PSYCHOMEDIA
Telematic Review
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Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA
Area: Medicina e Psicologia
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Come evitare la reazione vaso-vagale nei donatori di sangue
attraverso un approccio psicologico randomizzato
Maria Marinozzi e Antonella Pagliariccio
INTRODUZIONE
La sindrome vasovagale o neurocardiogena, scatenata da un abnorme risposta autonomica, è definita come un episodio autolimitantesi di ipotensione sistemica caratterizzata da bradicardia e vasodilatazione periferica (1,2,3). La donazione di sangue è una occasione in cui questo fenomeno può manifestarsi.
Gli eventi vasovagali (EVV) comprendono la reazione e la sincope vasovagale. La reazione vasovagale è una sensazione di disagio che si manifesta con pallore, debolezza, vertigini, sudorazione, ansietà, nausea, vomito, ipotensione e bradicardia. La sincope determina una perdita transitoria della coscienza e del tono posturale associata o meno alla sintomatologia della reazione vasovagale, ad incontinenza e convulsioni (4). E' importante verificare la possibilità di evitare gli EVV scatenati dalla donazione anche perché è stato dimostrato che sia le manifestazioni più lievi della reazione vasovagale, sia la semplice vista di un donatore che sviene riducono la possibilità di tornare a donare (5,6,7, 8). La sincope vaso-vagale è un evento raro, ma temibile per la possibile evoluzione in arresto cardiaco (9). Diversi ricercatori (10,11,12,13,14,15), hanno approfondito la problematica degli EVV legati alla donazione del sangue per individuare i soggetti a rischio. I risultati ottenuti concordano sulla significatività di alcune variabili: prima donazione, la giovane età, basso peso corporeo, anche se per questa ultima caratteristica è stato dimostrato che una precedente donazione effettuata con successo mitiga gli effetti del peso sulla possibilità di sviluppare questi fenomeni (10). Per ciò che riguarda il sesso i risultati sono contrastanti (11, 14, 15) e, relativamente alla razza, sembra che gli studenti di Scuola Superiore caucasici siano più predisposti rispetto agli studenti afro-americani (11). Sembra non esserci correlazione con la pressione sanguigna e frequenza cardiaca pre-donazione (14). Considerando soltanto le caratteristiche fisiche dei donatori, fino ad oggi è impossibile prevedere fin dall'inizio quale donatore svilupperà una reazione di questo tipo. E' stato anche affermato che nei donatori di sangue, caratteristiche fisiche e variabili correlate allo stato di salute non sono associate alla sincope (6). D'altro canto forti emozioni, come ad esempio la paura, possono scatenare i sintomi neurovegetativi della reazione d'allarme nelle sue varie manifestazioni (16). Ogni procedura medica invasiva, come il semplice prelievo del sangue, produce una reazione emozionale a seconda di come la mente codifica quel tipo di esperienza (17).
E' stato affermato che le misure psicologiche possono essere di aiuto nell'identificare i donatori ad alto rischio (18). I nuovi donatori con i più alti punteggi di alexitimia sono più ansiosi alla donazione e più predisposti a manifestare sintomi fisici (19). Inoltre l'applicazione di tecniche psicologiche, come l'esposizione allo stimolo, la distrazione, l'applicazione della contrazione muscolare hanno fornito risultati interessanti anche in altri campi di ricerca (20, 21, 22, 23, 24, 25). La paura di svenire e il dolore sono state indicate come ragioni per non donare (26,27,28). Si avverte anche la necessità di comprendere perché circa la metà dei donatori dona una sola volta (29).
Obiettivi e ipotesi dello studio
Lo scopo principale di questa ricerca è prevenire l'insorgenza degli EVV alla prima donazione, per aumentare il numero dei donatori a lungo termine. La nostra ipotesi è che le emozioni legate alla prima donazione, una situazione stressante, ne siano la causa principale. A tal fine abbiamo introdotto nella pratica quotidiana un colloquio di tipo psicologico che ci permetta di identificare le emozioni disturbanti, le paure e le situazioni stressanti legate alla donazione. Allo stesso tempo il colloquio permette al donatore di mobilitare le proprie potenzialità per affrontare al meglio questa nuova esperienza. Quindi il razionale è stato quello di utilizzare l'efficacia del colloquio psicologico per ridimensionare le paure o i fattori stressanti collegati alla prima donazione al fine di evitare la sintomatologia vagale.
