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A. S. P.
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Psicoanalisi nell'istituzione
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- Modelli psicoanalitici di intervento istituzionale
(Il modello per la crisi, Il modello bifocale, il modello del piccolo gruppo integrato, il modello comunitario, il modello di rete)
Marta Vigorelli
Il rapporto tra psicoanalisi e istituzioni psichiatriche in cui è prioritario l’approccio alla psicosi e alle patologie gravi, inizialmente segnato da contrasti e difficoltà, si è gradualmente sviluppato in Europa, negli U.S.A e in America Latina a partire dagli anni ’50, con una miriade di interessanti esperienze molto diverse fra loro, sia dal punto di vista delle metodologie che delle forme organizzative.
Anche in Italia abbiamo assistito ad un progressivo inserimento di sempre più numerosi psicoanalisti e psicoterapeuti di formazione analitica, con funzioni anche di responsabilità in Servizi deputati all’accoglimento e alla cura degli psicotici; dagli anni ’70- ’80 si è avviato un sistematico approfondimento della psicoterapia di gruppo (Corrao 1982, Neri 1991,1995), una riflessione sulle dinamiche primitive del campo istituzionale (Correale 1991) mentre un’attività di ricerca, in tal senso è stata sostenuta in alcune scuole universitarie (Genova, Bologna, Firenze, Roma, Palermo) e in particolare, da quella di De Martis e Petrella a Pavia.
All’interno di questa molteplicità è possibile individuare alcuni importanti modelli di organizzazione psicoterapeutica tutt’ora attuali, che in qualche misura rispecchiano quella dialettica individuo/gruppo, setting individuale/setting allargato che ha caratterizzato sin dall’inizio il rapporto della psicoanalisi con le istituzioni private e pubbliche:
1) il modello bifocale che privilegia la relazione duale con alcune modificazioni tecniche rispetto al setting classico, specifiche per la psicosi, in un contesto istituzionale altamente protetto, 2) il modello del piccolo gruppo integrato che prevede un intervento individualizzato con più figure professionali che operano in modo coordinato per rispondere ai differenti bisogni del paziente (psicoterapeutico, farmacologico, di accudimento) 3) il modello comunitario che propone la presa in carico di un gruppo di pazienti da parte di un gruppo di curanti con il coinvolgimento della famiglia, nel contesto di un ambiente psicoterapeutico quotidiano, 4) il modello di rete che comprende al suo interno i primi tre modelli, nella cornice di una serie di strutture coordinate, della stessa area territoriale, in cui il paziente può sviluppare un percorso evolutivo, secondo i diversi momenti del decorso della malattia e della cura (fase acuta, subacuta, cronica) e potersi inserire nel contesto sociale esterno, utilizzando le risorse locali.
E’ possibile delineare una differenza anche teorica tra il primo modello e gli altri, nel senso di uno spostamento di importanza dal setting inteso come una realtà a cui il paziente si deve in qualche misura adeguare, alla concezione di un ambiente facilitante (piccolo gruppo, comunità, rete di strutture) che possa adattarsi e articolarsi in modo duttile secondo i diversi bisogni del paziente.
Questo cambiamento sembra in linea con la convinzione sempre più diffusa che il trattamento psicoanalitico e la psicoterapia a orientamento psicoanalitico, da soli, non riescano a produrre una evoluzione significativa del paziente psicotico; tali strumenti invece possono essere efficaci, se vengono inseriti in un continuum di interventi che prevedono spazi di esperienza quotidiana condivisa: in cui non solo contenere un mondo fantasmatico primitivo e caotico o riacquisire funzioni affettivo-cognitive perdute, ma anche vivere emozioni nuove che possano almeno in parte sostenere le aree sane che convivono in una struttura danneggiata del Sé (strutture spazio-temporali, corporee, coesive e stabilizzanti del senso di Sé) (Correale, 1997, 29-30).
