Sulla base di recenti ricerche epidemiologiche condotte sulla popolazione generale in Francia, il 7,5% dei ragazzi e il 22,5% delle ragazze si dichiarano piuttosto o molto spesso depressi (Choquet et al.,1995). Ne consegue che la depressione e i disturbi dell'umore depressivo sono stati a lungo sottostimati tra gli adolescenti. Diverse ragioni sono alla base di questa sottovalutazione:
- Molti autori hanno sottolineato come l'umore depressivo a questa età non sia stabile. Uno studio dimostra come l'umore depressivo, in un gruppo di adolescenti di diversa provenienza, sia molto più stabile di quanto si ritenga generalmente: nell’arco di sei mesi il 67,2% non si era mai sentito depresso, il 32,8% solo una volta, e il 11,2% era stato molto depresso da tre a sei mesi (Charman, 1994).
- Un'altra ragione è sicuramente legata alle diverse manifestazioni di richiesta di aiuto. Queste ultime vanno dai disturbi del comportamento, più spesso frequenti nei ragazzi, fino ai disturbi detti funzionali, più spesso presenti nelle ragazze. Citiamo ad esempio gli incidenti a ripetizione che si ritrovano in modo particolare fra gli adolescenti che presentano una depressività, o anche una vera e propria depressione, o ancora un'ansia grave o maggiore ( Marcelli et al., 2000). Citiamo anche le fughe, le idee di suicidio e i tentativi di suicidio che si ritrovano significativamente associati con l'umore depressivo (Askevis et al., 2000). Possiamo aggiungere a questa lista: il nervosismo, le diverse lamentele di dolori corporei, la mancata frequenza scolastica, le condotte delinquenziali e le difficoltà scolastiche, le condotte bulimiche o anoressiche e chiaramente le condotte di dipendenza.
- La terza ragione riguarda la difficoltà di fare una diagnosi categoriale stabile, in questo periodo dell'esistenza durante il quale si mescolano atteggiamenti fluttuanti, conseguenti al processo di sviluppo, accanto alle manifestazioni caratteristiche dello stato psicopatologico.
- Una quarta ragione, al contrario della precedente, può essere evocata: l’aver fatto riferimento per molti anni al concetto troppo generale di “crisi”, derivato dai primi lavori psicoanalitici sull'adolescenza, ha reso difficile definire un processo psicopatologico più preciso.
Comunque non vi sono dubbi che i disturbi depressivi dell’adolescenza hanno conseguenze gravi sia per gli adolescenti che per l'ambiente che li circonda quali: insuccessi scolastici, condotte suicidarie, difficoltà relazionali, frequenti disturbi psichiatrici riscontrabili in seguito nel corso della vita adulta. Inoltre l'età d’insorgenza degli episodi depressivi, secondo alcuni, si è anticipata negli ultimi trent’anni (Burke et al., 1991).
La clinica dal punto di vista descrittivo
La prevalenza ii un dato momento della depressione nell’adolescente, (definita attualmente sotto il termine "episodio depressivo maggiore") varia, secondo gli studi dal 3 al 7, 2% della popolazione generale di età compresa fra 12 e 23 anni (Guillaud-Bataille, Cialdella, 1993). In rapporto alla prevalenza in un dato momento della depressione dell'adulto nella popolazione generale, sembra dunque che la depressione in adolescenza sia leggermente inferiore, anche se i dati sono quasi sovrapponibili. Se è classico descrivere le tre componenti caratteristiche dell'umore depressivo: la componente soggettiva, la componente comportamentale e quella fisiologica, esse sono identiche nelle depressioni dell'adulto e in quelle degli adolescenti? Jouvent et al.(1987) hanno studiato la struttura dell'umore depressivo, confrontando una popolazione di adolescenti ritenuti depressi ed un’altra di adulti depressi. L'analisi delle componenti principale ha evidenziato tre fattori: la disforia, la tristezza manifesta e l’appiattimento affettivo. È risultato evidente come la disforia fosse molto più frequentemente riscontrata fra gli adolescenti che fra gli adulti e che, inversamente, l’appiattimento affettivo caratterizzasse di più la depressione dell'adulto piuttosto che quella dell'adolescente. La nostra esperienza clinica conferma i risultati di questa ricerca. Possiamo dire che il nucleo affettivo depressivo negli adolescenti si caratterizza per un umore nettamente più reattivo di quello dell’adulto. Il concetto di reattività o meno dell'umore rappresenta, come è stato segnalato recentemente, uno degli indici più importanti che differenziano quella Liebowitz et al. (1988) hanno definito la depressione atipica versus la depressione endogena.