MATERIALI e METODI
Partecipanti
Il criterio di eleggibilità era essere un aspirante donatore e fisicamente idoneo alla donazione. Dei 460 aspiranti donatori presentatisi, 71 sono stati esclusi fin dall'inizio, perché non idonei a donare in accordo con la legge trasfusionale italiana. Dei 389 donatori rimasti, 288 sono stati intervistati psicologicamente per meglio affrontare la loro prima donazione. Il gruppo di controllo di 101 donatori è stato intervistato con il colloquio standard previsto dalla legge trasfusionale italiana. I partecipanti idonei sono stati reclutati in modo del tutto casuale dal 1° Ottobre 2001 al 31 Ottobre 2004 in uno dei Centri di Raccolta della Banca Regionale del Sangue degli Ospedali Riuniti di Ancona. Il follow-up è durato da un minimo di un anno ad un massimo di 4 anni. Il follow-up medio è stato di 30 mesi.
Metodo
Durante il colloquio standard il medico valuta il questionario che per legge il donatore deve compilare, rispondendo a domande che riguardano l'anamnesi personale e familiare e il suo stile di vita. Poi i donatori sono sottoposti ad una visita medica ed informati circa lo svolgimento delle procedure mediche della donazione. Il colloquio standard è esclusivamente usato per stabilire l'idoneità fisica alla donazione. Esso è generalmente condotto da un medico con una modalità direttiva, usando un linguaggio tecnico. La durata del colloquio è di circa 15 - 20 minuti. Nella situazione sperimentale invece il medico conduce il colloquio standard con un approccio psicologico per affrontare le dinamiche emotivo-affettive che riguardano la prima donazione e che potrebbero esprimersi negli spiacevoli sintomi della reazione vaso-vagale. Si tratta di un approccio psicodinamico che integra elementi delle psicoterapie brevi e strategiche. Le ingiunzioni direttive e le metafore si sono rivelate modalità operative particolarmente efficaci (30,31,32,33,30,34,35,29,36,37,38,39,40). Questo tipo di colloquio dura circa 30 - 40 minuti. Il medico si è formato psicologicamente e non c'è un contratto psicoterapeutico col donatore.
Fondamenti psicologici del colloquio
Nonostante che questo tipo di colloquio non segua uno schema fisso e impersonale di domande e risposte standard possiamo concettualmente individuare all'interno della sua dinamicità 4 fasi:
1. Individuazione del vissuto del donatore
Il medico, nel parlare con il donatore, aderisce alle strategie che il donatore stesso mette in atto. L'ascolto attento rimanda al donatore una sensazione di accoglienza e partecipazione, perché il medico raccoglie veramente le sue emozioni, i suoi stati d'animo e fa da contenitore in questo specifico contesto. E'centrale anche saper leggere i messaggi non verbali e soprattutto è importante che il medico ascolti i propri stati emotivi, per codificare le reazione emozionali del donatore (transfert-controtransfert). La risonanza emotiva della comunicazione del donatore, segnale del non detto, veicola spesso messaggi riguardanti la richiesta d'aiuto. I donatori sono messi nella condizione di esprimere i timori che influenzano negativamente il proprio vissuto e che si individuano in:
- Pensieri disfunzionali legati a luoghi comuni e pregiudizi sulla donazione di sangue che generalmente il donatore verbalizza spontaneamente. Correggere questi pensieri, là dove esistano, stabilisce già l'alleanza terapeutica tra medico e donatore e, sollevandolo da una serie di preoccupazioni, lo predispone a collaborare con il medico e a viverlo come qualcuno che lo capisce e lo aiuta.
- Paure consce associate ad esperienze negative che il donatore il più delle volte resiste ad esprimere per il timore di diminuire nell'immagine che il medico può avere di lui o per difficoltà personale ad associare gli eventi ai ricordi.
- Paure preconsce, ma riguardanti esperienze negative del passato, come prelievi, ricoveri, operazioni chirurgiche che verosimilmente influenzano la situazione attuale. Se la prima donazione va bene diventa la nuova esperienza che modifica il ricordo negativo, stabilisce un nuovo senso di benessere e consolida il desiderio di tornare a donare (riprogrammazione emozionale).
2.Verbalizzazione e rielaborazione
Il medico riespone i contenuti chiave comunicati dal donatore, talvolta anche in modo confusivo, e glieli restituisce con una chiarezza e coerenza che quella comunicazione non aveva. La grande responsabilità del medico sta nel creare un incontro col donatore, visto che spesso i donatori temono di dover affrontare un qualche disagio fisico. Pertanto il medico deve parlare con sicurezza ed esprimersi con un linguaggio semplice, concreto, incisivo e quindi più adatto a contenere le emozioni. Si modifica così il colore emotivo della comunicazione. Per attivare agevolmente il cambiamento nel donatore, il medico lo orienta alla soluzione delle difficoltà anche usando un linguaggio metaforico. Ciò gli permette di affrontare e vincere i suoi stati di paura anche senza parlarne direttamente, e di acquisire una sicurezza nuova. Si realizza così quell'apprendimento creativo che lo porta a dare una risposta adeguata nella situazione specifica. Spesso si usano le metafore aderendo alle strategie che i donatori mettono in atto per comunicare a loro volta con il medico, come quando parlano di altri, per parlare di sé, senza esporsi direttamente. Anche il medico, ricalcando lo stesso comportamento, spesso parla di un altro donatore, o di una situazione che spontaneamente il donatore collega alla situazione attuale, tale da suggerirgli una adeguata risposta comportamentale. Le metafore, per la loro valenza immaginifica, sono strumenti terapeutici che individuano, attraverso immagini semplici ed incisive, il percorso per uscire dal problema e provocare nuovi comportamenti atti ad interrompere rigidi schemi cognitivi disfunzionali alla donazione.