Il modello bifocale
Analizziamo anzitutto il modello organizzativo che privilegia la relazione terapeutica duale, con alcune modificazioni tecniche specifiche per le psicosi, in un contesto istituzionale altamente protetto. Sorge nel contesto dell'esperienza della clinica privata di Chestnut Lodge, vicino a Washington, ai tempi in cui negli USA le Assicurazioni finanziavano anche trattamenti a lungo termine di tipo psicoanalitico. Per un cinquantennio ha costituito un laboratorio molto fecondo di cura e di ricerca da parte di Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles, Burnham, Gladstone, Pao, Feinsilver.
I pazienti ammessi (psicotici, borderlines o con gravi disturbi del carattere), dopo una fase preliminare di osservazione diagnostica – per lo più senza farmaci – hanno in comune la caratteristica di poter essere trattati mediante psicoterapia psicoanalitica intensiva (quattro sedute, regolarità spazio-temporale, colloquio riservato, astinenza) per un periodo iniziale, abbastanza lungo, i pazienti rimangono ricoverati all’interno della clinica, poi passano all’esterno alloggiando in piccoli appartamenti e lavorando, ma utilizzando l’ospedale per la psicoterapia individuale.
Il ricovero non è coercitivo e funziona da contenitore stabile per realizzare: a) trattamento psicoanalitico intensivo modificato finalizzato alla risoluzione dei conflitti; b) condizioni di vita protetta per superare il deficit funzionale e il blocco di sviluppo; c) aiuto ai membri della famiglia. Ogni tipo di intervento però, mira esclusivamente a instaurare, mantenere e far progredire il processo terapeutico, quindi a un cambiamento strutturale della personalità.
Il ruolo principale della cura è quello dello psicoterapeuta, il therapist, a cui viene affiancata una seconda figura, l'administrator, con la funzione di gestire tutti gli altri aspetti di organizzazione della vita del paziente, dai farmaci, alle attività riabilitative, ai collegamenti con la famiglia. Per garantire un coordinamento tra le due figure vengono introdotti momenti di discussione, confronto e supervisione realizzati in équipe. Questi due ruoli sono inseriti in un’organizzazione gerarchica facente capo a un Director of Psychotherapy e a un Clinical Director; in caso di conflittualità nella valutazione clinica, i problemi vengono riferiti a un Council composto da terapeuti anziani e, in situazioni estreme, la decisione definitiva viene assunta dal direttore stesso della clinica. Difficilmente estensibile al di fuori di un contesto protetto e di un lungo ricovero, questo modello presuppone nel paziente le indicazioni per il trattamento di una psicoterapia psicoanalitica intensiva, un’area di possibile alleanza di lavoro e una almeno minimale richiesta di aiuto, e tra i due terapeuti una complementarietà di punti di vista finalizzata ad una possibile integrazione di quegli aspetti scissi che il paziente tende a depositare nelle due figure di riferimento. Questa è necessaria proprio perché il paziente psicotico, per la natura stessa del suo disturbo, tende ad usare meccanismi di scissione e a proporre conflitti all’interno dell’équipe. Senza una consapevolezza delle proiezioni in gioco, la conflittualità dei terapeuti può accrescere notevolmente i sintomi e produrre gravi conseguenze iatrogene.
Ciò che invece permane di questo modello è comunque l’utilizzo frequente nel setting pubblico e privato almeno di due figure di riferimento - lo psichiatra per le cure farmacologiche e lo psicoterapeuta per la psicoterapia – nelle situazioni di crisi e più generalmente borderline e psicotica che consentano però un possibile accesso al contratto e alla relazione duale.
