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A.R.I.R.I.




Rita Gualtieri

Disturbi di personalita': dalla teoria alla pratica




Relazione tenuta al Corso Avanzato di Psicoterapia Psicoanalitica, Lecce 4 Ottobre - 29 Novembre 2008


"Personalita' = insieme di modalita' stabili di reazione della persona in tutta una gamma di situazioni, (...) costituita da schemi di comportamento relativamente fissi ai quali ci si riferisce spesso coi termini tratti, tendenze, motivazioni e convinzioni, combinati in una struttura piu' o meno integrata. Comprende quelle caratteristiche e attributi che distinguono una persona dalle altre. (...) Le varie teorie della personalita' si distinguono secondo la preminenza attribuita ai processi organizzativi (il Se' o l'Io) ed a taluni elementi strutturali (i tratti, le motivazioni, gli impulsi) delle caratteristiche della personalita'" (Dizionario di psicologia e psicoanalisi, a cura di R. Marre', R. Lamb, L. Mecacci Ed. Laterza 1986).

L'interesse per lo studio della personalita' e l'individuazione di caratteristiche tipiche e differenziate fra gli individui caratterizza da sempre la disciplina psicologica e, fin dall'antichita', anche la teorizzazione e la pratica della medicina: basti pensare alle distinzioni tra tipi comportamentali di antica memoria quali il sanguigno, melanconico, collerico, flemmatico ed al loro collegamento agli umori corporei.
E sempre dall'antichita' si e' centrata l'attenzione sulla correlazione fra differenze biologiche e pattern di comportamento e di esperienza interna stabili e relativamente prevedibili.
Anche oggi e con i contributi sviluppati nel ventesimo secolo verso l'interesse sulle influenze ambientali nella costruzione della personalita', in particolare nei primi anni di vita le teorie sulla personalita' sottolineano le complesse interazioni fra componenti neurobiologiche, genetico-temperamentali e relazionali-ambientali come concause dello sviluppo della personalita' e degli stili comportamentali che si stabilizzano in genere nella tarda adolescenza o nella prima maturita'.
Sempre all'interno di questo modello di riferimento si sono sviluppate le ricerche e le teorizzazioni sulla patologia della personalita', riconosciuta come entita' diagnostica quasi in ogni sistema di classificazione della psicopatologia fin dagli inizi del '900 con Kraepelin, Bleuler, Kretschmer, Schneider e le loro descrizioni di tipologie di personalita', viste come precursori o forme piu' lievi di condizioni psicotiche.
L'avvento della psicoanalisi, attorno alla meta' del '900, aggiungeva differenti prospettive teoriche: dapprima, con Freud, inquadrando "i disturbi caratteriali" fra le patologie pre-edipiche per le quali non si riteneva appropriato un trattamento psicoanalitico, in seguito con i modelli teorici della scuola inglese, delle relazioni oggettuali, con la psicologia dell'Io e del Se' e con i modelli di Kernberg e Kohut, rispettivamente sull'organizzazione borderline di personalita' e sulla patologia narcisistica si elaborava una cornice concettuale per il trattamento psicodinamico di soggetti con diagnosi di disturbo di personalita'.
Tale entita' diagnostica, secondo le tradizionali definizioni, "si riferisce ad un discostarsi dalla media delle caratteristiche permanenti della personalita' in misura tale da causare disagio o difficolta' al paziente o ad altre persone (...) di solito riconoscibile a partire dall'adolescenza, ma puo' divenire meno manifesto nell'eta' di mezzo o in quella avanzata puo' interessare tutti gli aspetti della personalita' in una o piu' delle sue componenti".
Il tentativo di descrizione e classificazione dei differenti disturbi tali da differenziarli dalle variazioni piu' o meno favorevoli della personalita' rispetto alla media ha occupato i lavori preparatori e le successive edizioni di tutti i Manuali diagnostici e statistici dei disturbi mentali fin dal DSM I con la suddivisione in
* disturbi dei pattern (piu' radicati),
* disturbi dei tratti (meno pervasivi)
* disturbi sociopatici di personalita' (assimilabili ad una tipologia di devianza sociale).
E gia' nei primi manuali erano presenti alcune questioni ancora oggi oggetto di dibattito quali:
* la differenziazione dei disturbi da stili e tratti di personalita'
* la correlata questione sull'opportunita' di sistemi di classificazione dimensionali o categoriali che permettano, da una parte, la individuazione precisa del disturbo psicopatologico, senza, pero', una assurda proliferazione delle differenti entita' e, dall'altra, il riconoscimento di una continuita' della struttura dimensionale piu' consona all'esperienza clinica con i pazienti e ad una serie di prove a sostegno di una gradazione continua di tratti di personalita' dal normale al disadattivo.
Le successive revisioni del DSM dal I fino all'attuale IV TR rispecchiano, d'altra parte, l'evoluzione delle concezioni sui disturbi di personalita': dall'iniziale differenziazione dai sintomi nevrotici per l'assenza di stress e ansia e per l'egosintonia e l'esteriorizzazione nell'attribuzione causale al riconoscimento di di stress. O ancora il passaggio da una visione dei disturbi come condizione di deficit dovuti ad arresti evolutivi parziali o a distorsioni dello sviluppo legate a modalita' disfunzionali di accudimento nei primi anni di vita (di netta derivazione psicodinamica) all' attuale tentativo di prendere le distanze da qualsiasi diagnosi che comporti un'ipotesi eziologia di derivazione teorica per costruire piuttosto una diagnosi puramente descrittiva che comporti il minimo di inferenza da parte dell'osservatore, con criteri misurabili ed osservabili.
Infine, l'introduzione, fin dal DSM III del sistema multiassiale ha sottolineato, con la collocazione in Asse II dei disturbi di personalita', la specifica caratterizzazione di essi in termini di inizio precoce e persistenza, rispetto ai disturbi di Asse I considerati episodici e soggetti ad esarcebazioni e remissioni.
E' infine da ricordare l'attuale apertura nel DSM IV ad ulteriori spunti di ricerca:
* a partire dal Funzionamento difensivo alla Valutazione globale del funzionamento relazionale e alla Valutazione del funzionamento sociale e lavorativo, che implicano aspetti evolutivi ed eziopatogenetici,
* per finire con la proposta di integrazione in un modello gerarchico dimensionale dei disturbi di personalita' che comprende il livello di Internalizzazione Esternalizzazione, domini di funzionamento piu' o meno sovrapponibili ai Big Five, la valutazione dei tratti e il livello piu' specificamente comportamentale.
Tali proposte di ulteriore riflessione e ricerca sembrerebbero rimandare all'importanza del livello di funzionamento nella classificazione dei disturbi di personalita' e della personalita' in genere, riprendendo il concetto di organizzazione di personalita' di Kernberg che, all'interno delle tre generali caratteristiche strutturali di personalita' (integrazione/diffusione di identita', avanzate/primitive operazioni difensive, assenza/presenza di esame di realta') potrebbe rendere ragione di alcune caratteristiche diagnostiche generali dei disturbi di personalita' quali la compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo e la presenza di distress emotivo che, insieme all'insorgenza precoce e alla natura primaria, stabile ed indipendente dalle situazioni della patologia, contraddistinguono i disturbi di personalita' nel DSM IV.

