Premessa

1. Interventi in urgenza
2. Intervento programmabile

Il maltrattamento del bambino, identificato più di 30 anni or sono, sul piano fisico e, quindi, anche emozionale, è stato ed è tuttora oggetto di attenzione sociale e scientifica.

Questo ha permesso da un lato di chiarirne gli aspetti, le caratteristiche, le dinamiche, dall'altro di precisarne le modalità migliori di approccio sociale, medico e giuridico.

La necessità di identificare il maltrattamento deriva, oltre che da precisi obblighi di legge, anche dall'opportunità di interrompere la progressione nel tempo della violenza fisica e della persistenza dell'incuria e dell'abuso sessuale che può portare allo sviluppo di gravi disturbi della personalità e di patologie psichiatriche.

La Regione Lazio, anche su sollecitazione della Procura di Roma, (Nota prot. 87 del 16/07/97 ai direttori sanitari degli ospedali e nota del 21/12/98 all'Assessore Regionale della Sanità, nota prot. 63/sp del 04/02/99 del Tribunale dei minori di Roma) ha ravvisato l'esigenza di predisporre linee-guida per gli operatori delle aziende Ospedaliere, dei presidi Ospedalieri, delle strutture universitarie e degli istituti scientifici, dei servizi territoriali sociali e sanitari per l'approccio al bambino vittima di violenza e maltrattamento, considerate anche le difficoltà di identificazione in fase iniziale.
 
 

Prevalenza, caratteristiche individuali, fattori di rischio più comuni e strategie di prevenzione nel maltrattamento e nell'abuso sessuale infantile.
 

L'impostazione di una politica sociale e sanitaria relativa al fenomeno dell'abuso e del maltrattamento deve comprendere tre livelli di analisi e di intervento: prevenzione, diagnosi e terapia. Il fatto che i minori siano soggetti particolarmente a rischio è confermato da molti studi.

In genere le stime epidemiologiche differiscono tra loro in ragione del diverso tipo di definizione che viene data del fenomeno, soprattutto riguardo al fenomeno dell'abuso sessuale verso i bambini.

I dati derivanti dalla letteratura internazionale, indicano che il fenomeno del maltrattamento ed abuso sessuale, contro i bambini, colpisce 46 bambini su mille, ( dati U.S.A., Child Abuse and Neglect stat,1997 ). Dei casi segnalati l'abuso fisico rappresenta il 25%, l'abuso sessuale l'11%, l'incuria il 54%, l'abuso psicologico il 3%, ed il 6% altre forme di maltrattamento ( ipercuria, Sindrome di Munchausen).

Relativamente alla realtà italiana abbiamo, attualmente, solo dati riferiti a realtà circoscritte, parziali e non suscettibili di essere confrontati con gli studi internazionali. Riportiamo a titolo di esempio i dati pubblicati dal CBM di Milano, pertanto relativi soltanto alla Lombardia.

In base al monitoraggio dell'attività del CBM dal 1985 al 1994, il maltrattamento rappresenta il 36%, situazioni a rischio in senso lato il 24,2%, la trascuratezza il 18,2%, l'abuso sessuale il 12%, il maltrattamento psicologico l'8,5%.

Nel decennio, i casi segnalati sono passati da 75 a 300 all'anno.

L'abuso sessuale è omogeneamente diffuso nelle varie fasce della popolazione generale ( si tende a ritenere che sia maggiormente espressione delle fasce più svantaggiate, perché è da queste che arriva la prevalenza dei casi segnalati ai Servizi).

Relativamente al genere, le stime internazionali sull'abuso sessuale, oscillano tra il 7% ed il 36% per le femmine e tra il 3% ed il 29% per i maschi; in generale la maggior parte degli studi hanno evidenziato un'incidenza fino a 3 volte superiore per le femmine rispetto ai maschi. In rapporto all'età, nei servizi la fascia più rappresentata di abuso sessuale è quella adolescenziale, in quanto gli adolescenti parlano, ma è la preadolescenza il periodo a maggior rischio per l'abuso sessuale intrafamiliare, con un picco tra gli otto e i dodici anni ( Green 1997). Questi dati indicano il momento in cui viene conosciuto l'abuso che, tuttavia, risulta iniziato molti anni prima. Il dato ci conferma quanto sia difficile riconoscere precocemente l'abuso sessuale. Infatti, la fascia prescolare (0-6) è largamente sottostimata, soprattutto in rapporto all'abuso intrafamiliare, poiché vi è la tendenza della famiglia abusante a coprire o a negare l'evento, e l'abuso tende con più facilità a rimanere segreto.

Per l'Italia i dati CENSIS più recenti (1998) , riportano una prevalenza di circa un caso su 400 bambini, con i due terzi delle denunce che riguardano casi di abuso sessuale intrafamiliare, a carico del padre, nonno o zio del minore coinvolto. L'abuso sessuale extrafamiliare, in base ai casi denunciati, è l'8%.

Il 90% degli abusi sessuali è accompagnato da violenze fisiche.

Un dato certo è che il fenomeno è essenzialmente non estemporaneo, infatti è prevalente una modalità abusante che si protrae nel tempo.