Il modello del piccolo gruppo integrato
In secondo luogo, analizziamo il modello che prevede un intervento con più figure professionali che operano con un metodo integrato nella direzione di una risposta ai bisogni differenziati del paziente: psicoterapeutici, farmacologici, assistenziali. Nell'elaborazione quasi trentennale di Zapparoli, attualmente molto diffusa nelle istituzioni italiane, la proposta di questo strumento non è da intendersi come semplice sommatoria di interventi giustapposti, ma come processo dinamico di integrazione emotivo - cognitiva di funzioni intrapsichiche e relazionali che rispondono allo stato dei bisogni del paziente e della sua famiglia, valutati dopo un'attenta osservazione diagnostica. Il modello può essere utilizzato sia all’interno di un’istituzione pubblica, che in un contesto privato: in questo caso uno psicoterapeuta o uno psichiatra che ricevono la richiesta direttamente dal paziente o dai suoi familiari, si avvalgono di un infermiere o un educatore, un assistente sociale per costituire un piccolo gruppo che elabora un progetto terapeutico individualizzato, coordinando le diverse funzioni. L’organizzazione con più figure professionali scaturisce da un lato dalla necessità di diluire l’intensità del transfert psicotico su più persone, dall’altro di superare la concezione del terapeuta onnisciente che da solo non è in grado di assolvere a una complessità di esigenze del paziente. Si parte quindi dall'esigenza del paziente psicotico "di ricevere a più livelli stimoli in direzione integrativa, per contrastare la tendenza disgregante con cui si manifesta la peculiare resistenza al cambiamento di questa patologia (Zapparoli 1988, p. 19). Questo costituisce l'elemento che qualifica e differenzia il modello integrato rispetto a quello organicistico, bio-psico-sociale; non privilegiando ideologicamente un metodo, ma partendo da una definizione dei bisogni espressi dai pazienti, attraverso un ascolto il più aperto e globale. Il modello del piccolo gruppo è efficace se opera un continuo scambio interattivo tra i componenti che trasformi i singoli punti di vista sul paziente in una rappresentazione complessiva, lavorando simultaneamente su vari livelli di integrazione: quello relativo al rapporto individuo - ambiente e quello che riguarda le diverse strutture o funzioni intrapsichiche della personalità. Questo approccio multiplo che permette punti di osservazione diversi, costituisce una sorta di apparato di integrazione preliminare di parti diverse e separate che il paziente psicotico non è in grado di integrare dentro di Sé. Può avvenire che egli proietti i ogni operatore un personaggio del suo gruppo interno o usi del gruppo integrato per attivare frammenti di sé: per cui può depositare in uno dei curanti un aspetto corporeo, in un altro uno cognitivo, in un altro uno pulsionale ecc., una mappa molto primtiva del suo mondo interno. Gli operatori hanno così la possibilità, attraverso le riunioni d’équipe, di rimobilitare le parti scisse del paziente, di ripensarle creativamente. Inoltre ciascun frammento potrà essere arricchito dal passaggio da una mente all’altra e dall’incontro di diversi punti di vista.
Il lavoro del gruppo inoltre può essere visto come preparatorio all’emergere di una relazione centrale, stabile e duratura che implica un investimento affettivo scelto spontaneamente dal paziente; non sempre questo tipo di relazione avviene con lo psicoterapeuta, può essere un infermiere o un educatore che funzionano come una presenza di sostegno continuativo. Si viene a determinare quindi una gerarchia, un’importanza differenziata di funzioni, non con l’applicazione di uno schema prestabilito dall’esterno, come nel precedente modello, ma come evoluzione graduale del lavoro. In questo senso il gruppo può costituire una “sorta di sistema protettivo di un rapporto nascente nel quale il paziente può sentire che qualcosa di molto importante di sé viene custodito e fatto evolvere”. (Correale 1991, 134).
Il modello comunitario
Propone il gruppo dei curanti e il gruppo dei pazienti nel contesto della vita quotidiana, come ambito psicoterapeutico globale, articolato al suo interno attraverso momenti e percorsi differenziati. Pur essendo sorto come movimento connotato in senso ideologico, al di fuori della cultura psicoanalitica la Comunità Terapeutica è stata utilizzata da numerosi psicoanalisti che hanno fondato esperienze rimaste esemplari nel patrimonio psicoanalitico, come laboratorio privilegiato di ricerca. Mi riferisco in particolare alle comunità del Cassel Hospital in Inghilterra iniziata da Tom Main negli anni cinquanta e diretta oggi da Hinshelwood, di Les Cèdres in Svizzera diretta da Woodbury negli anni settanta, dei Lieu de Vie a Villerbanne in cui lavora Sassolas e soprattutto all'esperienza della Velotte, sorta nel 1968 e diretta da Racamier a Beçanson.