DEPRESSIONE ENDOGENA DEPRESSIONE ATIPICA
Insonnia a metà o alla fine della notte Insonnia all’inizio della notte o ipersonnia
Perdita dell’appetito Appetito accresciuto
Perdita di peso Aumento di peso
Sintomi accentuati il mattino Sintomi accentuati la sera
Umore non reattivo Umore reattivo
Assenza d’ipersensibilità Ipersensibilità interpersonale
Interpersonale Caratterizzata
Per quanto riguarda la semiologia differenziale della depressione dell’adolescente, la nostra esperienza clinica ci porta a chiederci se non riscontriamo più spesso nell’adolescente le forme di depressione atipica che non nell’adulto.
Gli elementi differenziali ricavati dall’espressività semiologia dell’umore depressivo e della sua struttura permettono di impegnarsi in una netta differenziazione psicopatologica?
L’instabilità e la reattività delle manifestazioni sintomatiche e comportamentali, l’aspetto più comportamentale che mentalizzato, l’importanza della situazione relazionale in rapporto all’espressività della sintomatologia, sono tutti aspetti che meritano effettivamente di essere spiegati. Anche se chiaramente differenziati, come abbiamo sottolineato, dai sentimenti depressivi moderati transitori, che appartengono ai processi di sviluppo ancora in corso, caratteristici di questo periodo dell’esistenza, le organizzazioni psicopatologiche quali esse siano e l’organizzazione depressiva in particolare sono, a questa età, sempre intrise dagli elementi del processo di sviluppo in corso. Ci sembra pertanto possibile considerare una organizzazione specifica della depressione dell’adolescenza che dovrebbe considerare la risonanza che esiste tra le caratteristiche del processo in gioco legate allo sviluppo e quelle legate alla struttura depressiva, a prescindere dall’età. Tale risonanza potrebbe soprattutto presentarsi, e questo da un punto di vista psicodinamico, in rapporto all’equilibrio tra le trasformazioni delle relazioni d’oggetto e le trasformazioni della linea narcisistica. Se nelle depressioni dell’adulto le trasformazioni della linea narcisistica assumono un ruolo prevalente, nella depressione dell’adolescenza, anche se tali trasformazioni sono ugualmente rilevanti, restano in parte strettamente intrecciate con quelle della relazione d’oggetto. Ne consegue che il ritiro, l’isolamento, la fissazione, l’autoriferimento, tutte espressioni sintomatiche della depressione dell’adulto invadono meno il campo della depressione dell’adolescente nella quale l’ipersensibilità interpersonale, l’umore reattivo, l’instabilità conseguente alle situazioni interpersonali si manifestano spesso.
C’è un’altra specificità che riguarda la depressione in adolescenza rispetto alla depressione nell’adulto: la maggiore frequenza di comorbidità nel caso dell’adolescente. Ritroviamo in questa popolazione una significativa comorbidità con i disturbi d’ansia ed anche con i disturbi del comportamento e i disturbi oppositivi, così come sono definiti nel DSM IV. Se si considera solo gli episodi depressivi maggiori dell’adolescenza, uno studio ha evidenziato una comorbidità del 17% di disturbi oppositivi e di disturbi del comportamento e del 33% di disturbi d’ansia. Questo dato epidemiologico conferma la clinica quotidiana, in particolare l’importanza del disturbo d’ansia nella depressione dell’adolescenza.
La relativa frequenza della depressione in adolescenza, nella sua forma caratteristica, cioè secondo i criteri attuali degli episodi depressivi maggiori, costituisce un motivo frequente di consultazione qualora vengano ricercati quei criteri che non compaiono subito, ma che sono spesso mascherati da lamentele appariscenti.
Ma come si manifestano, in adolescenza, le forme particolari di depressione, soprattutto i disturbi ansioso-depressivi, la distimia, i disturbi bipolari e le depressioni atipiche?