Fattori di rischio più noti

Per lo studio dell'abuso sessuale e del maltrattamento, sono più utili ipotesi multifattoriali rispetto all'approccio di tipo epidemiologico. Infatti questi ultimi studi si fondano su vastissime popolazioni e lasciano poco spazio per analizzare ed articolare tra loro le singole variabili. Eâ necessario precedere l'incrocio di più indicatori per osservare fenomeni come il maltrattamento o l'abuso sessuale. Diversi autori stanno cercando di costruire un modello multifattoriale dell'abuso verso l'infanzia per arrivare a costruire una serie parallela di fattori convergenti oppure una catena causale sequenziale che porterebbe all'abuso.

Browne ( 1988 ) sostiene che sull'abuso familiare ( fisico, psicologico, sessuale ) convergono:

1. stress strutturali ( isolamento sociale, disoccupazione, abitazioni disagevoli, problemi di salute e disponibilità di risorse )
2. stress situazionali ( relazioni familiari logoranti, personalità dipendenti, narcisistiche, con bassa stima di sé, con passaggio all'atto, con modelli di identificazioni negative).

1. Attività di sensibilizzazione verso la popolazione ( prevenzione primaria) . Questi progetti sono stati attuati mediante rilevazioni epidemiologiche operate tramite l'invio di questionari autosomministrati, volti a sondare la conoscenza della popolazione circa il fenomeno dell'abuso sessuale.
2. Programmi educativi mirati alla popolazione scolastica. L'intento di questi studi è fornire informazioni agli studenti in merito, per esempio, al fenomeno dell'abuso sessuale. Vengono distribuiti questionari che valutano aspetti della personalità e del comportamento sociale. Gli. esiti di questi studi sono controversi, perché se da una parte si hanno riscontri che i programmi di tipo educativo aumentino la conoscenza del bambino, per esempio sull'abuso sessuale, dall'altra sembra che non venga ridotto il fenomeno.

Verso i bambini : è necessario individuare e sostenere i casi a rischio sociale e psicopatologico; individuare nelle diverse fasce dâetà i segnali che consentano a genitori, insegnanti, pediatri (quegli adulti che stanno quotidianamente più vicini al bambino ) di pensare che un bambino può essere stato maltrattato o abusato.

Verso le famiglie : è necessario offrire sostegno alle situazioni vulnerabili sia sul piano sociale che psicopatologico; approfondire i fattori di rischio attraverso l'uso di metodiche standardizzate per lo studio della psicopatologia della coppia genitoriale e delle relazioni intrafamiliari.

Verso i luoghi dei bambini: è utile coordinare programmi sul rischio nelle strutture educative; sollecitare e sostenere l'ascolto del bambino, favorire la presentazione di un modello sociale di normalità affettiva e sessuale, perché i bambini, abusati e maltrattati in famiglia, sono confusi sulla qualità dei rapporti tra loro e gli adulti.

Verso i servizi psico-sociali e medici : per un'azione preventiva di tipo secondario, occorrono sia programmi di sensibilizzazione e formativi sia progetti per la diagnosi e presa in carico delle vittime.

Infatti, è utile strutturare modelli terapeutici diversificati in rapporto al trauma acuto ed a quello cronico; il modello dâintervento e cura deve principalmente basarsi su interventi psico sociali integrati .

Verso la Società: è necessario costituire commissioni di studio a livello nazionale( vedi progetto Del Turco ).

1. Intervento in Urgenza
2. Intervento Programmabile

Tipologie delle urgenze

Urgenze oggettive sono situazioni oggettive di maltrattamenti fisici (Sindrome bambino battuto, ustioni, ecc.), di abusi sessuali o patologie della somministrazione delle cure (in particolare condizioni di abbandono, incidenti domestici, da incuria, Sindrome di Munchausen per procura, chemical abuse).

Urgenze soggettive sono situazioni di sospetto o di convinzione di abuso soggettivamente temute da familiari o da professionisti con connotazione emotiva di preoccupazione ed angoscia.

L'intervento

Sono situazioni che richiedono disponibilità di strumenti facilmente accessibili, e strutture in grado di fornire un adeguato e pronto intervento nella situazione oltre ad un attento lavoro di collegamento tra i Servizi Territoriali, le Strutture Ospedaliere e l'Autorità Giudiziaria.

Obiettivi dell' intervento in urgenza :

• Diagnosi medica, medico-legale, psicologica e sociale.
• Terapia medica, sostegno psicologico e iniziative di protezione (se ne sussistono le necessità).
• Adempimento degli obblighi di legge: segnalazione di sospetto o accertato abuso e/o maltrattamento alla Procura Penale che può attivare, se lo ritiene necessario, gli opportuni interventi di tutela del minore.

I servizi telefonici dovranno avere i seguenti requisiti:

• Accessibilità 24 h
• Dotazione di operatori dell'area sanitaria, con specifica competenza professionale nell'intervento sugli abusi e con adeguata formazione nel campo della consulenza telefonica
• Collegamento in rete in caso di presenza di più centri

Gli operatori predisporranno il ricovero:

1. quando il bambino presenta segni fisici la cui diagnosi sia realizzabile solo in ambito ospedaliero o nel caso in cui presenti segni fisici importanti
2. quando non sia presente un genitore protettivo e non sia possibile l'affidamento a strutture residenziali adeguate

Il DEA o le U.O. con guardia pediatrica 24 h e di Neuropsichiatria Infantile procedono a ricoverare il minore:

1. in presenza di segni fisici importanti;
2. qualora non sia chiaramente garantita la protezione del minore o in assenza di un genitore o parente protettivo;

All'interno di questo intervento va svolto un iter diagnostico secondo le modalità di seguito descritte al punto B) 2 (Intervento Programmabile ö la Diagnosi). Ciò richiede che la struttura sanitaria sia fornita di idonee risorse organizzative, strumentali e professionali, attraverso cui poter svolgere in modo completo il processo diagnostico previsto.