Pur partendo da contesti molto diversi e da specifiche metodologie cliniche e organizzative, queste comunità presentano elementi comuni di rilevante interesse: anzitutto la valenza terapeutica di tutte le relazioni e le attività quotidiane svolte in ambito comunitario, il coinvolgimento e la partecipazione di tutte le componenti (medici, infermieri, amministratori, famiglie) alla gestione comunitaria. Un altro elemento è rappresentato dalla responsabilizzazione e attivazione dei pazienti in un clima di accoglimento e di spontanea comunicazione e infine la ritualizzazione di momenti gruppali di autoriflessione, di coordinamento e di decisione dei progetti terapeutici aperti alla comunità nelle sue componenti, o al gruppo degli operatori; questi sono alternati a momenti rivolti al singolo paziente o al piccolo gruppo.
A differenza delle prime ondate del movimento comunitario, che si ponevano come forza dirompente nei confronti del custodialismo manicomiale, le più recenti esperienze di comunità terapeutica che accolgono pazienti psicotici - anche in Italia previste dalla Riforma psichiatrica - vengono a costituirsi non tanto come eventi esemplari, ma come esperienze definibili all’interno di un’ampia gamma di possibilità: Comunità per “adolescenti”, per “giovani psicotici adulti”, per “psicotici cronici”, ecc. Anche gli spazi, le modalità organizzative e cliniche sono differenziati secondo le diverse esigenze di protezione e gravità dei pazienti (Comunità protette, Centri residenziali terapeutici, Case-alloggio ecc.)
In senso più generale come possiamo definire i fattori terapeutici specifici della metodologia comunitaria per il trattamento delle psicosi?
Anzitutto la flessibilità. La flessibilità e l’attenzione al senso di coesione, allo “spirito di corpo” in un’atmosfera emotiva intensamente condivisa, rendono l’assetto comunitario molto stimolante e orientato alla trasformazione. La Comunità Terapeutica si può quindi proporre come luogo di un processo terapeutico che, partendo da una prima fase di ambiente - maternage, diviene gradualmente spazio di formazione alla vita e di riprogettazione del futuro.
A differenza dei modelli 1) e 2) prima delineati, il modello comunitario valorizza in modo completo i fattori e le potenzialità terapeutiche specifiche di gruppo; non si tratta solo del gruppo dei curanti, ma delle complesse interazioni tra gruppo dei curanti, gruppo dei residenti e loro familiari. L’attivarsi contemporaneo di una pluralità di relazioni permette a ciascun membro del gruppo, un’efficace esperienza di auto - osservazione attraverso la risonanza dei propri contenuti interni nella mente degli altri, questa possibilità di far risuonare le proprie esperienze affettive in altre persone offre al paziente psicotico un’opportunità rilevante, che consiste nel poter raccogliere aspetti di sé prima sentiti inaccettabili. Inoltre il senso di totalità del gruppo, la forza che tiene insieme, viene sperimentata come una superficie delimitante, chiusa, come una pelle che, interiorizzata nel tempo, fa acquisire al paziente il senso di un proprio confine.
Il gruppo comunitario rappresenta anche lo spazio in cui ognuno può esternalizzare e teatralizzare racconti, sogni, ricordi attualizzando antichi modelli relazionali, vissuti ma non pensati; il gruppo terapeutico può aiutare a trasformarli in vissuti rappresentati e successivamente simbolizzati.
A un livello ancor più primitivo, l’esperienza in una Comunità Terapeutica deve mirare a favorire l'irrobustimento del Sé, inteso sia come insieme di funzioni che come struttura. Il Sé come struttura si sviluppa attraverso l’esperienza ripetuta di stati psicofisici che danno al soggetto la sensazione della compattezza della sua esistenza; a questa si accompagna la sensazione di un flusso vitale che dà il senso della continuità. Le funzioni del Sé si incentrano sull’organizzazione, l’integrazione delle percezioni e delle esperienze insieme all’animazione della vita e hanno a che fare con lo spazio, il tempo e gli affetti. Le prime esperienze strutturanti avvengono in una fase presimbolica ed è proprio a questo livello che si innestano i fattore terapeutici dell'esperienza comunitaria. La Comunità Terapeutica può essere il luogo dove emerge, attraverso la ripetizione di esperienze condivise, un Sé più coeso che struttura gradualmente una tridimensionalità interna (Correale 1996) .
