nel mio modello di trattamento combinato, l'integrazione della terapia individuale con quella di gruppo è fondamentale per affrontare i processi relazionali che si presentano in modo inevitabilmente diverso nei due contesti, tuttavia il setting individuale precede, quindi prepara, l'inserimento nel gruppo e permette di ampliare quei processi che emergono nel lavoro di gruppo.
Come potete vedere il modello rimane quello del trattamento individuale che precede il trattamento di gruppo. Nessuna delle persone che ho visto è solo in trattamento di gruppo. Come parte del processo finale, tuttavia, c'è una graduale diminuzione delle sessioni in individuale con pazienti che rimangono nel gruppo dopo che la terapia individuale è terminata. Il termine della terapia avviene quando un paziente è pronto a lasciare il gruppo.
La popolazione che io tratto nella pratica privata può essere un po' diversa da altre che sono servite in un setting di comunità. Quindi, per gli altri setting, le linee guida dovrebbero essere modificate.
I miei pazienti, sebbene problematici, rimangono funzionali. Loro mantengono lavori di responsabilità ed hanno famiglia.
A causa del mio modo di pensare circa la sofferenza primaria e riguardo i bisogni di oggetto-sé, io insisto nel ritenere come essenziale un iniziale periodo di terapia individuale. La relazione è inoltre ampiamente esplorata nella prima storia di attaccamento. Ho riscontrato che nei pazienti con attaccamento disorganizzato è necessario un trattamento individuale più a lungo prima di poter essere inseriti in un gruppo.
Resto convinta che questa sia la stabilità e la forza di questo periodo di lavoro individuale e che, sia il fondamento che il metodo di lavoro del transfert dell'oggetto-sé, permette ai pazienti di tollerare l'inevitabile rottura nel gruppo di terapia.
Condivido le quattro linee guida sul trattamento combinato di Lipsius che anche lui, come me, mette l'accento sull'integrazione dei processi. Tuttavia io preferisco enfatizzare questo concetto: se noi vediamo il modello combinato come un sistema aperto, tenendo conto che c'è una influenza inevitabile da un modello all'altro, noi possiamo più facilmente lasciarci andare ad una relazione spontanea con i nostri pazienti, tenendo conto dell'inevitabile influenza sia nel lavoro individuale che in quello di gruppo.
Quindi il mio convincimento per il successo di questo modello consiste in due punti principali: il primo è il livello di crescita che ho osservato, il secondo è l'impegno evidenziato all'interno del gruppo da parte dei membri.
Ho avuto pochi drop-out, i membri rimangono per lungo periodo di tempo sviluppando mature esperienze di oggetto-sé l'uno con l'altro. Il loro attaccamento al gruppo è dimostrato nella loro capacità di ascoltare la voce del gruppo stesso così come essi avevano incontrato nelle difficili esperienze di vita.
Per ciò che riguarda il lavoro sull'attivazione del trasfert, questi momenti dovrebbero essere ben determinati e parzialmente affrontati nella terapia individuale prima che inizi il lavoro di gruppo. I pazienti, quindi dovranno mutare la loro visione della relazione col terapeuta. Per i pazienti osservare le relazioni che il proprio terapeuta ha con gli altri membri del gruppo è spesso frustrante o deludente, riattivando antiche rotture di legame affettivo. Per lo sviluppo del processo terapeutico è importante che il confine tra il gruppo e il trattamento individuale sia particolarmente permeabile quanto più sono presenti esperienze traumatiche nella storia di attaccamento infantile.
Un'altra dimensione fondamentale da considerare è quella del lavoro in coterapia, come io faccio spesso, in cui ho potuto osservare come l'attivazione del trasfert con un nuovo oggetto-sé apre nuovi contesti dinamici relazionali nel processo terapeutico, mai emersi prima nella terapia individuale.
Il mio lavoro osservato attraverso la lente dell'intersoggettività, suggerisce che la co-costruzione è sempre attiva in entrambi i setting, individuale e di gruppo. Ciò permette di riflettere sull'azione del gruppo. Utilizzandolo come modello favorisce la conoscenza reciproca di tutti i membri, incoraggia i pazienti a pensarsi come parte delle dinamiche di gruppo che si manifestano.
Questa approccio crea un atmosfera che sia esplorativa che assertiva (Lichetenberg, 1989). I membri del gruppo si impegnano attivamente gli uni con gli altri in un contesto in cui ciascuno non sta solo facendo esperienza dell'azione di gruppo ma sta anche prendendo in considerazione il proprio ruolo nell'azione.
Questo campo intersoggettivo definisce anche l'interfaccia tra il trattamento di gruppo e quello individuale. Possiamo supporre che tutto il tempo le due modalità si influenzino a vicenda.
La continua valutazione dell'influenza dei due tipi di trattamento sui transfert e controtransfert è fondamentale. Infatti potremmo supporre che ci siano elementi del transfert e del controtransfert che avranno bisogno di attenzione in entrambe le modalità.