Svolto l'iter diagnostico, se viene confermata l'ipotesi di abuso, è necessario:

• un ulteriore collegamento con l'Autorità Giudiziaria, secondo gli obblighi di legge, e con il Tribunale per i Minorenni, al fine di attivare ulteriori strumenti di tutela per il bambino;
• un collegamento tra la struttura ospedaliera e i servizi territoriali per:

1. fornire informazioni, raccolte durante il ricovero, ai Servizi territoriali che già hanno in carico il caso soprattutto se vengono prese iniziative di protezione o per la successiva presa in carico.
2. strutturare il percorso di dimissione e concordare la sequenza delle iniziative da attivare in collaborazione con le Strutture Territoriali.

Sì articola in 3 fasi:

1. Rilevamento
2. Diagnosi
3. Trattamento (tutela e terapia)

1. Rilevamento

Un rilevamento precoce permette di attivare il percorso di approfondimento della situazione problematica coinvolgendo altri operatori con specifiche competenze nella diagnosi e nel trattamento, per attivare un efficace intervento multidisciplinare integrato.

Ai fini dell'attuazione di un intervento precoce è di fondamentale importanza che ogni operatore sanitario abbia un livello adeguato di formazione per riconoscere , rilevare ed inviare ai Servizi territoriali deputati e alle strutture ospedaliere, le situazioni individuate con la necessità di segnalare alla Autorità Giudiziaria e al Tribunale per i Minorenni, secondo quanto previsto dagli obblighi di legge, già citati per l'intervento dâurgenza, e dalla necessità di protezione.

I Servizi e le professionalità impegnate in questa prima fase sono:

1. Area sanitaria

• aziende ospedaliere,
• aziende U.S.L. (con presidi ospedalieri e servizi territoriali),
• pediatri di base e medici di medicina generale che hanno modo di osservare, nel contesto familiare, il bambino dalla nascita all'adolescenza,
• neuropsichiatri infantili,
• psichiatri,
• psicologi,
• ginecologi,

b) Aree Educative

• Gli assistenti educativi di asili nido, gli insegnanti di scuola materna e gli insegnanti della scuola dâobbligo e superiore hanno modo di osservare e stare in relazione con il bambino a partire da fasi precoci dello sviluppo e per molte ore nell'arco della giornata; la scuola costituisce un osservatorio privilegiato dal quale si possono riconoscere segnali di disagio per i quali attivare un iter diagnostico mirato segnalando il bambino ai servizi competenti.

• Psicopedagogisti e psicologi scolastici.

• Servizi Sociali,
• Assistenti sociali ed educatori.

Tutti questi professionisti e servizi devono essere in grado di riconoscere le situazioni di abuso o a rischio di abuso e devono inviare e potersi relazionare con altri professionisti e strutture competenti per la diagnosi e il trattamento.

2. Diagnosi

Eâ necessario standardizzare gli interventi diagnostici e terapeutici più efficaci nei casi di abuso all'infanzia. In questo tentativo le modalità attraverso cui i singoli interventi possono essere combinati e integrati tra loro vanno adattate in modo flessibile alle caratteristiche specifiche dei singoli casi e alle risorse disponibili. Questa grande variabilità, rispetto alla più limitata gamma di configurazioni medico-psicologiche e sociali, rende estremamente complessa una rigida standardizzazione dell'intervento diagnostico e terapeutico. Malgrado questa difficoltà, l'esperienza clinica ha dimostrato la maggiore efficacia di un intervento a cui concorrono in modo sinergico diverse figure professionali che interagiscono tra loro. L'applicazione di questo modello di intervento è possibile tuttavia solo all'interno di un gruppo di operatori e Servizi i cui ruoli e competenze siano ben definiti e collegati "in rete".

La fase diagnostica, evitando parcellizzazioni e omissioni, dovrebbe prevedere, una diagnosi integrata

ð medica;

ð psicologica - psichiatrica;

ð sociale.
 
 

• La diagnosi medica comprende:
• anamnesi;
• esame obiettivo: visita pediatrica con particolare attenzione allo stato nutrizionale, all'accrescimento (nei casi di incuria), alle lesioni fisiche recenti e pregresse (nel maltrattamento fisico) e valutazione ginecologica/medico-legale riguardante soprattutto l'area genitale e anale (negli abusi sessuali); ed eventuali consulenze delle specialità pediatriche;
• diagnostica per immagini, strumentale e di laboratorio;
• raccolta di eventuali reperti di materiale biologico sul corpo e su indumenti;
• documentazione fotografica delle lesioni.

• La diagnosi psicologica ö psichiatrica (indirizzata sia al bambino sia alla famiglia).

- anamnesi psicologica, con particolare attenzione ai segni clinici più ricorrenti nei bambini abusati nelle diverse fasce dâetà (vedi Scheda Psicologica);

- diagnosi individuale del bambino comprendente:

• colloqui clinici.
• somministrazione di test proiettivi: test grafici (disegni liberi, disegno dell'albero, disegno della figura umana, disegno della famiglia), test di Rorschach, Blachi picture, Patte Noire, Cat, ecc.
• osservazioni di gioco, individuali e in un gruppo di bambini e solo dopo attenta valutazione con i genitori.