Il modello di rete
Un altro modello di setting istituzionale con cui la psicoanalisi si è cimentata per il trattamento delle psicosi, e su cui intendo soffermarmi, riguarda infine l’articolazione e la differenziazione degli interventi terapeutici nella rete territoriale. Una visione comunitaria di rete può rappresentare una dimensione o una metodologia che attraversa l’intera vita istituzionale, coagulando un patrimonio culturale e affettivo condiviso, sostenuto da un forte senso di appartenenza, che può incidere in modo potente sull’orientamento evolutivo dell’intero contesto in cui si origina. Rimangono riferimenti paradigmatici le esperienze del XIII Arrondissement di Parigi, le articolazioni di Andreoli a Ginevra, di De Coulon a Montreux, per citare solo quelle che ho potuto conoscere direttamente.
La realizzazione di questo assetto (ancora solo in parte compiuta) ha segnato anche in Italia una svolta decisiva rispetto al sistema segregativo del manicomio ed è stata favorita da un lavoro clinico di reintegrazione e reinserimento del paziente psicotico, che ha rivelato con sempre più chiarezza come la patologia individuale sia funzione di un disturbo più vasto che riguarda un intero gruppo, con tutta la rete di relazioni intersoggettive tra i membri che lo compongono. La tensione a comprendere si orienta quindi verso un sistema che include, oltre al paziente, la sua famiglia, il suo ambiente e la struttura sociale della comunità. In quest’ottica, l’attenzione può essere rivolta sia al soggetto sofferente, colto come nodo localizzato della rete, in correlazione con altri punti; oppure il disagio può essere visto come fenomeno diffuso all’intero reticolo, di cui il singolo paziente rappresenta un’emergenza sintomatica (Petrella, 1981).
Vengono così connessi in un intreccio dinamico, aspetti tradizionalmente vissuti e situati in spazi separati; la difficile mediazione avviene attraverso il lavoro d’équipe territoriale, chiamata a definire la propria identità, la propria cultura e le strategie terapeutiche. Le ricorrenti oscillazioni tra una tendenza all’isolamento difensivo dal contesto esterno o alla dispersione che si traduce in una perdita di specificità esprimono le difficoltà di ogni équipe a realizzare un’autentica integrazione nella comunità: questa esige momenti di costruzione e di verifica consapevole di un punto di vista comprensivo, interno ed esterno, personale e gruppale. Il campo stesso dell’équipe si struttura come un reticolo in cui si mettono in evidenza e in comune i vari punti di vista, sviluppando dialetticamente gli scambi e orientando di volta in volta la produzione di senso.
Questa visione mobile e dinamica può essere estesa dal singolo gruppo di lavoro alla più complessa rete di articolazioni con cui si strutturano i differenti spazi terapeutici, secondo i diversi momenti del decorso patologico. Si configura quindi l’immagine di una mappa intersistemica costituita da vari nuclei operativi, con una relativa autonomia, ma regolari scambi in entrata e uscita. Il modello di riferimento per un simile contesto può essere quello elaborato, fin dagli anni cinquanta, dal Tavistock Institute of Human Relations e dal Grubb Institute di Londra, che hanno coniugato l’approccio sistemico con le teorie psicoanalitiche di Bion, Jaques, Miller Rice e Turquet sui gruppi e i meccanismi di difesa specifici dell’istituzione. L’interazione dinamica individuo-gruppo-istituzione viene indagata a partire da un’attenzione agli scopi, alla circolazione d’informazioni all’interno e alla permeabilità dei confini rispetto all’ambiente esterno. L’istituzione, considerata globalmente come un tutto che si articola in compiti, gerarchie, strumenti, strutture e persone, è vista all’interno di un gioco di forze sociali che, in diversa misura e secondo i diversi momenti, condiziona i vissuti e l’immaginario dei singoli e del gruppo nel suo complesso: ne consegue che il modo con cui si cura può essere fortemente influenzato dalle aspettative e dalle pressioni sociali, che si trasmettono a onde concentriche alla direzione, all’amministrazione, al personale, alle dinamiche di gruppo, ai sistemi di difesa adottati (Rice 1976).
