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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA

Area: Medicina di Base e Psichiatria


Il servizio di consulenza psichiatrica con la Medicina di base: l'esperienza di Bologna

Domenico Berardi




Per i Dipartimenti di salute mentale (Dsm), lo sviluppo di relazioni strutturate di collaborazione con la Medicina di base è funzionale alla gestione dei "disturbi psichiatrici comuni", significativamente diffusi nella popolazione generale ed associati ad importanti compromissioni della qualità della vita ed a disabilità. Il nostro partner, la Medicina generale, sta progredendo sia sul piano culturale che su quello strutturale - organizzativo. Nel nostro Paese, in particolare, è in atto una trasformazione dall'assetto centrato sulla risposta a richieste di prestazione, verso un sistema organizzato di cure primarie, in cui hanno maggiore spazio i concetti di prevenzione ed integrazione con altre discipline. La preservazione della salute psichica rappresenta uno dei maggiori obbiettivi della nuova organizzazione delle cure primarie ed in questa prospettiva i medici di Medicina generale (Mmg) necessitano di acquisire strumenti e competenze diagnostiche e gestionali per la gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici.
La Psichiatria, corrispondentemente, sta sviluppando servizi di Consultation Liaison Psychiatry (Clp) innovativi ed adeguati alle nuove ed ampliate esigenze. La tradizionale organizzazione dei servizi di Clp basata sul referral corrispondeva alla esigenza di risolvere quei casi la cui complessità e gravità superavano le competenze del Mmg. Nella prospettiva di gestione complessiva dei disturbi psichiatrici comuni nel compartimento delle cure primarie, la collaborazione tra Servizi psichiatrici e Medicina di base necessita un ampliamento ed una adeguamento delle metodologie e delle procedure. La moderna Psichiatria di consulenza e collegamento risponde a queste esigenze attraverso Servizi che si avvalgono di una molteplicità di services, che hanno caratteristiche di flessibilità, individualizzazione delle risposte e condivisione degli obbiettivi e dei metodi con la Medicina di base.
A Bologna è attivo dal '90 il gruppo collaborativo "Bologna - Psichiatria e Medicina di base" composto da psichiatri dei servizi e della I Clinica psichiatrica dell'Università e da numerosi Mmg. Il lavoro del gruppo è iniziato con alcune focus conferences in cui sono state discusse le problematiche irrisolte e definiti programmi di collaborazione. La nostra esperienza ci ha confermato l'utilità della valutazione congiunta delle esigenze e degli strumenti da impiegare in un programma di collaborazione tra le due agenzie.
Successivamente è stata rivista da parte dei servizi partecipanti al progetto, la organizzazione della Consulenza che è stata profondamente ridefinita sulla base di alcuni principi, e particolarmente: la discussione congiunta della organizzazione generale e di casi particolari; la facilitazione, anche su un piano tecnico, della comunicazione; la individualizzazione delle esigenze; la molteplicità dei servizi; il riconoscimento della specificità del campo rispetto alla Psichiatria generale e conseguentemente, la formazione di operatori dedicati; la formazione dei Mmg. Alla discussione congiunta dei casi e della loro gestione sono state dedicate riunioni periodiche in cui i casi più problematici venivano discussi direttamente tra Medici e Psichiatri, in alternativa o in aggiunta ad una visita psichiatrica diretta. La possibilità di comunicazione, anche in termini materiali, è stata considerata un elemento di base. Abbiamo istituito un Servizio di consulenza telefonica fornendo i Servizi psichiatrici collaboranti di una linea telefonica riservata, accessibile solo ai fini delle consulenze. I medici potevano chiamare ad orari stabiliti e comunicare con gli psichiatri dedicati a questo sevizio. Le ampie possibilità di contatto hanno facilitato la individualizzazione dei programmi di assistenza, fondati sulla erogazione di servizi diversi, dalla tradizionale visita di consulenza a consulti tra medici a interventi psicoterapici o sociali mirati. È condizione imprescindibile per il successo di queste iniziative, infine, che vengano individuati psichiatri addetti alla Consulenza, che debbono acquisire una approfondita conoscenza dei disturbi emotivi comuni e della struttura delle cure primarie.
Il lavoro psichiatrico nel campo della Medicina di base richiede strumenti e procedure diagnostiche specifiche per i disturbi psichiatrici comuni; tecniche del colloquio medico - paziente e di counselling; linee guida di trattamento farmacologico e complessivamente di gestione del caso; strumenti di valutazione dell'esito clinico e funzionale. L'Oms sta approntando un kit di procedure diagnostiche e gestionali per la Medicina di base. L'Educational Program on Psychological Problems in General Health Care, curato da psichiatri e medici di Medicina generale esperti nel campo, ha lo scopo di fornire criteri diagnostici ed algoritmi decisionali insieme a materiale informativo per il paziente e la sua famiglia che favorisca un approccio realistico e costruttivo al riconoscimento ed al trattamento dei disturbi psichiatrici in Medicina di base. Il materiale è in fase di avanzata elaborazione e presto sarà disponibile anche nella nostra lingua. Una intervista diagnostica specifica per la Medicina di base, il Prime - Md e stata recentemente messa a punto negli Usa da Spitzer et coll. Il Prime - Md si compone di due parti: un questionario di autovalutazione che il paziente compila da solo e che segnala le possibili patologie psichiatriche; una serie di schede diagnostiche in base alle quali il medico intervista il paziente in quelle aree di patologia segnalate come probabilmente presenti dal modulo di autovalutazione. Questo strumento, la cui validità è stata verificata in uno studio con oltre 1.000 pazienti, permette di diagnosticare 16 condizioni psichiatriche. Il Prime - Md è stato tradotto in italiano ed è in programma la validazione di questa versione. Ricordiamo infine, tra i numerosi strumenti disponibili, una scala di valutazione della disabilità e della qualità della vita, Sf - 36, elaborata all'interno del Medical Outcomes Study, che si presta bene all'utilizzo in Medicina di base.