Per quanto riguarda la distimia sono pochi gli studi condotti sugli adolescenti. La prevalenza di questo tipo di disturbo nella popolazione generale adulta è normalmente stimata intorno al 3% con un esordio per lo più precoce e insidioso, cioè di solito nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza. L’evoluzione capricciosa, ma cronica, che si complica in episodi depressivi maggiori ricorrenti necessita certamente di un certo tempo di follow up che solo il periodo dell’età adulta permette di avere. Tuttavia sembra che un certo numero di disturbi, non potendo essere classificati come delle depressioni in senso stretto al momento dell’adolescenza, rientrano probabilmente nella distimia o nei futuri disturbi distimici.
Per quanto riguarda i disturbi bipolari è necessario sottolineare, come sostengono ora molti autori, che tali disturbi possono manifestarsi fin dall’adolescenza nel corso della quale sono allora spesso presenti sintomi deliranti o allucinatori associati. Alcuni pensano che l’espressione psicotica dei disturbi dell’umore sia rara in adolescenza, altri al contrario ritengono che un numero non trascurabile di depressioni si esprimano sotto una forma che può far pensare ad una bouffèe delirante o anche ad una modalità di ingresso nella schizofrenia. A proposito della psicosi maniaco-depressiva, attualmente definita disturbo bipolare nelle recenti classificazioni, va sottolineato che questo disturbo, nell’adolescente, è molto più frequentemente riscontrato di quanto si immaginasse in precedenza e che condivide molte similarità semiologiche con il disturbo equivalente nell’adulto. I criteri generalmente riconosciuti per far diagnosi nell’adulto possono senz’altro essere identificati con facilità in molti adolescenti che presentano questo disturbo in quanto esiste, al momento dell’adolescenza, una maggiore irritabilità o una più alta frequenza di iperattività, di distrazione o di mancanza di concentrazione, al punto che alcune manifestazioni che rientrano nel quadro di un disturbo bipolare sono inizialmente diagnosticate come delle patologie caratteriali o, secondo i criteri del DSM IV, come disturbi che associano una iperattività a un deficit dell’attenzione.
La depressione melancolica, sia essa clinicamente unipolare o bipolare, si manifesta fin dall’adolescenza (Feinstein, 1982). Questo tipo di depressione può risultare, dal punto di vista sintomatico, leggermente diversa da quella dell’adulto per la relativa frequenza, nell’adolescente, di manifestazioni allucinatorie, deliranti o confusionali.
Per tutti questi disturbi bipolari, la questione clinica che spesso si pone è quella della diagnosi differenziale con l’esordio schizofrenico; il concetto di costellazione familiare e la presenza di disturbi del comportamento nell’infanzia sono fattori predittivi significativi. Segnaliamo che esiste attualmente un’ipotesi secondo la quale l’età di esordio è più precoce nei disturbi bipolari a ciclo rapido che in quelli a ciclo lento.
Infine, per quanto riguarda le depressioni atipiche, di cui abbiamo parlato in precedenza, sebbene anche in questo caso nessuno studio sia stato chiaramente condotto, la pratica quotidiana ci porta a pensare che questo tipo di depressione è frequente in adolescenza, tanto che, a questa età, si riscontrano episodi depressivi nei quali l’ipersonnia, l’iperfagia, la sensibilità al rifiuto e la reattività dell’umore si associano regolarmente.
Un ulteriore questione clinica riguarda le relazioni tra le depressioni dell’adolescenza e il rischio suicidario. La sua rilevanza, specialmente in questa epoca della vita, è nota a tutti. Attualmente per quanto riguarda i dati a disposizione relativi ai disturbi psichiatrici correlati al suicidio dell’adolescente attraverso studi retrospettivi, alcuni dimostrano chiaramente che il tasso di depressione varia dal 50 al 60% di adolescenti che hanno tentato il suicido (ahimè riuscito). Se si confronta il profilo psicologico di adolescenti depressi e di adolescenti non suicidi ma che hanno tentato il suicidio, la conclusione è che il profilo psicologico è fortemente sovrapponibile. Tuttavia si evidenzia che gli adolescenti suicidari presentano più problemi familiari, visioni pessimistiche, ritiro e isolamento rispetto agli adolescenti depressi.
Il divenire della depressione dell’adolescenza
A seconda della durata del follow up, il tasso di ricaduta depressiva in adolescenza varia tra il 31 e il 70%. I dati confermano l’ipotesi che la depressione dell’adolescente sia un accesso improvviso, reattivo. Un numero consistente di depressioni dell’adolescenza non sono senza conseguenze. Questo dato, relativamente nuovo, deve essere ben considerato per quanto riguarda la prevenzione. Citiamo qui in modo particolare uno studio francese (Bouvard et al., 1993) che ha analizzato per un arco di tempo di due anni e mezzo o di tre anni e mezzo il tasso di ricaduta negli adolescenti depressi. I risultati sono globalmente sovrapponibili a quelli degli studi di altri paesi: il 53% di ricadute nel caso delle depressioni maggiori e il 35% nelle distimie.