Percorso terapeutico e articolazione dei settings istituzionali
I risultati della nostra esperienza confrontata con i risultati della ricerca internazionale in questo ambito, ci portano a sostenere che il paziente psicotico può aver bisogno, lungo il suo percorso terapeutico, di due o più interlocutori e strutture, distinte ma complementari in uno stretto rapporto di interdipendenza: il cammino può non essere lineare, ma prevedere delle oscillazioni tra momenti regressivo-fusionali che necessitano di un ambiente prevalentemente contenitivo e momenti più evoluti da accogliere in luoghi più aperti e stimolanti. Ciò non annulla l’importanza di quelle mediazioni rappresentate dal correlarsi della coppia terapeutica (con una tecnica psicoterapica specifica per le psicosi), del piccolo gruppo integrato che lavora con il paziente e dell’équipe della rete nel suo insieme; ma rende possibile la continuità terapeutica, intesa come assunzione di responsabilità del processo terapeutico da parte di un terapeuta e di un’équipe curante anche quando si avvalga, lungo le fasi del suo iter, di spazi e di équipes diverse.
Nella condizione psicotica, il processo di differenziazione-integrazione è spesso danneggiato con vari livelli di deficit; ne consegue quindi una progettualità che ne tenga conto, prevedendo interventi opportunamente dosati e gradualizzati nel tempo e nelle strutture.
Lungo il continuum di una serie di binomi che caratterizzano le condizioni di partenza del malato – frammentazione/coesione, deficit/conflitto, negazione/consapevolezza di malattia, dipendenza/emancipazione ecc. - si dispiega una gamma intermedia di possibilità intrapsichiche e relazionali che esigono metodi e luoghi specifici di accoglimento e trattamento: da un luogo di massiccia protezione e contenimento fino ai vari spazi gestiti in modo più autonomo, nella direzione di un reinserimento sociale e di una maggiore vivibilità.
Struttura base
E’ lo spazio (generalmente rappresentato da un ambulatorio) che consente di realizzare le prime funzioni di accoglimento e di comprensione delle richieste che provengono dal tessuto sociale esterno, soprattutto nei confronti di quei pazienti che si rivolgono ai Servizi in modo incongruo o attraverso la delega di altri (famiglia, istituzioni, vicini di casa ecc.) in quanto incapaci a chiedere aiuto e in stato di grave frammentazione.
In questo ambito si svolgono anche le funzioni diagnostiche - intese anzitutto come spazio di ascolto e decifrazione della domanda e dei bisogni specifici del paziente e della sua famiglia - finalizzate all’elaborazione del progetto di cura, che può comportare la presa in carico psicoterapica (individuale, di gruppo, familiare ecc.) o del piccolo gruppo integrato, l’intervento domiciliare, farmacologico, assistenziale o l’invio in altri luoghi terapeutici più specifici per la cura e la riabilitazione.
I luoghi di cura
Possiamo pensare a questi luoghi facendo riferimento a un duplice criterio: in un primo gruppo potrebbero essere comprese le strutture che funzionano come un sistema protettivo nelle situazioni di crisi acuta, sia temporanea che prolungata, di break-down, crollo o destrutturazione dell’organizzazione psichica o quando le difficoltà della relazione duale oltrepassano la possibilità di contenimento di vissuti auto ed eterodistruttivi. Esse sono rappresentate dal Reparto ospedaliero (Servizio di Diagnosi e Cura) per gli stati di acuzie o dalle Comunità ad alta protezione, senza limiti di tempo predeterminabili, volte a mantenere e a sostenere le risorse residue del paziente psicotico cronico (Lanzara 1994). Sono questi i luoghi in cui la condizione del paziente è quella di “essere presso di noi” (Sassolas 1987) in un forte legame di dipendenza per l’estrema vulnerabilità del proprio Sé.