Il progetto di collaborazione di Bologna era affiancato da altre numerose iniziative nella regione Emilia Romagna, la cui coordinazione è esitata nel "Progetto Psichiatria e Medicina di base per dipartimenti di salute mentale e medici di Medicina generale della Regione Emilia Romagna" gestito dal gruppo di Bologna, dal Dipartimento di salute mentale di Reggio Emilia e dalla Simg regionale. Il progetto di collaborazione tra Dsm e Mmg non può prescindere dal miglioramento delle competenze relazionali e psichiatriche dei Mmg. I primi programmi di formazione erano riferiti alle difficoltà che i Mmg incontravano nel riconoscere correttamente i disturbi psichici dei loro pazienti, difficoltà poste in relazione ad una presunta scarsa conoscenza della Psichiatria. Corrispondentemente la tendenza degli psichiatri era quella di impostare attività formative di carattere accademico, in cui l'insegnamento rischiava di essere limitato ad una pratica didattica unidirezionale e non apprezzata dagli stessi Mmg. Gli studi, in primo luogo di D. Goldberg, hanno poi mostrato come la capacità del Mmg di riconoscere e diagnosticare correttamente i disturbi psichiatrici fosse connessa, più che alle nozioni di Psichiatria, ai suoi "interview skills", ovvero alle risorse di cui disponeva nella gestione del colloquio clinico. Queste conoscenze hanno evidenziato l'opportunità di non limitare i programmi di formazione ad una trasmissione di informazione, estendendo il senso e gli obbiettivi degli stessi ad una ridefinizione degli strumenti di cui il Mmg può disporre nell'intento di pervenire ad una migliore comprensione del bisogno del paziente. A partire dal 1995 è stata avviata a Bologna una articolata attività di formazione per Mmg. Nel primo training che abbiamo effettuato il lavoro si è svolto in un setting di gruppo, composto da 11 Mmg esperti, provenienti da diverse zone di Bologna e provincia, che partecipavano alle attività del "Progetto collaborativo: Bologna - Psichiatria e Medicina di base". Tale gruppo, coordinato da uno psichiatra esperto in qualità di trainer e a cui partecipavano due psichiatri in formazione in qualità di osservatori, ha effettuato 12 sessioni di lavoro, della durata di circa tre ore l'una, in un periodo di tempo di due mesi. Il modello di lavoro che abbiamo utilizzato è consistito in un adattamento di un particolare tipo di approccio ai problemi psichiatrici nella Medicina di base, denominato "Problem Based Approach", messo a punto da A. R. Lesser presso il dipartimento di Psichiatria del McMaster University. L'approccio orientato al problema è una tecnica di colloquio finalizzata alla comprensione dei reali problemi dei pazienti; essa fornisce al medico elementi complementari alla tradizionale conoscenza anamnestica e diagnostica, proponendone una integrazione con specifici elementi relazionali e comunicativi. L'obiettivo è di fornire al medico strumenti che rendano possibile esplorare adeguatamente i problemi emotivi, sociali e familiari dei propri pazienti, consentendogli di chiarire con essi la natura dei disturbi, le aspettative di cura, gli effettivi bisogni; per giungere infine a strutturare, nel corso di uno o più colloqui, un programma di trattamento concordato.
Il modello prevede una suddivisione del colloquio clinico in differenti fasi, che consente di mettere a fuoco gli aspetti salienti della comunicazione con il paziente. In ciascuna di esse vengono presi in esame aspetti relativi al paziente (segnali verbali e non verbali, tono della voce, mimica e postura); elementi relativi al medico, al suo stile di colloquio e all'uso di procedure specifiche (uso di domande aperte, richieste di esempi, stabilire un contatto visivo adeguato con il paziente). Soprattutto viene prestata attenzione alle emozioni che il medico ha provato in quel determinato colloquio insegnandogli gradatamente a considerare le proprie emozioni come risorse specifiche e non come un limite. Il modello descritto consente di analizzare utilmente le situazioni cliniche precedentemente videoregistrate dai medici nel loro ambulatorio e che vengono discusse negli incontri di formazione.
Il training così effettuato ha dato riscontri soddisfacenti sia dal punto di vista del parere espresso dai partecipanti, sia relativamente ai risultati ottenuti con un protocollo di validazione ad hoc. I dati emersi hanno infatti mostrato una significativa efficacia del training nel migliorare le capacità dei partecipanti nel riconoscere e gestire i problemi psichici dei propri pazienti, che si è rivelata essere del tutto sovrapponibile a quanto evidenziato dagli autori anglosassoni prefigurando una validità trans - culturale della metodologia adottata. L'esperienza effettuata a Bologna sta proseguendo in forma di corsi di perfezionamento post - laurea per Mmg ed in altre iniziative regionali e nazionali rivolte a psichiatri interessati a utilizzare analoghe metodologie per avviare un lavoro di collaborazione con la Medicina di base nelle proprie aree di intervento.
In conclusione, la realizzazione di programmi specifici con la Medicina di base permette ai Dsm di ottimizzare e rendere produttiva un'importante area di collaborazione e quindi di intervenire proficuamente nella gestione della salute psichica della popolazione del proprio distretto. Il successo di queste iniziative dipende da numerosi fattori, primo tra i quali è la qualità della intesa che si riesce a creare tra due categorie professionali che hanno scarsa conoscenza reciproca e che non erano abituate alla collaborazione.

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