Inoltre gli studi prospettici, basati su adolescenti divenuti adulti, hanno permesso di determinare che i fattori di rischio di ricaduta depressiva erano costituiti dall’esordio precoce della depressione e dall’esistenza di un disturbo distimico associato. Fra gli adolescenti che hanno presentato due episodi depressivi prima dei 17 anni, il 95% presentava ricadute in età adulta. Come nell’adulto il numero di episodi depressivi nell’adolescente aumenta il rischio di ricaduta.
Oltre al rischio di ricaduta in età adulta, le depressioni dell’adolescenza si complicano spesso con un’alterazione duratura del funzionamento del carattere e su questa base con un’alterazione delle relazioni personali, professionali e sociali. Infine se si studia l’evoluzione della sintomatologia a seconda dell’età del paziente, risulta che i principali sintomi della depressione restano gli stessi nel passaggio dall’adolescenza all’età adulta.
Fattori “genetici” familiari
Gli studi di epidemiologia genetica dei disturbi affettivi nell’infanzia e nell’adolescenza cominciano ad essere più numerosi. Ricordiamo in particolare quello di Merikankas (1993). Dal 26 al 67% dei disturbi affettivi sono stati riscontrati nei figli di genitori bipolari sulla base di una meta-analisi di cinque studi controllati. Dal 21 al 74% di disturbi affettivi sono stati riscontrati nei figli di genitori unipolari sulla base di una meta-analisi di otto studi controllati. E’ necessario qui ricordare la questione della diatesi ansietà-depressione che per alcuni autori sarebbe più significativa, dal punto di vista genetico, della sola depressione o dei soli disturbi d’ansia.
Inoltre la questione delle correlazioni tra il temperamento e la vulnerabilità depressiva porta a sospettare che la mancanza di stima di sé sia un fattore predittivo dei disturbi depressivi, in particolare dei disturbi bipolari, ma pochi studi, per quanto ne sappiamo, hanno analizzato specificamente le correlazioni tra il temperamento in adolescenza e la depressione. Ricordiamo comunque la correlazione tra “l’emotività”, in particolare nelle ragazze, e la probabilità di depressione.
Risulta attualmente incontestabile la presenza di fattori genetici, sebbene le correlazioni tra la depressione dei genitori e quella dei figli siano sempre complicate dalla questione degli effetti educativi e psicologici delle depressioni genitoriali sui loro figli.
Depressione e funzionamento mentale
Se si affronta più specificamente l’aspetto psicopatologico, alcuni hanno proposto, dopo un certo numero di anni, di distinguere quattro tipi di strutture depressive in adolescenza ( Marcelli, Braconnier, 1998):
- Un primo tipo di depressione, classico per gli psichiatri di adulti: la depressione maniaco depressiva il cui funzionamento mentale nell’adolescente è paragonabile a quello dell’adulto maniaco depressivo;
- Un secondo tipo di depressione non specifica dell’adolescenza ma riscontrata frequentemente, definita depressione d’inferiorità, cioè un tipo di depressione nella quale lo scarto fra l’Io e l’ideale dell’Io, spesso grandioso in tali adolescenti depressi, deve essere temuto in particolare nel transfert idealizzante verso il terapeuta o, al contrario, nelle posizioni grandiose dell’adolescente che lo portano a interrompere o a passare all’atto in modo prematuro. Tutto ciò richiede un intervento preventivo del terapeuta senza attendere che l’adolescente sprofondi di nuovo in un movimento depressivo o nelle sue conseguenze;
- Infine un ultimo tipo di modalità depressiva definita “minaccia depressiva”, riguarda adolescenti che non sono francamente depressi, ma che sembrano lottare ansiosamente contro un rischio depressivo ed una rappresentazione negativa di se stessi. Questa condizione li porta a presentare apparentemente un disturbo ansioso depressivo o dei disturbi del comportamento dietro i quali non bisogna ricercare una depressione franca, ma piuttosto una lotta contro di essa e contro un sentimento di minaccia di depressione intensamente e consciamente sentita come tale dal soggetto. Esiste una clinica della minaccia depressiva? Nel 1986 ho ipotizzato che esistesse in adolescenza una forma di depressione che non era né il lavoro di lutto insito in ogni processo adolescente normale, né la melancolia, né le crisi depressive facilmente reversibili che vivono molti adolescenti.