All'interno dei numerosi approcci teorici allo studio della personalita' e dei suoi disturbi i modelli psicodinamico e cognitivo-comportamentale sono quelli piu' utilizzati nella pratica clinica, integrati dai modelli interpersonali e dell'apprendimento sociale, mentre nella ricerca resta da tempo rilevante, con i dovuti approfondimenti degli attuali studi, l'approccio della psicologia dei tratti e gli approcci biologico, in particolare con gli sviluppi delle neuroscienze.
Tra i modelli psicodinamici, come si e' detto, la psicologia dell'Io, la teoria delle relazioni oggettuali, la psicologia del Se' e le teorie relazionali hanno consentito di elaborare forme di trattamento per i disturbi di personalita', intesi come distorsioni o arresti dello sviluppo legati all'interazione tra le caratteristiche genetiche del soggetto e le prime esperienze dell'attaccamento che influenzano diverse funzioni psicologiche cognitive, affettive e motivazionali, implicate peraltro nei processi dell'autoregolazione, oltre che la costruzione di una rappresentazione coesa, stabile e non rigida di se' e dell'oggetto.
Particolare rilevanza assumono nella comprensione dei disturbi di personalita' la teoria dell'organizzazione di personalita' borderline di Otto Kernberg e la sua correlata metodologia della diagnosi strutturale e la elaborazione concettuale di Heinz Kohut sulla patologia narcisistica e sul fallimento nella fase evolutiva del Se' grandioso e dell'imago parentale idealizzata.
Nelle teorie cognitive-comportamentali assumono, d'altra parte, importanza schemi, aspettative, scopi, abilita' e competenze, credenze disfunzionali e capacita' di autoregolazione, anch'essi frutto dell'interazione tra individuo e ambiente relazionale e dell'apprendimento relativo. Da una diversa prospettiva la teoria dei tratti, insieme alle nuove ricerche sui sistemi neurali sembra evidenziare un maggior peso biologico e genetico nello sviluppo della personalita' e dei suoi disturbi.
La complessita' di essi e di tutti i fenomeni psicologici sembra non poter prescindere da un modello diatesi-stress che coniuga, in una interazione bidirezionale, la vulnerabilita' genetica individuale con i fattori relazionali e ambientali, con particolare riferimento ai primi anni di vita e con i fattori sociali piu' vasti intesi in termini protettivi e di rischio.
Tale prospettiva comporta un'attenzione fondamentale sulla psicoterapia come forma principale di trattamento e un piu' forte impegno per approfondire la comprensione dell'eziologia e della patogenesi degli specifici disturbi di personalita'.

Bibliografia
- Trattato dei disturbi di personalita', AA.VV., Cortina Ed., 2008
- Manuale diagnostico Psicodinamico, AA.VV., Cortina ed., 2008
- Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, DSM IV TR,APA, Masson Ed., 2002
- Sindromi marginali e narcisismo patologico, O.Kernberg, Ed. Boringhieri, 1978
- Narcisismo e analisi del Se', H. Kohut, Boringhieri, 1976
- Introduzione alla clinica psichiatrica, E.Kraepelin, SEI Ed. 1905
- Inibizione, sintomo ed angoscia in Opere, S.Freud, Boringhieri, 1978
- Analisi del carattere, W.Reich, SugarCo, 1973
- Revisione e valutazione dell'Asse II, Parte I e Parte II, Westen, Shedler in La valutazione della personalita' con la SWAP 200, Cortina, 2003
- Attaccamento e funzione riflessiva, AA.VV, Cortina 2003
- Le relazioni oggettuali nella teoria psicoanalitica, Greenberg, Mitchell, Mulino, 1986
- La personalita' borderline: una guida clinica, Gunderson, Cortina 2003
- Disturbi gravi della personalita', Kernberg, Boringhieri, 2000
- La guarigione del Se', Kohut, Boringhieri, 1980
- Dare un senso alla diagnosi, Barron, Cortina, 2005
- Contesto sociale e disturbi di personalita'. Diagnosi e trattamento in una prospettiva bio psico sociale, Paris, Cortina, 1997

 

 


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