Questi incontri mirano a valutare:

• la struttura familiare;
• le risorse familiari con particolare attenzione a quelle relative alle capacità protettive;
• i giochi interattivi;
• le psicopatologie individuali degli adulti;
• la presenza degli indicatori di rischio individuali e familiari.

• L'indagine sociale è finalizzata a:
• verificare le condizioni di vita del bambino nella famiglia e nel contesto;
• verificare la presenza di indicatori di rischio sociali;
• contattare i Servizi (Servizi di Salute Mentale per età evolutiva e adulta, Servizi per i tossicodipendenti, Consultori, Servizi sociali del Comune, Volontariato sociale, Strutture ospedaliere, ecc.;
• contattare le strutture giudiziarie in particolare il Tribunale per i Minorenni.

ð escludere il sospetto di abuso;

ð confermare la diagnosi di abuso o la condizione di rischio;

ð valutare il danno psicologico e/o fisico in atto e l'eventuale danno futuro;

ð effettuare una valutazione prognostica di trattabilità, delle risorse e della possibilità di recupero;

ð elaborare un progetto di trattamento.

Nella diagnosi medica sono coinvolti i Servizi ospedalieri forniti di Pronto Soccorso, di specialità pediatriche e di Servizio di medicina legale (sempre nei casi più gravi); i pediatri del DMI (nei casi meno gravi).

Nella diagnosi psicologica - psichiatrica e sociale sono coinvolti i Servizi ospedalieri forniti di strutture ambulatoriali e di day-hospital, i Servizi territoriali, forniti di risorse professionali dell'area psicologica, neuropsichiatrica infantile e di assistenza sociale, specificatamente competenti.

Le strutture identificate come Centri di riferimento devono avere requisiti strutturali, strumentali e risorse professionali idonee al raggiungimento degli obiettivi indicati.
 
 
 
 

3. Trattamento

La presa in cura del bambino è attuabile attraverso due percorsi:

a. La tutela

b. La terapia.

1. La tutela

• Va realizzata coinvolgendo la Procura della Repubblica, il Tribunale per i Minorenni e il Servizio Sociale competente;
• vanno utilizzati gli strumenti e prese le iniziative che proteggano il bambino dalla reiterazione dell'abuso e da pressioni psicologiche che possono compromettere la rivelazione [eventualmente sollecitando il suo allontanamento dalla famiglia ed il suo ingresso in comunità dotate delle necessarie risorse professionali ed umane, o l'allontanamento del presunto abusante se la famiglia è protettiva].

b) La terapia

L'elaborazione di un progetto terapeutico è successiva alla formulazione della diagnosi. Una volta che sia stata accertata la situazione di rischio o di abuso conclamato, e sia stata valutata positivamente la trattabilità del bambino e della famiglia, va realizzato un progetto di terapia integrata medica e psicologica.

La terapia medica

Ha come obiettivo la cura delle lesioni e delle eventuali patologie conseguenti all'abuso. In alcuni casi potrebbe rilevarsi molto utile un monitoraggio periodico delle condizioni fisiche e di accrescimento dei bambini, realizzato dal pediatra di base in collaborazione con le strutture ospedaliere.

La terapia psicologica - psichiatrica

La presa in carico è rivolta sia al bambino che alla famiglia, e, se necessario, fornendo consulenza alla scuola.

Si compone di una psicoterapia individuale per il bambino e di una terapia della famiglia. Nei casi di separazione o di divorzio l'intervento è rivolto ai due nuclei familiari. Quando si tratta di bambini molto piccoli, o comunque, in età pre-scolare, la terapia può consistere in incontri del terapeuta con la coppia madre-bambino e con quella padre-bambino. Questo tipo di intervento va effettuato soprattutto in quei casi in cui il bambino deve recuperare il rapporto con un genitore o quando i genitori devono essere aiutati ad acquisire una loro competenza genitoriale.

I Servizi coinvolti:

• Servizi territoriali o strutture ospedaliere fornite di strutture ambulatoriali e di day-hospital all'uopo dedicate, servizi socio-assistenziali, forniti di professionisti specificatamente competenti nell'intervento terapeutico da realizzare.

- Centrale telefonica regionale di consulenza su "cosa e dove fare" - " a chi segnalare"

diagnosi (Medica e Medico ö legale, Psicologico-psichiatrica. Sociale)

- Ricovero per

Dopo approfondimento diagnostico, se

Confermata ipotesi di abuso, collegamento con

GLI ABUSI ALL'INFANZIA

FISICO

MALTRATTAMENTO

PSICOLOGICO

INCURIA

CURE S.Munchausen per procura

EXTRAFAMILIARE

ABUSO SESSUALE

INTRAFAMILIARE
 
 

Il maltrattamento

Si parla di abuso fisico o di maltrattamento fisico, quando i genitori o le persone legalmente responsabili del bambino eseguono o permettono che si eseguano lesioni fisiche, o mettono i bambini in condizioni di rischiare lesioni fisiche.

Nel maltrattamento psicologico, il bambino è svalutato, denigrato, umiliato e sottoposto a sevizie psicologiche.