Si trattava, secondo me, di uno stato che si sostituiva al processo normale dell’adolescenza e che ostacolava molto seriamente il futuro del soggetto. Scrivevo allora: “Tale stato è caratterizzato, secondo noi, da una incapacità di trasformazione dell’oggetto d’amore, cioè da una minaccia troppo grande per la base narcisistica dell’adolescente costituita dall’investimento sessuale ed erotico dei nuovi oggetti d’amore. Di fronte a tale minaccia l’adolescente rinuncia, si svuota di ogni nuovo investimento oggettuale e può deprimersi gravemente”. La minaccia che l’investimento sessuale ed erotico dei nuovi oggetti rappresenta per la base narcisistica dell’adolescente, non rimanda più ad una conflittualità fra due forme di relazioni oggettuali (l’antica e la nuova), ma alla sostituzione di una modalità edipica con una relazione con “un oggetto d’amore originario”. Questa vera e propria sostituzione è vissuta in modo così insopportabile da alcuni adolescenti che nessuna trasformazione dell’oggetto d’amore diventa possibile. Tutto ciò si osserva in quei comportamenti di ricerca incessante, ma sterile, di nuovi rappresentanti dell’oggetto d’amore originario, non modificabili. Essi sono osservabili nelle condotte sessuali caotiche o desessualizzate, nelle condotte di dipendenza gravi e ancor più nella rinuncia più o meno definitiva della ricerca dell’oggetto, o nei casi gravi di fallimento scolastico, negli stati depressivi franchi o nella scelta disperata del gesto suicidario. La minaccia depressiva assume tutta la sua rilevanza nelle interruzioni del trattamento psicoanalitico o psicoterapico quando il terapeuta non ha potuto prevedere questa decisione al di là delle apparenze, che potrebbero consistere nell’impressione che l’adolescente non riesca ad “invaghirsi” dal punto di vista transferale (condividere con l’altro ciò che ha di più intimo) per paura di non potersi “distaccare” (dal legame di attaccamento dall’oggetto d’amore originario). L’adolescenza costituisce un modello esplorativo di tale clinica del transfert, di tale trasferimento del legame di attaccamento originale che percorrerà tutta l’esistenza, ma che è messo particolarmente alla prova nel corso di alcune fasi della vita, quelle che confrontano il soggetto a ciò che possiamo chiamare un lavoro di trasformazione.
Possiamo oggi ampliare la clinica della minaccia depressiva? Avrebbe una sua specificità nei confronti della clinica della paura, dell’angoscia o del terrore? Quando il bambino di notte, in camera sua, vede attraverso le persiane l’insegna luminosa di un negozio può aver paura, come mi è stato raccontato da un paziente adulto che ricordava le proprie paure infantili. La paura pone il problema dell’oggetto. Allora quando questo stesso bambino deve semplicemente andare a dormire, è angosciato. L’angoscia pone il problema della paura senza oggetto o della paura della propria paura. Quando sempre questo stesso bambino presenta un terrore notturno, è sopraffatto, invaso da una reazione rovinosa, è spaventato: “spavento, paura, angoscia, sono termini che possiamo erroneamente utilizzare come sinonimi; il loro rapporto al pericolo permette di differenziarli chiaramente. Il termine angoscia designa uno stato caratterizzato dall’attesa del pericolo e dalla preparazione a quest’ultimo, anche se esso è sconosciuto; il termine paura suppone un oggetto definito di cui si ha paura; quanto al termine spavento esso designa lo stato che sopraggiunge quando si cade in una situazione pericolosa senza essere preparati” (Freud, 1926).
