| 1) | ti senti felice | SI | NO | 
| 2) | ti senti solo | SI | NO | 
| 3) | in famiglia hai qualche
problema | SI | NO | 
|  | qual'è:_________________________________________________ |  |  | 
|  | _____________________________________________________ |  |  | 
| 4) | a scuola stai bene
con i compagni | SI | NO | 
| 5) | a scuola ti senti
libero di esprimere ciò che provi | SI | NO | 
| 6) | in classe hai qualche
problema | SI | NO | 
|  | qual'è: _______________________________________________ |  |  | 
|  | _____________________________________________________ |  |  | 
| 7) | in famiglia puoi dire
liberamente quello che pensi | SI | NO | 
| 8) | con il papà | SI | NO | 
|  | con la mamma | SI | NO | 
|  | con i fratelli | SI | NO | 
| 9) | ti senti fiducioso
di superare le difficoltà che ti si presentano | SI | NO | 
|  | chiedi aiuto a qualcuno | SI | NO | 
|  | tenti di superarle
da solo | SI | NO | 
| 10) | i tuoi insegnati hanno
fiducia in te | SI | NO | 
| 11) | il papà ha
fiducia in te | SI | NO | 
|  | ti comprende | SI | NO | 
|  | ti critica | SI | NO | 
| 12) | la mamma ha fiducia
in te | SI | NO | 
|  | ti comprende | SI | NO | 
|  | ti critica | SI | NO | 
| 13) | se hai qualche problema
ne parli con qualcuno | SI | NO | 
|  | chi è ________________________________________________ |  |  | 
| 14) | a scuola ti senti
compreso dagli insegnanti | SI | NO | 
|  | ti criticano | SI | NO | 
|  | ti incoraggiano | SI | NO | 
| 15) | se hai qualche paura
e ne parli con qualcuno | SI | NO | 
|  | chi è _________________________________________________ |  |  | 
| 16) | qual è il momento
più importante che trascorri in famiglia: |  |  | 
|  | _____________________________________________________ |  |  | 
| 17) | se tu potessi realizzare
un desiderio cosa chiederesti |  |  | 
|  | ai genitori ____________________________________________ |  |  | 
|  | agli insegnanti __________________________________________ |  |  | 
|  | agli amici _____________________________________________ |  |  | 
| 18) | ti senti soddisfatto
di te stesso | SI | NO | 
| 19) | desidero essere come
sono | SI | NO | 
| 20) | spesso desidero essere
diverso da come sono | SI | NO | 
|  | vorrei essere____________________________________________ |  |  | 
| 21) | ho bisogno di ___________________________________________ |  |  |