La patologia delle cure

La patologia della somministrazione delle cure riguarda quelle condizioni in cui i genitori, o le persone legalmente responsabili del bambino, non provvedono adeguatamente ai suoi bisogni, fisici e psichici, in rapporto al momento evolutivo e all'età.

La patologia della somministrazione delle cure comprende pertanto tre categorie cliniche:

L'abuso sessuale comprende tutte le pratiche manifeste o mascherate a cui vengono sottoposti i bambini. Può suddividersi in due tipi:

ð abuso sessuale intrafamiliare;

ð abuso sessuale extrafamiliare;

a seconda del rapporto esistente tra il bambino e l'abusante. Se questi è un familiare si parla di abuso sessuale intrafamiliare, se invece si tratta di una figura estranea al nucleo familiare si parla di abuso extrafamiliare.

6. famiglie monoparentali (ragazze madri, separazione, divorzi vedovanze).
7. disoccupazione paterna

Cause relazionali da parte dei genitori

• patologia genitoriale;
• conflitti nella coppia genitoriale;
• età dei genitori;

• inversioni dei ruoli genitoriali;

• genitori maltrattati e/o con gravi carenze affettive;
• promiscuità;
• violenza materna.

• psicotici;
• personalità limite (borderline);
• gravi forme nevrotiche;
• tossicomani;
• alcolisti;
• sociopatici;
• insufficienti mentali;
• handicappati.

• patologia del bambino;

• gravidanza e nascita;
• ordine di genitura;

• sesso.

• patologie neonatali;
• malattie croniche;
• handicap fisici e/o psichici;
• deficit di apprendimento;
• disturbi del sonno, pianto notturno e diurno;
• problemi delle condotte alimentari e/o sfinteriche;
• inibizione o ipercinesia.

Un discorso a parte va fatto per l'abuso sessuale, i cui indicatori sono:

• patologia psichiatrica, alcolismo, tossicomanie;
• matrimonio contratto in giovane età;
• prole numerosa;
• difficoltà sessuali dei coniugi;
• paura di disgregazione familiare;
• promiscuità sessuale;
• tendenze simbiotiche-endogamiche

Personalità paterna

1° tipologia

• - rigido, autoritario, violento;
• - inibente la vita sociale ed affettiva esterna dei figli;
• - insensibile ai sentimenti e bisogni degli altri.

• - dipendente e succube dalla moglie;
• - maltrattato nell'infanzia;
• - inversione dei ruoli coniugali.

• - passiva, succube, vittima di maltrattamenti
• - rifiutata dalla famiglia di origine
• - esperienze incestuose

• - autoritaria e centrale economicamente
• - rifiutante la propria famiglia

• - molto impegnata lavorativamente per cui perde il ruolo genitoriale e coniugale e delega alla figlia il proprio ruolo.

• di grado lieve: lesioni che non necessitano di ricovero;
• di grado moderato quando è necessario il ricovero (ustioni, fratture, traumi cranici);
• di grado severo quando il bambino viene ricoverato in rianimazione con gravi sequele neurologiche o la morte.

• localizzazione delle lesioni: lesioni tegumentarie in sedi normalmente atipiche (zona retroauricolare, torace, dorso, area genitale o perianale, caviglie, pianta dei piedi); segni, attuali o pregressi, di morsi non animali in zone corporee non autoaggredibili; fratture epifiso-metafisarie, fratture costali, della clavicola e dell'acromion, in bambini che non hanno ancora acquisito una sufficiente autonomia motoria.
• numero delle lesioni: lesioni su differenti distretti corporei, lesioni multiple e lesioni multiformi per tipologia (ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, lacerazioni ecc.);
• cronologia delle lesioni (con particolare riguardo all'epoca, all'evoluzione cicatriziale delle lesioni dei tessuti molli e delle fratture);
• età del minore: Più il bambino è piccolo, meno verosimili risulteranno le giustificazioni date dagli adulti su traumatismi accidentali da lui stesso provocati.

• esperienze di traumi contusivi
• abrasioni;
• escoriazioni;
• ecchimosi;
• ferite lacerocontuse o lacere;
• morsi;
• vibige (frustate);
• lesioni scheletriche;
• lesioni viscerali;
• esiti cicatriziali;

- Le ecchimosi, frequenti nei bambini, devono far sorgere il sospetto di abuso quando sono presenti in un bambino molto piccolo che ancora non cammina o nei bambini più grandi quando sono localizzati all'addome o al torace.

È importante accertarsi che il bambino non soffra di malattie emorragiche e differenziare le ecchimosi dalle macchie mongoliche che sono localizzate a livello del sacro e talvolta lateralmente alla colonna vertebrale.

- I morsi: differenziare se il morso è stato inferto da un adulto o da un altro bambino, in questâultima evenienza la distanza tra i canini è inferiore ai 3 cm.

- Le ustioni da immersione forzata: con aspetto a calza o a guanto e assenza dell'ustione nella superficie cutanea a contatto con la vasca o il bidè;

- Le ustioni da sigaretta: la lesione da sigaretta è più profonda interessando il derma ed è perfettamente circolare;

Accanto alle lesioni contusioni si segnalano quelle espressioni di maltrattamento fisico, contusioni che possono essere provocate o da elevate temperature (contatti con vapori, liquidi o corpi incandescenti) o da ustioni.