I luoghi di vita
Un secondo gruppo di strutture presuppone invece un paziente relativamente capace di “essere presso se stesso” investendo sia lo spazio istituzionale, come territorio maggiormente proprio, che la relazione con il gruppo. Si tratta di strutture, denominate appunto intermedie ora a carattere diurno (Centri diurni, Atéliers riabilitativi, attività strutturate ecc.) ora a carattere residenziale (Centri residenziali di Terapia e Riabilitazione, Comunità Terapeutiche, case - alloggio ecc.) luoghi di vita comunitaria al cui interno è anche possibile formulare progetti individualizzati di distacco e di eventuale reinserimento esterno.
In qualsiasi punto della rete istituzionale il paziente si trovi è comunque fondamentale il riferimento a un setting, inteso come spazio sensoriale e affettivo, ritmi temporali, regole e limiti insieme alla possibilità di entrare e uscirne: “La cornice è essenziale - sottolinea Racamier - in relazione alla confusione temporale, spaziale e spesso corporea in cui vivono gli psicotici e che trasmettono a chi sta loro vicino […] essa rappresenta un alloggio psichico per pazienti che hanno una psiche discontinua” (Racamier 1978, 23).
Il problema della discontinuità rimanda alla condizione di mancanza fondamentale di “esistere” descritta da Winnicott, in quei “soggetti che sono stati significativamente lasciati cadere in una serie di fallimenti ambientali” (Winnicott 1989, 282) a cui si risponde con una funzione concreta di holding, che possa contenere in sé la complementarietà dinamica di elementi continui e discontinui: una cura, infatti, che lavora solo sul registro della continuità rischia di produrre cronicizzazione, mentre se si orienta in senso discontinuo (con la chiusura delle strutture nei periodi festivi e vacanze) suscita nei pazienti l’effetto di un’alternanza di crisi e miglioramenti, per ritornare a successive ricadute secondo la logica del revolving door.
Deve esistere almeno una struttura, nella rete istituzionale, che rimane sempre aperta anche se non è presente alcun paziente; questa scelta ha il significato di una continuità nella discontinuità. Infatti anche se tutti i pazienti tornano a casa per brevi o lunghi periodi, sanno che esiste un luogo ove c’è sempre qualcuno ad accoglierli, mai completamente chiuso. Questa possibilità consente loro di allontanarsi con la sicurezza di poter tornare se ne sentono il bisogno, interiorizzando gradualmente il senso di continuità di esistenza. Lo stesso concetto vale per la presenza medica sempre discontinua e alterna, ma sempre disponibile a una reperibilità telefonica.
Mentre per il setting classico duale tutto deve essere concentrato e ricondotto ad un unico spazio, per una struttura che cura pazienti che hanno così pochi supporti interiori per reggere l’attesa o contenere l’eccitazione o l’aggressività, è necessario fornire dei mezzi differenziati e successivi di messa in forma di immagini ed emozioni. Articolati tra loro questi luoghi e tempi lavorano come bacini di decantazione attraverso i quali si effettua la fluidificazione e circolazione di aspetti primitivi, che divengono così più disponibili all’elaborazione.
Al contempo è affidata al gruppo di lavoro una funzione fondamentale per il contenimento della struttura psicotica: quella di “coagulare, aggregare, costruire insiemi a partire da frammenti e dettagli. Questa abitudine integrativa, effettuabile solo in un gruppo, diventa poi gradualmente una funzione di pensiero nuova, apportatrice di arricchimento emotivo e cognitivo e inedita per il singolo individuo.” (Correale 1995, 22) La cornice terapeutica infatti non è costituita solamente di spazi, regole e funzioni, ma soprattutto di persone: l’équipe curante, composta da molteplici figure professionali - psichiatri, psicoterapeuti, infermieri, educatori, assistenti sociali, tecnici della riabilitazione, supervisore, ecc. - e dai vari nuclei operativi, deve svolgere un importante lavoro di elaborazione, di sintesi e restituzione di senso di quanto accade nella rete istituzionale. Esige quindi momenti stabili di incontro che consentano un coordinamento e una vitale circolazione delle informazioni e degli affetti, una continuativa collegialità, un clima di ascolto dei diversi punti di vista teso a superare i fraintendimenti, l’impasse e le ostilità reciproche, che l’approccio ai complessi intrecci della patologia psicotica spesso comporta.
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