3. Prescrizione del cambiamento
Per favorire il cambiamento desiderato in tempi brevi, senza passare necessariamente attraverso l'insight, si utilizza il linguaggio ingiuntivo che è efficace nel favorire scelte e decisioni concrete a cui sarebbe difficile orientare il donatore con il semplice linguaggio descrittivo. La modulazione vibrata della voce esprime persuasione, competenza, sicurezza e gli trasmette la forza che attiva in lui la volontà di cambiare. Si tratta di messaggi brevi ed incisivi, dati come un ordine in momenti in cui le spiegazioni non sarebbero funzionali a contenere emozioni e stati d'animo. Vengono utilizzati soprattutto nei soggetti alexitimici.
4. Puntualizzazione e sintesi dei punti cardine del colloquio
Affinché il donatore padroneggi il nuovo assetto mentale che deriva dalla riorganizzazione di pensieri e emozioni emerse durante il colloquio, si rende a volte necessario sintetizzare i punti cardine emersi dal colloquio. Si focalizzano le condizioni psicofisiche favorevoli al buon andamento della donazione e si ridimensionano gli eventuali punti deboli emersi dal colloquio. In tal modo si consolida il cambiamento positivo come in una profezia che si autodetermina.
Statistica
Non è stata scelta a priori la dimensione dei campioni che è costituita in entrambi i casi dal numero delle persone che si sono presentate spontaneamente in un periodo di sperimentazione di tre anni. La discriminante principale è il colloquio psicologico. Si tratta di una discriminante di tipo qualitativo, che introduce due differenti condizioni che risultano correlate significativamente al comportamento dei donatori, distinto in due esiti principali: torna-non torna. Il metodo statistico usato, permesso dalla grandezza del campione, è l'intervallo di confidenza al livello di significatività del 99% con un errore di primo tipo inferiore all'1%. Questa tecnica consiste nella stima della media dei valori dell'universo in un intervallo compreso tra la media del campione ± tre volte la deviazione standard. L'entità del campione è tale da garantire una normale distribuzione dei parametri campionari. Nel nostro caso specifico il parametro da stimare è la proporzione dell'universo (che è una media particolare ) attraverso il corrispondente valore campionario.
Randomizzazione
Gli operatori telefonici che prenotavano i nuovi donatori non erano a conoscenza della sperimentazione, non sapevano quale medico fosse presente in quello specifico giorno e l'appuntamento veniva dato seguendo le varie necessità degli aspiranti donatori (turni di lavoro, ferie, malattie), quindi l'assegnazione della prenotazione era completamente casuale.
Occultamento
Tutti i donatori, i medici del gruppo di controllo erano all'oscuro dell'esistenza della sperimentazione. Il medico sperimentatore era ovviamente a conoscenza del metodo psicologico. Tutti i donatori ignoravano quali sarebbero state le modalità del colloquio.
RISULTATI
I dati che si riferiscono alle caratteristiche cliniche e demografiche dei donatori, sono descritti nella tabella 1. Nel gruppo sperimentale, 257 persone (89,2%) sono diventati donatori regolari e solo 4 (1,3%) hanno avuto una reazione vaso-vagale e non sono più tornati a donare. Nel gruppo di controllo, 46 persone (45,5%) sono diventati donatori regolari e 25 donatori (24,8%) hanno avuto un evento vaso-vagale (4 donatori hanno avuto una sincope e 21 una reazione vaso-vagale). Dall'analisi statistica si deduce per il campione trattato un intervallo di confidenza al 99% compreso tra 83,71% e 94,69%. Per il campione di controllo si trae una stima della proporzione dell'universo P = 30,65% Ö 60,35% (tabella n 2). Nel gruppo sperimentale, 20 aspiranti donatori idonei non hanno mai donato (6,9%) e 7 (2,4%) hanno donato solo una volta senza alcun sintomo vaso-vagale. Nel gruppo sperimentale 19 donatori idonei non hanno mai donato (18%) e 11 (10,8%) donatori hanno donato una sola volta senza avere alcuna reazione.