Elementi che nell'insieme possono allertare il radiologo sono: lesioni multiple (ossee o delle parti molli), l'età del paziente, la sede delle lesioni, gli aspetti particolari di alcune lesioni e infine la cronologia della lesione stessa.

Le lesioni scheletriche ad alta specificità sono le lesioni metafisarie, le fratture posteriori delle costole, le fratture della scapola e dei processi spinosi vertebrali e le fratture sternali.

Di media specificità sono le fratture multiple, specialmente bilaterali, le fratture di diversa età, i distacchi epifisari, e le fratture dei corpi vertebrali e le lussazioni, le fratture delle dita e le fratture complesse del cranio. Le fratture a bassa specificità, seppure comuni, sono le fratture clavicolari, le fratture delle diafisi delle ossa lunghe e le fratture lineari del cranio.

Le lesioni del cranio sono molto spesso a carico del contenuto piuttosto che delle ossa e in questo caso sono riconoscibili soltanto mediante una tomografia assiale computerizzata (TAC) o una risonanza magnetica nucleare (RMN).

Altre lesioni non riconoscibili con la semplice radiografia sono quelle addominali chiuse.

Le lesioni più frequenti sono i danni degli organi cavi, come rotture ed ematomi intramurali, lesioni dei vasi mesenterici, lesioni del fegato e pancreas, e versamenti peritoneali.

In questi casi ci aiuta l'ecografia che ci fa riconoscere lesioni di organi parenchimatosi o piccole raccolte endoperitoneali reattive come piccole falci di raccolta sottoepatica o raccolte retrovescicali.
 
 

Incuria

Gli indicatori per la diagnosi possono essere suddivisi in:

Calendario delle vaccinazioni obbligatorie;

Carie dentali non curate, disturbi visivi o uditivi non trattati.

Bambini affetti da patologie pediatriche croniche, che non sono adeguatamente curati.

I segni fisici

Vestiti inadeguati all'età, al sesso e alla stagione;

Scarsa igiene e dermatiti recidivanti scabbia e pediculosi.

Distorsione delle abitudini alimentari con denutrizione o, al contrario, ipernutrizione;

Sviluppo psicomotorio spesso ritardato.

Bassa statura psicosociale.

Caratteristica peculiare di questi bambini è quella di mostrare un decisivo miglioramento sia delle condizioni fisiche sia delle acquisizioni psicomotorie quando vengono allontanati dalla famiglia, anche se si trovano in una situazione sfavorevole come può esserlo un ricovero in ambiente ospedaliero.

Caratteristiche comportamentali

I bambini appaiono pigri, stanchi, di scarso rendimento scolastico e con disturbi dell'attenzione, tristi, si comportano da pseudo-insufficienti. Sono soggetti ad avere infortuni domestici, non vengono mandati a scuola.

Inversione dei ruoli: il bambino assume un ruolo genitoriale nei confronti dei propri genitori,

Discuria

I genitori sono ignari della violenza che stanno esercitando.

Tutto ciò può portare a:

La sindrome di Münchausen per procura

Nel DSM-IV la sindrome viene definita come "Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici Predominanti (300.19)" Si tratta di un serio disturbo di personalità con un controllo volontario da parte del soggetto che simula la malattia, talora con lucida convinzione delirante. Quando queste persone hanno figli, spostano la loro convinzione di malattia su questi: le storie dei sintomi e delle malattie vengono inventate dai genitori (quasi sempre la madre) riferendoli ai propri figli, i quali vengono in tal modo sottoposti ad accertamenti clinici inutili e a cure inopportune.

Tutti gli organi sono bersagli potenziali, i sintomi riferiti e attribuiti al bambino dipendono unicamente dalla fantasia della madre e dalle sue conoscenze mediche.

Le caratteristiche dei genitori

La madre è più frequentemente l'autrice dell'abuso. Sono donne che hanno un grado di istruzione medio-alto, appaiono come madri sollecite e ansiose per lo stato di salute del figlio e raccontano volentieri la storia della malattia del figlio. Spesso il racconto è coerente, ma con frequenti contraddizioni.

Il padre appare passivo e scarsamente presente; non interviene nell'impedire che l'abuso si verifichi

Le caratteristiche del bambino

Tende a colludere con la propria madre, simulando, a sua volta, uno stato di malattia;

Le conseguenze psicologiche possono essere suddivise in:

Esistono delle varianti della sindrome che possono essere definite e schematizzate in:

Si tratta di bambini che hanno sofferto nei primi anni di vita di una grave malattia e da allora vengono portati dai genitori da un numero impressionante di medici per disturbi di minima entità, perché i genitori sembrano percepire lievi patologie come gravi minacce per la vita del bambino. Il disturbo materno è di tipo nevrotico-ipocondriaco; accogliendo le ansie e le preoccupazioni che la madre proietta sul figlio, è possibile rassicurarla sullo stato di salute del figlio.

Help seeker

Il bambino presenta dei sintomi fittizi indotti dalla madre, ma la frequenza degli episodi di abuso è bassa e il confronto con il medico spesso la induce a comunicare i suoi problemi quali ansia e depressione e ad accettare un sostegno psicoterapeutico.