Ma quando questo stesso bambino si sente minacciato perché c’è un’ombra nella sua camera egli prova spavento, paura, angoscia, o si può dire che egli si sente prima e soprattutto minacciato? Non c’è né sopraffazione (dunque neppure spavento), né rapporto logico, proporzionale, adeguato al pericolo (dunque neppure paura), né totale indeterminazione del pericolo (quindi neppure angoscia). Il termine “minaccia” evidenzia tutto il problema dell’angoscia in rapporto alla realtà e alla fantasia. L’ombra per il bambino non pone forse il problema di questo rapporto? Più ampiamente, può esserci angoscia di castrazione senza la percezione della castrazione: il bambino ha un pene, la bambina non ce l’ha, le è stato tagliato. Realtà molto semplice, ma per la quale, malgrado tutto, S. Freud ha sempre avuto bisogno di due ingredienti: il costrutto (o l’astratto, il teorico) e la percezione (o il concreto, il pratico). Piuttosto che parlare di angoscia di castrazione o di percezione della castrazione, non si potrebbe più felicemente restare nell’ambiguità dell’ombra, cioè non parlare né di angoscia né di percezione, ma di minaccia… di castrazione?
La minaccia resta presente fintanto che il rapporto tra la realtà e la fantasia resta fluido, ambiguo, alla ricerca di senso, di una sua semantizzazione. La clinica transferale della minaccia diventa allora una clinica temporale della relazione transferale nella quale il terapeuta può, in un primo tempo, sentirsi egli stesso invaso dall’ombra, un’ombra minacciosa, quella dell’indefinitezza tra la realtà e la fantasia del pericolo. Il primo incontro (che può durare a lungo) tra il soggetto e il suo psicoterapeuta o il suo psicoanalista è, per il primo consciamente, ma per il secondo più spesso inconsciamente, un incontro contrassegnato da quest’ombra, e dunque da questa minaccia. Pertanto l’elaborazione nel corso del trattamento e i diversi significati o la semantizzazione per designare verbalmente questo pericolo acquistano tutto il loro valore. La psicoanalisi opera certamente attraverso degli atti di linguaggio, ma nella misura in cui questi ultimi servono a significare un’azione, cioè a definire il senso degli atti e, potremmo aggiungere, il senso delle minacce che questi atti di linguaggio enunciano. I trattamenti psicoterapeutici che noi proponiamo ci permettono dunque di comprendere la loro utilità.
Minacce depressive, minacce ansiose, minacce disorganizzanti o psicotiche appaiono in modo manifesto come una ricerca di elaborazione di tale semantizzazione, inscrivendosi in ogni primo incontro tra un soggetto e colui che cerca di aiutarlo e dal quale egli attende effettivamente aiuto. Modalità da bambino per far fronte ad una vita adulta, è questa la problematica dell’adolescenza, adolescenza concepita non tanto come un’età della vita, ma anche come un processo che l’analisi dell’adulto ricompone in parti molteplici nelle quali l’infanzia e l’età adulta si minacciano sempre reciprocamente.
Tali adolescenti rimandano ad una organizzazione psicopatologica particolare che necessita di un lavoro transferale specifico. Nel trasferimento del legame di attaccamento originario sul terapeuta, l’adolescente vive una minaccia che è quella di sostituire una relazione “d’oggetto d’amore originario” con una relazione oggettuale edipica la cui conflittualità sarà all’insegna dell’incompletezza. L’incapacità di trasformazione dell’oggetto d’amore, cioè la minaccia dell’investimento sessuale erotico di nuove relazioni di oggetti di amore narcisistico dell’adolescente, lo portano a svuotarsi di ogni nuovo investimento oggettuale, a rinunciarci e così a potersi deprimere gravemente se nessuna elaborazione gli è proposta.
Depressione in adolescenza e trattamenti
Queste considerazioni cliniche e psicopatologiche comportano delle conseguenze sulla valutazione diagnostica ma anche sull'incontro terapeutico. Il clinico di fronte ad un adolescente depresso non può, dal nostro punto di vista, permettersi né di privarsi dell'apporto relazionale e delle potenzialità evolutive sempre presenti di cui il soggetto a questa età può beneficiare, e dunque di un approccio psicoterapeutico, né dell'aiuto che farmaco antidepressivo può apportare in quello che c'è di più fisicamente comportamentale nella struttura depressiva comune nelle differenti età della vita. A tutto ciò bisogna aggiungere, conseguentemente alle osservazioni precedenti, il fatto che la presa in carico dell'ambiente, e in particolare dei genitori, sia, per quanto possibile, parte integrante della strategia terapeutica. Ciò significa fornire aiuto a coloro che sono più vicini all’adolescente depresso, soprattutto nelle interazioni che essi sono portati a vivere e negli atteggiamenti e nei controatteggiamenti che questi ultimi possono generare.