Tab. 1
| Gruppo sperimentale
(288 donatori)
| Gruppo di controllo
(101 donatori)
|
| Maschi | 184 | 59 |
| Femmine | 104 | 42 |
| Età media (anni) | 31.2 | 28.3 |
Tab. 2
| Gruppo sperimentale
Donatori (%) | Gruppo di controllo
Donatori (%)
|
| Donatori a lungo termine | 257 (89.2%) | 46 (45.5%) |
| Donatori che non tornano | 31 (10.8%) | 55 (54.5%) |
| Eventi vasovagali | 4 (1.4%) | 25 (24.8%) |
| Intervallo di confidenza al 99% | 83.71% ¸ 94.69% (sp = 1.83) | 30.65% ¸ 60.35% (sp = 4.95) |
CONCLUSIONI
In questa sperimentazione controllata e randomizzata abbiamo verificato che il trattamento psicologico del donatore ha ridotto efficacemente l'intensità e il numero degli eventi vasovagali alla prima donazione (1,3% versus 24,8%). Questo lavoro perciò ha confermato l'utilità e l'efficacia nel trattenere i donatori nel tempo, considerando che circa l'89% di questi sono diventati donatori a lungo termine. Inoltre la percentuale dei donatori a lungo termine del gruppo di controllo (45%) è uguale a quella riportata nel Registro Nazionale del sangue (41). Non ci sono dati nazionali riguardanti gli eventi vasi-vagali nei nuovi donatori. La statistica conferma la validità di questi risultati, anche se i dati grezzi erano già di per sé evidenti. Visto che l'approccio psicologico era l'unica discriminante tra i due gruppi di donatori volontari e non remunerati, siamo giunti alle seguenti conclusioni. La reazione emozionale legata alla prima donazione di sangue influenza significativamente la possibilità di affrontare questa esperienza con o senza successo. In tal senso il colloquio sembra un'efficace strategia comunicativa che fornisce al donatore quegli elementi che lo rendono capace di padroneggiare le proprie emozioni. Mobilizzando le proprie energie, il donatore può conquistare quel senso di benessere necessario per affrontare al meglio la donazione. Se non si verificano effetti spiacevoli, la mente non registra alcun pericolo e oltretutto si crea una aspettativa positiva nei confronti delle future donazioni. Questo porterà il donatore a ripetere questa esperienza, rinforzando così la motivazione a donare. Al contrario l'aspettativa negativa che si produce dopo un malessere, allontanerà i donatori da una esperienza vissuta come spiacevole, se non addirittura come pericolosa. La formazione psicologica dà al medico la possibilità di affrontare le paure della donazione. Le domande che il medico fa al donatore sulle sue caratteristiche fisiche sono poste in moda da creare un ponte comunicativo. Su questo ponte, emozioni, esperienze e stati mentali possono transitare in entrambe le direzioni insieme alle informazioni mediche. Evitando di interagire col donatore in modo disfunzionale, il medico gli fa percepire che anche manifestare pensieri o emozioni negative non delude le sue aspettative. Il dottore mantiene la stessa accoglienza e disponibilità emotiva verso il donatore. Nello scambio comunicativo gli rimanda che le informazioni raccolte sono da lui adeguatamente codificate e utilizzate per prepararlo alla donazione. Un senso di soddisfazione per l'esperienza vissuta rafforza la stima di sé, per cui frequentemente il donatore, alla fine della donazione, chiede quando potrà tornare ancora. Nel colloquio standard il donatore anche se comunica la sua paura spesso non trova un interlocutore che lo comprenda adeguatamente e sappia aiutarlo. I donatori si adattano allo stile dell'intervistatore, tendono a distaccarsi emotivamente e a mascherare i propri pensieri e vissuti. Può anche succedere che il medico, pur compiendo scelte tecnicamente idonee, non sappia come relazionarsi correttamente col donatore. In certi casi una insufficiente competenza relazionale del medico potrebbe essere uno degli elementi che, involontariamente, favoriscono il distacco emotivo del donatore dalla donazione di sangue. Vogliamo sottolineare che l'incremento dei donatori abituali significa aumentare le scorte di sangue e ridurre il rischio trasfusionale per i pazienti. Riteniamo comunque interessante questa metodologia del colloquio anche per prevenire gli eventi vaso-vagali legati ad altre procedure mediche invasive che possono spaventare i pazienti e in alcuni casi impedire una corretta applicazione della medicina preventiva.
Ringraziamenti: Uno speciale ringraziamento al professor Franco Mastrosanti per l'elaborazione statistica dei dati. (Facoltà di Economia-Università di Ancona)
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