Abuso chimico

Con questo termine si indica l'anomala e aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche o chimiche al bambino per determinare la sintomatologia e ottenere il ricovero ospedaliero. Tale abuso va sospettato quando i sintomi non sono spiegabili sulla base delle consuete indagini di laboratorio e soprattutto se tali sintomi si accentuano o insorgono ogni volta che la madre ha un contatto con il bambino. Va sottolineato che la madre continua a somministrare la sostanza tossica anche in ambiente ospedaliero e la diagnosi può essere formulata solo quando all'allontanamento della madre si assiste alla rapida risoluzione del quadro clinico e nella ricerca della sostanza nelle urine e nel sangue.

Sindrome da indennizzo per procura

Si tratta di quei casi in cui il bambino assume dei sintomi riferiti dai genitori, in situazioni in cui è previsto un indennizzo economico. Il quadro clinico segue spesso un trauma cranico e si presenta con sintomi che variano a seconda delle conoscenze mediche della famiglia (cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione, astenia, disturbi della memoria). La motivazione, totalmente inconscia, è quella del risarcimento e la sindrome si risolve con la totale e improvvisa guarigione una volta ottenuto il risarcimento.

Abusi sessuali intrafamiliari

Si riconoscono tre diversi sottogruppi:

ð abusi sessuali manifesti;

ð abusi sessuali mascherati;

ð pseudoabusi.

Gli abusi sessuali manifesti

- abusanti: padri e figure maschili a connotazione paterna (nuovi partner)

madri

tra fratelli e sorelle

nonni, zii conviventi

- abusati : maschi / femmine
 
 

Gli abusi sessuali mascherati

Comprendono:

ð le pratiche genitali inconsuete;

ð l'abuso assistito.

Le pratiche genitali inconsuete, quali i lavaggi dei genitali, le ispezioni ripetute (anali, vaginali), le applicazioni di creme nascondono gravi perversioni o gravi strutture psicotiche dei genitori responsabili dell'erotizzazione di questi comportamenti connotati da una forte intrusività sessuale che danneggia gravemente la coscienza corporea del bambino. Questi abusi si accompagnano talvolta a macchie discromiche nell'area anogenitale dovute all'applicazione incongrua di pomate e creme vaginali, alle abluzioni o ad alterazioni fisiche e infezioni ricorrenti.

Gli pseudoabusi

A questo gruppo appartengono abusi dichiarati ma in realtà non concretamente consumati, trattandosi di una :

L'abuso sessuale extrafamiliare riguarda indifferentemente maschi e femmine e si radica in una condizione di trascuratezza affettiva che spinge il bambino e la bambina ad accettare le attenzioni affettive erotizzate di una figura estranea.

I segni di riconoscimento degli abusi sessuali

Per quanto riguarda la diagnosi medica dell'abuso sessuale, va precisato che in molte forme di abuso sessuale non ci sono segni da rilevare. Anche in presenza di segni fisici non si ha la certezza che il bambino abbia subito un abuso, né è possibile in molti casi individuare con precisione l'abusante. Abusi sessuali compiuti in modo non violento, con "tenerezza", utilizzando ad esempio dei lubrificanti, non lasciano segni evidenti. Può comparire soltanto un leggero arrossamento che scompare rapidamente. Al contrario i segni di penetrazioni attuate con violenza portano a sofferenze e sanguinamenti. Nei bambini molto piccoli i segni abbastanza tipici degli atti di libidine ripetuti sono costituiti da circoli vascolari piuttosto intensi riscontrabili all'ispezione dei genitali. Nessun segnale considerato isolatamente consente la diagnosi, ma il complesso degli indicatori va contestualizzato.

Altri segni di abuso possono essere:

ð la difficoltà a camminare e a sedersi;

ð i graffi vicino alla zona genitale;

ð i corpi estranei nella vagina o nel retto;

ð le tracce di liquido seminale;

ð lesioni emorragiche;

ð le infezioni trasmissibili sessualmente;

ð le gravidanze in adolescenza;

ð la pubertà precoce.

Accertamento degli abusi sessuali

La gran parte dell'obiettività clinica iniziale è infatti scomparsa.

La visita medica

Si basa sull'esame clinico generale e sull'esame obiettivo locale ponendo, per questâultimo, particolare attenzione all'area genitale, perigenitale e anale (confronta scheda tecnica allegata sia nella parte descrittiva che iconografica).
 
 
 
 

L'esame clinico generale

All'esame obiettivo possono essere riscontrate lesioni elementari:

L'esame obiettivo locale

È possibile obiettivare segni del tutto aspecifici quali:

• eritema localizzato;
• edema dei tessuti perianali;
• ragadi e/o emorroidi;
• lesioni contusivo-ecchimotiche con escoriazioni e unghiature sui testicoli.

• In generale è indispensabile effettuare una diagnosi differenziale con le più svariate patologie flogistico-reattive:
• vulvo-vaginiti da sostanze irritanti;
• dermatiti allergiche;
• dermatiti infettive;
• vulvo-vaginiti, proetiti batteriche, micotiche, protozoarie sia acute che croniche;
• stitichezza cronica;

Sono finalizzate ad accertare mediante tamponi vaginali e rettali la presenza di tracce di sperma e di saliva e di altri campioni biologici per identificare l'autore dell'abuso.

Nel sospetto di un rapporto orale è possibile la ricerca del liquido spermatico mediante tampone oro-faringeo o campione di saliva.