Una depressione franca dell’adolescenza deve dunque essere trattata come una depressione dell’adulto cioè, dal nostro punto di vista, con un trattamento antidepressivo e con un approccio psicoterapeutico. Anche a questo proposito pochi studi sono stati correttamente condotti su di una popolazione campione sufficiente per valutare obiettivamente i risultati degli antidepressivi. Alcuni autori hanno anche sostenuto la tesi secondo la quale gli antidepressivi triciclici non avrebbero alcuna efficacia. Diversi altri studi nei quali sono stati utilizzati i triciclici hanno dato dei risultati equivalenti agli studi condotti nell’adulto. Va comunque sottolineato che l’apporto delle nuove molecole antidepressive (antidepressivi di seconda generazione) è stato ancora poco studiato nella popolazione degli adolescenti depressi, in particolare valutando la sua specificità, e soprattutto la frequenza, come abbiamo già segnalato, della comorbidità e della atipicità, a questa età, di un numero non trascurabile di depressioni. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico non esiste al momento uno studio ben realizzato riguardante le depressioni psicotiche e i disturbi bipolari dell’adolescenza. Risulterebbe, in base all’esperienza riportata da diversi autori, che l’utilizzo del litio possa essere molto anticipato rispetto a quanto finora indicato. Tuttavia gli effetti antitiroidei del litio richiedono studi approfonditi, per i possibili rischi sulla crescita. Inoltre i farmaci antiepilettici che sono attualmente ritenuti un’alternativa molto valida al litio nell’adulto in questo tipo di disturbo, possono essere ugualmente utilizzati in adolescenza, in particolare nei disturbi bipolari misti. Il valproato di sodio (Depakin) sembra preferibile alla carbamazepina (Tegretol) che può causare eccitazione, agitazione, impulsività e anche manifestazioni psicotiche nei disturbi bipolari dell’adolescenza. Come nell’adulto anche in molti adolescenti che presentano manifestazioni psicotiche, seppur all’interno di un disturbo bipolare, è necessario utilizzare in modo complementare i neurolettici. E’ evidente che quest’ultimo disturbo non diagnosticato, e tuttavia accessibile ad un trattamento farmacologico efficace, può avere delle conseguenze non trascurabili sull’inserimento scolastico, sociale e familiare degli adolescenti colpiti. Ad esso va rivolta una particolare attenzione.
In conclusione, si può essenzialmente sottolineare alcuni punti.
Se le esitazioni diagnostiche riguardo alla depressione in adolescenza sono legittime, le consultazioni ripetute sono spesso necessarie sia per la diagnosi che realizza una alleanza terapeutica. Nonostante che la prescrizione sia comunque una negoziazione a tre: il prescrittore, l'adolescente e i suoi genitori, valutare in base alla collaborazione di ciascuno ed ai rischi è una necessità, tanto per quanto riguarda i rischi immediati, e in particolare il rischio di suicidio, e il rischio di una tossicomania, sia per quanto riguarda il rischio più a lungo termine e in particolare la depressività tra che diventa un modello di esistenza e l'ingresso nella patologia mentale dell’adulto. Infine la presa in considerazione dell'approccio psicoterapeutico in un soggetto ancora in sviluppo è ancora più necessario che nell’adulto.
Riassunto
La questione della depressione in adolescenza resta complessa. Se la sua prevalenza è attualmente riconosciuta da tutti, la diagnosi necessita sempre di una esperienza clinica e di una comprensione psicopatologica approfondita per differenziare l’angoscia segnale dalla vera e propria melanconia, peraltro rara in adolescenza. Abbiamo potuto frequentemente reperire una condizione che abbiamo definito di “minaccia depressiva”, della quale è necessario approfondire le caratteristiche cliniche psicopatologiche e l’approccio terapeutico.
Traduzione di Gianluigi Monniello
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Note:
(1)Lavoro presentato al V Congresso Internazionale dell'ISAP (International Society for Adolescent Psychiatry) che si tenuto a Aix-en-Provence (Francia), 4-7 luglio 1999 e pubblicato su Adolescence Monography "Personalit disorders - Conduct disorders", Edito da Philippe Gutton (France) e Ghislaine Godenne (USA), sponsorizzato dalla Fondazione di Francia, 2002. Si ringrazia vivamente l'Editore per l'autorizzazione concessa alla presente pubblicazione
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