I tamponi vaginali potranno risultare positivi se eseguiti entro 2-3 giorni dalla violenza, i tamponi anali se eseguiti entro 5 giorni. I tamponi eseguiti in cavità orale si negativizzano dopo circa 21 ore.

La manifestazione in età infantile di malattie infettive a trasmissione sessuale a livello genitale e/o orale è suggestiva, seppur non probante, di abuso sessuale. Può assumere quindi grande importanza il successivo riscontro mediante accertamento laboratoristico di:

In età evolutiva il segno più importante di vittimizzazione ( abuso fisico-psicologico-sessuale ) è rappresentato dal CAMBIAMENTO COMPORTAMENTALE
 
 

SEGNI CLINICI DI CAMBIAMENTO COMPORTAMENTALE
 
 

FINO A 6 ANNI DI ETAâ
 
 

1. Disturbi del sonno
2. Disturbo condotte alimentari
3. Lamentele per dolori fisici ( cefalea, dolori addominali·)
4. Preoccupazioni insolite
5. Paure immotivate
6. Rifiuto nel mostrare il corpo nudo
7. Esplosioni emotive improvvise ( pianto, crisi di rabbia,mutismo)
8. Isolamento familiare/sociale
9. Aggressività contro adulti/coetanei

11) Interessi sessuali e comportamenti sessualizzati inappropriati all'età, masturbazione compulsiva
 
 

DAI 6 ANNI IN POI

1. Disturbi del sonno
2. Disturbo condotte alimentari
3. Lamentele per dolori fisici ( cefalea, dolori addominali·)
4. Preoccupazioni insolite
5. Paure immotivate
6. Rifiuto o compiacenza nel mostrare il corpo nudo anche in situazioni mediche, reattività al contatto fisico
7. Esplosioni emotive improvvise ( pianto, crisi di rabbia, mutismo )
8. Isolamento familiare/sociale
9. Aggressività contro adulti / coetanei
10. Autolesionismo
11. Interessi sessuali inappropriati all'età , masturbazione compulsiva, comportamenti sessuali promiscui
12. Passività, inibizione del pensiero
13. Depressione, isolamento
14. Difficoltà scolastiche
15. Oppositività , provocatorietà
16. Fughe
17. Comportamenti immaturi , regressione fasi evolutive precedenti
18. Tentativi di suicidio

• IMPROVVISO

• PERDURANTE NEL TEMPO

• IMMODIFICABILE NONOSTANTE LE STRATEGIE DI RASSICURAZIONE DELL'ADULTO

• NON IN RELAZIONE AD EVENTI e/o CAMBIAMENTI DI ABITUDINI DI VITA

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Il gruppo di lavoro che ha redatto il presente documento è stato istituito con Delibera Giunta Regionale n.579 del 16.2.99. I componenti del gruppo sono stati nominati con Decreto n.685 del 4.5.99. Le linee guida sono state approvate con Delibera Giunta Regionale N.3846 del 13.7.99.

Lucio ANNIBALDI Pediatra ASL Frosinone

Assunta AQUILI Funzionario Ass. Qualità della Vita

Alessandro CALISTI Pediatra Chirurgo Ospedale S. Camillo

M. Adolfo CASTELLO Pediatra Università La Sapienza

Stefania CERRAI Medico di Pronto Soccorso Ospedale S. Eugenio

Franco CORDELLI Pediatra Ospedale Viterbo

Domenico DI LALLO Epidemiologo Oss.Epidemiologico Regionale

Marcello DISPENSA Funzionario Ass. Salvaguardia e Cura Salute

Ester DI RIENZO Psicologa Centro di Aiuto al Bambino

Antonia DI TRAPANO Assistente Sociale Pedagogista ASL Latina

Piero GASPA Psicologo Ospedale S. Giovanni

Gabriel LEVI Neuropsichiatra Infantile Università La Sapienza

Valentino MANTINI Dirigente Ass. Salvaguardia e Cura Salute

Leonilde MARZOLINI Psicologa ASL Roma C

Simonetta MATONE Magistrato Procura Tribunale Minori

Francesco MONTECCHI Neuropsichiatra Infantile Ospedale Bambino Gesù

Caterina OFFIDANI Medico-legale Ospedale Bambino Gesù

Paola PALAZZI Funzionario Ass. Salvaguardia e Cura Salute

Giovanni PALUMBO Dirigente Ass. Qualità della Vita

Francesca PIPERNO Psicologa Ricercatrice Università La Sapienza

Irene SARTI Neuropsichiatra Infantile ASL Roma B

Giuseppe TITTI Pediatra Ospedale Ostia

Roberto ZAMBONI Pediatra Conf. Ital.Pediatri Extraospedalieri

Il gruppo è coordinato dal Dirigente del Settore Medicina Sociale dell'Assessorato Salvaguardia e Cura della Salute Prof. Tommaso LOSAVIO

CBM Centro Del Bambino Maltrattato

CENSIS Centro Studi Investimenti Sociali

CF Consultorio Familiare

DEA Dipartimento Emergenza Accettazione

DMI Dipartimento Materno Infantile

DSM Dipartimento Salute Mentale

NPI Neuropsichiatria Infantile

PCR Procreazione Cosciente e Responsabile ( Consultorio Familiare)

SERT Servizio Educazione e Riabilitazione Tossicodipendenti

TSRMEE Tutela Salute Mentale e Riabilitazione Età Evolutiva